2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К
.pdfси по коридору, пол которого был размечен белы ми бумажными квадратиками, расположенными на расстоянии одного шага относительно друг друга., Перед больным ставилась задача наступать на квадраты бумаги. Тем самым выполнение навыка ходьбы включалось в произвольно регулируемую неавтоматизированную деятельность, а в резуль тате имела место компенсация двигательного де фекта, процесс ходьбы у больного нормализо вался.
Подобный эффект можно было наблюдать и при выполнении проб на воспроизведение ритмиче ских структур. Недоступное больному копирование, простых ритмов по образцу преодолевалось в слу чае выполнения тех же ритмов по речевой инструк ции. По-видимому, аналогичную роль играет и до полнительная внешняя стимуляция, о которой го ворилось выше. Однако, как отмечалось там же, в. некоторых случаях такое искусственное повышение уровня произвольности выполнения. деятель ности может привести к полному ее затормаживаиию или ухудшению в темпе и качестве реализа ции. В этом смысле представляет интерес наблю давшийся нами случай диссоциации между выпол нением аналогичных заданий правой и левой рука ми. Перевод задания на более высокий произволь ный уровень его выполнения на одной руке давал положительный эффект, на другой — отри цательный.
Исследование праксиса больных было затруд нено из-за мышечной ригидности, тремора, акинелии. Тем не менее можно утверждать, что кине стетическая организация движений и их простран ственная организация у данной группы больных оставались сохранными. Больные правильно могли выполнять пробы на праксис позы, пробы Хэда,, двуручно-пространственные пробы. При этом им были практически недоступны задания на динами ческий праксис. Больные не могли выполнять се рийно построенные движения, обнаруживали труд ности переключения от одного элемента двигатель ной последовательности к другому, имело место сокращение последовательности, застывание в од ной из поз при выполнении пробы «кулак — реб р о — ладонь». Те же трудности, связанные с де-
41
фектами переключения, наблюдались при выпол нении таких серийно организованных движений, как ритмические постукивания. Выполнение этих дви гательных программ затруднялось малой амплиту дой, замедленностью и неловкостью движений, а такж е воспроизведением лишних ударов, имеющих насильственный персевераторный характер; труд ности персевераторного характера наблюдались и при смене рисунка ритмической структуры в слу чае акцентированных ритмов. К ак уже отмечалось, эти дефекты можно было уменьшить, если данная двигательная задача выполнялась по речевой ин струкции в условиях усиления контроля за проте-; кащгем двигательной программы со стороны а к ! тивного включения ее речевой регуляции.
У большинства больных выявились различные трудности при выполнении проб на зрительный и слуховой гнозис. Достаточно часто воспроизведе ние и оценка ритмических структур были дефект
ными, |
имели место трудности определения |
«на |
слух» |
структуры образца, больные ошибались |
в |
оценке количества ударов в простых и акцентиро ванных ритмических группах. Этот дефект в слухо вом гнозисе гипотетически может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, нарушением динамической организации движений. Можно пред положить, что восприятие ритмических структур, требует скрытого участия двигательной системы в плане формирования звукового образа. Речь мо жет идти о функциональном механизме, осущест вляющем рецепцию и требующем уподобления про цесса на уровне эффекторного звена системы, к а ковым в случае ритмических структур является двигательный анализатор. Подобное построение процесса показано А. Н. Леонтьевым в отношении восприятия звуковысотных отношений, протекаю щего при участии моторного звена, обеспечиваю щего точное восприятие высоты звука путем «сбли жения внутри рецептирующей системы интониру емой высоты с основной высотой воздействующего звука» [21, 180]. Второй причиной дефектов, об наруженных в слуховом гнозисе, может быть из менение «входных» характеристик системы, свя занное с нарушением анализа ,звуков на уровне подкорковых структур. Наконец, нарушение вос-
42
приятия ритмических структур может иметь в свогй основе дефекты запоминания, формирования следа акустического образца, необходимого для его ннализа. Сравнительный анализ перестроек в вос приятии ритмических структур после операции познолит определить механизм нарушений акустиче ского гнозиса, обнаруженных в данной группе боль ных.
Нарушение зрительного гнозиса у исследован
ного контингента больных было |
выражено |
в |
стертой форме (хотя и достаточно |
стабильно) |
и |
проявлялось в единичных парагнозиях при иден тификации «зашумленных» и наложенных друг на
друга изображений. Чащ е всего дефекты |
зритель |
|
но-перцептивной деятельности |
обнаруживались |
|
при интерпретации сюжетных |
картинок. |
В этих |
заданиях могли возникать парагнозии, фрагмен тарность восприятия, проявляющаяся в частичном использовании композиционных элементов картин ки, неадекватная оценка эмоционального состоя ния персонажей или всего эмоционального строя изображаемого сюжета, а такж е дефекты в пони мании скрытого смысла картинки, ее содержания. Интерпретация сюжетной картинки представляет собой сложную гностико-интеллектуальную дея тельность, требующую не только восприятия задан ных на картинке элементов, но и анализа соотно шения между ними с обращением к собственному прошлому опыту, формирования гипотез о смысле изображенного, их проверку на основании повтор ного обращения к картинке и т. д. Можно пред положить, что описанная выше ииактивность боль ных, их неспособность выполнять развернутые фор мы деятельности, лежит в основе дефектов, обна руженных при интерпретации сюжетной картинки. В этом смысле дефект, проявляющийся в данном ви
де деятельности, не является только |
гностическим, |
а имеет в своей основе нарушение |
активационных |
и регуляторных механизмов. |
|
Речь больных паркинсонизмом отличалась це лым рядом характерных особенностей. Больные, как правило, говорят тихим голосом, очень моно тонно, без модуляций. Темп речи может быть неиз мененным, в некоторых случаях наблюдается д а ж е ускоренное проговаривание, однако в подавля
43
ющсм большинстве случаев обнаруживалась за медленность речи, наличие пауз во время выска зывания, скандированность речи, нарушение ее плавности и мелодичности. В процессе одного вы сказывания можно было наблюдать «затухание» речи, которое иногда проявлялось в том, что боль ной не договаривал до конца начатую фразу. В. отдельных случаях больной мог «застревать» на одном и том же слове, многократно его повторяя, прежде чем переключался на следующий элемент высказывания. В некоторых случаях при включе нии в речь или на отдельных словах наблюдалось заикание в ритме тремора. Характерно, что этот де фект можно было уменьшить при переходе к дру гим речевых процессам или уровням в структуре речевой деятельности. В качестве иллюстрации можно привести данные исследования больного Б., у которого в спонтанной речи наблюдалось много кратное повторение первого звука, особенно в сло вах, начинающихся с двух согласных, в число ко торых входил звук «р». В задачах на повторение слов этот дефект выступал в значительно меньшей степени, а при чтении почти отсутствовал, так же как и при актуализации стихотворений и песен. В специальных экспериментальных заданиях, где от больного требовалось вставлять в высказывание пропущенное слово, этот дефект совсем не прояв лялся.
Таким образом, тонические, фонические и мо торные компоненты речевой деятельности находи лись у исследованных больных в состоянии дис функции. Нарушения моторной стороны речи, как это было показано выше, моглн иметь парциаль ный характер, проявляясь наиболее отчетливо в процессах построения развернутого высказывания. Этот дефект можно было преодолеть путем огра ничения объема двигательной программы речевого высказывания или при переходе па другие, более автоматизированные уровни речевой деятельности (стихотворения) или требующие от больного мень шей спонтанности, как это имело место при пов торении или при чтении, где двигательная про грамма задана или представлена наглядно в виде написанного текста. Таким образом, при внешнем сходстве нарушений моторной стороны речи у боль-
44
нык паркинсонизмом с синдромом эфферентной мо-
горной афазии |
нельзя |
говорить |
о |
тождестве |
этих |
<ипдромов по |
своей структуре. |
Характерные |
для |
||
■фферентной |
моторной |
афазии |
«телеграфный |
стиль», персеверации, грубые дефекты всей кинети ческой стороны речевых процессов, сочетающие ся с нарушениями письма, не обнаруживаются при исследовании больных паркинсонизмом. В речи больных паркинсонизмом отсутствуют аграмматизмы. Вместе с тем у этих больных наблюдаются трудности включения в речь, а такж е эфферентные моторные нарушения, обнаруживающиеся со зна чительным преимуществом только в спонтанном развернутом высказывании. В каком-то смысле по сходству указанных симптомов нарушения экспрес сивной речи приближаются к синдрому динамиче ской афазии. Однако от последней их отличает ло кализация дефекта не столько в таких звеньях функции речи, как формирование замысла и по строение программы высказывания, сколько в зве не перевода программы высказывания в програм му его двигательной реализации.
В импрессивиой речи больных паркинсонизмом не обнаруживается отчетливых дефектов, остается сохранным понимание на сенсорном и семантиче ском уровнях организации речевой деятельности. В изолированном виде могут встречаться параф а зии, амнестические западения в речи, иногда труд ности понимания при восприятии речи, разворачи вающейся очень быстро, при этом замедление тем па речи экспериментатора обеспечивает доступ ность ее понимания больными.
Чтение больных несколько замедленное, но пол ностью сохранно. Письмо нарушается вследствие двигательных дефектов, в нем появляются микро графии, письмо дезавтоматизировано. Следует от метить, что при такой дезорганизации процесса письма у ряда больных можно было добиться его улучшения, если им предлагалось вписывать к а ж дую букву в отдельную клетку (рис. 2).
Т акая организация процесса письма, приводя щ ая к его улучшению, по своему механизму близ ка к описанному выше феномену нормализации походки при наличии опор в виде бумажных ква дратиков, разложенных по полу. Перевод автома-
тшшропаниого навыка, недоступного реализации, па уровень произвольной деятельности и в этом случае приводит к компенсации двигательного де фекта.
Особое место в нейропсихологическом исследо вании состояния речевой функции у больных пар кинсонизмом занимало изучение динамических ас пектов речевой деятельности. С этой целью при менялась методика, по которой больному было не-
Рис. 2. Улучшение процесса письма у больных паркинсониз мом при вписывании буквы в клетки
обходимо подбирать группу из 5 слов по заданно |
|
|||
му признаку |
(пять красных предметов, пять |
ост |
|
|
рых предметов и т. п.). Больные испытывали замет |
|
|||
ные затруднения при подборе слов, они медленно |
|
|||
входили в задание и, как правило, ограничивались |
|
|||
двумя-тремя |
словами, не доводя |
выполнение |
до |
|
конца. Особые трудности возникали при переходе |
|
|||
от одной группы слов к подбору слов по другому |
|
|||
признаку. При этом имело место увеличение |
л а |
|
||
тентного периода, неоднократное повторение одно |
|
|||
го и того же слова. |
|
|
|
|
При проговаривании элементов автоматизиро |
|
|||
ванного ряда в обратном порядке (дни недели; ме |
|
|||
сяцы года и т. |
п.) наблюдались такие дефекты, |
как |
|
|
инертность, пропуски элементов, |
соскальзывание |
|
||
на воспроизведение ряда в прямом порядке, иног |
|
|||
да имела место полная невозможность выполнения |
, |
|||
46 |
|
|
|
лого задания. В качестве иллюстрации можно привести фрагменты из протоколов исследования.
Так, например, б-ной П. воспроизводит месяцы года: «де
кабрь, |
ноябрь, |
октябрь, сентябрь, август . . |
., |
август |
, |
* « |
., |
|||||||
июль |
. |
. . , |
июнь |
. . |
. |
, |
май |
. . . |
, апрель |
. |
. , |
|||
март, |
апрель |
. |
. |
. |
, |
май |
. . . |
. |
, |
июнь, |
март, |
|||
апрель |
, . . |
, май |
. . |
. |
, |
июнь, июль, |
. |
. |
. , |
август». |
||||
Или б-ной |
Ш.: |
«Декабрь, |
ноябрь, октябрь |
|
, |
|
, |
|||||||
сентябрь |
|
|
, |
сентябрь |
|
|
|
август, |
||||||
июль, |
и ю н ь ............................ ...... |
июнь |
|
апрель . . . |
||||||||||
март, |
апрель, |
май, |
. . . , то |
есть, май, |
||||||||||
Начну |
сначала |
............................ |
декабрь, |
октябрь, |
|
ноябрь, |
||||||||
сентябрь, |
и ю н ь ............................ что |
я считаю |
|
|
» |
|
||||||||
май, апрель . |
. . . |
март . . . |
трудно |
очень». |
|
|
|
Эти трудности усиливались при психическом ис тощении больного даж е при выполнении одного з а дания, увеличивалось количество повторов, более частой становилась замена обратного порядка на прямой. " .
Аналогичные дефекты наблюдались при выпол нении больными задач на серийное вычитание. Впрочем, даж е простое арифметическое вычитание составляло большие трудности для больных пар кинсонизмом. Автоматизированные и свернутые счетные операции превращались в развернутое, по
этапно |
выполняемое |
действие. |
Так, например, |
б-ной |
С., вычитая от |
21 число 7, |
приговаривает: |
«21 — 1=20; 20—6= 14» .
Таким образом, у больных паркинсонизмом в дооперационном статусе наблюдалась отчетливая картина нарушения динамического компонента ре чевой деятельности, а такж е нарушение динами ческой стороны в выполнении задач, построенных по серийному принципу и требующих переключе ния от одного элемента к другому, особенно при актуализации серии в обратном порядке относи тельно сформированного ранее стереотипа.
Исследование процессов произвольного запоми нания у больных паркинсонизмом в дооперацион ном периоде позволило установить следующее. При наличии у всех больных дефектов памяти послед ние могли иметь различную степень выраженно сти — от очень стертых дефектов, выявляемых толь ко при нагрузках, до достаточно массивного и ге нерализованного синдрома мнестических наруше
47
ний. При этом не удалось выявить достаточно чет кого параллелизма между выраженностью нару шений памяти и степенью двигательных расст ройств. Часть больных, характеризующихся грубей шимидефектами моторики и имеющими большую длительность заболевания, обнаруживала высокую сохранность мнестических процессов. С другой сто роны, при сравнительно негрубых двигательных де фектах могли наблюдаться отчетливые и массив ные нарушения памяти.
В целом по группе больных дефекты памяти в синдроме нарушения высших . психических функ ций занимают центральное место. Они носят до статочно комплексный характер, прояляясь в р а з личных звеньях мнестического процесса, во всех модальностях и на различных уровнях смысловой организации материала.
При заучивании 10 слов у больных обнаружи валась замедленность, растянутость процесса з а учивания во времени. Кривые заучивания, как пра вило, имели ригидный характер; в них было зам ет но колебание уровня достижений при повторных предъявлениях стимульного материала. При вос произведении можно было наблюдать инертное по вторение одного и того ж е слова. Процесс припо минания имел развернутый характер с опорой на ассоциации, которые активно репродуцировались больным одновременно с воспроизведением сти мульного материала. Несмотря на некоторое сни жение успешности заучивания у больных паркин сонизмом по сравнению со здоровыми испытуемы ми, проявлявшегося прежде всего в необходимости многократного повторения стимульного ряда, ко нечный результат заучивания мог быть достаточно высоким (рис. 3).
Нельзя не отметить и тот факт, что результат воспроизведения 10 слов, достигнутый больными после их неоднократного предъявления, сохранял ся в течение длительного времени, и, спустя дли тельное время (иногда через шесть месяцев), боль ные обнаруживали хорошее воспроизведение без дополнительного предъявления материала.
При запоминании серии элементов, не связан ных между собой по смыслу (слова, невербализуемые геометрические символы), больные обнаружи
т е
нили трудности воспроизведения, проявляющиеся И уменьшении объема воспроизводимого материали, невозможности воспроизведения заданного по рядка элементов.
В пробах на запоминание рассказа у больных имели место заметные трудности его воспроизведе ния, хотя при ответах на вопросы, задаваемые по содержанию текста, больные нередко обнаружива ли усвоение как содержания и развития действия
норма'
норма старше бОлет
|
^ |
- |
|
.паркинсони- |
|
|
кидоопераиии |
|
|
Л-- паркинсони |
|
|
ни после |
|
Рис. 3. Усредненные кривые |
операции |
|
|
|
|
заучивания 10 слов у боль |
|
|
ных паркинсонизмом до и |
5 |
6 |
после операции |
Количество предъяблений |
|
в рассказе, так и его смысла. Характерно, что та кие приемы, к ак замедление темпа предъявления рассказа, введение пауз, разбивка на смысловые куски, неоднократное повторение текста, приводи ли к полному его усвоению и обеспечивали успеш ность воспроизведения даже в условиях введения иинтерферирующей деятельности.
Описанная картина дефектов воспроизведения серии элементов и рассказа характерна для пора жения субдоминантного полушария [17].
Можно было выделить две группы: у одной вос произведение дискретных слов и рассказов наруша лось параллельно, у другой — диссо'циированно. В последнем случае дефект мог преобладать в процес сах запечатления слов, но значительно чаще он вы ступал при запоминании рассказов.
Наряду с этим у больных имели место наруше ния памяти, характерные по своей стуктуре и меха низмам для поражения височно-теменно-затылоч ных отделов левого полушария мозга [15]. Эти де фекты проявлялись при запоминании двух групп элементов с последующим припоминанием каждой
49
из них, двух фраз и двух рассказов, следующих один за другим. Иными словами, в условиях гомо генной интерференции можно было наблюдать де фекты воспроизведения, проявляющиеся при запо минании материала любой модальности и различ ных уровней смысловой организации запоминаемой информации. При этом с наименьшими трудностя ми происходило запоминание двух фраз. Аналогич ный вариант мнестического дефекта наблюдался при запоминании одного рассказа, состоящего из двух частей, инвертированных относительно друг друга по характеру действий одних и тех же пер сонажей; рассказа, содержащего в себе две кон курирующие и тормозящие воспроизведение друг друга части [24].
У большинства исследованных больных нару шения памяти имели смешанный характер, прояв ляясь как в звене непосредственного, так и в звене отсроченного в условиях введения интерферирую щей деятельности воспроизведения.
Таким образом, характер нарушений'памяти у исследуемых больных по своим механизмам укла дывается в рамки синдромов, описанных ранее в цикле исследований, проводившихся под руковод ством А. Р. Лурия, характерных для дисфункции как левого, так и правого полушария мозга. При этом выявленные нарушения памяти в дооперационном статусе больных не могут быть оценены как амнезия по типу корсаковского синдрома, возни кающего при поражении медиальных структур моз га, входящих в круг Пейпеца, ни по структуре де фекта, ни по степени его выраженности.
Выраженность нарушений памяти оценивалась по количественному уменьшению объема вос произведения сравнительно со стимульным мате риалом, по количеству ошибок, допущенных при воспроизведении, и по количеству повторных предъ явлений стимульного ряда, необходимых для успеш ного воспроизведения. На основании этих критери ев оказалось возможным разделить всю исследован ную группу больных на две подгруппы: подгруппу с легкими нарушениями памяти (1—2 балла по шкале оценок) и подгруппу с выраженными мнестическими дефектами (3—5 баллов). Основным критерием для отнесения больного в подгруппу с
50