2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К

Г л а в а V

К вопросу о некоторых патогенетических механизмах паркинсонизма

Зрелость мозговых структур проявляется тем или иным уровнем сформированности высших психических функций, оптимумом их протекания, особенностями функциональных межполушарных различий. К настоящему времени складываются представления о неравномерности функционально­ го созревания полушарий мозга в онтогенезе, про^- являющемся в более раннем закреплении функций за правым полушарием мозга и более позднем фор­ мировании речевой деятельности в связи с рабо­ той систем левого полушария. При этом устанав­ ливаются и половые различия между мужчинами и женщинами по динамике функционального со­ зревания отдельных мозговых функций. В этой свя­ зи представляется возможным провести анализ об­ следованного контингента больных паркинсониз­ мом по динамике и латеральным различиям пато­ логических синдромов у мужчин и женщин, осо­ бенно в аспекте левосторонних и правосторонних поражений мозга. Как известно, паркинсонизм на­ чинается с появления двигательных нарушений, чаще всего в одной из конечностей. В зависимости от начала заболевания (в правой или левой ко­ нечности) можно говорить о дисфункции подкор­ ковых структур соответственно левого и правого полушария мозга.

Начало заболевания паркинсонизмом в нашей выборке из 650 больных относится в основном к

возрасту 40— 50	лет (рис. 19, А ) ,	Гораздо реже
паркинсонизмом	заболевают люди,	не достигшие,

40-летнего возраста. В этом возрастном периоде заболевание у мужчин чаще начинается с наруше­ ний движений в левых конечностях (рис. 19, В ). В период 41— 50 лет происходит выравнивание это­ го соотношения, а у мужчин в возрасте более

5*

91

50 лет заболевание гораздо чаще начинается с пра­ вых конечностей, т. е. с левого полушария.

В отличие от мужчин у женщин в возрасте до 40 лет наблюдается значительное преобладание начала болезни с правых конечностей, т. е. с лево­ го полушария, а затем разница сглаживается. Пос­ ле 50 лет начало заболевания встречается у жен­ щин сравнительно редко (см. рис. 19, А ).

до	40 лет	41-50 лет	>■50 лет
м-	| 32%	4-7 %	24% |
ср.
46,8
|	41%	43 /о	16%

Начало /1П_______ ПЦ_______			_______ ______________ ПП
46 %	54%	до 40лет	77/	33%

		\	.48 /о	41-50		54%		/	46%
	52%
	62/		38%	>50лет		42%	/	58%
Рис.	19.	Начало	заболевания у больных паркинсонизмом.
А — по	возрасту и		полу; В — по		возрасту,		полу	и	стороне
поражения		(начало	заболевания		с левого (ЛП )			или	правого
			(ПП )	полушария)

Анализ данных показывает, что в группе жен­ щин в целом средний возраст заболевания равен

41,9 года,	в группе мужчин — 46,8		года. При этом
с правого	полушария	заболевание	начиналось в
среднем в 42,9 года, с		левого — в	46,8 года.
Для анализа скорости развития заболевания
был принят следующий условный			критерий — вре­
мя в годах, прошедшее от первых			проявлений бо­

92

лезни на одной стороне до появления расстройств на другой стороне тела, т. е. время развития болез­ ни до III стадии. Оказалось, что в более молодом возрасте заболевание развивается сравнительно медленнее( рис. 20, Л).

При начале заболевания с левого полушария развитие его во всех возрастных группах происхо­ дит приблизительно с одинаковой скоростью, а при начале заболевания паркинсонизмом с правого полушария скорость его развития в различных

возрастных		группах	была		различной			(см. рис.
20, А ).
	пп	/!П		Ж		С	М	Ж	М+Ж
	9,2		8,1	8,18,1		8,1	7.2	9,0
6,9,6,6		7£lA7,1						7,6
	6,2		6,46.6		\ZP	6,8	Лб,1
	4,0
I EEL	IEEI	IEE1	I ЕЖ	I Я Ш		МЖ	ПП/1П ППЛП ПППП
Рис. 20. Средняя скорость				развития		болезни (в годах).
А — в	различных возрастных			группах		при начале		заболева­
ния с правого или левого полушария;						В — в	тех же возраст­
ных группах у мужчин и женщин;					С — у мужчин			и женщин
	при начале заболевания с ЛП или с ПП
Установлен факт,			что у мужчин в молодом						воз­

расте заболевание развивается медленнее, чем в более старшем возрасте, в то время как у женщин такой разницы нет (рис. 20, В).

Сравнение длительности заболевания у мужчин и женщин при начале его с разных полушарий по­ казало, что заболевание, начавшееся с правого полушария, развивается быстрее, чем начавшееся с левого полушария (рис. 20, С). Заболевание у, мужчин развивается в целом быстрее, чем у жен­ щин.

Подобный анализ был проведен и по различ- ' иым формам заболевания. Особый интерес здесь представляет сравнение начала и динамики дро­ жательной и акинетической форм болезни (воз­ можно, имеющих различные патогенетические ме­ ханизмы развития).

93

Анализ показателей дрожательной формы пар­ кинсонизма позволил отметить следующие законо­ мерности. У женщин эта форма заболевания начи­ налась раньше, чем у мужчин (как по группе в целом, так и при начале с левого или правого по­ лушария). Если оценивать межполушарные разли­ чия, то с правого полушария заболевание начина­ лось раньше, чем с левого, как у мужчин, так и у_ женщин.

Анализ аналогичных показателей для акинети­ ческой формы паркинсонизма выявил другие соот­ ношения. У женщин в целом эта форма заболевания также начиналась несколько раньше, чем у муж­ чин. Однако начало заболевания характеризуется симптомами, свидетельствующими о поражении ле­ вого полушария мозга. В то же время у мужчин эта форма заболевания раньше начиналась с пра­ вого полушария. В целом по обеим группам аки­ нетическая форма заболевания начиналась раньше

слевого полушария.

•.Относительно скорости развития заболевания можно отметить, что она была выше в группе с акинетической формой. В этой группе не отмеча­

лось различий в скорости развития заболевания у мужчин при начале с правого или левого полу­ шария. Однако у. женщин эта разница была до­ статочно велика. При начале заболевания с право­ го полушария оно прогрессировало быстрее, чем при начале с левого полушария.

В группе с дрожательной формой заболева­ ния скорость его развития была ниже. Причем здесь (как в акинетической, так и в ригидной фор­ ме) заболевание у мужчин развивалось медленнее, чем у женщин. Как и в группе с ригидной формой, начало заболевания с правого полушария обус­ ловливало здесь более высокую скорость разви­ тия болезни.

По группе больных в целом не получено раз­ ницы в скорости развития заболевания между мужчинами и женщинами.

Вместе с тем достаточно отчетливо выступает следующая тенденция — длительность «прохожде­ ния» болезни от ранних проявлений до третьей стадии в пределах трех лет одинакова для всех больных независимо от начала заболевания в ле-

94

вом или правом полушарии мозга. Там, где она составляет 4— 10 лет, уже отчетливо преобладают больные с началом заболевания с левого полуша­ рия (65%). При медленном (более 10 лет) тече-; нии заболевания уже очень значимо преобладают больные с началом заболевания с левого полуша­ рия (85%).

Таким образом, правое полушарие раньше «за­ болевает» паркинсонизмом, и при его поражении

болезнь прогрессирует быстрее у мужчин.	40	лет
Интересен и тот факт, что в возрасте до
у мужчин заболевание начинается чаще с	право­
го полушария, а у женщин — с левого. Такие		же

данные приводятся различными авторами по эпи­ лепсии и по родовой травме с геморрагией. Это согласуется также с экспериментальными данными о лучшей организации зрительно-пространствеи- ной функции у мальчиков по сравнению с девочка­ ми. Последнее обстоятельство позволяет говорить о доминирующей роли правого полушария у муж­ чин в целом ряде функций, а точнее — о более вы­ соком уровне его активности у мужчин. Склады­ вается впечатление, что у- женщин не формируется

втакой степени ряд функциональных систем, свя­ занных с преобладанием роли правого полушария мозга. К этим системам относится зрительно-про­ странственная организация поведения и связанные с ней виды деятельности (конструктивная, изобра­ зительная и т. п.). К подобным системам, связан­ ным с преобладающей нагрузкой на правое полу­ шарие мозга, относится и музыкальная деятель­ ность, которая статистически значимо преобладает

вмужской популяции по сравнению с женской. Все эти факты свидетельствуют о том, что в онто­ генезе и на стадии сформированных форм психи­ ческой деятельности правое полушарие мозга у мужчин работает более активно, с большей нагруз­ кой, чем у женщин. В этом смысле нельзя исклю­ чить и тот факт, что при заболеваниях правое по­ лушарие мозга у мужчин становится более уязви­ мым и раньше проявляется патологическими сим­

птомами, чем у женщин. Тем самым в патогене­ зе паркинсонизма особую роль приобретает функ­ циональная асимметрия, вызванная половыми раз­ личиями.

96

В последнее время сложилась система представлений о биохимических механизмах паркинсо­ низма в связи с обнаружением дофамин-энергиче- ских нейронов на уровне подкорковых ядер.

Дофамин выполняет функцию медиатора в си­ стеме нигростриарных связей. К формированию синдрома паркинсонизма приводит поражение именно этих связей. При паркинсонизме обнаружи­ вается гибель дофаминэргических нейронов в черной субстанции, что приводит к уменьшению содержания дофамина в хвостатом ядре. Однако решающая роль в возникновении патологического процесса отводится не абсолютному содержанию дофамина и других медиаторов (ацетилхолина, се­ ротонина), а их соотношению в различных отделах мозга. Снижение содержания дофамина и ацетил­ холина приводит к возникновению гипокинезии. В генезе тремора большое значение придается из­ менению в системе серотонин-гистамин.

Акинезия является основным фактором, опреде­ ляющим тяжесть состояния больного. А. М. Вейн

ссоавторами [4] рассматривают ее как нарушение

впроцессах «побуждения» к произвольным движе­ ниям. Вопрос о том, собственно двигательные или мотивационные нарушения являются причиной акинезии, по их мнению, может быть решен в пользу третьего механизма. И двигательные и мо­ тивационные факторы в структуре деятельности

при паркинсонизме страдают вторично и имеют общую причину в виде поражения структур, обеспе­ чивающих их функциональную интеграцию.

Авторы высказывают предположение, что на оп­ ределенных уровнях мозга не существует очевид­ ных границ между так называемыми моторными и мотивационными системами. Такая организация свойственна интегративным системам, в частности тем ее подсистемам, которые контролируют процес­ сы психомоторной интеграции в целенаправленном поведении. Хвостатое ядро— антагонист активи­ рующей системы мозга, ему свойственна функция торможения активационных эффектов как в пове­ дении, так и в ЭЭГ. В частности, гиперфункции хвостатого ядра придается большое значение в ге­ незе гипокинезии.

По мнению А. М. Вейна, при акинезии не стра-

96

дают исполнительные		аппараты	психомоторики,
а нарушаются	процессы их программирования.;
Двигательный	акт при	акинезии	нарушается на

этапе «мотивационного санкционирования» движе­ ния, поэтому и все последующие этапы (програм­ мирование, старт, реализация и завершение) так­ же претерпевают некоторые изменения.

Акинезия — синдром психомоторной дезинте­ грации, в генезе которого важную роль играют изменения функционального состояния неспецифи­ ческих систем мозга.

В основе патогенеза мышечной ригидности ле­ жит дезинтеграция обычных внутрисистемных от­ ношений в пределах моторной сферы.

Наши исследования 24 больных паркинсониз­ мом, получавших лечение препаратами дофамина (Ь — ДОРА , НАК ОМ и др.) до и после стереотаксических операций, обнаружили следующее.

Эффект дофамина в отношении психических процессов до операции проявлялся прежде всего в улучшении памяти, особенно в уменьшении тор­ мозящего влияния интерферирующей деятельности. Это приводило к тому, что на фоне действия пре­ парата значительно улучшалась возможность вы­ полнения мнестических задач.

Так, больной Д . с дрожательно-акинетической формой паркинсонизма, III стадия, на фоне L — ДОРА 2 серии по 3 слова запоминал следующим образом:

мост	I	II •	? • . ;	■ ?
	игла	пирог рама холод книга	__________	_ _ _ _ _
1)	+	+	мост . .	+
			?	?
2)	+	+	_____ _	____
			+	+
интерференция (счет)
?		?
мост	игла	рама холод книга

То есть больной мог воспроизвести первую и вторую серии слов после двух предъявлений образ­ ца, а после выполнения серийных счетных опера­ ций смог припомнить 5 слов из 6 (практически Нормальное воспроизведение).

97

Тот		ж е больной без Ь — Д О Р А (исследование						проводилось
утром,		до	приема препарата)			выполнял тот ж е тест:
		I			II	?		?
ключ	орел		мех срок		ухо	пыль
1)		+			+	+
2)		+			+	?		?
						+	срок,	ключ
3)		+			+			?
4)		+			+	+	срок,	пыль
						+	срок,	пыль,	ухо
интерференция				(счет)	?
?
ухо орел . . .					пыль . . .
Теперь				для	запечатления		требовались		уже

4 предъявления образца, а интерференция счетом приводила к заметному снижению продуктивности воспроизведения и контаминациям.

После операции, когда достигался значитель­ ный эффект в отношении двигательной функции, облегчающее влияние дофамина на процессы па­ мяти было выражено значительно менее ярко.

Можно высказать сугубо предварительное предположение о том, что в результате операции устанавливается некоторое сбалансированное со­ стояние в дофаминэргической системе (вследствие чего и наблюдается улучшение двигательной функции). На этом фоне введение препарата по оказывает того облегчающего действия на процес­ сы памяти, которое имело место до операции.

Изложенные данные дают основания для суж ­ дения о том, что нейропсихологическое исследова­ ние больных паркинсонизмом может дать допол­ нительную информацию при анализе патогенетиче­ ских механизмов этого заболевания. Особенно про­ дуктивным при этом представляется подход с по­ зиции функциональной асимметрии полушарий

.мозга.

Роль подкорковых структур мозга в психической деятельности

человека

4.

( З а к л ю ч е н и е )

Все ранее изложенное в предыдущих главах позволяет ответить на ряд вопросов, постав­ ленных в начале книги. К этим вопросам относит­ ся прежде всего проблема специфичности участия подкорковых ядер в различных психических функ­ циях.

Материалом для изучения роли подкорковых образований в формировании поведения и психи­ ческой деятельности человека могут служить дан­ ные, полученные при стсрсотакспческпх операциях на этих структурах.

Адекватность такого подхода подтверждается частотой (97% больных) и стабильностью появления изменений психических процессов после стереотаксических операций. Эта частота перестроек выс­ ших психических функций намного выше, чем при повреждениях кортикальных отделов полушарий мозга. Исследования, проведенные на различных этапах операции, показали, что эти изменения свя­ заны именно с воздействием на подкорковые обра­ зования, а не на кору или белое вещество мозга. Это позволяет рассматривать результаты наших исследований как валидный материал для реше­ ния поставленных вопросов. Трактовка Полученных данных, однако, может быть различной.

Наиболее традиционная до настоящего време­ ни точка зрения на роль подкорковых структур в реализации психических процессов состоит в том, что высшие, сложно организованные, произвольные, и опосредованные психические функции осуществ­ ляются на уровне кортикальных структур мозга. При этом роль субкортикальных образований сво­ дится к активации соответствующих корковых зон.

В психологической литературе, однако, все чаще встречается и другая, противоположная точка зре-

яо

ния, сторонники которой считают, что подкорковые/ образования мозга специфическим образом участ­ вуют в организации психических процессов. В поль­ зу этой позиции приводятся данные [12; 17] о том, что поражение правого и левого зрительных буг­ ров проявляется различными дефектами психичес­ ких функций. В частности, описаны афазические и дисфазические нарушения речи, а также расст­ ройства краткосрочной вербальной памяти, возни­ кающие после операций на левом зрительном буг­ ре. Вместе с тем показано, что операции на правом зрительном бугре могут, приводить к нарушению непосредственной ориентировки в пространстве. Эти и другие клинические и экспериментальные данные позволяют поставить вопрос о специфичес­ ком изменении различных психических функций при поражении подкорковых образований правого или левого полушария мозга.

Изучение качественных особенностей этих нару­ шений позволяет приблизиться к пониманию иерар­ хической организации механизмов формирования функциональной асимметрии. Вопрос об уровне ее формирования, на наш взгляд, должен решаться в двух аспектах — с позиций вертикальной органи­ зации мозговых функций и с позиций их латерализации.

Другими словами, решение его представляется возможным только в совместном рассмотрении двух следующих проблем. Во-первых, участвуют ли под­ корковые образования специфическим образом в организации разнообразных психических процес­ сов? И, во-вторых, — при положительном реше­ нии этой проблемы — прослеживаются ли на под­ корковом уровне латерализационные' различия?

Изложенные в данной работе результаты ком­ плексного нейропсихологического и нейролингви­ стического исследования больных паркинсонизмом и больных ДЦП до и после стереотаксических опе­ раций на традиционных подкорковых структурах (вентролатеральное ядро таламуса, паллидум, субталамические структуры) дали возможность существенно уточнить роль подкорковых структур в организации психических процессов и позволили говорить о формировании латерализационных раз­ личий на уровне подкорковых образований.

100