выделены три основных класса патологии: пороки развития, заболевания и повреждения диафрагмы.

При пороках развития полностью отсутствует (атрезия) вся диафрагма либо один ее купол. Возможно недоразвитие диафрагмы или ее гипоплазия, под которой понимают недоразвитие ее мышечных пучков. Далее под пороками развития подразумеваются грыжи врожденных дефектов диафрагмы, кроме естественных ее отверстий. Отдельную группу среди врожденных заболеваний составляют дисэмбриональные или мезотелиальные кисты.

Заболевания диафрагмы мы подразделили на функциональные и органические. Функциональные заболевания — это нарушение диафрагмы в виде трепетания и парезов. К этой же патологии нами отнесены изменения респираторной функции при нарушениях голосообразования (гипокинезы и гиперкинезы гортани, заикание). Как бы промежуточным звеном между функциональными и органическими заболеваниями диафрагмы является ее релаксация, которая в конечном счете всегда представляет собой органическую патологию. Интерес представляют воспалительные заболевания диафрагмы, о которых недостаточно осведомлены лечащие врачи. Воспалительными заболеваниями являются диафрагматиты — воспаление самой диафрагмальной мышцы, диафрагмальные плевриты и поддиафрагмальные абсцессы.

Среди опухолей диафрагмы следует различать доброкачественные и злокачественные, а последние в свою очередь бывают первичными и вторичными, прорастающими или метастазирующими в диафрагму. Особую группу составляют кисты, которые подразделяются на паразитарные, возникающие вследствие эхинококкоза, трихинеллеза, и непаразитарные, или воспалительные, посттравматические кисты. Отдельно выделены нетравматические грыжи. Это грыжи слабых зон (Ларрея, Богдалека) и грыжи естественных отверстий (пищеводного, пищеводно-аортального).

К повреждениям диафрагмы нами отнесены травматические грыжи диафрагмы, травмы и ранения диафрагмы, а также инородные тела. К этой же группе мы приобщили так называемую оперированную диафрагму с ее изменениями, возникшими вследствие операций. Такова предлагаемая классификация, которая, как нам представляется, приемлема в практической работе и которой мы пользуемся при изложении соответствующих разделов книги.

2.

Общие принципы и методы рентгенологического исследования диафрагмы

Впервые рентгенологический метод для изучения диафрагмы был использован Gronross в 1897 г. (цит. по В. И. Соболеву, 1950).

В задачу рентгенологического исследования при подозрении на патологию диафрагмы, как известно, входит определение состояния самой

15

диафрагмы (уровень стояния, форма и контуры, характер движений), наличия патологических тенеобразований, связанных с диафрагмой, и их характеристика (форма, размеры, интенсивность, структура, симптом однонаправленных движений с диафрагмой), уточнение локализации патологического образования (диафрагмальная или над- и поддиафрагмальная локализация), а также состояние прилежащих органов (легких, сердца, печени, желудка, кишечника и т. д.).

При изучении диафрагмы используют комплекс рентгенофункциональных, рентгеноморфологических, газоконтрастных, рентгенорадиоизотопных исследований. Широко применяется также рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

К рентгенофункциональным исследованиям относятся обычное или рентгенотелевизионное просвечивание, рентгенокинематография, электро- и рентгенокимография, рентгенополиграфия. Рентгеноморфологическими исследованиями являются обычная рентгенография и электрорентгенография, томография, газоконтрастными методами — диагностический пневмоперитонеум, пневмомедиастинум, пневмоторакс, раздувание воздухом толстой кишки, рентгено-радиоизотопными методами

— радиоизотопное скеннирование печени, электрорентгеноскеннирование. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта включает обычный прием бариевой извести внутрь, а также ирригоскопию.

В зависимости от предполагаемого диагноза вырабатывается тактика использования рентгенологических исследований в оптимальной последовательности. Наша тактика рентгенологического исследования диафрагмы состоит из двух основных этапов: 1) обычного просвечивания или рентгенотелевизионного исследования, в части случаев самостоятельно и окончательно разрешавшего диагностическую задачу, и 2) использования комплекса рентгенологических исследований, осуществляемых в неразрывной связи, по принципу, начиная от метода с наибольшей разрешающей возможностью, при этом предпочтение отдается современным рентгенофункциональным исследованиям.

При рентгенологическом исследовании диафрагмы обычной методике просвечивания отводится решающая роль. Рентгеноскопия позволяет выявить положение, форму, характер контуров и дыхательных смещений диафрагмы, наличие или отсутствие патологических тенеобразований, связанных с диафрагмой, а также состояние прилежащих к диафрагме органов грудной и брюшной полостей. Изучают тип дыхания, наличие или отсутствие парадоксальных и псевдопарадоксальных движений. Для лучшего изучения состояния плевро-диафрагмальных синусов используют боковые наклоны исследуемого, а также наклоны кпереди и кзади в боковых и косых проекциях. Движения диафрагмы изучают при спокойном и глубоком дыхании. Дополнительным этапом рентгеноскопии является трохоскопия. Этим методом можно пользоваться при исследовании тяжелобольных, а также для определения высоты стояния купола диафрагмы при наддиафрагмальном выпоте. В практической работе

16

в этих целях и для проведения дифференциального диагноза между заболеваниями диафрагмы и прилежащих к ней органов чаще всего применяют латероскопию. Латероскопия позволяет получить дополнительные сведения, касающиеся взаимоотношения купола диафрагмы с выпотным или осумкованным плевритом, поддиафрагмальным абсцессом и т. д.

Вместе с тем следует отметить, что обычное рентгеновское просвечивание используется не в полную меру из-за опасности чрезмерного рентгеновского облучения больного и персонала, особенно при необходимости длительного исследования. Основанием к этому послужили недостатки обычной рентгеноскопии, которые, как указывают И. X. Рабкин, Н. П. Ермаков (1969), заключаются в необходимости длительной темновой адаптации, невозможности проведения исследований в освещенной комнате, малой яркости свечения флюоресцирующего экрана при значительной дозе проникающего излучения.

Рентгенотелевидение дало возможность значительно расширить рамки рентгеноскопического метода. Ценность рентгенотелевидения заключается прежде всего в том, что оно позволяет вновь возвратиться к основному методу исследования диафрагмы — рентгеноскопии. Благодаря повышенной яркости изображения при довольно низкой лучевой нагрузке рентгенотелевидение позволяет проводить продолжительные по времени исследования, лучше видеть, легче выявлять и изучать характерные функциональные и морфологические симптомы при заболеваниях и повреждениях диафрагмы. Мы не будем останавливаться на технических вопросах и клиническом применении рентгенотелевидения и рентгенокинематографии, которые с исчерпывающей полнотой изложены в наших ранее опубликованных работах.

Исследование диафрагмы методом рентгенотелевидения проводится по известным методическим приемам, используемым при обычном просвечивании. Вначале, как правило, исследуют легкие, сердце и крупные сосуды, и только после этого осуществляют целенаправленное исследование диафрагмы. Девятидюймовый диаметр поля ЭОУ дает возможность в большинстве случаев видеть только одну половину купола диафрагмы почти на всем ее протяжении. Больного исследуют в вертикальном положении при различных поворотах и наклонах туловища, при спокойном и глубоком дыхании с использованием функциональных дыхательных проб. При необходимости определенный этап исследования документируется рентгенокинематографией. Целенаправленное изучение диафрагмы под рентгенотелевизионным контролем позволяет более наглядно изучить форму и контур купола, характер и амплитуду дыхательных движений диафрагмы, анатомо-топографические взаимоотношения патологического процесса с диафрагмой, оценить симптом однонаправленных движений диафрагмы и патологического образования, состояние прилежащих к диафрагме органов.

17

Таким образом, демонстративная рентгенологическая картина, полученная при рентгенотелевизионном контроле, особенно в сочетании с рентгенокинематографией, позволяет в ряде случаев, не прибегая к дополнительным методам исследования, установить исходную локализацию патологического процесса, определить характер и границы поражения и тем самым приблизиться к правильной расшифровке истинной природы заболевания.

Для уточнения деталей рентгенологической картины исследование продолжают с помощью рентгеноконтрастных методов. Чаще всего для получения дополнительных сведений используют контрастирование пищевода, желудка и кишечника бариевой взвесью. Больной принимает 2— 3 глотка бариевой взвеси; обращают внимание на расположение пищевода, кардии и желудка. Затем под контролем экрана больного плавно переводят в горизонтальное положение. При этом определяют степень смещения диафрагмы. а также перемещение кардии и желудка в грудпую полость. Горизонтальное исследование больного проводят па спине и на животе с поворотами туловища в косые проекции с использованием функциональных дыхательных проб. Интересующие детали изображения, полученные на данном этапе исследования, снимают на кинопленку.

Рентгенокинематографию применяют в основном с целью документации функциональных нарушений диафрагмы. Рентгенокиносъемку диафрагмы проводят при следующих технических условиях: фокусное расстояние 80 см, фокус трубки 1,2 мм2, напряжение генерирования 50—65 кв, сила тока 8—12 ма, используют 35-миллиметровую флюорографическую пленку РФ-3 чувствительностью 1000 обратных рентгенов. Скорость съемки для документации изменений диафрагмы 8—12 кадров в секунду, что соответствует шкале таблицы ориентировочных расчетов скорости рентгеносъемки различных органов, предложенной И. X. Рабкиным и Н. П. Ермаковым (1969). Однако в ряде случаев для документации функциональных изменений диафрагмы, в частности при ее трепетании, следует проводить киносъемку со скоростью 24 и даже 48 кадров в секунду.

Заметим, что даже при скорости съемки 8—12 кадров в секунду на пленку длиной 30 м практически не удается зафиксировать достаточно полно всех этапов функциональных нарушений диафрагмы. Поэтому мы пользуемся методикой прерывистой рентгенокиносъемки, разработанной

Porcher с соавторами (1959).

Анализ рентгенодокументации осуществляется с помощью кинопросмотра и покадровой расшифровкой.

И. X. Рабкиным совместно с Г. В. Шидловским, П. И. Минеевым, Н. С. Макеевой и А. Е. Бартевым (1968) предложен новый способ покадровой расшифровки рентгенодокумента посредством телевидения. Регулируя яркость и контрастность изображения на экране телевизора, можно увидеть ряд деталей, которые не улавливаются при просмотре кадра с помощью оптической системы.

18

Рентгенокимография — метод графической регистрации колебательных движений диафрагмы. При рентгенокимографии диафрагмы решетка движется в поперечном направлении. Кимограмму диафрагмы производят в прямой проекции (при спокойном дыхании), а при необходимости — в боковой проекции (при глубоком дыхании).

Рентгенокимографическому изучению диафрагмы в литературе посвящено сравнительно большое число работ, среди которых необходимо выделить монографию В. И. Соболева «Основы рентгенокимографии легочного дыхания» (1948), в которой приводятся ценные сведения о кимографии диафрагмы, основанные па большом клиническом материале.

Рентгенокимограммы диафрагмы производят при следующих технических условиях: напряжение генерирования 100—150 кв, экспозиция 130—150 mas, время движения решетки 3—6 секунд.

Рис. 5. Рентгенокимограмма диафрагмы в норме.

а — прямая проекция. Дыхательные зубцы одинаково выражены на всем протяжении диафрагмы; б— боковая проекция. Дыхательные зубцы более выражены по заднему скату купола.

Рентгенокимограммы диафрагмы производят в вертикальном положении исследуемого, как правило, в двух проекциях — прямой и боковой (рис. 5, а, б). В некоторых случаях (грыжа пищеводного отверстия, инородное тело) рентгенокимограммы производили и в полубоковом положении больного.

На рентгенокимограмме диафрагмы изучаются форма, направление и амплитуда дыхательных зубцов по сравнению с дыхательными движениями

19

ребер и легких. В норме при обычном дыхании в каждой полосе рентгенокимограммы получается один или два неполных зубца. Амплитуды дыхательных колебаний диафрагмы принято измерять в 3 точках — по внутреннему, центральному и наружному отделам диафрагмы; раздельно на каждой стороне. Амплитуду измеряют путем вычисления высоты треугольника, к которому может быть приравнен каждый зубец. Уменьшение амплитуды дыхательных зубцов лучше всего выявляется на рентгенокимограмме при форсированном дыхании. Изменение величины дыхательных зубцов, их деформация или полное отсутствие при ограничении подвижности диафрагмы возникают вследствие гипотонии, сращений, повреждений, релаксаций и грыж диафрагмы. В. И. Соболев придает важное значение рентгенокимографическому методу в диагностике повреждения, релаксации и грыжи диафрагмы. Этого мнения не разделяют Б. В. Петровский с соавторами (1966). Они считают, что рентгенокимографии не следует отводить слишком большой роли в диагностике — она имеет определенное значение для уточнения локализации рентгеноконтрастных инородных тел, расположенных в области сердечно-диафрагмального угла. Кроме того, рентгенокимографии присущ ряд технических недостатков, наиболее существенными из которых являются недостаточная скорость движения решетки и крайне малая продолжительность записи, малая величина зубцов (А. С. Свиридов, 1969).

Электрокимография по существу является продолжением и усовершенствованием метода рентгенокимографии. Сущность этого метода, предложенного в 1936 г. Heckmann для записи сердечных пульсаций, заключается в регистрации движений контура органа с помощью рентгеновых лучей и фотоэлемента. Записывая поочередно колебания разных участков контура диафрагмы, можно получить представление о движении ее купола. Однако попытка использования электрокимографии по принципу записи сердечных пульсаций для изучения особенностей двигательной функции диафрагмы при релаксации и диафрагмальной грыже показала, что это сопряжено с еще большей дозой проникающего излучения на больного и на персонал (В. В. Зарецкий, 1963). При этом удлиняется срок исследования в связи с более медленным темпом движения купола диафрагмы (16—22 дыхательных колебания в минуту) по сравнению с пульсацией сердца (72—78 сокращений в минуту). Кроме того, небольшие размеры щели фотоэлемента не позволяют охватить полный размах движений диафрагмы даже при значительном снижении ее амплитуды. Наконец, кривые записи движений диафрагмы слева имели искажения из-за резко выраженной передаточной пульсации сердца, даже при расположении датчика в области френикокостального синуса.

В целях преодоления указанных недостатков электрокимографии И. X. Рабкин, П. И. Минеев и А. И. Бартев (1969) предложили новый принцип электрокимографической записи движущегося изображения органа с экрана телевизора. Этот принцип электрокимографии основан на использовании воспринимающей фотоголовки оригинальной конструкции. Головка состоит

20

из фотоумножителя от стандартного электрокимографа, на котором смонтирована приставка с матовым стеклом, сменной щелевой диафрагмы и обычного фотообъектива. На матовом стекле видно изображение исследуемого органа, что позволяет устанавливать щель диафрагмы в необходимые точки (изображение щели нанесено на матовое стекло). Всю эту установку подключают к рентгенотелевизионному экрану.

Электрокимограмму диафрагмы производят в вертикальном положении исследуемого в прямой проекции. Под контролем зрения воспринимающее устройство устанавливают перед телевизионным экраном на соответствующем уровне интересующего участка диафрагмы. Для сравнения кривых делают дополнительную запись соответствующего участка здоровой половины купола диафрагмы. Обычно электрокимограммы диафрагмы записывают с 3 точек каждой половины купола диафрагмы (наружной, центральной и внутренней), т. е. берут те же 3 точки, которые принято регистрировать путем рентгенокимографии для измерения амплитуды движений диафрагмы.

Электрокимографическую запись кривых движения диафрагмы производят при максимальном усилении с учетом минимальных искажений, вносимых регистрирующим аппаратом. Вначале запись делают в спокойном обычном ритме дыхания со всех указанных нами точек диафрагмы. Затем запись осуществляют с использованием функциональных проб (задержка дыхания, однотипная фраза, пробы Вальсальвы и Мюллера). В этих случаях запись ведут с центрального отдела соответствующей половины купола как наиболее подвижного участка диафрагмы. Скорость записи кривых 25—30 мм в секунду, благодаря чему получаются довольно крупные, растянутые зубцы с хорошо различимыми деталями.

На электрокимограмме анализу подлежат следующие параметры кривой: амплитуда движений, форма кривых, продолжительность отдельных ее элементов с измерением углов подъема и спуска кривой, наличие атипичных колебаний.

Электрокимограмма нормально функционирующей диафрагмы имеет синусоидный характер кривой, обусловленный вдохом и вы дохом, при этом колено выдоха более пологое, удлиненное, к концу как бы расчленяется ступенькой с заостренной вершиной. Кривая вдоха круто спускается вниз и плавно переходит в колено выдоха. Угол подъема и спуска, как правило, острый, причем угол подъема равен 50—60°, угол спуска — 65—75°. Кривые, записанные с наружных отделов купола, имеют волнообразную форму за счет сглаживания вершины выдоха и с плавным переходом одного колена в другое, растянутого по времени. Амплитуда движении диафрагмы более выражена в центральных отделах купола и менее — в его медиальных участках, особенно слева, где видна передаточная пульсация сердца. Форма кривых правой и левой половин диафрагмы несколько различается, что объясняется асимметрией дыхательных движений обеих половин нормально функционирующей диафрагмы (рис. 6).

21

Рис. 6. Фрагменты электрокимограммы в норме, записанные с наружного, центрального и внутреннего участков обоих куполов диафрагмы.

Изучение полученных электрокимограмм показало определенную закономерность кривых, на основании которых можно различать норму и изменение функции диафрагмы (при релаксации, трепетании), а также предположить природу образования, например кисту с жидким содержимым и т. д. (рис. 7, а, б, в, г).

Рис. 7. Фрагменты электрокимограммы диафрагмы в норме (а), при кисте диафрагмы (б— выраженная зазубренность, расщепленное плато выдоха), частичной релаксации (в—снижение амплитуды), трепетании диафрагмы (г — учащенные с малой амплитудой движения на выдохе).

Рентгенополиграфия. Сущность метода полиграфии заключается в том, что на одну и ту же рентгеновскую пленку, не меняя положения

22

исследуемого, производят два или три снимка. Первый снимок делают при глубоком вдохе, второй — на выдохе, а третий— в фазе покоя (триплограмма). Можно ограничиться производством двух экспозиций на пленку — при вдохе и выдохе (диплограмма). Измеряя разницу стояния купола диафрагмы, можно судить об амплитуде его дыхательных движений (рис. 8).

Рис. 8. Диплограмма диафрагмы, произведенная на вдохе и выдохе.

Полиграфия как методика рентгенофункционального изучения респираторных движений диафрагмы была более детально разработана М. 3. Ротенфельдом (1947). Для производства полиграммы диафрагмы на пленку размером 35X35 или 30X40 см делают первый снимок при глубоком выдохе

сэкспозицией для легочных снимков, второй снимок — при глубоком вдохе

сэкспозицией, уменьшенной на 25%. Д. С. Линденбратен и Л. Д. Линденбратен (1957) предлагают производить первый снимок в фазе глубокого вдоха с 2/3 обычной экспозиции для легочных снимков и второй снимок — в фазе глубокого выдоха с 1/3 экспозиции.

Для рентгенополиграфии обычно используют вертиграф (вертикальный штатив для снимков). При этом рентгеновскую трубку центрируют несколько ниже, чем при снимке легких. Первый снимок производят на высоте глубокого вдоха с 2/3 обычной экспозиции и второй снимок, не меняя положения больного,— при глубоком выдохе с 1/3 экспозиции. Технические условия рентгенографии следующие: напряжение 75—90 кв, сила тока 35—45 ма, экспозиция 0,1 секунды. Следует отметить, что полиграфия чаще всего используется в рентгенодиагностике инородных тел грудной полости. Опыт применения полиграфии показал, что эта методика имеет меньшее практическое значение в рентгенофункциональном изучении диафрагмы, так как не удается получить более тонких деталей движения диафрагмы.

Для объективной документации и уточнения рентгеноморфологических изменений диафрагмы мы использовали обычную рентгенографию, томографию и электрорентгенографию.

Для этих целей в первую очередь производят обзорные и прицельные снимки диафрагмы. Иногда при рентгенодиагностике инородных тел

23

диафрагмы делают также тангенциальные (касательные к куполу) и переэкспонированные снимки (И. М. Яхнич, 1963). Обзорные снимки диафрагмы выполняют в прямой и боковой проекциях при задержке дыхания в фазе обычного ритма вдоха на пленках размером 35X35 или 30X40 см. В отличие от обычных снимков грудной клетки рентгеновскую трубку центрируют ниже и используют несколько более высокий технический режим снимка (85—95 кв, 35—45 ма, 0,1 секунды экспозиции).

Прицельные рентгенограммы диафрагмы производят в оптимальной проекции на пленку размером 13X18 или 18X24 см.

Томография представляет усовершенствование обычной рентгенографии, лишенной суммарного изображения. По данным В. И. Соболева (1950), который одним из первых в СССР применил томографию с целью изучения диафрагмы, эта методика в нормальных условиях позволяет выявить ряд деталей строения диафрагмы.

Существенное значение приобретает томография при сочетании ее с газоконтрастными методами исследования. Томография в сочетании с пневмоперитонеумом может быть использована для устранения суммационных искажений в уточнении контура диафрагмы (рис. 9), для выявления ее сухожильного центра, а также для уточнений деталей патологического процесса.

Послойные исследования диафрагмы осуществляют при продольном виде размазывания при следующих технических условиях: 65—85 кв при 200—300 mas. Время движения трубки 2—3 секунды, угол качания трубки 30—45°. При этом толщина выделяемого слоя соответствует 0,3—0,5—1 см. Томограммы диафрагмы производят в вертикальном и горизонтальном положении больного в зависимости от локализации процесса, на животе, спине или па соответствующем боку. Первые срезы делают на 5—6 см от спины и 3—5 см от груди (счет от стола) с промежутками («шаг» томографирования) в 1 см. Рентгеновскую трубку центрируют на уровне сосковой линии. Выделяемые «слой» отсчитывают с учетом данных, полученных при обычной рентгеноскопии или рентгенографии. Качество томограмм улучшалось при производстве снимка в фазе глубокого вдоха (повышается естественная контрастность). При томографии диафрагмы используют как одиночные, так и симультанные кассеты.

24

Рис. 9. Томограмма диафрагмы в условиях пневмоперитонеума.

Электрорентгенография — одно из достижений современной электроники. Сущность метода основана на свойстве полупроводников, в частности селена, увеличивать электропроводимость при воздействии рентгеновых лучен. Равномерный электростатический заряд, удерживаемый па поверхности селенового слоя заряженной электрорентгенографической пластины, стекает на алюминиевую подложку, пропорционально воздействию рентгеновых лучей. При этом образуется скрытое электростатическое изображение объекта, которое становится видимым после проявления и может быть перенесено на бумагу.

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлена высокая эффективность метода электрорентгенографии в диагностике многих заболеваний, в частности органов грудной клетки.

Клиническое применение электрорентгенографии показало, что получаемое при этом методе изображение органов грудной клетки обладает новыми качествами, не присущими обычной рентгенографии. Благодаря выраженному краевому эффекту, большой фотографической широте и высокой разрешающей способности метода органы и ткани изображаются более резко и четко, чем при обычной рентгенографии. На электрорентгенограммах грудной клетки наряду с четким изображением легочного рисунка, сердца и крупных сосудов удается проследить изображение диафрагмы.

Исследования проводятся на отечественном медицинском электрорентгенографическом аппарате ЭРГА-М или ЭРГМ-П с использованием селеновых пластин и порошкового проявителя. Электрорентгенограммы диафрагмы производят при следующем техническом режиме: напряжение разряда при зарядке селеновой пластины в пределах 5,5 кв, время зарядки 10 секунд, потенциал зарядки порошкового проявителя 10 кв, продолжительность проявления 25 секунд, изображение с селеновой пластины на бумагу переносят при потенциале 7—8 кв, с отрицательным знаком в течение 5—6 секунд. После проявления электрорентгенограмму фиксируют парами ацетона в течение 15—20 секунд. Экспонирование заряженной селеновой пластины производят без отсеивающей решетки при напряжении генерирования рентгеновской трубки 85—100 кв, силе тока 100 ма и экспозиции 0,1—0,3 секунды. Электрорентгенограмму на обычной писчей бумаге изготовляют за 2—3 минуты.

25

Рис. 10. Электрорентгенограммы диафрагмы, а — левосторонняя травматическая грыжа диафрагмы; 6 — левосторонняя полная релаксация диафрагмы; в — киста диафрагмы слева.

При сравнении электрорентгенограмм и обычных снимков диафрагмы, произведенных в прямой и боковой проекциях, оказалось, что купол диафрагмы, плевральные синусы, прилегающие участки легкого, ребер и грудины в электрорентгенографическом изображении такие же, как и на обычных снимках. Однако на электрорентгенограммах удается получить как

26

бы подчеркнутые контуры диафрагмы с большей детализацией изображения диафрагмы, особенно прилежащих органов и тканей (рис. 10, а, б, в) . На электрорентгенограммах особенно хорошо видно изображение искусственных газовых сред, позволяющих получить раздельно контур диафрагмы и патологического образования, причем в этих случаях особенно увеличивается диагностическая информация за счет детализации контура диафрагмы, патологического образования и путей распространения газа.

Газоконтрастные исследования диафрагмы применяют в основном в тех случаях, когда вследствие определенных условий не удается четко отдифференцировать тень диафрагмы от патологических образований, вплотную прилегающих к диафрагме. Использование пневмографических исследований позволяет за счет воздушной прослойки получить изображение раздельно контуров диафрагмы и прилежащих органов и тем самым уточнить локализацию и характер патологического образования, а также состояние самой диафрагмы.

Пневмомедиастинум — искусственное контрастирование органов средостения путем загрудинного введения газа. Эта методика может быть использована также при исследовании диафрагмы для проведения дифференциального диагноза патологических образований нижнего средостения, локализующихся особенно в области сердечно-

диафрагмальных синусов (Haubrich, 1956; Teschendorf, 1958; Ю. Н. Соколов,

А. И. Рождественская, 1964; С. С. Манафов, 1967; Т. А. Суворова и др., 1967), при этом на снимках удается видеть скопление газа в основном в наддиафрагмальной области. При локализации образования в средостении медиастинальная плевра вместе с полоской газа проецируется по наружному контуру патологического образования, отделяющегося от диафрагмы и сливающегося со срединной тенью. Для лучшего изображения рентгенологической картины мы в некоторых случаях сочетали пневмомедиастинум с томографией, произведенной в горизонтальном положении на боку.

В последние годы для избирательного контрастирования газом области кардио-диафрагмальных синусов используют методику пневмоантеперитонеума (Tagliacozzo, 1954). Сущность пневмоантеперитонеума заключается в том, что путем прокола предбрюшинной клетчатки (не проникая в полость брюшины) непосредственно под мечевидным отростком можно подвести газ в пределах 150 см3 па уровне отверстия Ларрея и тем самым четко отдифференцировать патологическое образование от окружающих тканей в области кардиодиафрагмальных синусов.

27

Рис. 11. Абдомино-медиастинальная липома с «ножкой», выявленная при пневмоантеперитонеуме.

Нам удалось получить пневмоантеперитонеум путем прокола не у мечевидного отростка грудины, а между мечевидным отростком и пупком (модификация по Н. Н. Каншину, Н. О. Николаеву, Ф. Ц. Фельдману). Благодаря этой особенности прокола техника выполнения методики пневмоантеперитонеума сравнительно безопасна. Газ (кислород) в количестве 300—500 мл подводят в предбрюшинную клетчатку с помощью пневмотораксного аппарата. После этого больного укладывают на левый бок (при правосторонней локализации образования) с приподнятым головным концом, через 1—2 часа после инсуффляции газа проводят рентгенологическое исследование. Затем производят рентгенографию в вертикальном положении больного, причем особенно большое диагностическое значение приобретает боковая рентгенограмма, на которой удается проследить распределение газа в предбрюшинной клетчатке, связь образования с этой клетчаткой и ее взаимоотношение с диафрагмой, грудиной и медиастинальной плеврой (рис. 11).

Диагностический пневмоперитонеум имеет большое значение при рентгенологическом изучении диафрагмы.

Rautenberg (1914) впервые использовал метод пневмопернтонеума для исследования диафрагмы. Следует отметить, что диагностический пневмоперитонеум больше всего показан в дифференциальной диагностике между опухолью, кистой и частичными релаксациями диафрагмы, с одной стороны, и различными поддиафрагмальными образованиями (печени) — с другой.

28

Рис. 12. Диагностический пневмоперитонеум. Опухоль желудка прорастает в диафрагму.

Разносторонне и с исчерпывающей полнотой освещены вопросы использования пневмоперитонеума в монографии Л. Д. Линденбратена «Искусственный пневмоперитонеум в рентгенодиагностике» (1963). Инсуффляцию газа производили проколом чаще всего слева по наружному краю прямой мышцы живота, несколько ниже уровня пупка. Мы убедились, что количество вводимого газа для исследования диафрагмы может быть значительно уменьшено (в 2— 3 раза) (в пределах 300—500 мл). При этом используется свойство свободного газа перемещаться в брюшной полости в зависимости от изменения положения тела исследуемого. С этой целью больного в горизонтальном положении поворачивают на бок так, чтобы измененная половина диафрагмы располагалась в верхней половине туловища, затем его осматривают в вертикальном положении, при этом газ почти полностью распределяется на той стороне брюшной полости, которая была приподнята. Рентгенологическое исследование осуществляют спустя час после пункции. При обзорном просвечивании в вертикальном положении больного определяют степень и характер распределения газа под куполом диафрагмы, изучают ее форму и контуры. При этом производят обзорную и прицельную рентгенографию. Прослойка газа под диафрагмой позволяет лучше выявить детали патологического образования и состояние самой диафрагмы (рис. 12). При наличии «мешающих» суммационных искажений производили дополнительную томографию.

Диагностический пневмоторакс используется для проведения дифференциального диагноза между опухолевидными образованиями и частичными релаксациями диафрагмы, с одной стороны, и патологическими процессами в базальных отделах легочной ткани — с другой.

29

Исследование желудочно-кишечного тракта также дает некоторые

(порой и решающие) сведения для уточнения диагноза диафрагмальной грыжи и полной релаксации диафрагмы. После приема бариевой взвеси обращают внимание на расположение пищеводно-желудочного перехода, желудка и кишечника, их перемещения и деформации, втяжения по контуру и т. д. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта проводилось в вертикальном и, как правило, в горизонтальном положении больного.

30