2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К
.pdfмишки локального патологического очага, скольВш количество мозговых зон, не затронутых пора- м . инем. Учитывая этот фактор «массы» структуры,
пиилеченной в патологический |
процесс, |
можно |
||
¡¡I" I,полагать, что |
слабая |
выраженность |
наруше |
|
нии психических |
функций |
при |
стереотаксических |
и«) (действиях по сравнению с опухолевыми или со- ■\ /I,истыми поражениями связана с предельным ог раничением зоны деструкции (не более 10—20% массы пулвинар; [33]), с малой травматичностыо Отереотаксических воздействий и высокими ком пенсаторными возможностями подкорковых струк тур [6]. Об этом свидетельствуют и данные о том, что стимуляция как процесс, захватывающий более широкие зоны и другие звенья системы, может тать более выраженные изменения, чем таламогомия.
К другим субкортикальным структурам, подле
жащим стереотаксическому |
воздействию в |
виде |
||
стимуляции, |
относится белое вещество мозга. |
Р а з |
||
дражая его |
область, расположенную латерально |
|||
относительно |
различных отделов |
мозолистого |
те |
|
ла, Оджеманн с соавторами |
[53] |
получили у |
п а |
циентов дефекты называния независимо от сторо ны воздействия с количественным преимуществом этого эффекта стимуляции на левом полушарии. Большинство ошибок обозначалось как пропуски называния, но не как парафазии. Результат била терального появления речевых симптомов интер претируется в связи с влиянием стимуляции на во локна правого полушария, идущие через мозоли стое тело к речевым зонам теменной коры в левом полушарии.
Нарушения кратковременной памяти при сти муляции передних отделов таламуса и хвостатого ядра, а такж е различных зон мозолистого тела бы ли получены Бехтеревой с соавторами [7].
Заслуживает внимания еще один частный, но существенный факт. Влияние стимуляции в момент получения информации для запоминания на улуч шение краткосрочного воспроизведения распростра няется и на долговременную память. Сопоставле ние по количеству ошибок результатов воспроизве дения слов в пробах, подкрепляемых и неподкрепляемых стимуляцией после операции и в момент
21
воздействия, показывает, что подкреплявшиеся пробы характеризуются существенно более полным и точным воспроизведением и в послеоперацион ном периоде. Этот факт заслуживает внимания как в практическом, так и в теоретическом аспек те, поскольку может быть интерпретирован как по ложительное влияние стимуляции УЬ ядра тала муса и на длительность хранения информации в памяти.
Анализ симптомов изменения познавательных, процессов при воздействии на подкорковые струк туры, описанных в указанных выше исследовани ях, показывает их неоднородность не только па степени выраженности, но и но качественной, со держательной характеристике. Достаточно сказать* что речевые дефекты могут вообще не наблюдать ся, проявляться в виде дезорганизации некоторых аспектов речи, или в качественно ином, виде — в форме кортикальных афазий. Задача состоит в том,, чтобы определить причины такого разброса фактов. К ним относятся (с очевидностью п в первую оче редь) такие различия в исходном, иреоперационном. статусе больных 159], как возраст, образование, длительность заболевания, степень выраженности последнего (и в отношении психических функций),, вовлечение других звеньев нервной системы, уро вень функциональной активности подкорковых структур [71]. Попытки установить корреляции между этими исходными факторами и характером изменения когнитивных процессов после таламотомии привели к противоречивым результатам* Риклан и Левита [62] отрицают значимость преоперационных показателей в отношении после операционного эффекта. С другой стороны, имеют ся данные, что при слабо выраженной картине из менений интеллекта до операции они имеют тенден цию к усилению после УЬ таламотомии по срав нению с больными, имеющими выраженные дооперационные нарушения интеллекта <[64]. На значе ние преморбидного состояния психических функций в формировании нарушений психических процес сов при стереотаксических операциях указывали и другие исследователи [72]. Таким образом, дооперационный функциональный дефицит может либо отягощать, либо облегчать послеоперационную
22
картину болезни, но может и маскировать после
операционные изменения психических |
функций |
|
171]. Нельзя исключить, что |
в случае односторон |
|
них подкорковых поражений |
проведение |
таламо- |
гомии на противоположной стороне приводит к более заметному нарушению некоторых психиче
ских функций |
[71]. |
литературных данных о роли |
Обобщая |
анализ |
|
подкорковых |
ядер в |
организации познавательной |
деятельности человека, нельзя не отметить их про тиворечивость как в фактологическом, так и в ин терпретационном аспекте. Вместе с тем необходи мость сведения их к некоторым общим положениям, характеризующим механизмы субкортикальной ор ганизации высших психических функций, позволя ет определить основной круг трактовок. Большин
ство |
авторов рассматривают |
функцию ядер т а л а |
||
муса |
в системе |
таламокортикальной |
регуляции, |
|
обеспечивающей |
оптимальный |
фон |
для каждого |
психического процесса или его фазы. При пораж е нии таламуса возникает нарушение активации в галамотомированной гемисфере, которое может быть представлено в виде дезактивации корковых структур, обеспечивающих программу деятельно сти; структур, связанных с семантической органи зацией индивидуального опыта человека; наруше нием регуляции процессов нейродинамики в виде чефектов пластичности и избирательности нервных процессов.
При этом таламус может рассматриваться как «место» взаимодействия речи и памяти, а такж е как «центр» организации внимания, уровня его ак тивности и направленности. Проявление речевых чефектов характеризуется при воздействиях на левый таламус как «иссушение речи» в виде ее з а медленности, трудностей подбора слов, уменьше
ния и обеднения речевой продукции. |
Иными сло |
ил ми, целесообразно рассматривать не |
столько спе |
цифически речевые аспекты деятельности таламу- са, сколько снижение тонуса речевой деятельности, ('.опоставление данных о возникновении речевых расстройств при воздействиях на различные ядра |. 1ламуса в левом полушарии мозга позволяет сде- м гь вывод о возможном наличии ядер (или об ласти ядер) с максимальным и минимальным вклю
23
чением в речевые процессы. Что касается подушки зрительного бугра, то ее функция в ряде исследо ваний определяется как функция полисенсорногопроцессора, активность которого зависит от функ циональных условий работы индивидуального моз га. В литературе просматривается и более гло бальный вывод о том, что независимо от локали зации зоны воздействия на таламус особенности познавательной деятельности не изменяют своих, качественных характеристик, что свидетельствует об отсутствии специализации ядер зрительного буг ра, по крайней мере, в отношении речевой функции, [33; 34].
При таком обобщении рассмотренных данных остаются в стороне противоречащие им факты, поз воляющие ставить вопрос о специфичности роли подкорковых структур в психических функциях, и гипотезы о дифференцированном участии подкорко вых ядер в реализации познавательных процессов. Иными словами, проблема субкортикальной орга низации психической деятельности человека пока не имеет однозначного решения, и все еще остают ся открытыми при исследовании больных, перенес ших деструкцию или стимуляцию этих систем моз га, следующие вопросы: какими изменениями и на рушениями высших психических функций характе ризуются данные виды локальной мозговой патоло гии и локальных воздействий? Каковы механизмы влияния подкорковых структур на психические про цессы? Можно ли говорить о специфическом вкла де подкорковых образований в отдельные виды психической деятельности, подобно тому как это происходит на корковом уровне? Имеет ли место
дифференциация специфичности |
основных |
подкорм |
ковых ядер и образований в отношении |
частных |
|
психических функций? Наконец, |
какова |
зависи |
мость постоперационпых изменений психических функций от их дооперациоиного состояния? Все эти вопросы представляются значимыми в теоре тическом отношении в плане решения общей проб лемы о мозговой организации психических функ ций и дальнейшего развития нейропсихологических представлений. Актуально решение этих вопросов и в практическом отношении не только для нейропсихологической диагностики, но и в практической.
24
стереотаксической лечебной нейрохирургии в ас пекте оптимального выбора «мишени», подлеж а щей воздействию при деструкциях и стимуляциях подкорковых структур, направленных на преодо ление моторных дефектов, болевых синдромов, на вязчивых и психотических состояний.
Д анная работа представляет собой исследова ние, стоящее в ряду рассмотренных выше, и нап равлена на подход к решению поставленных воп росов. Ее отличие состоит в применении-целостно- го системного нейропсихологического подхода к анализу психических функций, одним из важных принципов которого является концепция о сов местной интегративной работе различных мозговых юн, необходимой для реализации психической д е ятельности человека. Особое место в этой концеп ции занимают сформулированные А. Р. Лурией и разрабатывающиеся в настоящее время представ
ления о |
функциональном |
взаимодействии правого |
н левого |
полушарий мозга |
как в вербальных, так |
н в невербальных видах деятельности и представ ления о вертикальном единстве структур, входя щих в обеспечение психических функциональных систем, при специфическом вкладе каждой из них в процесс переработки информации на различных уровнях вертикальной организации системы (Н. А. Бернштейн). Эти представления существен но обогащаются за счет введения еще одного прин ципа в систему представлений о соотношении пси хики и мозга — принципа построения функциональ ной системы из жестких и гибких звеньев, обеспе чивающих различные составляющие психических процессов (Н. П. Бехтерева).
Г л а в а II
Комплексное
нейропсихологическое
исследование психических процессов
В подавляющем большинстве исследова ний, направленных на оценку состояния психиче ских функций у больных со спонтанным пораж е нием подкорковых структур, а такж е у больных, перенесших стереотаксическую деструкцию или сти муляцию этих образований, анализируются изоли рованно одна-две психические функции. Более того,, достаточно часто психологическое исследование касается лишь одного аспекта (или компонента) в структуре одной функции. Исследуется кратко временная вербальная память, серийный счет, зри тельно-постуральные операции, эмоциональные компоненты поведения. Сочетание различных проб в этом случае оказывается случайным, мозаичным, выхватывающим из целостного психического про цесса его отдельные составляющие без корреляции с состоянием других звеньев данной системы. В различных работах это сочетание может быть до статочно разнообразным, что, по всей вероятности,, и приводит к противоречивым клинико-экспери ментальным данным и их интерпретации.
Адекватный подход к изучению поуровневой ор ганизации психических процессов требует их ком плексного исследования, построенного на принци пе синдромного анализа с выделением основного фактора, лежащего в основе^ синдрома, и психоло гической квалификацией полученных в структуресиндрома симптомов [23].
В нашей работе методика была нацелена на комплексное исследование психических процессов. Всем больным проводилось полное дооперационное и послеоперационное исследование с примене нием проб для оценки всех видов праксиса, зри тельного и слухового гнозиса, речи, памяти и интел
лектуальных процессов (по |
А. Р. Лурии, [22]). |
При исследовании речевой |
деятельности больного- |
26
оценивалось понимание речи на сенсорном и се мантическом уровнях, тестировались афферентные н эфферентные -звенья в моторной организации ре чи, анализировались процессы построения высказы вания. Особое внимание уделялось динамической стороне речевых процессов. С этой целью применя лась такая проба, как подбор пяти слов по задан ному признаку. При этом исследовалась способ ность перечислить предметы, относящиеся к задан ной категории, динамика протекания интеллекту ально-речевой деятельности в пределах одного за дания, переключаемость с одной категории слов на другую. Вместе с тем применялось перечисле ние элементов автоматизированного ряда (ряд на
туральных чисел, |
дни педели, месяцы года) в пря |
|||
мом |
и обратном |
порядке. |
Это задание направле |
|
но на |
оценку способности |
больного |
преодолеть |
|
упроченный речевой стереотип, его |
возможности |
переключаться на воспроизведение данной после довательности в обратном порядке.
Для исследования семантической стороны рече вой деятельности в эксперимент были введены сво бодный и направленный ас&оциативный экспери менты. При обработке полученных данных учиты вался темп актуализации слов, а также характер связей между словом-стимулом и словом:реакцией, количественное соотношение синтагматических и парадигматических реакций в каждом экспери менте [21; 24].
Исследование памяти основывалось на несколь ких методиках, включающих в себя анализ как не посредственного, так и отсроченного воспроизведе ния при произвольном запоминании материала. Для тестирования непосредственного воспроизве дения применялось запоминание последователь ности слов (картинок, фигур) из 4- 6 элементов с носпроизведенисм их непосредственно вслед за предъявлением. Отсроченное воспроизведение тес тировалось в условиях последовательного запоми нания двух групп элементов (слова, картинки, фи гуры), т. е. с включением интерферирующей дея тельности. Этот лее принцип введения в интервал между воспроизведением и запоминанием интер ферирующей деятельности использовался при за поминании материала, объединенного в смысло-
27
пую структуру (фразы, рассказы). Во всех пробаз регистрировалось количество повторений,, необхо димых для правильного воспроизведения стимульного материала, а также количество и характер ошибок, допускаемых больным при непосредст венном и отсроченном его воспроизведении.
Выбор такого комплекса методик исследования процессов запоминания и воспроизведения осно ван на сложившихся к настоящему времени пред ставлениях о синдромах нарушения памяти при ло кальных поражениях мозга и о роли различных мозговых структур в обеспечении определенных составляющих мнестической функции [13; 15; 17; 24].
Установлено, что поражение срединных струк тур мозга приводит к модально-неспецифическим нарушениям памяти, проявляющимся в условиях отсроченного воспроизведения (при относительно сохранном непосредственном) при введении интер ферирующей деятельности. Эти нарушения могут распространяться на запоминание всех видов ор ганизации материала — от несвязанных между со бой элементов серии до смысловых систем, каки ми являются рассказы. Экспериментальное нейропсихологическое исследование этого синдрома в сочетании с данными электрофизиологии позволи ло сформулировать предположение о нейродинамическом характере нарушений памяти с развитием патологического ретроактивного торможения при введении интерферирующей задачи [15].
Поражение анализаторных зон левого полуша рия мозга человека приводит к модально-специ фическим нарушениям памяти (зрительной, так тильной, слухоречевой). Эти парциальные дефекты памяти проявляются при введении интерференции и по своей природе также являются нейродинамическими. Фактор патологического ретроактивного торможения проявляется здесь избирательно, в пределах одной модальности [15].
Наконец, при поражении височно-теменно-за тылочных зон правого полушария мозга наблюда ются дефекты непосредственного (по сравнению с сохранным отсроченным) воспроизведения, прояв ляющиеся в сужении объема непосредственного воспроизведения материала независимо от его мо-
28
дальности и невозможности воспроизведения по рядка элементов в последовательности [17].
Таким образом, набор методик исследования памяти относится к таким ее составляющим, как развертывание процесса во времени (непосредст венное и отсроченное воспроизведение), его мо дально-специфические характеристики и нейродипамические параметры. Особого внимания при этом заслуживает возможность оценки право- и левосторонних поражений мозга по критерию дис социации между непосредственным и отсрочен ным. воспроизведением.
Процессы зрительного гнозиса изучались с при менением методик, направленных на оценку боль ным реальных изображений предметов, а также схематических и зашумленных изображений. Гно- стико-интеллектуальная деятельность больного оценивалась по интерпретации одиночных или се рийных сюжетных картинок. Слуховой гнозис в невербальных пробах тестировался при оценке и воспроизведении ритмических структур различной степени сложности.
Специальному исследованию подлежал оптикопространственный гнозис и праксис. Оценивалось выполнение движений в пробах Хэда и двуручно пространственных пробах, возможность восприя тия времени на схематических часах, рисование и срисовывание знакомых и незнакомых геометриче ских фигур и реальных объектов.
В традиционной форме (по А. Р. Лурии) иссле довался динамический праксис и кинетическая ор ганизация движений.
Интеллектуальные процессы больного изучались при решении им простых арифметических задач, выполнении проб на серийное вычитание; оценива
лись |
такие аспекты |
интеллектуальной |
|
деятель |
ности, как понимание переносного смысла |
расска- |
|||
ш или скрытого смыслового содержания |
сюжет |
|||
ных |
картинок, а также возможность классифика |
|||
ции |
предметов по |
общему признаку в |
методике |
*11сключение предметов».
Для решения поставленных в работе задач по мимо качественного анализа симптомов требова ний введение объективных количественных пока
зателей, позволяющих сопоставить дооперацион-
29
ный и послеоперационный нейропсихологический синдромы у каждого больного в отдельности и у различных групп больных.
С этой целью была модифицирована |
предло |
женная ранее одним из авторов данной |
работы |
[14] оценка дефектов по условной шкале |
баллов. |
Созданная система оценок нарушений высших пси хических функций базируется на иерархически по строенной системе нейропсихологического исследо вания А. Р. Лурии, включающей в себя методики различной степени сложности, обращенные к раз личным уровням организации одной и той же функ ции. Например, при исследовании слухового гнозиса больному предлагается оценка простых единич ных (или удвоенных и утроенных) ритмических структур, их воспроизведение, затем воспроизведе ние сложных,- акцентированных ритмов и, наконец, воспроизведение сдвоенных, инвертированных отно сительно друг друга ритмических структур. К аж дому, кто знаком с нейропсихологическим исследо ванием, известно, что в зависимости от уровня сложности выполняемой задачи функция может на рушаться по-разному. Таким образом, количествен ные оценки нарушения психических функций выво дятся из качественного анализа особенностей ее нарушения.
Система балльных оценок, разработанная при менительно к целям настоящего исследования, бы ла построена с учетом фактора сложности предъ являемых заданий. При этом трудности, возникаю щие при выполнении простых заданий, оценивались максимальным числом (5) баллов, а дефекты вы полнения сложных проб — минимальным числом
(1)баллов. Безошибочное выполнение составляло
Обаллов.
Впредложенной шкале баллов оценивались преж де всего нарушения тех психических функций, ко торые, как это следует из данных, изложенных в предыдущей главе, наиболее часто страдают при поражении подкорковых структур: 1) динамики и процессов организации экспрессивной речи; 2) па мяти (на различных ее этапах); 3) зрительного гнозиса в различных по уровню сложности зада чах на зрительное восприятие.
Степень выраженности (а) нарушений каждой
30