3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургические_заболевания_сосудов_Пономарев_Э_А_,_Маскин_С_С_

Этот синдром объединяет поражение инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша). Встречается примерно у 12%

пациентов.

Синдром Лериша при НАА проявляется признаками ишемии нижних конечностей и нарушением функции тазовых органов. Основными симптомами являются боли в нижних конечностях, перемежающаяся хромота, слабость в нижних конечностях и их похолодание. Почти у половины больных с синдромом Лериша имеются нарушения половой функции. Основные объективные симптомы: систолический шум над брюшной аортой и бедренными артериями,

ослабление или отсутствие пульсации артерии на нижних конечностях.

— коронарный синдром;

Коронарный синдром, или так называемый коронариит, встречается не часто.

Более чем в 70% наблюдений процесс локализуется в устьях коронарных артерий, причем чаще левой коронарной артерии (68%). К чрезвычайно редким наблюдениям следует отнести аневризмы коронарных артерий, обусловленные коронариитом. Образование аневризм венечных артерий более характерно для болезни Кавасаки.

Основные проявления поражения коронарных артерий: загрудинные боли,

сердцебиение, одышка. Характерна быстрая динамика изменений, выявляемых при электрокардиографии. На ЭКГ может регистрироваться картина острого инфаркта миокарда без каких-либо клинических проявлений. При повторном электрокардиографическом исследовании через короткий промежуток времени эти изменения могут полностью исчезать. Доказанное поражение коронарных артерий является прогностически неблагоприятным фактором.

— синдром аортальной недостаточности;

Встречается примерно у 2% пациентов с НАА. Возникновение синдрома, как правило, обусловлено поражением восходящей аорты, которое приводит к ее

91

расширению с развитием дилатации аортального кольца и возникновению аортальной недостаточности. Клиническая картина синдрома характеризуется жалобами больных на боли в области сердца и за грудиной, сердцебиением и одышкой. Для выраженной аортальной недостаточности характерен диастолический шум над аортой и в III-IV межреберьях слева от грудины,

снижение диастолического АД.

— синдром поражения легочной артерии;

Особенностью поражения легочной артерии является возможность вовлечения мелких ее ветвей, как правило, процесс локализуется в лобарных и субсегментарных ветвях легочной артерии. Реже поражается легочный ствол.

Изолированное поражение легочной артерии при неспецифическом аортоартериите практически не встречается. Наиболее часто вовлечение легочной артерии и ее ветвей выявляется в сочетании с локализацией патологического процесса в ветвях дуги аорты или торакоабдоминального ее сегмента. Частота вовлечения легочной артерии в составляет 9%.

Клиническими проявлениями могут быть интенсивный кашель, боли за грудиной и реже кровохарканье. У больных с хронической стадией процесса клиническая симптоматика может быть весьма скудной. Нередко единственным симптомом является сухой кашель, иногда с мокротой и примесью крови. Описаны случаи асимп-томного поражения легочной артерии при НАА. Наличие синдрома поражения легочной артерии значительно отягощает течение НАА любой локализации.

— аневризматический синдром Аневризматический синдром у больных с неспецифическим аортоартериитом

наблюдается лишь в 2-13% случаев. Крайне редко аневризматический синдром наблюдается изолированно. Как правило, аневризмы аорты локализуются в грудной и торакоабдоминальной аорте.

92

Клиническая картина аневризматического синдрома складывается из симптомов сдавления аневризмой окружающих органов и вовлечения висцеральных и почечных артерий. Наиболее часто аневризматический синдром сочетался с поражением почечных артерий и стенозом торакоабдоминальной аорты.

Объективная диагностика основана на аускультации и пальпации. Как правило, над аневризматическим расширением выслушивается систолический шум, а при локализации процесса в брюшном сегменте аорты при пальпации удается выявить расширение и усиленную пульсацию брюшной аорты.

Диагностика

Основные трудности диагностики НАА возникают на ранней стадии заболевания до возникновения гемодинамических нарушений. Начало заболевания напоминает клинически острое респираторное заболевание, нередко принимает маску хронической легочной инфекции или эндокардита.

Длительные, немотивированные субфебрилитеты, боли в суставах, слабость,

повышенная потливость, одышка, возникающая при физической нагрузке, как правило, служат основной причиной обращения пациентов к врачу.

Единственным симптомом в ранней стадии заболевания, который позволяет заподозрить НАА, является возникновение тянущих болей в проекции пораженной аорты и магистральных артерий. Обычно болевой синдром появляется при поражении общих сонных артерий и брюшной аорты. По мере прогрессирования патологического процесса, с наступлением гемодинамически значимых поражений, ситуация меняется. В большинстве случаев в развернутой стадии заболевания диагноз НАА может быть поставлен при первичном обращении к врачу. Молодой возраст и женский пол пациентов, характерные данные анамнеза, выслушивание грубого систолического шума в проекции аорты и магистральных артерий, определение отсутствия пульсации магистральных артерий чаще на левой руке и градиента АД на верхних и нижних конечностях позволяют в большинстве случаев установить правильный диагноз заболевания без применения инструментальных методов диагностики.

93

Большинство пациентов неспецифическим аортоартериитом — молодые женщины. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте 20-30 лет. Опрос пациентов довольно часто выявляет типичные жалобы больных наличие неясного генеза воспалительных заболеваний в анамнезе, частых немотивированных субфебрилитетов, подъемов артериального давления,

симптомов недостаточности кровообращения и ишемии верхних и нижних конечностей. При аускультации аорты и крупных артериальных магистралей типичным является выслушивание грубого систолического шума в их проекции.

Дуплексное сканирование включает в себя исследование аорты и ее магистральных ветвей в режиме В-сканирования, а также цветного допплеровского картирования аорты с регистрацией спектра допплеровских частот. В острой и подострой стадии отмечается резкое утолщение стенки артерий, которая достигает 3,3±0,21 мм Расплывчатые контуры стенки артерии,

нечеткая эхогенная ее структура свидетельствуют о продолжающемся воспалении. В хронической стадии НАА средние показатели толщины стенки артерий не превышают 1,9±0,17 мм.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки целесообразно проводить в 3 проекциях. Наиболее информативной является вторая косая проекция, которая позволяет выявить кальциноз грудного отдела аорты У молодых пациентов тотальный кальциноз грудной аорты — патогномоничный признак неспецифического аортоартериита.

Компьютерная томография направлена на установление протяженности поражения аорты, выраженности периаортальной реакции, толщины и плотности пораженной стенки аорты, тяжести кальциноза. Тотальный кальциноз грудной аорты и

торакоабдоминального ее отдела может стать противопоказанием к выполнению реконструктивного вмешательства.

Магнитно-резонансная ангиография. Использование этого метода целесообразно для определения поражений брахиоцефальных артерий, и при

94

вовлечении в патологический процесс торакоабдоминальной аорты с висцеральными и почечными артериями.

Рентгеноконтрастная ангиография является «золотым стандартом» в

определении локализации и объема поражения при НАА. Для неспецифического аортоартериита характерны пролонгированные поражения именно общих сонных артерий Диффузные сужения плавно переходят в непораженные участки артерии Часто наблюдаются окклюзии общих сонных артерий или сохраняется нитевидный просвет и процесс распространяется вплоть до ее бифуркации. Как правило, внутренние и наружные сонные артерии остаются проходимыми. При исследовании торакоабдоминального сегмента аорты ангиографическое исследование необходимо проводить в 2 проекциях переднезадней и левой боковой с целью выявления состояния устий пораженных висцеральных артерии Сужения нисходящего отдела аорты представляют собой пролонгированные конусовидные поражения, чаще распространяющиеся на всю торакоабдоминальную аорту, иногда вовлекающие в процесс также интер- и

инфрареналь-ный отделы аорты. При поражении торакоабдоминальной аорты в процесс, как правило, вовлекаются висцеральные ветви и почечные артерии.

Дифференциальный диагноз.

В стадии гемодинамически значимых поражений дифференциальный диагноз неспецифического аортоартериита в первую очередь следует проводить с атеросклеротическими поражениями, поскольку только эти два заболевания вызывают такие обширные и множественные по объему поражения различных сегментов аорты и магистральных артерий.

НАА поражает преимущественно молодых женщин от 20 до 30 лет.

Атеросклеротические поражения наблюдаются главным образом у лиц мужского пола старше 40 лет, но могут встречаться и у лиц более молодого возраста. При поражении брахиоцефальных артерий НАА процесс чаще всего локализуется во

II и III сегментах подключичных артерий и в общих сонных артериях. При атеросклерозе наиболее часто патологический процесс локализуется в области бифуркации сонных артерий. Общие сонные артерии поражаются как правило в

95

устье. Подключичные артерии поражаются в I сегменте, что вызывает частое развитие синдрома «позвоночно-подключичного обкрадывания». При дуплексном сканировании, у пациентов с неспецифическим аортоартериитом,

наблюдается значительное увеличение толщины стенки артерий, причем обычно возникает утолщение всех слоев сосудистой стенки. В отличие от поражений,

вызванных НАА, у пациентов с атеросклеротическим поражением наблюдается утолщение только комплекса медиа-интима. При неспецифическом аортоартериите часто вовлекается в процесс торакоабдоминальный отдел аорты.

При атеросклерозе этот сегмент аорты поражается редко. На ангиограммах у больных неспецифическим аортоартериитом выявляются пролонгированные сегментарные сужения, плавно переходящие в неизмененные участки, в то время как для атеросклероза характерны локальные сужения аорты и артерий, обычно в местах их бифуркаций, с неровными, а иногда изъеденными контурами.

При неспецифическом аортоартериите изолированное поражение подвздошных и бедренных артерий наблюдается редко. Процесс обычно локализуется проксимальнее. При атеросклерозе инфраренальный отдел аорты,

подвздошные и поверхностные бедренные артерии — места излюбленной локализации атеросклеротического процесса. При неспецифическом аортоартериите у молодых пациентов часто наблюдается злокачественная артериальная гипертензия, обусловленная поражением почечных артерий. При атеросклерозе, особенно у молодых пациентов, артериальная гипертензия наблюдается редко.

Другие заболевания, с которыми возможно проведение дифференциального диагноза: облитерирующий тромбангиит,

фиброзномышечная дисплазия, гипоплазия нисходящего отдела грудной аорты,

коарктация аорты, склеродермия и системная красная волчанка,

гигантоклеточный артериит.

Лечение

Лечение больных неспецифическим аортоартериитом - комплексная задача. Оно направлено на подавление острого воспаления в стенке пораженных артерий.

96

При неадекватном противовоспалительном лечении процесс переходит в затяжные подострые стадии, что ведет к дальнейшему прогрессированию заболевания, при этом у 88% больных отмечается прогрессирование заболевания,

а более чем у половины пациентов развиваются поражения аорты и магистральных артерий в местах, ранее неизмененных.

Основной задачей консервативного метода лечения является скорейшее и надежное купирование воспалительного процесса, а также его профилактика в ближайшие и отдаленные сроки. Больные с НАА подлежат диспансерному наблюдению не реже 1 раза в 6 месяцев, с определением активности процесса и проведением дуплексного сканирования аорты и магистральных артерий.

Наиболее часто для лечения НАА в острой и подострой стадиях используют глюкокортикоиды. Длительность подобной терапии превышает 12

месяцев и нередко составляет около 3-5 лет. В начале лечения глюкокортикоиды обычно назначают из расчета 0,5-1 мг/кг/сут. Такое лечение проводят в течение

1-2 мес., затем постепенно дозу снижают до поддерживающей. Но более чем у половины пациентов после отмены терапии вновь возникает обострение воспалительного процесса.

В отделении хирургии сосудов института хирургии им. А.В. Вишневского внедрен в клиническую практику метод пульс-терапии у больных с острой и подострой стадиями НАА. Методика заключается в трехдневном цикле внутривенных инъекций суммарно 3000 мг 6-метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана. Схема включает в себя введение в первые сутки 1000 мг циклофосфана и 1000 мг 6-метилпреднизолона внутривенно на 150 мл физиологического раствора. На 2-е и 3-е сутки вводили по 1000 мг 6-

метилпреднизолона внутривенно. При необходимости проводят повторные курсы с интервалом в 7 дней.

В последнее время популярно комбинированное лечение цитостатиками и глюкокортикоидами или монотерапия цитостатиками. Предпочтение отдается метотрек-сату, как наименее токсичному препарату, вызывающему меньшее количество осложнений.

97

В качестве альтернативы медикаментозной противовоспалительной терапии у больных неспецифическим аортоартериитом предложен ряд методик экстракорпоральной детоксикации. Используются плазмаферез и гемосорбция.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству больных с НАА :

артериальная гипертензия, обусловленная стенозом аорты или поражением почечных артерий;

преходящие нарушения мозгового кровообращения, или инсульт в анамнезе при стенозах общих сонных артерий более 70% или позвоночно-подключичном синдроме обкрадывания;

при асимптомном течении заболевания показаниями к операции являются критические стенозы или окклюзии общих сонных артерий;

ишемия верхних конечностей в стадии субкомпенсации или декомпенсации;

наличие гемодинамически значимого стеноза аорты с градиентом АД более 20

мм рт. ст.;

аневризмы аорты;

аортальная недостаточность;

Выбор вида операции, объема определяется локализацией и характером поражения аорты и магистральных артерий. При поражении брахиоцефальных артерий операциями выбора являются экстраторакальные протезирования. У

больных с поражением торакоабдоминального отдела аорты операцией выбора является протезирование с эндартерэктомией из висцеральных и почечных артерий. При комбинированных поражениях торакоабдоминального отдела аорты и пролонгированных стенозах обеих почечных артерий восстановление кровотока по почечным артериям проводят путем аорто-почечного или подвздошно-почечного протезирования.

98

Список литературы

1.Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей // Медицина. – М.:, 1979. – С.324

2.Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И., и др. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита // «ИРИСЪ». – М.:, 2003. – С. 145

3.Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Амбатьелло С.Г. Хирургическое лечение неспецифического аортоартериита // Хирургия. – 1990. - № 11. – С 15-21.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Актуальность проблемы и частота заболевания

Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей – самая

распространенная патология периферического сосудистого русла. По данным разных исследователей это заболевание (различные его формы) встречается у

26-38% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста. В России варикозной болезнью страдает порядка 30 млн. человек, примерно у 15% из которых имеются трофические нарушения. Осложнения варикозной болезни

(варикотромбофлебиты, трофические нарушения, язвы) значительно снижают трудоспособность и качество жизни. Высокая распространенность,

быстрое омоложение, а также большое число рецидивов требуют своевременной диагностики и адекватного лечения варикозной болезни,

которая представляет собой важную медико-социальную проблему.

Этиология

Варикозная болезнь нижних конечностей – полиэтиологичное заболевание, в

генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушение гормонального фона, особенности образа жизни, беременность.

99

Наследственность и ее роль в развитии варикозной болезни до конца не ясна.

Противники наследственной теории приводят в пример различную частоту

возникновения варикозной болезни у этнических африканцев и их соплеменников, живущих в других странах. У эмигрантов отмечается достоверный прирост заболеваемости 10—20 %. Хотя не менее чем у 35-40%

больных, родственники также страдают варикозной болезнью.

Беременность считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни. Считается, что основными провоцирующими моментами являются увеличение объема циркулирующей крови и

компрессия беременной маткой забрюшинных вен. Первые признаки заболевания появляются как правило в I триместре беременности.

Ожирение — доказанный фактор риска варикозной болезни. При этом увеличение индекса массы тела до 27 кг/м2 и выше ведет к возрастанию

частоты заболевания на 33 %.

Образ жизни оказывает значительное влияние на развитие варикозной болезни. Доказано неблагоприятное влияние длительных статических

нагрузок связанных с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в

ортостазе. Высокая частота варикозной болезни в развитых странах

обусловлена также и особенностями питания. Снижение в рационе сырых овощей и фруктов приводит к постоянному дефициту растительных волокон,

необходимых для ремоделирования венозной стенки.

Дисгормональные состояния Доказано, что эстрогены и прогестерон, а

также их производные снижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновых и эластических волокон. Широкое использование средств гормональной контрацепции, повышает частоту развития варикозной болезни в популяции.

Классификация варикозной болезни

На протяжении десятилетий флебологи не оставляли попыток классифицировать варикозную болезнь. До середины 70-х годов предлагаемые классификации носили этиологический характер. Вместе с тем

100