3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ревизия органов

Спленэктомия

Показания к спленэктомии:

II и III степень разрыва селезенки (по классификации AAST) с продолжающимся кровотечением при темпе кровопотери менее 500 мл/ч по данным серии УЗИ.

Гематома селезенки с угрозой двухмоментного разрыва (наличие кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, подкапсульное расположение, увеличение размеров гематомы).

Противопоказания:

нестабильность гемодинамики (шок III и IV степени);

продолжающееся кровотечение с высокой скоростью кровопотери (более 500 мл/ч по данным серии УЗИ).

Техника лапароскопической спленэктомии

●Положение с поворотом на правый бок.

●Троакары устанавливали: для лапароскопа — параумбиликально 10 мм; в левом подреберье по срединноключичной линии — 5 мм; в эпигастрии — 10 мм; в левом подреберье по переднеподмышечной линии — 12 мм.

●После аппаратом LigaSure пересекали селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки. Ножку селезенки с сосудами, селезеночно-диафрагмальную и селезеночнопочечную связки также пересекали аппаратом LigaSure.

●Отсеченную селезенку погружали в эндоконтейнер и путем фрагментации эвакуировали из брюшной полости.

●Дренажи устанавливали в левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.

Некоторые авторы предлагают выполнять больным с III, IV и V степенью повреждения селезенки органосохраняющие операции, такие как спленорафия, резекция селезенки или использование гемостатической сетки для избежания постспленэктомического сепсиса и иммунодефицита

Открытый вариант

Оперативные доступы:

1)параллельно левой реберной дуге;

2)верхняя срединная лапаротомия;

3)Т-образный или угловой доступ;

Открытый вариант

После доступа в брюшную полость большую кривизну желудка оттягивают вправо, ободочную кишку — книзу и выводят в рану селезенку.

Когда селезенка освобождена от селезеночно-диафрагмальной связки ( пересечь между двумя зажимами) приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеночной связки.

Так как селезеночная артерия очень хрупка, манипуляции на ней следует производить очень осторожно, не пользоваться зажимами и раздвигать ткани тупым способом.

После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления селезенки производят обязательную проверку гемостаза и производят послойное ушивание раны.

Особенности операции спленэктомии:

Изолированная перевязка артерии и вены.

Первоначально перевязывается артерия.

Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят

ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка).

Спленорафия

Существует несколько методов ушивания раны селезёнки.

• Наложение толстых кетгутовых швов на капсулу селезёнки (метод

Даниэлъсона).

• Наложение толстых кетгутовых швов на капсулу и паренхиму селезёнки

(метод Царазо-ле и Баджио).

• Наложение двухэтажного шва: один через всю толщу селезёнки, второй поверхностный, захватывающий только края раны для их сближения (метод

Киршнера).

• Использование изолированного сальника на ножке, который укрепляет швы, способствует гемостазу и хорошему заживлению раневых поверхностей (метод Леви).

ОМЕНТОСПЛЕНОПЛАСТИКА

Оментоспленопластика — использование большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва.

Ушивание разрыва селезёнки одной прядью сальника

Из большого сальника выкраивают одну прядь, размер которой определяется величиной разрыва селезёнки, с таким расчётом, чтобы ткань сальника заполнила полость раны и свободно лежала на её краях, выступая приблизительно на 1 — 1,5 см.

Накладывают отдельные швы на расстоянии около 1 см один от другого,проводя нити через сальник, расположенный на одном краю раны, капсулу и пульпу под дном раны, затем через капсулу и расположенный на ней сальник с противоположной стороны раны. Нити завязывают хирургическим узлом и затягивают до прекращения кровотечения

Затем следует провести контроль на гемостаз и тщательно удалить из брюшной полости кровь. Операцию заканчивают послойным ушиванием передней брюшной стенки.

Ушивание разрыва селезёнки с использованием большого сальника, разделённого на три пряди

Из большого сальника выкраивают раздельно три пряди, размер которых выбирают в зависимости от величины и локализации раны селезёнки.

Две крайние пряди укладывают по краям раны селезёнки. Затем накладывают от дельные швы, проводя нити через прядь сальника, расположенную на одном краю раны, капсулу и пульпу селезёнки под дном раны, на другой край разрыва через капсулу и расположенную на ней сальниковую прядь.

После наложения всех швов в рану укладывают среднюю прядь большого сальникаи завязывают нити, осторожно затягивая их до прекращения кровотечения.

Таким образом, фрагменты сальника, уложенные по краям селезёнки, служат амортизирующими прокладками, предотвращающими прорезывание ткани селезёнки нитью, а средняя прядь выполняет роль биологического тампона.