3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ревизия органов

Виды ваготомий:

1. стволовая ваготомия – пересечение основных стволов блуждающих нервов и полная денервация желудка, а также других органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, тонкой кишки, поджелудочной железы); в настоящее время может применяться только в экстренных условиях.

Достоинство: угнетает продукцию соляной кислоты на 90%.

Недостаток – нарушение иннервации всех органов ЖКТ.

2. селективная ваготомия – пересечение всей ветвей, идущих от блуждающих нервов к желудку, с сохранением печеночных и чревных ветвей + обязательные дренирующие операции

Достоинство: угнетается продукция соляной кислоты, сохраняется иннервация других органов ЖКТ.

Недостаток: нарушается моторная функция желудка.

3. проксимальная селективная ваготомия– пересечение ветвей от блуждающих нервов к желудку с сохранением ветвей к пилорической части и привратниковому сфинктеру (с сохранением «гусиной лапки» нерва Латерже)

Достоинство: избирательно подавляется лишь продукция соляной кислоты без нарушения деятельности привратника и остальных органов ЖКТ.

Дренирующие операции

пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – продольное рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки по обе стороны от привратника на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

б) пилоропластика по Джаболею – применяется при наличии препятствия впилороантральной зоне; мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру (рассечение задней пластинки париетальной брюшины справа от нисходящей части 12-перстной кишки) и наложение гастродуоденоанастомоза по типу «бок в бок», обходя место препятствия

в) пилоропластика по Финнею – мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру; рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки сплошным разрезом длиной 4-6 см; швы на разрез накладывают по типу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок» (непрерывный кетгутовый шов взахлестку Мультановского на заднюю губу анастомоза, непрерывный вворачивающий шов Шмидена на переднюю губу анастомоза с поверхностным рядом серозно-мышечныхшвов Ламбера); образует более широкий выход из желудка, чем операция по Гейнеке-Микуличу.

Гастрорафия

ушивание дефекта стенки желудка

серозно-мышечные швы

Показания

●стенозирующие нерезектабельные (хирургически радикально не удалимые из-за распространённости опухолевого процесса) и неоперабельные опухоли пищевода, кардиального отдела желудка

●послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода (для энтерального питания и проведения ретроградного бужирования пищевода)

●ротоглоточная дисфагия, вызванная инсультом, дегенеративными заболеваниями ЦНС, злокачественными опухолями головы и шеи или диффузными повреждениями головного мозга

●ранения пищевода (как предварительный этап основной операции на пищеводе)

Гастростомия

●атрезия пищевода (полная врождённая непроходимость) — как предварительный этап пластической операции на пищеводе при отсроченном и этапном хирургическом лечении

●трахео-пищеводные или бронхопищеводные свищи

Способ Витцеля

Доступ: трансректальная, параректальная по Ленандеру или верхняя срединная лапаротомия.

На переднюю стенку желудка укладывают резиновую трубку в направлении к привратнику или в направлении ко дну желудка

Серозно-мышечными швами трубку инвагинируют в стенку желудка. У нижнего конца трубки накладывают кисетный шов, в центре его вскрывают желудок и погружают конец трубки в просвет желудка.

Кисетный шов затягивают с образованием трубчатого свища.

Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для предупреждения инфицирования брюшной полости по ходу канала свища.

На переднюю брюшную стенку трубку выводят через дополнительный разрез со швамидержалками, которыми трубку фиксируют к коже.

NB! После удаления трубки свищ самостоятельно заживает.

По Кадеру ( способ Штамма-Сенна-Кадера)

Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.

Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса.

На переднюю стенку желудка накладывают три концентрических кисетныхшва с интервалом 1,0-1,5 см один ниже другого.

В центре первого кисетного шва стенку желудка вскрывают и в его просвет вводят резиновую трубку. Вокруг нее завязывают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Так же затягивают второй и третий кисетный шов, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка.

Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для герметизации щели между трубкой и желудком.

Рану брюшной стенки послойно ушивают до трубки. Образуется трубчатый свищ, который после удаления трубки заживает самостоятельно.