3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

ватели, рассматривающие КР как интегральный показатель суммарного атеросклеротического поражения венечных артерий, который при динамическом наблюдении может являться высокочувствительным и специфичным маркером эффективности медикаментозной и оперативной коррекции коронарного атеросклероза [314, 628].

Последнее время все активнее обсуждаются диагностические возможности новых технологий в исследовании КР [63, 524]. Не вызывает сомнений, что в практической кардиологии предпочтение отдается неинвазивным методикам, в первую очередь, из-за отсутствия осложнений, более низкой стоимости и возможности многократного повторения в динамике. Результаты многочисленных клинических исследований показали, что чреспищеводная ультразвуковая допплерография венечных артерий является на сегодняшний день одним из авторитетных методов, позволяющих неинвазивно оценивать резерв коронарного кровотока [370, 417, 419, 634].

Традиционно определение коронарного резерва требует внутривенного введения стресс-агентов, вызывающих вазодилатацию. Чаще других в клинической практике применяют инфузию дипиридамола (0,56 мг/кг веса) или аденозина (140 мкг/кг веса). Механизм вазодилатирующего действия этих препаратов хорошо известен и описан в литературе [547]. В том, что касается предела возможностей дилатации коронарных артерий, то его оценивают по взаимоотношению пиковой диастолической скорости коронарного кровотока или ее интеграла на пике введения стресс-агента

кисходным значениям этих показателей, условно считая диаметр коронарных артерий неизмененным на протяжении исследования [417, 634]. Наиболее корректно определять коронарный резерв из чреспищеводного доступа в ПНА, поскольку анатомия сосуда позволяет расположить стробируемый объем импульсно-волнового допплера практически параллельно кровотоку. Так, рядом авторов (Gadallah S. и соавт.) [419] была установлена высокая сопоставимость чреспищеводных допплерографических показателей коронарного резерва в ПНА, рассчитанных как отношение стресс-индуцированной пиковой диастолической скорости кровотока

кисходной, с данными интракоронарных измерений коронарного резерва. В норме уровень коронарного резерва для артериального русла составляет 2,0—3,0 по данным многочисленных исследований, основанных на неинвазивной допплерографической оценке коронарного резерва [443, 635]. Большинство исследователей применяют показатель 2,0 как наиболее

71

сопоставимый с параметрами, полученными при интракоронарном допплерографическом измерении КР [635]. При гемодинамически значимом сужении венечных артерий значительно ограничивается возможность дилатации коронарных артерий, это приводит к снижению коронарного резерва <2,0 [417, 443, 635]. Результаты многочисленных исследований показали высокую чувствительность и специфичность метода определения коронарного резерва в диагностике гемодинамически значимых проксимальных стенозов ПНА [370, 417, 419, 635], в оценке лечебного эффекта эндоваскулярного вмешательства и предикции раннего рестенозирования после эндоваскулярного лечения [536].

1.2.4. Методы оценки состояния коронарного русла при операции коронарного шунтирования

Неинвазивная количественная оценка кровотока в венечных артериях и трансплантатах

Послеоперационная стенокардия у пациентов может представлять проблему из-за того, что эти симптомы часто атипичны, результаты же нагрузочных тестов могут быть сомнительными или отрицательными. С каждым днем количество операций коронарного шунтирования на работающем сердце становится все больше. Это приводит к необходимости подтверждения потентности и документирования успешности оперативной коррекции коронарного атеросклероза. Одно из проспективных нерандомизированных клинических исследований потентности вновь сформированных венечных трансплантатов «золотым стандартом» называет ангиографическую визуализацию [542].

По данным одних исследователей, потентность коронарных трасплантатов в течение 30 дней после операции прямой реваскуляризации составляет 94—97 %. По данным других, изучавших потентность графтов в период от 1 месяца до 1 года, функционирующие анастомозы наблюдали от 88 до 93 % случаев [413].

К сожалению, до настоящего времени не существовало альтернативы ангиографическому исследованию аортокоронарных трансплантатов, несмотря на очевидную актуальность и перспективность использования для этих целей ультразвуковых методик.

На сегодняшний день применяются как прямые, так и непрямые методы интра- и послеоперационной оценки функции коронарных анасто-

72

мозов. Непрямые методы диагностики (например, интраоперационная чреспищеводная эхокардиография) чаще всего используются для выявления регионарных нарушений сократимости миокарда и определения степени митральной регургитации). В случае выявления зон ишемии

вобласти, перфузируемой коронарным шунтом, ситуация трактуется как возможная функциональная несостоятельность шунта. Между тем такой подход, имея свои преимущества, не позволяет избежать ошибок. Например, функционирующий шунт, кровоснабжающий гипертрофированный миокард или постинфарктную рубцовую зону, может быть расценен как несостоятельный.

Всвязи с вышеизложенным можно сделать вывод о необходимости

втаком диагностическом методе, который мог бы обеспечить надежное многократное динамическое наблюдение за проходимостью и функцией аортокоронарных шунтов [278]. Особого внимания заслуживают новые ультразвуковые и томографические методики визуализации коронарных артерий и венечных графтов [35, 44].

Диагностическая значимость внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий и шунтов

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — катетерный метод, позволяющий получать уникальные диагностические данные при заболеваниях коронарных артерий. Достаточно долгое время ангиография считалась «золотым стандартом» в диагностике ИБС. Главное преимущество ангиографии состоит в визуализации всего коронарного русла в целом, включая его дистальные сегменты. И вот недавние исследования показали, что трактовка результатов ангиографии часто ведет к недооценке степени и распространенности атеросклеротического процесса [460, 511]. Основных причин для этого две. Первая из них — диффузное поражение коронарных артерий без четко очерченных границ, вторая — ремоделирование стенки артерии в ответ на возникновение ее атерогенного поражения [561]. В том и другом случае ангиографически может ложно диагностироваться сохранение просвета артерии при реально существующей тяжелой обструкции бляшкой, создающей угрозу развития ИМ.

ВСУЗИ КА выводит диагностический процесс на новый уровень диагностики на основе построения структурно-морфологических УЗ-срезов артерии. Степень отражения и рассеивания ультразвука в различных тканях вариабельна, в связи с этим появляется возможность идентифицировать

73

липидные, фиброзные, липидно-фиброзные и кальцинированные бляшки. Получаемое ультразвуковое изображение также позволяет оценивать топографию и очень точно измерять степень сужения просвета (в процентах от площади поперечного сечения, одновременно возможно изучать форму просвета сосуда и толщину его слоев (интимы, медии, адвентиции). Данные, получаемые в ходе исследования, настолько серьезны, что, основываясь на них, клиницист может принимать научно обоснованные решения в отношении прямой или ферментативной реваскуляризации и объективно оценивать результаты их проведения. Нередко клиницисты при изучении результатов ангиографии склонны недооценивать тяжесть атеросклеротического поражения коронарных артерий. Даже в нескольких проекциях бывает невозможно адекватно оценить степень стеноза КА. Подчас это особенно важно в случае, если поражен ствол ЛКА и когда процесс принятия решения может стать критическим для пациента [438].

На необходимость использования внутрисосудистого УЗИ в диагностике коронарного атеросклероза как способа, позволяющего повысить эффективность диагностического и лечебного процесса, указывают многие исследователи [460, 511, 561].

Нередко после операции прямой реваскуляризации при ангиографии обнаруживают неудовлетворительные показатели рестенозирования, причину которого бывает непросто определить. В этих ситуациях ВСУЗИ помогает выявлять возможные его причины, такие как диссекция, тромбоз, резидуальная экспансия бляшки и прочее.

Когда ВСУЗИ применяется совместно с ангиографией, это способствует преобразованию приблизительной качественной диагностики поражения коронарного русла и шунтов в более точное, научно обоснованное построение диагноза на основе непосредственной количественной информации о степени стеноза и, следовательно, определение адекватной тактики лечения. ВСУЗИ дает возможность диаметр артерии, протяженность стеноза и его степень, наличие кальциноза и его глубину измерить с высокой точностью [438, 511].

Возможности методов ядерной кардиологии (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) в оценке состояния коронарного

русла при операциях прямой реваскуляризации миокарда

Использование спиральной КТ в оценке топографии коронарных сосудов в клинике началось не так давно. Н. Gulbins et al. в 1998 году

74

[559] показали, что электронно-лучевая томография с последующей трехмерной реконструкцией предоставляет возможность на основе изучения топографии планировать адекватный объем вмешательства

сминимальной травматизацией. Одним из последних достижений в визуализации коронарных артерий и шунтов является МРТ — наиболее дорогостоящее и наукоемкое исследование. Для получения оптимальных результатов применяется регистрация, синхронизированная с ЭКГ и фазами дыхания. Чувствительность метода в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, по различным сообщениям, колеблется от 73 до 100 % [24], а специфичность — от 56 до 88 %, несмотря на это, метод сопоставим с другими распространенными методами визуализации коронарных артерий.

Однако, несмотря на высокую информатичность и диагностическую значимость КТ, МРТ и ВСУЗИ пока не находят широкого клинического применения из-за малой доступности и отсутствия утвержденных общепринятых протоколов исследования. Между тем проводимые до настоящего времени работы дают основания надеяться на внедрение вышеназванных методов в широкую клиническую практику в ближайшем будущем.

Но легко повторяемый неинвазивный метод оценки скорости кровотока и коронарного резерва в аутоартериях, которым является ультразвуковое исследование, может быть исключительно полезен в повседневной клинической практике [118].

Внастоящее время с этой целью используются следующие ультразвуковые методики: интраоперационная допплер-флуометрия [183, 184, 366, 395], интраоперационное и послеоперационное трансторакальное и трансэзофагеальное дуплексное сканирование коронарных шунтов [118, 386, 526, 528, 529]. При этом используются механические (маневр Azoulay) и медикаментозные тесты для оценки резерва коронарного кровотока и функционального состояния коронарных шунтов: проба

снитроглицерином [159, 546], ацетилхолином [546], дипиридамолом [526, 546], добутамином [403, 405], аденозином [526], нифедипином [118]. После операции аутоартериальные анастомозы оказываются денервированными, то инотропные агенты и ацетилхолин, напротив, усиливают их спазм [601]. В связи с чем эти пробы информативны лишь для определения объемного резерва коронарного русла, но не для вазодилатационного резерва аутоартериальных трансплантатов.

75

Итак, в настоящее время неинвазивное УЗИ — единственный надежный метод, который может достаточно широко использоваться практически в любых условиях при проспективном наблюдении пациентов, перенесших операцию аутоартериального КШ.

1.2.5. Прогностическое значение функциональных эхокардиографических проб

Для оценки операционного риска у пациентов с ИБС, после перенесенного ИМ, при дисфункции ЛЖ, перед проведением хирургических вмешательств на сердце стресс-эхокардиография имеет высокую прогностическую ценность [206]. Предварительно степень риска должна быть оценена на основании клинических данных, таких как возраст, наличие диабета, коронарных событий в анамнезе, сердечной недостаточности. В таком случае информативность стресс-эхокардиографии становится особенно высокой. Надо учитывать, что, например, невозможность выполнять физические нагрузки уже является критерием высокого риска [79, 82].

При нормальном результате стресс-эхокардиографического исследования можно говорить об очень низком риске (менее 1 % в год) серьезных кардиальных осложнений в течение 4—5 лет [231]. Если тест оказался положительным, то это является предиктором риска развития кардиальных или спонтанных событий во время и после крупных хирургических вмешательств в течение последующих нескольких лет на уровне 10—30 %. Надо помнить, что результаты стресс-эхокардиогра- фии при всей своей информативности все же являются дополнением к другим клиническим данным. Следовательно, оценка должна быть комплексной и индивидуальной.

Следует отметить, что в исследованиях, изучавших значение стрессэхокардиографии для оценки риска перед проведением оперативных вмешательств на сердце, в том числе у пациентов, перенесших ИМ, предпочтение отдавалось преимущественно фармакологическим агентам [112].

Одним из самых важных моментов в процессе проведения стрессЭхоКГ является определение регионов дисфункционального миокарда, в которых наиболее вероятно восстановление функции после оперативной коррекции коронарного атеросклероза. С этой целью используют самые разнообразные фармакологические агенты. В настоящее время наиболее

76

популярным препаратом является добутамин [25]. Результаты исследований, посвященных изучению использования добутамина для определения участков миокарда, в которых улучшается контрактильная функция после операции реваскуляризации, показали, что чувствительность и специфичность данного метода составляют соответственно 69—86 и 57—100 % [11]. При проведении стресс-ЭхоКГ выявление участков жизнеспособного миокарда базируется на восстановлении и/или улучшении регионарной систолической функции ЛЖ, но не следует забывать, что по-прежне- му большое значение придается таким параметрам, как изменение ФВ и объемов ЛЖ. Эти изменения в дальнейшем влияют на функциональное состояние пациентов и качество их жизни. Не вызывает сомнения тот факт, что реакция сердца на восстановление кровотока зависит не только от эхокардиографических параметров, но и от ряда других факторов, таких как достижение адекватной реваскуляризации, состояние ЛЖ в целом. В том, что касается состояния ЛЖ, необходимо обращать особое внимание на степень его дилатации и гипертрофии, а также протяженность рубцового поражения. В случае, если речь идет об аневризме, то тип аневризмы может играть решающее значение, поскольку восстановление сократимости в фиброзно измененном и истонченном миокарде маловероятно. Также необходимо учитывать: чтобы прогнозировать увеличение ФВ на 5 %, необходимо наличие достаточно большой массы жизнеспособного миокарда — более 25 % от площади всего ЛЖ [145.] В этом аспекте весьма полезным маркером жизнеспособности миокарда является увеличение ФВ на 5 % при использовании низких доз добутамина. Таким образом, большая масса жизнеспособного миокарда представляет собой важный прогностический маркер, ассоциируясь после оперативной коррекции коронарного атеросклероза, с улучшением способности к нагрузке, снижением функционального класса, увеличением выживаемости. Следует отметить, что улучшение систолической функции ЛЖ после операций реваскуляризации отмечается также у пациентов с низкой ФВ (менее 30%), у которых при проведении стресс-тестов была выявлена достаточная масса жизнеспособного миокарда и отмечено увеличение ФВ [79, 80, 145, 600].

Сравнительный анализ прогностической эффективности стресс-эхокардиографии и другими диагностическими методами

Основной диагностической альтернативой стресс-эхокардиографии является перфузионная сцинтиграфия. Например, для выявления ИБС

77

чувствительность ее составляет более 90 %. Ранее сообщалось о специфичности, составляющей примерно 70 %, по-видимому, частично это было связано с таким феноменом, как послетестовая систематическая ошибка, и случаи ложноположительных результатов относят к артефактам изображения, которые в последнее время значительно уменьшились с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Недавно проведенные метаанализы, посвященные сравнительному анализу этих методов, показали более высокую чувствительность сцинтиграфии миокарда, и более высокую специфичность стресс-эхо- кардиографии. Следовательно, диагностическая точность методов приблизительно одинакова [145, 230, 600] (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка стресс-эхокардиографии и радиоизотопного стресс-исследования миокардиальной перфузии (Лутай М. И., 2004)

Преимущества стресс-	1.	Выше специфичность, особенно при наличии гипер-
эхокардиографии	трофии ЛЖ, а также для определения жизнеспособности.
	2.	Большие возможности для определения анатомии
	и функции сердечной мышцы.
	3.	Удобство, легкость и эффективность проведения.
	4.	Низкая стоимость.
Преимущества	1.	Выше технические возможности.
радиоизотопного	2.	Больше чувствительность, особенно для поражения
стресс-исследования	одного сосуда с вовлечением левой огибающей артерии,
миокардиальной	а также для прогнозирования улучшения сократительной
перфузии	функции ЛЖ после реваскуляризации.
	3.	Более высокая точность выявления ишемии при патоло-
	гической сократимости нескольких сегментов ЛЖ в покое.
	4.	Значение положительного теста для прогноза доказано
	в многочисленных исследованиях. Однако при негативном
	тестепрогностическоезначениепрактическинеотличается.

Подобные результаты были получены и в исследованиях, где сцинтиграфию миокарда и функциональные эхокардиографические тесты проводили одним и тем же пациентам. Следует отметить, что все-таки есть ряд ситуаций, когда тот или другой метод имеет предпочтение, в частности, при поражении одного сосуда большей чувствительностью обладает перфузионное сцинтиграфическое исследование, что также характерно и для пациентов, принимающих антиангинальную терапию. Объясняется это тем, что при исследовании перфузии миокарда для выявления ишемии нет необходимости в провокации ишемии, достаточной для развития нарушения сократительной функции миокарда. Радионуклидная индикация с использованием ОЭКТ обладает большей

78

чувствительностью при выявлении ишемии у пациентов с поражением нескольких венечных артерий и нарушениями региональной контрактильности в покое и для пациентов, у которых затруднена эхокардиографическая визуализация [139, 148, 264].

Теперь о том, что касается кардиальной ультрасонографии. Эхокардиография более специфична при выявлении ишемии, особенно у пациентов с гипертрофией ЛЖ и блокадой левой ножки пучка Гиса. У женщин при сцинтиграфическом исследовании часто наблюдаются артефакты, связанные с молочными железами, что снижают диагностическую точность метода, следовательно, женщинам также предпочтительнее проводить стресс-эхокардиографию. К преимуществам эхокардиографических функциональных проб также относится то, что они имеют гибкий протокол проведения с возможностью различных вариаций, и выполнение их дешевле и быстрее, по сравнению со сцинтиграфическим перфузионным исследованием [38, 74, 230].

И отрицательный, и положительный тесты имеют одинаково высокое прогностическое (менее 1 % для ранних событий) как для стрессэхокардиографии, так и для сцинтиграфии миокарда. Таким образом, оба метода в том, что касается прогноза, практически не уступают друг другу.

Для уточнения роли различных методов в прогнозе восстановления или улучшения региональной сократимости ЛЖ сравнивали в метаанализах и при проведении исследований одних и тех же групп пациентов. Результаты анализа подтвердили, что точность неинвазивных тестов близка, но при этом стресс-эхокардиография показала несколько меньшую чувствительность и большую специфичность, чем другие методы. Стрессовое исследование с магнитно-резонансной визуализацией оказалось таким же точным, как и стресс-эхокардиография, как для диагностики ишемии, так и для идентификации жизнеспособного миокарда [74, 145, 230].

Следовательно, эхокардиографические функциональные тесты являются высокоточными и относительно безопасными методами индикации ишемии, жизнеспособного миокарда, а в результате — прогнозирования течения ИБС и изменений систолической и диастолической функции ЛЖ на всех этапах оперативной коррекции коронарного атеросклероза. Возможности комбинирования и чередования агентов воздействия, гибкая коррекция протокола исследования способствуют

79

все более активному применению метода в клинике для самых разных групп пациентов.

Ультразвуковое исследование сердца и сосудов с использованием функциональных проб, несмотря на ряд недостатков, по-прежнему не теряет свою привлекательность и ценность, приобретая все новые возможности с разработкой новых технологий визуализации и автоматического анализа эхокардиографических изображений для определения функционального состояния миокарда. Подтверждением этому служит включение стресс-эхокардиографии в рекомендации по диагностике ИБС Европейского и Американского обществ кардиологов как одного из основных визуализирующих методов исследования сердца, который в ряде случаев по диагностической точности превосходит радионуклидные методы индикации и зачастую может проводиться как первичное исследование для диагностики ИБС [64, 72, 132, 174, 185, 226].

1.2.6. Возможности эхокардиографии в динамическом контроле кардиохирургических больных

По данным многих исследователей, в операциях реваскуляризации

иреконструктивной хирургии в процессе диагностики и динамического наблюдения большую роль играет эхокардиография. Важным моментом является контроль за эффективностью выполненной реконструкции ЛЖ, соотношениями геометрических параметров и показателями сократительной функции.

Некоторые исследователи считают, что непосредственно после геометрической реконструкции ЛЖ параметры его геометрии и функции сохраняются на стабильном уровне в течение всего госпитального периода [171, 173, 232. 331]. Другие исследователи нашли, что в ранние сроки после реконструкции может отмечаться отрицательная динамика параметров геометрии и сократительной функции [625]. Не изучены факторы, определяющие динамику состояния больных после операции, непосредственный и отдаленный прогноз хирургического лечения. А именно эти данные представляют большой теоретический и практический интерес и требуют дальнейшего изучения.

Благодаря стремительному развитию методов ультразвуковой диагностики появились уникальные возможности дальнейшего изучения

иразработки новых технологий ультразвука для оценки различных

80