3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

АД	-	артериальное давление
АКШ	-	аортокоронарное шунтирование
АЛЖ	-	аневризма левого желудочка
АСС	-	Американский кардиологический
		колледж (American College
		of Cardi ology)
АЭ	-	аневризмэктомия
БАП	-	баллонная ангиопластика
ВА	-	венечная артерия
ВГА	-	внутренняя грудная артерия
ВСА	-	внутренняя сонная артерия
ВСУЗИ	-	внутрисосудистое ультразвуковое
		исследование
ВТК	-	ветвь тупого края
ГМ	-	гибернирующий миокард
ГМС	-	голометаллические стенты, стенты
		без лекарственного покрытия
ДАД	-	диастолическое артериальное
		давление
ДАЛ	-	даларгин
ДБ или ДТ	-	добутамин
ДД	-	диастолическая дисфункция
ДС	-	дуплексное сканирование
Е	-	пиковая скорость движения
		миокарда в раннюю диастолу
ЕТ	-	период изгнания левого желудочка
ЖК	-	жирные кислоты
ЗСЛЖ	-	задняя стенка левого желудочка
ИБС	-	ишемическая болезнь сердца
ИГ	-	индекс гипоперфузии
ИДИР	-	интегральный диастолический
		индекс ремоделирования
ИК	-	индекс конусности
ИК	-	искусственное кровообращение
ИКМП	-	ишемическая кардиомиопатия
ИМ	-	инфаркт миокарда
ИММ	-	индекс массы миокарда
ИНЛС	-	индекс нарушения локальной
		сократимости
ИП	-	ишемическое
		прекондиционирование
ИР	-	ишемическое ремоделирование

11

ИС	-	интракоронарное стентирование
ИС	-	интракоронарное стентирование
ИСд	-	индекс сферичности
		диастолический
ИСИР	-	интегральный систолический
		индекс ремоделирования
ИСКА	-	инфарктсвязанная коронарная
ИСс		артерия
	-	индекс сферичности систолический
КА	-	коронарная артерия
КАГ	-	коронарная ангиография
КБС	-	коронарная болезнь сердца
КВГ	-	коронаровентрикулография
КГ	-	контрольная группа
КДД	-	конечное диастолическое давление
		в левом желудочке
КДИ или ИКДО	-	конечный диастолический индекс
КДНС	-	конечно-диастолическое
		напряжение стенки
КДО	-	конечный диастолический объем
		левого желудочка
КДР	-	конечный диастолический размер
		левого желудочка
КМЦ	-	кардиомиоцит
КР	-	коронарный резерв
КС	-	коэффициент сократимости
КСИ или ИКСО	-	конечный систолический индекс
КСО	-	конечный систолический объем
		левого желудочка
КСР	-	конечный систолический размер
		левого желудочка
КТ	-	компьютерная томография
КШ	-	коронарное шунтирование или
		коронарный шунт
ЛВГ	-	левая вентрикулография
ЛЖ	-	левый желудочек
ЛКА	-	левая коронарная артерия
ЛП	-	левое предсердие
МЖП	-	межжелудочковая перегородка
МИКШ	-	минимально инвазивное
		коронарное шунтирование
МККМ	-	мононуклеарные клетки костного
		мозга

12

МКШ	-	маммарокоронарное шунтирование
мл	-	миллилитр
ММ	-	масса миокарда
МОК	-	минутный объем кровообращения
МР	-	миокардиальный резерв
МРТ	-	магнитно-резонансная томография
МСд	-	миокардиальный стресс
		диастолический
МСс	-	миокардиальный стресс
		систолический
НВВ	-	внутривенное введение
		нитроглицерина
НК	-	недостаточность кровообращения
НС	-	нестабильная стенокардия
НСЛ	-	сублингвальный прием
		нитроглицерина
НТГ или НГ	-	нитроглицерин
ОА	-	огибающая артерия
ОИМ	-	острый инфаркт миокарда
ОКС	-	острый коронарный синдром
ОКС+	-	острый коронарный синдром
		с элевацией сегмента ST
ОМ	-	оглушенный миокард
ОНМК	-	острое нарушение мозгового
		кровообращения
ОР	-	опиоидные рецепторы
ОСА	-	общая сонная артерия
ОТС	-	относительная толщина стенки
ОЭКТ	-	однофотонная эмиссионная
		компьютерная томография
ПД	-	преходящие дефекты перфузии
ПИАЛЖ	-	постинфарктная аневризма левого
		желудочка
ПИКС	-	постинфарктный кардиосклероз
ПКА	-	правая коронарная артерия
ПКВ	-	перкутанное коронарное
		вмешательство
ПМЖВ	-	передняя межжелудочковая ветвь
ПНА	-	передняя нисходящая артерия
ПЭТ	-	перфузионно-эмиссионная
		томография
РФП	-	радиофармацевтический препарат

13

САД	-	систолическое артериальное
		давление
СВЛ	-	стенты, выделяющие лекарства
		(стенты с лекарственным
		покрытием)
СД	-	стабильные дефекты перфузии
СИ	-	систолический индекс
СК	-	стволовые клетки
СККМ	-	стволовая клетка костного мозга
СМС	-	стандартные металлические стенты
СН	-	сердечная недостаточность
СПАС	-	суммарное поражение артерий
		сердца
Стресс-ЭхоКГ	-	стресс-эхокардиография
ТД	-	тканевая допплерография
ТД-ЭхоКГ	-	тканевая допплеровская
		эхокардиография
УЗ	-	ультразвук
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
УИ	-	ударный индекс
УО	-	ударный объем
ФВ	-	фракция выброса
ФИ	-	фракция изгнания
ФИР	-	фаза изоволюмического
		расслабления
фк	-	фиброзное кольцо
ФК	-	функциональный класс
ФП	-	функциональная проба
ФП-НВВ	-	проба с внутривенным введением
		нитроглицерина
ФП-НСЛ	-	фармакологическая проба
		с сублингвальным нитроглицерином
ФТ	-	фармакологический тест
ФФП	-	функциональная
		фармакологическая проба
ХСН	-	хроническая сердечная
		недостаточность
ЦДК	-	цветовое допплеровское
		картирование
ЧКВ	-	чрескожное коронарное
		вмешательство

14

ЧП ЭхоКГ	-	чреспищеводная эхокардиография
ЧСС	-	частота сердечных сокращений
ЧТКА	-	чрескожная транслюминальная
		коронарная ангиопластика
ЭКГ	-	электрокардиография
ЭхоКГ	-	эхокардиография
ЭхоКГ-ФП	-	эхокардиографическая
		фармакологическая проба

ВВЕДЕНИЕ

Проблема качества жизни больных ИБС (ишемическая болезнь сердца), связанная с ограничением физической активности, ощущением физического и психического дискомфорта, реальной угрозой развития инфаркта миокарда или внезапной смерти, создает предпосылки для использования более активных методов лечения ИБС, к которым относится и хирургия коронарных артерий.

Хирургическое лечение ИБС до настоящего времени остается одним из сложных и наиболее важных разделов современной кардиологии. Операция коронарного шунтирования широко используется для лечения и профилактики осложнений прогрессирующей коронарной недостаточности у больных ИБС. Несмотря на то что хирургический метод не является этиопатогенетическим и фактически устраняет лишь следствие, а не причину заболевания, с конца 60-х годов он получил исключительно широкое распространение в клинической практике. Коронарное шунтирование (КШ) — одно из самых распространенных хирургических вмешательств в мире и самое дорогое в сердечно-сосу- дистой медицине. За последние годы произошла значительная эволюция хирургических подходов к лечению ИБС, в то же время получили значительное развитие методы чрескожной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, а также медикаментозная терапия [4, 32, 33, 112, 208, 212, 252].

По мнению ряда авторов, реваскуляризация миокарда прогностически предпочтительнее терапевтического лечения таких больных, поскольку она приводит к восстановлению функции дисфункционального миокарда и значительно снижает риск развития повторных ишемических нарушений [207, 245, 300].

Так, сравнительная оценка результатов консервативного и оперативного лечения нестабильной стенокардии в отдаленные сроки наблюдения, проведенная в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, показала, что ежегодная летальность у неоперированных больных была равна 4 %, а среди оперированных — всего 1,2 %. Выживаемость за 5 лет составила соответственно 79 и 94 %. При этом к работе вернулись 61 % оперированных и 51 % неоперированных больных.

Для региона Сибири и Дальнего Востока проблема качественного обследования кардиохирургических больных в последние годы приобрела

16

особую актуальность в связи с ростом количества и сложности оперативных вмешательств. В настоящее время операции на сердце выполняются

вТомске, Новосибирске, Омске и Барнауле, Красноярске, Кемерово и Тюмени. В Томском НИИ кардиологии СО РАМН за период с 2006 по 2010 год проведены 1441 операция коронарного шунтирования, в том числе 178 из них сопровождались резекцией аневризмы, и 4123 эндоваскулярных вмешательства.

Не вызывает сомнений, что профессиональные медицинские знания и опыт играют значительную роль в критической оценке диагностических и лечебных процедур, а строгий экспертный анализ диагностических и лечебных мероприятий, с точки зрения соотношения «риск — польза», лежит в основе рекомендаций, направленных на повышение эффективности ухода за больными и оптимизации прогноза, и фокусирует внимание врачей на наиболее полезных и экономически выгодных стратегиях [5, 32, 73, 132, 207, 303].

Повышение интереса к малоинвазивным операциям во всех областях,

втом числе и в сердечной хирургии, связано прежде всего с поиском методик, отвечающих требованиям современной медицины: снижение частоты и тяжести осложнений; снижение травматичности операции; снижение продолжительности нахождения в стационаре; снижение стоимости лечения, косметический эффект [4, 5, 40, 161, 218].

Если до недавнего времени показанием к применению малоинвазивного коронарного шунтирования являлось изолированное поражение передней межжелудочковой ветви, то сейчас достаточно отработаны методы, позволяющие шунтировать практически любую коронарную артерию. В настоящее время рядом авторов показано, что малоинвазивное коронарное шунтирование является достаточно безопасной и эффективной операцией [93, 161, 194, 304].

Сростом числа процедур коронарного шунтирования, в том числе минимально инвазивных, становится необходимым подтверждение потентности и документирования успешности оперативной коррекции коронарного атеросклероза. Окклюзия значительного числа коронарных шунтов, выявляющаяся при отдаленном ангиографическом контроле, происходит даже в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому существует потребность в диагностическом методе, который мог бы обеспечить надежное и многократное динамическое наблюдение за проходимостью и функциональным состоянием коронарных шунтов [51, 77, 93].

17

Впоследние годы наблюдается прогрессивная тенденция к хирургическому лечению пожилых и функционально более тяжелых пациентов

скомплексом сопутствующих заболеваний. Очевидно, что такое направление развития коронарной хирургии вызвано как совершенствованием хирургической тактики, так и необходимостью расширять применение альтернативных методов лечения самой тяжелой группы больных [78, 112, 212, 282].

Внастоящее время лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы не ограничивается только медикаментозными и хирургическими воздействиями. Последние достижения молекулярной биологии и генной инженерии позволили клиницистам увидеть принципиально новые подходы к терапии целого ряда заболеваний. В кардиологии и кардиохирургии стало возможным использование генных и клеточных технологий

сцелью улучшения кровоснабжения и восстановления сократимости поврежденного миокарда. У пациентов с тотальным диффузным поражением коронарных артерий терапевтический ангиогенез может стать самостоятельным методом лечения [39, 68, 96, 182, 185, 240, 245, 297].

Впоследние годы смертность в мире от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 30 % за счет массового внедрения в клиническую практику таких высокотехнологичных путей ранней диагностики и лечения ИБС, как коронарная ангиография, коронарная ангиопластика, стентирование коронарных артерий. В то же время коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий сопряжена с рядом осложняющих факторов, которые ограничивают ее применение. К таковым относятся: поражение ствола левой коронарной артерии, многососудистые поражения, стенозирующий коронаросклероз артерий малого диаметра, протяженные поражения [208, 303, 291].

Вместе с тем многие практические задачи предоперационного обследования, изучения эффективности хирургического лечения больных атеросклерозом и прогнозирование успеха оперативного лечения до настоящего времени не решены. Остаются открытыми вопросы дифференцированной оценки кровоснабжения, сохранности миокардиального и коронарного резервов, прогноза результатов различных вмешательств на сердце: АКШ (аортокоронарное шунтирование), малоинвазивного АКШ, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА), стентирования, а также сравнение их эффективности в раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

18

Не вызывает сомнений, что прогноз при ИБС зависит от функционального класса стенокардии, наличия сердечной недостаточности, кардиомегалии, нарушений ритма и т. д. Большое практическое значение имеет и распространенность стенозирующих поражений коронарных артерий. Наряду с этим важную роль играет снижение сократительной способности миокарда.

Дисфункция миокарда у пациентов с коронарной болезнью не всегда обусловлена его некрозом или рубцовым поражением. Другой причиной развития зон асинергии служит ишемия миокарда [25, 59, 126, 132]. Суждение об ишемии миокарда как об исключительно остром состоянии в последние десятилетия дополнено представлениями о хроническом ишемизированном миокарде с разными перспективами восстановления его функции.

Ишемия миокарда, острая или хроническая, запускает целый ряд драматических событий в сердце, получивших в последнее время название «сердечно-сосудистый континуум». Так, острая ишемия миокарда провоцирует появление обширной зоны асинергии миокарда, что вызывает ремоделирование левого желудочка и развитие сердечной недостаточности [24, 221, 224, 267, 307]. Хроническая ишемия миокарда, в свою очередь, вызывает развитие диффузного кардиосклероза, ремоделирование сердца с развитием ишемической кардиомиопатии.

Источник ишемического нарушения сократимости левого желудочка часто является противоречивым и в большинстве случаев многофакторным. Более того, в мозаичном поражении миокарда имеются участки без признаков механической активности, но с сохраненными основными физиологическими функциями. Вследствие этого различия между жизнеспособной и нежизнеспособной тканью у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка имеет большое клиническое значение и должно быть оценено в каждом конкретном случае. Причины проявления и течение КБС (коронарная болезнь сердца) разнообразны, развитие и функционирование коллатерального кровообращения в миокарде непредсказуемы. Все это приводит к ситуации, при которой у каждого пациента патофизиология и клиническое течение заболевания оказываются различными. Причина кроется в том, что у одного больного могут сочетаться, преобладать и играть разные роли «новые ишемические синдромы» [17, 20, 186, 238, 307].

В гибернирующем миокарде (ГМ) увеличение сократительной функции при инотропной стимуляции сопровождается повышением обмена

19

веществ и изменением метаболизма, в то время как в «оглушенном» миокарде (ОМ) этого не происходит. В некоторых случаях, например, при нестабильной стенокардии, невозможно сразу определить, гибернация ли это, вызванная повторными кратковременными эпизодами ишемии, или «оглушенность» после прекращения ишемии. Таким образом, инотропная стимуляция миокарда в комбинации с возможностью получения данных о его метаболизме может помочь не только вызвать жизнеспособность дисфункционального миокарда, но и отличать «спящий миокард» от «оглушенного». Это имеет важное клинические значение, так как указанные состояния чаще встречаются в сочетании (у больных с длительным коронарным анамнезом) и требуют различного подхода к лечению. Терапия гибернирующего миокарда — это восстановление гипоперфузируемой ткани. Для «оглушенного» миокарда специального лечения не требуется, так как кровоток уже восстановлен, и сократительная функция улучшается спонтанно [25, 249, 266, 307].

Клиническое значение жизнеспособного миокарда, определяющее необходимость его активного лечения, сводится к следующим положениям:

1)высокая частота выявления при всех формах ИБС;

2)отрицательное влияние на прогноз больных ИБС с дисфункцией ЛЖ;

3)хотя ишемические синдромы и считаются приспособительной реакцией, предохраняющей миокард от дальнейшего повреждения, они не является стабильным состоянием и при неблагоприятных условиях (ухудшение перфузии миокарда, повышение потребности в кислороде) возможно усугубление ишемии вплоть до развития некроза;

4)локальная дисфункция, обусловленная любой из вариаций ишемических синдромов, может играть существенную роль в нарушении сокращения желудочков;

5)обратимость дисфункции, обусловленной ишемическими синдромами, при восстановлении кровотока в миокарде или снижении его потребности в кислороде, что связано с сохранением жизнеспособности кардиомиоцитов при этом состоянии.

Крайне важным и актуальным является вопрос возможности надежного выявления жизнеспособного миокарда у конкретного пациента. А методы и способы диагностики дисфункционального миокарда требуют наибольшего внимания со стороны специалистов, особенно

20