3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_
.pdfвенна некоторая тенденция к гипердиагностике хронического панкреатита. Достоверность положительного диагноза при ис пользовании данного метода выше, чем при других, и вероят ность правильного положительного ответа достигает 89,7 %; до стоверность отрицательного ответа несколько ниже. В целом общая доля правильных (положительных и отрицательных) за ключений составила 83,6 %, а ошибочные заключения — 16,4 %. При использовании ЭРПХГ ошибки обычно возникали в случа ях неосложненного хронического панкреатита, не сопровождав шегося изменениями протоков поджелудочной железы. У местно отметить, что во многих подобных случаях показания к вы полнению данного инвазивного исследования можно рассматри вать как преувеличенные.
Чувствительность ангиографии в выявлении хронического панкреатита без кист сравнительно невелика; не превышая, по нашим данным, 58,3 %. Метод часто не обнаруживает имею щееся заболевание, что связано с отсутствием его достоверных ангиографических признаков. Однако специфичность метода достаточно высока, составляя 92,3 %, также высока и достовер ность положительного результата — 87,5 %. Таким образом, если при исследовании делалось заключение о наличии ангио графических признаков хронического панкреатита, то оно, как правило, оказывалось верным. Как и чувствительность, досто верность отрицательного результата ангиографии оказывается ниже, чем других методов инструментального исследования. Таким образом, ангиография по информативности уступает другим методам в возможности выявлять хронический панкреа тит, не осложненный кистообразованием; поэтому с учетом инвазивности метода использование его для диагностики неослож ненного панкреатита вряд ли целесообразно.
Менее информативными в выявлении хронического панкреа тита оказываются такие методы как ФГДС (чувствительность 51,1 %) и рентгенологическое исследование, которое практичес ки не выявляет прямых патогномоничных признаков хроничес кого панкреатита, кроме панкреолитиаза.
Таким образом, в установлении диагноза хронического пан креатита, не осложненного кистообразованием, среди различ ных методов инструментального исследования наиболее инфор мативными оказались ЭРПХГ, КТ и УЗИ. При этом с позиций обоснования хирургического лечения хронического панкреати та наибольшими возможностями обладает ЭРПХГ, наиболее полно оценивающая состояние протоковой системы поджелу дочной железы и устанавливающая показания к ее внутреннему дренированию. В отличие от данного метода УЗИ и КТ, хотя и позволяют обнаружить расширение главного панкреатического протока, но не выявляют деталей его строения. При панкреати те, обусловленном стенозом ветвей брюшной части аорты, пере численные методы обычно не выявляют каких-либо изменений,
222
а наиболее информативным методом, позволяющим обнару жить причину заболевания и обосновать показания к операции, является ангиография.
Следовательно, для выявления хронического панкреатита следует признать наиболее информативными методы УЗИ и КТ, для определения показаний к операции на поджелудочной железе при этом заболевании — ЭРПХГ, для дифференциаль ной диагностики панкреатита со стенозом чревного ствола — ангиографию. Существенную роль может сыграть и рентгено логическое исследование для выявления панкреатолитиаза, а также для определения возможных нарушений моторно-эвакуа торной функции желудочно-кишечного тракта.
Кисты поджелудочной железы представляют особую пробле му диагностики, поскольку их выявление обычно служит пока занием к хирургическому лечению, однако для выбора конкрет ного типа операции требуется уточнение размеров и локализа ции кисты, степени ее сформированности, прежде всего, состо яния ее стенки. Таким образом, у больных с предполагаемыми панкреатическими кистами требуется решение двух диагности ческих задач: 1) обнаружение кисты и 2) определение критери ев для выбора конкретного типа операции.
Применение наиболее простого инструментального метода — УЗИ — позволяет, по нашему опыту, установить диагноз пан креатической кисты в 87,1 % наблюдений, тогда как у 12,9 % больных кисты не были распознаны (ложноотрицательный ре зультат). КТ выявляла кисты железы с той же частотой — 87,8 % ; следовательно, чувствительность обоих методов в отно шении выявления кист была практически одинаковой, значи тельно превышая таковую у других методов исследования.
Ложноотрицательные результаты УЗИ отмечались в основ ном при кистах дистального отдела поджелудочной железы, по скольку хвост железы при этом визуализируется значительно хуже, чем головка и тело органа. Реже при УЗИ несформированную кисту ошибочно принимали за раковую опухоль подже лудочной железы. Для КТ-диагностики трудности представля ют небольшие кисты, содержащие секвестры и гной. В отдель ных наших наблюдениях подобные кисты при КТ оказались не распознанными либо были приняты за злокачественные опухо ли железы. Обоими методами в ряде случаев оказывались не распознанными небольшие парапанкреатические кисты, имев шие щелевидную форму.
Специфичность УЗИ в выявлении панкреатических кист со ставила 89,8 %, КТ — 94,8 %. Ложноположительные результа ты УЗИ отмечались, главным образом, при дифференциальной диагностике между мелкими несформированными кистами и раком поджелудочной железы. Кисту поджелудочной железы при УЗИ может симулировать раковая опухоль с распадом. Трудной оказывается также и ультразвуковая диагностика цис-
223
таденокарцином железы, которые обычно выглядят в виде кист, имеющих капсулу и неоднородное содержимое, и чаще локализуются в дистальном отделе железы, наименее доступ ном для УЗИ.
КТ по сравнению с УЗИ реже свойственны ложноположительные результаты при распознавании панкреатических кист, следовательно, специфичность КТ выше. При использовании данного метода ложноположительные заключения о наличии панкреатической кисты встречались при крупных полостных образованиях, исходивших из других органов: гломических опухолях желудка, крупных кистозных опухолях левого над почечника, располагавшихся в непосредственной близости к поджелудочной железе, когда КТ, без труда выявив эти кистозные новообразования, неправильно оценивала источник их воз никновения. КТ выявляла характерные признаки цистаденом поджелудочной железы, позволявшие дифференцировать их от доброкачественных кист. Достоверность положительного ре зультата — выявления панкреатических кист — составила для УЗИ 80 %, для КТ — 89,8 %, следовательно, оба эти метода, особенно последний, являются высокоинформативными в отно шении решения данной диагностической задачи.
Из других инструментальных методов в диагностике кист поджелудочной железы особенно высокой чувствительностью (80 %) и специфичностью (95 %) обладает ангиография. Одна ко характерные ангиографические признаки обнаруживаются все же, в основном при достаточно крупных кистах. С учетом сложности проведения, длительности данной диагностической процедуры, ее инвазивности, лучевой нагрузки мы считаем це лесообразным применение метода лишь в отдельных случаях, главным образом с целью дифференциальной диагностики кис тозных образований поджелудочной железы и смежных орга нов, а также для уточнения взаимоотношений кисты с крупны ми сосудами.
Чувствительность ЭРПХГ при распознавании кист поджелу дочной железы составляет 53,4 %. Поскольку кисты не всегда имеют прямое сообщение с главным панкреатическим прото ком, они не всегда контрастируются при проведении данного исследования, эта ситуация и служила причиной ложноотрицательных заключений. При контрастировании полости диагноз устанавливался во всех наблюдениях, специфичность и досто верность положительного результата достигала в этих случаях 100 %, чего не наблюдалось при использовании ни одного из других методов. Достоверность отрицательного результата со ставила 89,2 %, при отсутствии контрастирования кистозной полости вероятность ошибочного заключения была равна 9,6 %. Несмотря на высокую информативность данного метода, в связи с большой вероятностью развития осложнений при кон трастировании кисты мы рекомендуем воздерживаться от про-
224
ведения ЭРПХГ при уверенном выявлении панкреатических кист неинвазивными методами.
Из других инструментальных методов с помощью ФГДС удается заподозрить или со значительной долей вероятности судить о наличии довольно крупных кист, деформирующих заднюю стенку желудка или, реже, медиальную стенку двенад цатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование желу дочно-кишечного тракта позволяет выявить косвенные призна ки панкреатических кист, но лишь при их достаточно крупных размерах. По своей информативности оба эти метода уступают УЗИ, КТ, а также ЭРПХГ.
В решении другой важной диагностической задачи — уточ нения локализации кисты, определения пригодности ее стенки для внутреннего дренирования — наиболее информативны КТ и УЗИ. Только с помощью этих методов удается определить признаки сформированности кисты: наличие капсулы, однород ность содержимого, наличие в полости секвестров. УЗИ, а осо бенно КТ четко определяют количество и размер кист, а также анатомические взаимоотношения их с окружающими органами. На основании данных этих исследований удается точно опреде лить локализацию небольших кист внутри поджелудочной же лезы, что значительно облегчает их выявление во время опе рации.
Таким образом, по своей информативности в выявлении панкреатических кист, в оценке деталей строения и локализа ции кист УЗИ и КТ занимают ведущее место в ряду других ин струментальных диагностических исследований. ЭРПХГ, по зволяющая уточнить взаимоотношения кисты с главным пан креатическим протоком, обладает меньшей информативностью в выявлении кист по сравнению с двумя упомянутыми метода ми. Недостатком инвазивного метода ЭРПХГ является также опасность инфицирования кисты, что заставляет резко ограни чивать его применение для диагностики кист поджелудочной железы. Технически сложный инвазивный метод ангиографии часто не позволяет выявлять детали строения панкреатических кист, его целесообразно применять лишь в отдельных случаях для дифференциальной диагностики между опухолевыми и кистозными заболеваниями смежных с поджелудочной железой органов.
Инструментальная диагностика злокачественных и доброка чественных опухолей поджелудочной железы предусматривает решение следующих задач: установление факта опухолевого поражения железы и оценка злокачественности процесса, опре деление локализации опухоли, ее стадии, а также возможных осложнений. Решение первой из перечисленных задач пред ставляется наиболее сложным.
Наряду с опухолями собственно поджелудочной железы (протоковые аденокарциномы и опухоли, исходящие из остров-
8 - 5 60 |
225 |
ковой ткани железы) целесообразно рассмотреть информатив ность методов инструментального исследования и в отношении опухолей периампулярной зоны. При оценке информативности различных методов следует принимать во внимание результаты распознавания не только опухолей поджелудочной железы, но и периампулярной зоны, а также и смежных органов. В связи с различиями в диагностических возможностях целесообразно от дельно рассматривать результаты распознавания опухолей:
а) проксимального отдела (головки) поджелудочной железы; б) периампулярной зоны и в) дистального отдела железы. По нашим данным, правильный диагноз рака головки поджелудоч
ной железы удается установить |
с помощью |
УЗИ |
в среднем |
у 73,3 % (ложноотрицательный |
результат в |
26,7 % |
случаев), |
с помощью КТ — у 85,7 % больных. Чувствительность двух ука занных методов в диагностике рака данной локализации состави ла соответственно 71,7 и 85,7 %, специфичность — 92 и 87,1 %.
По сравнению с другими методами КТ и УЗИ более эффек тивны в выявлении рака головки поджелудочной железы. Наи более информативна КТ, которая по чувствительности при рас познавании рака поджелудочной железы превосходит все при меняемые методы инструментального исследования. УЗИ не сколько реже выявляет рак, уступая КТ в чувствительности. Достоверность положительного результата составляет для КТ 64,3 %, для УЗИ — 73,3 %. При КТ чаще формулируются ложноположительные заключения — метод несколько склонен к гипердиагностике рака головки железы, что отражается сниже нием специфичности и достоверности положительного резуль тата теста. Один из основных поводов для ложноположительных заключений КТ являются несформированные мелкие кисты поджелудочной железы. Метод КТ хуже, чем УЗИ, диф ференцирует эти кисты, которые мало отличаются по плотнос ти от окружающей ткани железы и создают картину неоднород ности ее ткани, симулируя панкреатический рак. Достовер ность отрицательного результата как УЗИ, так и особенно КТ достаточно высока: методы позволяют с большой уверенностью исключать опухолевое поражение проксимального отдела под желудочной железы.
Ошибки УЗИ в распознавании рака головки поджелудочной железы возникали в основном при дифференциальной диагнос тике его с хроническим панкреатитом, а также при распознава нии рака II стадии. Ошибочные результаты УЗИ составили 11,1 % от общего числа исследований, КТ — 9 %. КТ оказалась более чувствительной и надежной при диагностике ограничен ных по размеру опухолей головки железы II стадии. При этой стадии рака чувствительность КТ составила 52,4 %, тогда как УЗИ - 46,2 %.
При опухолях периампулярной зоны информативность этих методов невелика. Прямые признаки подобных опухолей II ста-
226
дии вообще недоступны выявлению данными методами, заподо зрить опухолевое поражение при этом позволяет лишь обнару жение косвенных признаков — расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков при отсутствии изменений в подже лудочной железе. Опухоли III —IV стадии обычно удается рас познать с помощью КТ либо, реже, УЗИ, так как в этих случа ях опухолью поражается уже и головка железы.
При раке дистального отдела поджелудочной железы ин формативность УЗИ и КТ снижается. При этом рак хвоста же лезы приходится с определенными затруднениями дифферен цировать не только от панкреатита, но и от опухолей смежных органов: надпочечника, почки, селезенки, желудка. Определен ные особенности имеет диагностика кистозных опухолей дис тального отдела железы.
Чувствительность УЗИ в выявлении рака дистального отдела поджелудочной железы составила, по нашим данным, 46,2 %, специфичность — 96,7 %. Таким образом, УЗИ выявляет опу холи дистального отдела железы гораздо хуже, чем поражение головки железы. При этом достоверность положительного ре зультата исследования также снижается. Как и УЗИ, КТ также несколько хуже выявляет рак дистального отдела железы, при этом чувствительность метода составляет 76,2 %, специфич ность — 96,7 %. Однако разница в чувствительности и досто верности отрицательного результата при использовании КТ в диагностике рака различных отделов поджелудочной железы не столь заметна, чем при УЗИ. КТ оказалась более надежной в выявлении и цистаденокарцином поджелудочной железы, тогда как при УЗИ эти опухоли представлялись в виде кист, т.е. имело место ложноотрицательное заключение о наличии кистозной опухоли.
Результаты УЗИ и КТ при доброкачественных опухолях под желудочной железы, по нашему опыту, часто оказываются сомни тельными, и диагноз базируется на основании других методов.
Единственным методом прямой диагностики опухолей пери ампулярнои зоны является метод ФГДС. По нашим данным, чувствительность его в выявлении этих опухолей составляет 96,3 %, специфичность — 96 %, достоверность положительного результата — 83,9 %, что превосходит возможности других ин струментальных методов. Наличие опухоли удалось зафикси ровать при использовании ФГДС практически во всех наблю дениях, однако в отдельных случаях было затруднительно ус тановить, является ли опухолевое поражение головки железы первичным или следствием прорастания в нее периампулярнои опухоли.
Метод ЭРПХГ при распознавании опухолей головки подже лудочной железы опирается на результаты изучения протоковой системы железы и желчных путей; по нашим данным, в ре шении этой задачи чувствительность метода составляет 70 %,
s* |
227 |
специфичность — 96,2 %. Несмотря на то что чувствительность ЭРПХГ при диагностике рака поджелудочной железы уступает УЗИ и КТ, метод следует считать высокоинформативным, до стоверность его положительного результата оказывается выше, чем у перечисленных исследований, составляя 87,5 %. Общая доля правильных заключений ЭРПХГ равна 89 %. Таким обра зом, метод в диагностике опухолей проксимального отдела под желудочной железы конкурирует с УЗИ и уступает лишь КТ. Несколько хуже оказываются результаты диагностики опухо лей дистального отдела железы. При панкреатите, когда глав ный панкреатический проток был блокирован на уровне тела или хвоста, в ряде случаев возникали ложноположительные за ключения о наличии рака корпорокаудального отдела железы. При дифференциальной диагностике рака этого отдела железы между панкреатитом в случаях, когда главный панкреатичес кий проток оказывался неизмененным, создавались условия для ложноотрицательного заключения о наличии опухоли.
Несмотря на достаточно высокую информативность, мы стремились не расширять показания к ЭРПХГ при раке подже лудочной железы, учитывая инвазивность метода, опасность развития осложнений при одновременной обтурации главного панкреатического протока в области устья и общего желчного протока в выходном отделе.
Как метод выявления рака поджелудочной железы метод ан гиографии достаточно информативен, его чувствительность со ставляет, по нашим данным, 75 %, специфичность — 94,1 %, достоверность положительного результата — 85,7 %. Ангиогра фия одинаково успешно выявляет рак как проксимального, так и дистального отделов поджелудочной железы, превосходя по информативности УЗИ и ЭРПХГ и уступая лишь КТ. К числу преимуществ ангиографии следует отнести возможность выяв ления признаков нерезектабельности опухоли, а также уточне ния деталей строения сосудистой системы панкреатодуоденальной области, необходимых при планировании обширных резек ций железы.
Ангиография занимает ведущее положение в диагностике доброкачественных опухолей поджелудочной железы, посколь ку является одним из наиболее убедительных способов выявле ния признаков небольших гормонпродуцирующих опухолей. Ангиография облегчает также дифференциальную диагностику между крупными солидными и кистозными образованиями дис тального отдела поджелудочной железы и опухолями и кистами смежных с ней органов, четко определяя источник кровоснаб жения этих образований. В ряде подобных случаев ни УЗИ, ни КТ не позволяют установить, из какого же органа исходят по добные образования. Основными факторами, заставляющими ограничивать применение ангиографии при опухолях, как и других поражениях поджелудочной железы, являются техни-
228
ческая сложность и длительность выполнения, инвазивность ме тода, высокая лучевая нагрузка и значительная его стоимость.
Рентгенологическое исследование верхних отделов желудоч но-кишечного тракта дает возможность выявить непрямые при знаки опухолей железы и периампулярной зоны. Так, диагноз рака головки железы при рентгенологическом исследовании удается установить у 45,2 % больных. В то же время данный метод обладает малой чувствительностью при диагностике рака дистального отдела железы. Наиболее информативно рентгено логическое исследование в выявлении осложнений рака панкреатодуоденальной области: сдавления и сужения опухолью две надцатиперстной кишки, нарушения эвакуации из желудка.
Таким образом, диагностические возможности различных инструментальных методов при распознавании опухолей панкреатодуоденальной области неодинаковы. Наиболее информа тивной оказывается КТ, позволяющая одинаково успешно диа гностировать рак как проксимального, так и дистального отде лов поджелудочной железы. Возможности данного метода пре вышают возможности всех других в диагностике злокачествен ных кистозных опухолей железы. УЗИ по информативности приближается к КТ в распознавании рака проксимального от дела поджелудочной железы, но значительно уступает ей при выявлении рака дистального отдела железы. При диагностике рака поджелудочной железы весьма информативны также инвазивные методы ангиографии и ЭРПХГ, хотя они несколько ус-
тупают КТ. Следует особо подчеркнуть значение ангиографи- |
|
ческого исследования для выявления доброкачественных опу |
|
холей поджелудочной железы и для |
оценки операбельности |
( опухолей. В диагностике опухолей периампулярной зоны веду |
|
щее значение имеет ФГДС, которая одна позволяет выявить |
|
прямые признаки подобных опухолей, а также верифицировать |
|
диагноз с помощью биопсии. |
|
Следовательно, информативность |
инструментальных диа |
гностических методов неодинакова в зависимости от характера поражения поджелудочной железы, локализации патологичес кого процесса, наличия и выраженности осложнений. С учетом различия информативности методов появляется возможность преимущественного использования тех из них, которые более эффективны для решения конкретной клинической задачи. При этом сокращается число используемых методов инструмен тального исследования поджелудочной железы с ограничением применения наиболее дорогостоящих и инвазивных.
3.4.2. Выбор тактики инструментальной диагностики поджелудочной железы
Выполнение инструментального исследования поджелудочной железы направлено на решение следующих задач:
229
1.Диагностика заболеваний поджелудочной железы.
2.Оценка состояния паренхимы и протоковой системы же лезы, желчных путей, а также смежных органов и тканей.
3.Определение показаний к оперативному вмешательству и возможностей хирургической коррекции выявленных изменений.
Диагностика, т.е. установление конкретного поражения под желудочной железы, является наиболее сложной задачей ин струментального исследования. Для ее решения в свою очередь необходимо: а) установить факт поражения железы; б) опреде лить конкретное заболевание поджелудочной железы; в) про вести дифференциальную диагностику, в первую очередь между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной же лезы; г) определить распространенность патологического про цесса; д) выявить осложнения.
С учетом сложности диагностики заболеваний поджелудоч ной железы при этом обычно используют одновременно не сколько методов инструментального исследования, что повыша ет вероятность установления диагноза. Вместе с тем при этом нередко отмечается чрезмерное и необоснованное использова ние инвазивных, а также малоинформативных методов, что за тягивает и удорожает обследование, повышает опасность его побочных эффектов. Поэтому возникает необходимость выбора методов, наиболее информативных и минимально достаточных для решения конкретных диагностических задач — алгоритмирование инструментального обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность проведения ме тодов инструментального исследования. При этом оцениваются как собственные возможности того или иного метода, так и учитываются результаты проведенных предыдущих исследова ний. Логическая зависимость звеньев алгоритма заключается в том, что необходимость выполнения дальнейших исследований определяется результатами предыдущих этапов обследования. Иначе говоря, результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определяет необходимость использования последующего метода и его конкретный выбор, т.е. определяет дальнейший ход обследования и повышает его эффективность.
В основе создания алгоритмов лежат различные возможнос ти инструментальных методов в решении диагностических задач. При изучении информативности неинвазивных методов (УЗИ, КТ) было установлено, что она не уступает, а часто пре восходит возможности инвазивных методов. Поэтому основной принцип построения диагностических алгоритмов заключается в преимущественном использовании неинвазивных методов.
Нами разработаны принципиальные схемы алгоритмов трех основных клинических ситуаций: 1) при подозрении на нали чие хронического панкреатита; 2) при подозрении на рак панкреатодуоденальной зоны и 3) при механической желтухе.
230
Во многих случаях предшествующее клиническое обследова ние больного, данные о перенесенных ранее операциях дают более конкретные указания о наличии того или иного заболева ния поджелудочной железы, позволяют более точно определить конкретную клиническую ситуацию и сузить задачи поиска. Могут поэтому применяться сокращенные алгоритмы инстру ментального обследования, например, при калькулезном пан креатите; при подозрении на панкреатическую кисту, при хро ническом некалькулезном панкреатите, не осложненном кис той, при опухолях периампулярной зоны и др.
Как способ первичного ориентирования наиболее целесооб разно использовать метод УЗИ, который быстро выполним, не обременителен для больного, не требует подготовки к исследо ванию, обладает относительно невысокой стоимостью и, глав ное, неинвазивен. В установлении неспецифического диагно за — отличии нормальной поджелудочной железы от патологи чески измененной, метод достаточно высокоинформативен, ус тупая лишь КТ. Использование последней как метода отбора является, однако, нецелесообразным в связи с высокой стои мостью процедуры, длительностью ее проведения, значитель ной лучевой нагрузкой на больного, а также в связи с необхо димостью его специальной подготовки.
У ряда больных хронический панкреатит имеет довольно от четливую клиническую картину либо подтверждается при пере несенных операциях, и требуется лишь уточнение диагноза, оценка необходимости и возможности выполнения оперативно го вмешательства, определение его типа. Цель диагностики со стоит в этих случаях в выявлении осложнений и последствий панкреатита: кист, калькулеза, свищей железы, уточнении со стояния протоковой системы железы и желчных путей. По нашим данным, уточнение диагноза хронического панкреатита с помощью инструментальных методов требуется в среднем в 48,9 % случаев.
Ключевым методом в алгоритме обследования является УЗИ, с помощью которого выявляют один из трех вариантов хронического панкреатита: 1) вторичный, обусловленный желч нокаменной болезнью; 2) панкреатит, осложненный кистами, и 3) предположительно первичный панкреатит, не осложненный кистами.
При выявлении признаков холелитиаза обследование может быть дополнено одним из методов выделительной холеграфии; полученные данные позволяют достаточно уверенно обосновать показания к операции на желчных путях. У больных, перене сших ранее холецистэктомию, дальнейшая тактика инструмен тального обследования также в значительной мере определяет ся результатами проведенного УЗИ: при выявлении признаков билиарной гипертензии, в первую очередь расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, а в ряде случаев и кон-
231