3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

тромболитических препаратов в остром периоде инфаркта миокарда, у больных с нестабильной стенокардией, а также стенокардии, индуцированной стрессом и физическими упражнениями [475]. Также причиной оглушения миокарда могут служить длительный приступ ангиоспастической стенокардии и окклюзия коронарной артерии баллончиком при выполнении коронарной ангиопластики. Наложение дистальных анастомозов во время операций коронарного шунтирования, а также хранение донорского сердца перед трансплантацией приводит к оглушению миокарда [347]. И все-таки, несмотря на концепцию реперфузионного повреждения, необходимость проведения реперфузии при ишемии не вызывает сомнения ввиду преобладания ее положительного лечебного эффекта. Результаты многочисленных исследований показали, что только при достижении реперфузии могут быть эффективны другие терапевтические воздействия, направленные на миокардиальное восстановление. Пока по-прежнему нет единого мнения о необходимости терапевтического вмешательства в процессы, сопутствующие реперфузии в клинических условиях [315].

В разрешении этих сомнений одним из ключевых моментов могло бы стать определение наличия «обратимого» и «необратимого» реперфузионного повреждения. «Обратимым» повреждением в этом варианте явилось бы оглушение миокарда после восстановления кровотока с последующим полным восстановлением миокардиальной функции [126]. Но поскольку такое восстановление функции требует некоторого времени, то этот фактор утяжеляет миокардиальную дисфункцию, что имеет значение при хирургических операциях на сердце и трансплантации, успешном тромболизисе, затяжных приступах стенокардии [315].

Появление оглушенного миокарда можно представить следующим образом. При возникновении кратковременной окклюзии венечного сосуда (например, в ситуации наложения зажима на сосуд при проведении экспериментальных наблюдений у животных) после ее устранения возникает реперфузия миокарда. У экспериментальных животных в этот момент возникает выраженное нарушение сократительной способности миокарда. Далее в течение некоторого времени (минут, часов или даже дней) контрактильная способность миокарда постепенно восстанавливается вплоть до полного исчезновения зон, где она имелась. Здесь необходимо отметить, что каждый приступ стенокардии в той или иной степени можно рассматривать как маленькую модель оглушенного

31

миокарда, когда возникают кратковременные, разной степени выраженности нарушения функции миокарда. Что касается больных с ИБС и стенокардией, то такие нарушения сократительной способности миокарда возникают иногда и при удачно проведенном тромболизисе. Они подчас становятся причиной развития ряда осложнений. Механизмами, ответственными за оглушение миокарда, являются: нарушение ресинтеза АТФ; функциональная симпатическая денервация; неоднородность реперфузии; потеря активности креатининкиназы; повреждение миокардиального коллагена; оксидантный стресс; колебания кальциевого гомеостаза.

Из перечисленных два последних фактора, которые действуют

вкомплексе, являются основными в развитии миокардиального оглушения при реперфузии, а точкой приложения их воздействия являются прежде всего клеточные мембраны [315, 347].

Кратковременная (преходящая) ишемия миокарда инициирует каскад определенных биохимических процессов в кардиомиоцитах, которые направлены на защиту миокарда от повреждений, связанных с его ишемизацией. Благодаря этому короткому и, как выяснилось, эффективному «курсу закаливания» миокард становится подготовленным к последующей ишемии и более успешно защищается от агрессивных факторов, обусловленных ухудшением питания и оксигенации сердца. Этот феномен, названный ишемическим прекондиционированием, был открыт не так давно, но с каждым днем привлекает все больше внимания со стороны исследователей. Таким образом, прекондиционирование (метаболическая адаптация) — это защитный механизм, который включается во время одного или нескольких коротких эпизодов ишемии и предохраняет миокард от повреждения во время последующих приступов [17,41, 110, 138, 490].

Впервые феномен ИП был обнаружен R. Lange et al. (1984), которые

вэкспериментальных исследованиях на животных показали: однократный эпизод ишемии в большей степени приводит к истощению запасов АТФ, а многократные — в меньшей. А в 1986 году С. Murry et al. представили результаты работы, в которой детально были описаны преимущества коротких эпизодов преходящей ишемии на миокард [517]. Для обозначения этого необычного феномена авторы предложили термин «ишемическое прекондиционирование». После открытия феномена ИП миокарда (ИП) — одного из наиболее мощных эндогенных факторов

32

защиты миокарда от ишемического повреждения и некроза и последующего подтверждения его наличия в многочисленных экспериментальных исследованиях на различных видах лабораторных животных, возник вопрос о необходимости его клинического изучения и оценки у человека.

Особый интерес и энтузиазм у исследователей вызывает потенциальная возможность использования фармакологических препаратов, индуцирующих механизмы эндогенной кардиопротекции, возможно, именно это откроет путь для разработки новой терапевтической стратегии, направленной на повышение толерантности миокарда к ишемическому и реперфузионному повреждению у больных с различными формами ИБС [138, 633].

Факт, что миокард человека может быть подвержен прекондиционированию, был впервые продемонстрирован в исследованиях in vitro с использованием изолированных трабекул предсердий и кардиомиоцитов желудочков, полученных при биопсии миокарда во время проведения операции коронарного шунтирования (КШ) у больных ИБС [328]. В 1991 г. G. S. Lui et al. установили, что для активации ишемического прекондиционирования необходима стимуляция аденозинового рецептора А1. В дальнейшем исследования на таких моделях показали сходство клеточных пусковых (А1 и А3 аденозиновых, брадикининовых, d-опио- идных рецепторов мембран) и передаточных (протеинкиназа-С и другие киназы) механизмов [142, 343], а также возможных конечных эффекторов феномена ИП у человека — митохондриальных АТФ-зависимых калиевых каналов с таковыми у различных лабораторных животных. Вместе с тем было обнаружено, что наряду с классическим (ранним) прекондиционированием в кардиомиоците человека in vitro через 24 ч. после кратковременных эпизодов ишемии развивается поздний феномен ИП, который получил название «второе окно защиты» [328, 424].

Следует отметить, что клиническая оценка феномена ИП у человека in vivo ограничена и затруднена в связи с методическими трудностями и этическими проблемами, так как прямое определение размера очага некроза и повреждения миокарда, которое используется при оценке феномена ИП в лабораторных исследованиях, в клинике не приемлемо. Именно поэтому при изучении феномена ИП у человека используются суррогатные конечные точки, включающие косвенные признаки миокардиальной ишемии и повреждения (электрокардиографические

33

и биохимические маркеры, оценка общей и локальной сократительной функции миокарда, продукции лактата, интенсивности болевого синдрома, выраженности реперфузионных аритмий) [633]. Полученные при проведении операции КШ у больных КБС данные стали одними из наиболее очевидных доказательств наличия феномена ИП в сердце человека. В ходе операции использовали специальный прекондиционирующий протокол, включавший несколько коротких циклов пережатия аорты с периодами реперфузии миокарда, непосредственно перед длительным периодом искусственного кровообращения, кардиоплегии и гипотермии, что способствовало ограничению зон повреждения и некроза миокарда, косвенно оцениваемых по уровню тропонина Т [407], сохранению внутриклеточной концентрации АТФ (по данным биопсии миокарда) [633] и улучшению восстановления сократительной функции миокарда в раннем послеоперационном периоде [214, 448].

Исследование L. Teoh и соавт. [602] показало, что при операции АКШ более выраженное защитное влияние на миокард в отношении ограничения зоны некроза оказывает стратегия индуцирования состояния прекондиционирования, в сравнении с холодовой кристаллоидной кардиоплегией — традиционным методом кардиопротекции при кардиохирургических вмешательствах. В свою очередь, в рандомизированном контролируемом проспективном исследовании J. Laurikka и соавт. [483] было оценено влияние регионарного прекондиционирования (два периода 2-минутной окклюзии передней нисходящей ветви левой коронарной артерии с 3-минутными циклами реперфузии) непосредственно перед началом операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце (без использования искусственного кровообращения) у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий. Было отмечено, что в 1-е сутки послеоперационного периода в «прекондиционированной» группе уровень сердечного тропонина I был достоверно меньше и более быстро восстанавливалась сократительная способность миокарда. Было определено, что эффект прекондиционирования могут вызывать некоторые медикаментозные препараты, применяемые в кардиохирургии. Так, использование во время операции КШ ингаляционного анестетика изофлюрана в раннем послеоперационном периоде способствовало снижению уровня тропонина I [612]. Также хорошо известна способность агонистов опиоидных рецепторов индуцировать состояние прекондиционирования в сердечной мышце животных и человека [488].

34

Перкутанное коронарное вмешательство обеспечивает уникальную возможность для изучения реакции миокарда человека на короткие периоды контролируемой ишемии и реперфузии. Во время процедуры транслюминальной балонной ангиопластики при повторных раздуваниях внутрикоронарного баллона с короткими периодами реперфузии моделируются условия классического феномена ИП и теоретически первый период ишемии может индуцировать повышение толерантности к ишемии при повторной инфляции баллона. Ряд проведенных исследований, в которых использовались различные критерии оценки миокардиальной ишемии при проведении эндоваскулярного вмешательства, включающие клинические, электрокардиографические, метаболические и гемодинамические параметры, подтвердили эти предположения. Большая часть таких работ, но не все [398], показала, что в случае, если длительность первой баллонной инфляции была не менее «пороговой» (60—90 с), то все индикаторы ишемии миокарда, включая выраженность ангинозной боли, нарушение регионарной сократимости миокарда, подъем сегмента ST, величину дисперсии интервала Q-T на ЭКГ, желудочковую эктопическую активность, уровень лактата и кардиоспецифических ферментов (креатинфосфокиназа, тропонины), уменьшались при второй баллонной инфляции, что демонстрирует адаптацию миокарда, индуцированную первоначальным ишемическим эпизодом [381, 387, 581]. Результатом этих наблюдений стал вывод о том, что можно подготовить миокард с помощью коротких эпизодов ишемии, для того чтобы уменьшить выраженность последствий каждого нового эпизода ишемии миокарда.

Клинические ситуации «классического ишемического прекондиционирования» — синдром «разминки» (Warm-Phenomenon), или «перехаживания» (Walk-Thrung-Angina) — проявляются в постепенном уменьшении и интенсивности ангинозных приступов в процессе непрекращающейся умеренной физической нагрузки [307]. Г. И. Сидоренко отмечает, что данный синдром имеет место у 10 % больных стенокардией [238]. Не менее известен факт, что первый инфаркт миокарда бывает тяжелее и протекает с более выраженной травматической клинической картиной, тогда как повторные инфаркты протекают с менее выраженной симптоматикой. Такое проявление подготовленности миокарда к каждому новому эпизоду ишемии в результате предыдущих эпизодов имеет очень большое значение с точки зрения проведения чрескожного вмешательства на коронарных артериях.

35

На сегодняшний день появилась информация о том, что у животных ишемия одного органа ведет к повышению устойчивости к ней другого органа, и этот феномен назван «дистантное прекондиционирование миокарда» [36]. К тканям и органам, в которых развитие ишемии воспроизводит дистантное прекондиционирование миокарда, относятся почки, скелетные мышцы, тонкий кишечник.

Необходимо упомянуть еще об одном виде кардиопротекции «ишемическом посткондиционировании», открытом американскими физиологами в 2003 г. [138]. В экспериментальных исследованиях на собаках моделировали инфаркт миокарда, производя 60-минутную окклюзию левой нисходящей венечной артерии. Далее на протяжении 3-часовой реперфузии осуществляли 3 сеанса 30-секундной ишемии с такими же перерывами. В результате у животных, подвергнутых такой манипуляции, размер зоны некроза оказался на 44 % меньше, чем у животных контрольной группы. То есть феномен посткондиционирования представляет собой ту же предподготовку миокарда к ишемическим повреждениям только в условиях уже состоявшейся критической ишемии. Но, к сожалению, этот феномен имеет возрастные особенности. K. Przyklenk et al., выполняя сравнительные эксперименты на сердцах взрослых и старых особей, получили данные, что в результате ишемииреперфузии посткондиционирование оказывало кардиопротекторный эффект только у взрослых особей. Из чего последовал вывод, что старение может оказаться серьезным препятствием для реализации этого эффекта. Физиологи из Афин и китайские исследователи установили, что гиперхолестеринемия у кроликов и мини-свиней препятствует формированию кардиопротекторного эффекта посткондиционирования [138]. Из этого следует, что два из наиболее значимых фактора ИБС, старение и гиперхолестеринемия, могут оказаться серьезным препятствием для реализации феномена посткондиционирования. Однако убедительные аргументы за или против могут дать только клинические наблюдения. Пока немногочисленные независимые исследования показывают высокую кардиопротекторную и вазопротекторную эффективность посткондиционирования при реперфузионных повреждениях сердца [110, 156].

К настоящему времени получены данные о том, что в постинфарктном периоде сердечная мышца представляет собой сочетание участков оглушенного и гибернированного миокарда, областей некроза и нор-

36

мальной сердечной мышцы. По результатам одного из исследований, у 40 % больных, перенесших ИМ, физическая нагрузка приводит к ишемии миокарда, причем в одной трети случаев ишемия носит безболевой характер. С теоретической точки зрения, повторные эпизоды ишемии миокарда способствуют развитию оглушенности и/или гибернации, с практической же — последствия ишемии могут быть не столь тяжелыми, благодаря защитной реакции ишемического прекондиционирования [145, 172, 200, 249].

Таким образом, периоды ишемических эпизодов сопровождаются последовательно совмещенными или разнесенными по времени адап- тационно-дезадаптационными этапами: метаболическая адаптация — «ишемическое прекондиционирование» (реализация различных путей внутриклеточного метаболизма), функциональная адаптация — «гибернация миокарда» (снижение сократительной функции миокарда соответственно уровню энергофосфатов), биологическая реабилитация — «оглушенность миокарда» (восстановление сократительной функции) или гибель миокардиальных клеток (апоптоз) [214, 307].

Еще один вариант реакции миокарда на ишемию — ремоделирование сердца. Термин «ремоделирование сердца» был предложен N. Sharp в 1988 г. и обозначал структурные и геометрические изменения после ОИМ [78]. В дальнейшем термин получил более широкое толкование. На сегодняшний день существует несколько определений понятия «ишемическое ремоделирование».

Ишемическое ремоделирование — динамический, обратимый процесс изменения толщины миокарда, размера и формы камер сердца, дисфункции ЛЖ.

Ишемическое ремоделирование — структурно-геометрическая перестройка, возникающая под действием различных патологических факторов, приводящих физиологическую и анатомическую норму к патологии.

Ишемическое ремоделирование — процесс изменения формы, и структуры и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда и/или повреждающей перегрузкой [7, 27, 59, 78, 105, 221, 224, 500].

Ремоделирование обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям его функционирования, а затем его прогрессирующую функциональную неполноценность. Установлено, что «пороговое»

37

значение компенсаторного увеличения КДО (конечный диастолический объем) ЛЖ находится в пределах 182,7±3,28 мл, после чего дальнейшая дилатация ЛЖ становится дезадаптивной [27]. Ремоделирование бывает структурным и функциональным. Структурное ремоделирование включает процесс изменения формы, объема, толщины стенок ЛЖ. Под механическим или функциональным ремоделированием понимают локальную сократительную дисфункцию, которая возникает независимо от структурно-геометрической перестройки левого желудочка и проявляется нарушением кинеза сегментов. И в случае хирургического ремоделирования подразумевается восстановление нормальной геометрии полости левого желудочка в процессе оперативного вмешательства. В зависимости от вида гемодинамических нарушений формируются различные типы ремоделирования: перегрузка давлением, перегрузка объемом, ремоделирование при инфаркте миокарда — сочетание патогенетических механизмов, когда растяжение и увеличение зоны инфарцированной ткани приводит к возрастанию объема ЛЖ с сочетанной перегрузкой объемом и давлением неинфарцированных участков миокарда. Крайней степенью ремоделирования является развитие ишемической кардиомиопатии (ИКМП).

Ишемическая кардиомиопатия — патологическое состояние миокарда, обусловленное комплексом диффузных морфофункциональных нарушений, развивающихся в результате хронической и эпизодов острой ишемии миокарда, основными проявлениями которой являются дилатация камер сердца и симптомокомплекс хронической сердечной недостаточности [75, 104, 184]. Сердечная недостаточность, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, опубликованных в 2005 году, определяется как «сложный клинический синдром, который является следствием любого нарушения сердечной деятельности структурного или функционального характера и снижает способность желудочков наполняться или изгонять кровь, включая систолическую сердечную недостаточность» [26, 151, 174].

Итак, концепция постинфарктного ремоделирования предполагает: после острой коронарной окклюзии в сердце происходят изменения, характеризующиеся непропорциональным растяжением и истончением миокарда, ранней дилатацией и сферификацией ЛЖ, процессами экспансии инфаркта, гипертрофией неинфарцированных сегментов [33]. Со временем у значительной части больных тоногенная дилатация

38

трансформируется в прогрессирующую — миогенную, приводя к выраженному изменению формы левого желудочка, резкому напряжению его стенок и дальнейшему возрастанию миокардиального стресса. ЛЖ становится тонкостенным, полость из конусовидной переходит в гемодинамически «невыгодную» сферическую форму. К этому моменту процесс ремоделирования ЛЖ полностью приобретает характер дезадаптационного и необратимого [27, 224]. Безвозвратная потеря большого объема функционирующего миокарда, сопровождающаяся процессами ремоделирования ЛЖ, приводит к формированию постинфарктного кардиосклероза в виде распространенных зон акинезии вплоть до аневризмы.

Аневризма левого желудочка — это локальное ограниченное выбухание истонченного и несокращающегося участка стенки ЛЖ, состоящего из некротизированной или рубцовой ткани; это выделенная зона анормального диастолического контура ЛЖ с систолической дискинезией или парадоксальной деформацией [33, 78, 89, 220]. Следовательно, аневризма — это большая зона ЛЖ, характеризующаяся акинезией и/или дискинезией, что влечет за собой уменьшение фракции выброса. В 80—90 % случаев аневризма располагается по передне-пере- городочно-верхушечной области ЛЖ. Тем не менее, в ряде работ указывается, что зона аневризмы может также включать в себя не только дискинетичные и акинетичные, но и гипокинетичные участки стенки ЛЖ [33, 173].

Процесс ремоделирования при формировании постинфарктной аневризмы ЛЖ (ПИАЛЖ) начинается в ближайшие часы после ОИМ, как результат дилатации инфарцированного участка (стадия раннего ремоделирования первые 72 ч.) и продолжается в более отдаленный период как следствие истончения сформированного рубца (стадия позднего ремоделирования) [90, 224, 395, 595, 598, 600]. Развитие истинной аневризмы ЛЖ обычно формирует трансмуральный некроз миокарда, который влечет за собой ряд последовательных реакций в виде дистрофических процессов, асептического воспаления, прорастания инфарцированной области фибробластами, что в конечном итоге приводит к замещению миокардиальных элементов соединительнотканными. В результате формируется в той или иной степени истонченный рубец. При тотальном фиброзном замещении области инфаркта возникает истинная классическая аневризма: тонкий фиброзный мешок, довольно

39

четко ограниченный и представляющий собой локальное выпячивание стенки ЛЖ.

Механизмы ремоделирования сердца у больных с ИБС с ПИАЛЖ принято разделять на глобальные (аневризматическая деформация стенки ЛЖ и дилатация полости) и локальные (аннулоэктазия митрального клапана, смещение папиллярных мышц). Главный характерный функциональный признак аневризмы — дискинезия, то есть выпячивание области аневризмы во время систолы желудочка [173]. В случае нетрансмурального некроза формируется смешанная фиброзно-мышеч- ная аневризма, содержащая наряду с фиброзными тканями островки или слои жизнеспособного миокарда. В этих случаях стенка ЛЖ не столь истончена, как при истинной фиброзной аневризме, дискинетичная область может быть ограничена лишь небольшим участком, тогда как остальная часть инфарцированной зоны характеризуется акинезией, то есть в фазу систолы желудочков остается неподвижной. Общее между этими типами аневризм заключается в сферическом ремоделировании левого желудочка и сходном нарушении геометрических соотношений его полости [449, 596, 599]. На настоящий момент существует несколько классификаций аневризм, различающихся между собой и основанных на различных принципах.

Модифицированная классификация W. Stoney, 1994 г. [89], которая включает следующие типы аневризм:

I — аневризмы с нормокинезом сокращающейся части ЛЖ, ФВ (фракция выброса) — 50 %;

II — аневризмы с гипокинезией сегментов сокращающейся части ЛЖ (по Coltharp, 1994: нормокинезия передней стенки и гипокинезия задней стенки ЛЖ), ФВ более 30 %;

III — аневризмы с выраженной гипокинезией стенок ЛЖ (по Coltharp, 1994: нормокинезия передней стенки и акинезия задней стенки), ФВ менее 30 %.

Л. А. Бокерия и Г. Г. Федоров [33] выделяют такие четыре типа аневризм:

тип 1 1а — передне-перегородочная-верхушечная;

1б — септальная; тип 2 — передне-боковая;

тип 3 — задне-базальная;

40