- •введение
- •предисловие к русскому изданию
- •развитие и расстройства зрительной и слуховой памяти
- •Развитие внимания и памяти
- •Что такое память?
- •Расстройства памяти
- •Неврологические основы расстройств памяти
- •расстройства внимания: клинические формы и лечение
- •Введение и история изучения
- •Психофизиологические и нейропсихологические модели дефицита внимания и ГРДВ
- •Систематика, этиология и патогенез ГРДВ
- •Дифференциальный диагноз при ГРДВ
- •Психиатрические аспекты ГРДВ
- •Психофармакологическое лечение
- •Обследование ребенка с дефицитом внимания
- •систематика и лечение нарушений развития языка и речи
- •Введение в терминологию, относящуюся к речи и языку
- •Концепция дисфазии развития и терминология
- •Варианты дисфазии развития
- •Нарушения развития артикуляции
- •Клиническая структура дисфазии развития
- •Направление к специалисту, неврологический анамнез и диагноз
- •Лечение дисфазии развития
- •Резюме
- •спектр дислексических и дискалькулических расстройств
- •Спектр дислексических расстройств
- •Нарушения правописания
- •Этиология дислексии
- •Нейропсихиатрическое обследование
- •Лечение дислексий
- •Дискалькулии
- •аутизм: спектр расстройств социальных контактов
- •Основные сведения о развитии контактов в норме
- •Аутизм как расстройство физического и социального контакта
- •Патофизиологическое объяснение основных симптомов детского аутизма
- •Предикторы и ранняя диагностика аутизма
- •Аутизм: клинический спектр расстройств социального контакта
- •Причины аутизма
- •Клиническое и дополнительные исследования
- •Лечение и прогноз при аутизме
- •особые нейропсихиатрические синдромы – поведенческие фенотипы
- •Введение
- •Cиндромы, обусловленные аномалиями аутосом
- •Х-сцепленные наследственные синдромы
- •Ненаследственные синдромы с дисморфиями
- •нейропсихиатрические нарушения
- •Нейропсихиатрические симптомы
- •Расстройства настроения
- •Психотические расстройства
- •Неврологическое обследование в детской психиатрии и обращения к детскому неврологу
- •отставание и регресс в психомоторном развитии
- •Терминология и основные понятия
- •Статические энцефалопатии
- •Регресс в развитии
- •Что входит в задачи детского невролога?
- •глоссарий
- •библиография
Различные аспекты внимания оцениваются с помощью ряда тестов. Тест непрерывного вы-
полнения (The continuous performance test (CPT) представляет собой длительную монотонную деятельность и направлен на оценку поддерживаемого внимания. Сверхфокусирование внимания (слабость когнитивной гибкости) определяется посредством теста на сортировку карточек (the card sorting test). Слишком сильное влияние интерференции (в виде отвлекаемости, а также ригидности) выявляется по слабым результатам теста Струпа (the Stroop colour-word), поскольку при выполнении данного задания требуется тормозить импульсивные ответы, осуществляя выбор между чтением слов и цветом, которым они напечатаны.
В настоящее время доступны компьютеризированные тесты. Тест SVAT, первоначально описанный
в1988 году De Sonneville [268], имеет нормативные данные для детей дошкольного и школьного возраста. Он получил новое название ANT (Amsterdam Neuropsychological Tasks), и в его разработке участвовали российские специалисты [267].
Данный тест делает возможной количественную и воспроизводимую оценку большинства основных аспектов внимания, включая поддерживаемое, распределенное, направленное внимание и переключаемость. По Sternberg, результаты теста показывают, на каком этапе переработки информации имеются нарушения, а именно на уровне ее поступления (кодирование), процессов внутренней переработки (последовательное сопоставление и принятие решений) и реакции (организация ответа). Кроме того, возможна оценка точности действий по следованию за движущейся на экране мишенью и, наконец, узнавания лиц и их эмоциональных выражений. При индивидуальном клиническом обследовании на применение ANT затрачивается достаточно много времени. Однако ANT очень чувствителен при расстройствах, сопровождающихся дефицитом внимания, и информативен
втоксикологических и фармакологических исследованиях, в частности при оценке эффектов лечения у конкретных пациентов [986].
обследование ребенка с дефицитом внимания
2.7. Обследование ребенка с предполагаемым дефицитом внимания направлено на следующее:
всестороннее изучение истории развития ребенка, включая результаты применения оценочных шкал и опросников;
наблюдение, непосредственное обследование и клиническое интервью для исключения других психических расстройств;
неврологическое и общее обследование с целью исключения отклонений в развитии, патологии органов чувств и заболеваний внутренних органов;
нейропсихологическое тестирование.
ºДиагноз ГРДВ и дифференциальный диагноз основываются на всестороннем изучении истории развития ребенка, применении оценочных шкал и опросников, наблюдении, непосредственном обследовании и нейропсихологическом тестировании. Особенно важное значение для врача имеют анамнестические сведения, которые часто оказываются достаточными для постановки диагноза в случаях чистого ГРДВ. Вопросы, на которые мы обращаем внимание, приводятся в гл. 2 тома I, таб. 2-III и таб. 2-III в конце данного раздела. ГРДВ имеет значительную наследственную обусловленность, даже в случаях скрытых его форм. В связи с этим не следует пропускать вопросов, касающихся семьи ребенка. Полезным является применение родительских опросников для оценки симптомов у ребенка, например, опросника Ахенбаха [1a], особенно в экспериментальных ситуациях. В клинических условиях анкетирование способствует вовлечению в диагностический процесс родителей. По нашему мнению, в процессе оценки эффектов лечения опросники менее информативны и не дают более значительной информации по сравнению с непосредственными беседами с родителями и учителями.
ºВо время беседы с ребенком специалист составляет впечатление об уровне его психического и речевого развития, эмоциональном и глазном контакте, логическом мышлении, адекватности восприятия, настроении и ориентации в окружающей обстановке. При этом необходимо учитывать, что, оказавшись в кабинете врача или психолога, в условиях структурирования и новизны, гиперактивный ребенок может вести себя совершенно по-другому и оставаться совершенно спокойным. Результаты психиатрического обследования могут указывать на роль психогенных факторов [см. раздел 2.4, рубрика 8 и раздел 2.5]. Вопросы, относящиеся к изучению анамнеза, представлены в гл. 2 тома I, таб. 2-V и 2-VI.
ºБиологические маркеры для различных вариантов ГРДВ до настоящего времени не установлены. В ходе неврологического обследования могут быть выявлены симптомы, свидетельствующие о нарушениях психомоторного развития. В ходе клинико-генетического исследования может быть выявлен один из известных наследственных синдромов. При чистом ГРДВ часто не обнаруживается какихлибо неврологических симптомов [см. таб. 2-I], что вовсе не исключает нарушений мозговых функций. Среди неврологических симптомов часто определяются недостаточность координации,
94
незрелость двигательного контроля (синкинезии) и парциальные нейропсихологические нарушения (сопровождающиеся трудностями школьного обучения).
Нарушения со стороны нейромедиаторных систем вероятнее всего имеют наследственную обусловленность, но также могут вызываться органическими повреждениями мозга и чаще встречаются у пациентов мужского пола. Лабораторное определение уровней нейромедиаторов в сыворотке крови нецелесообразно и неинформативно.
ºДля подтверждения диагноза ГРДВ достаточно ориентироваться на строгие критерии классификации DSM-IV, и при этом не обязательно проводить нейропсихологическое обследование. Тем не менее психологическое обследование помогает обнаружить наличие парциального нейропсихологического дефицита в тех случаях, когда предполагаются сопутствующие нарушения в когнитивной сфере. Может быть достаточно исследования интеллектуального развития по методике Векслера (WISC-r). Отдельные нейропсихологические характеристики оцениваются с помощью специальных тестов. Для ребенка с симптомами ГРДВ обязательными являются исследования внимания и памяти. Дефицит внимания оказывает негативное влияние на оперативную память, может затруднять запоминание, особенно если у ребенка изначально снижены показатели кратковременной и долговременной памяти – зрительной (вербальной и невербальной) и/или слуховой (вербальной
иневербальной) [о расстройствах памяти см. также главу 1]. По нашему опыту большинство детей с ГРДВ без выраженных признаков сопутствующих расстройств в когнитивной сфере не обнаруживают нарушений при извлечении информации из памяти, но имеют трудности при запоминании.
Если у детей формируются признаки дисфазии развития, то у них нарушается запоминание слухового (вербального и невербального)
изрительно-вербального материала и их извлечение из памяти,
ипоэтому страдает весь последовательный процесс переработки информации. Другие характерные нарушения относятся к трудностям планирования и организации поведения, включая когнитивную гибкость, которые объединяются термином «управляющие функции». Наконец, специальные нейропсихологические методы позволяют оценить различные аспекты дефицита внимания {см. комментарий}.
2. Расстройства внимания: клинические формы и лечение |
95 |
Таблица 2-III. Вопросы для уточнения анамнестических сведений у детей с предполагаемым ГРДВ
слабофокусированное внимание (ГРДВ) |
сверхфокусированное внимание (ГРДВ) |
Отвлекаем, наблюдается недостаточная активация |
Предпочитает постоянство, раздражается, если требуется прервать |
в ответ на внешние события? |
свою деятельность или внести изменения в привычные действия? |
Не может довести выполнение задания до конца, |
Занят только собственными делами и мыслями, |
нуждается в структурировании, упорядочении извне? |
интересуется лишь ожидаемыми событиями? |
Импульсивен и раздражителен? Не может ждать? |
Не приспосабливается к другим детям, |
Прерывает других во время их дел? |
своим поведением производит впечатление доминирования? |
Пытается контактировать с посторонними? |
Реагирует агрессивно, когда другие от него что-то требуют? |
Подходит к предметам, склонен прикасаться к ним? |
Не любит, когда его обнимают, склонен к «тактильной защите»? |
Неугомонен, не может сидеть спокойно? |
Не любит новых дел и событий? |
Ложится спать поздно и рано встает? |
Медлителен. Не любит торопиться и заниматься |
Нарушения внимания наблюдаются постоянно |
несколькими делами одновременно? |
или только при выполнении школьных заданий? |
Не может легко приспосабливаться к пожеланиям и требованиям |
|
других людей, вплоть до формирования социальной изоляции? |
поведение, направленное на поиск ощущений |
избегающее поведение |
Не испытывает страха в опасных ситуациях? |
Не любит всего нового; избегает незнакомых людей и ситуаций? |
Отсутствует реакция тревоги в связи с разлукой, |
Испытывает нормальную сепарационную тревогу? Не убегает |
без опасений убегает от матери? |
от матери? |
Повышен порог болевого восприятия? |
Имеет нормальный или низкий порог болевого восприятия? |
Безразличен к наказаниям? |
Чрезмерно чувствителен к боли и наказаниям? |
Поощрения оказывают лишь короткое воздействие? |
Не любит активные игры и неожиданные события? |
эпилепсия |
расстройство поведения и ГРДВ |
Выключение внимания происходит внезапно |
Наблюдаются ли вербальная и физическая агрессия |
или нарушения внимания отмечаются |
либо другие формы асоциального поведения? |
на протяжении продолжительного периода времени? |
|
ГРДВ или заболевания, |
синдром Туретта |
сопровождающиеся регрессом в развитии |
Наблюдаются ли у ребенка тики и/или навязчивости в поведении? |
Симптомы отмечаются у ребенка давно |
Непроизвольные вокализации? Копролалия? |
или появились лишь в последнее время? |
|
Семейные случаи сочетаний ГРДВ с другими расстройствами развития
Расстройства поведения, эпилепсия, тики, лица с гиперактивностью, поведением,
направленным на поиск ощущений, психозы, аутизм, расстройства обучения
Мы рекомендуем также Шкалу оценки внимания Kinsbourne (Focus of Attention Rating Scale – K-fars), оценочные шкалы таких авторов, как Rutter и Conners.
В двух верхних строках приводятся вопросы для разграничения между невнимательностью при ГРДВ (слева) и проявлениями сверхфокусированного расстройства внимания (СФРВ) (справа). В остальных графах содержатся вопросы для проведения дифференциального диагноза.
96