3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

в пределах нормы. Контур железы остается ровным и четким, она хорошо отграничена от окружающих тканей.

При геморрагическом панкреатите происходит значительное (до 6 см) увеличение переднезаднего размера железы. Структу­ ра ее становится гетерогенной с преобладанием зон понижен­ ной плотности. Контур железы теряет четкость, становится «размытым». На фоне увеличения поджелудочной железы могут наблюдаться смещение и сдавление крупных сосудов, проходящих вблизи органа, прежде всего нижней полой и селе­ зеночной вен, верхней брыжеечной артерии.

В.Г.Смагин и соавт. (1983) выделяют основные и дополни­ тельные признаки острого панкреатита. К первым (постоянно встречающимся) относятся: 1) увеличение размеров железы (всей или одного из ее отделов) за счет отека; 2) подчеркнутость контура (хорошо очерченный, ровный); 3) изменение эхоструктуры. В группу дополнительных (непостоянно встре­ чающихся) признаков включены: 1) сдавление нижней полой вены и брыжеечных сосудов; 2) исчезновение границ между се­ лезеночной веной и поджелудочной железой; 3) наличие жид­ кости в брюшной и плевральной полостях.

При остром панкреатите особое значение имеет проведение динамического эхографического исследования, поскольку это позволяет следить за развитием патологического процесса, кото­ рый может как подвергаться обратному развитию, так и приво­ дить к целому ряду осложнений. Поэтому в начале заболевания показан ежедневный эхографический контроль в течение 5 дней, а затем через каждые 2 дня до стихания острых явлений.

Из наиболее часто встречающихся осложнений острого пан­ креатита, которые удается выявить с помощью УЗИ, следует отметить появление выпота в брюшной полости, переход воспа­ лительного процесса на окружающие ткани, образование абс­ цессов поджелудочной железы. Распространение воспалитель­ ного деструктивного процесса на окружающие ткани проявля­ ется смазанностью контура железы, невозможностью диффе­ ренцировать ее от близлежащих структур (анатомических обра­ зований). Абсцесс поджелудочной железы определяется в виде образования пониженной плотности, первоначально с неровны­ ми и нечеткими контурами. На начальном этапе формирования гнойника эхографические проявления могут быть очень скуд­ ными, и поэтому для правильной диагностики требуется дина­ мическое обследование, которое наряду с учетом клинической картины заболевания способствует правильной интерпретации обнаруженных изменений.

При хроническом панкреатите в отличие от острого происхо­ дит уплотнение ткани железы за счет фиброза и, иногда, кальциноза всей железы или отдельных ее частей. При этом эхоструктура железы становится неоднородной, с чередованием участков пониженной и повышенной плотности.

172

В.Г.Смагин и соавт, выделяют три типа эхограмм поджелу­ дочной железы при хроническом панкреатите: с однородной значительно усиленной эхогенностью; с неоднородной структу­ рой вследствие наличия отдельных эхосигналов повышенной интенсивности; наконец, также с неоднородностью структуры, обусловленной диффузно разбросанными эхосигналами повы­ шенной и умеренной интенсивности (см. рис. 16).

Контур железы при хроническом панкреатите часто неров­ ный, зазубренный. Размеры органа могут быть различными, увеличение железы чаще встречается во время обострения про­ цесса, а уменьшение (атрофия) — при длительном течении за­ болевания [Соколов Л.К. и др., 1987; Богер М.М., Мордвов С.А., 1988; SturveC, 1981; Weill F., 1981]. Помимо диффузно­ го изменения размера поджелудочной железы, может отмечать­ ся и локальное увеличение того или иного отдела органа, что наблюдается при псевдотуморозном панкреатите. Такие ситуа­ ции чрезвычайно сложны в плане дифференциации между пан­ креатитом и раком поджелудочной железы, и при УЗИ не всег­ да удается установить истинную природу заболевания. Решение дифференциально-диагностической задачи облегчается при калькулезном псевдотуморозном панкреатите, поскольку акус­ тическая картина калькулеза достаточно характерна: в ткани железы визуализируются гиперэхогенные структуры (конкре­ менты), за наиболее крупными из которых (обычно более 3 мм) определяется акустическая тень.

Главный панкреатический проток при хроническом панкреа­ тите, по данным М.М.Богера и С.А.Мордвова, расширен у 80 % больных как на всем протяжении, так и фрагментарно.

Киста поджелудочной железы, осложняющая панкреатит, характеризуется наличием правильной формы эхонегативного образования с ровными и четкими контурами (см. рис. 17), на­ личием характерного для полостных поражений усиления акус­ тического сигнала позади них. Киста обычно имеет хорошо оп­ ределяемую капсулу, толщина которой зависит от длительнос­ ти существования и причины возникновения ее. Содержимое кисты может быть гомогенным (соответствующим по плотности транссудату или экссудату) или же неоднородным, с наличием небольших взвешенных щтрихоподобных структур либо с на­ личием умеренной эхогенности скоплений в нижнем полюсе кисты (такие изменения обычно встречаются при постнекроти­ ческих кистах). Минимальный размер визуализируемой при УЗИ кисты составляет 1 — 1,5 см.

Трудности при распознавании кисты могут возникать в началь­ ной стадии ее формирования, когда определяется гипоэхогенное образование с неровными контурами и не всегда однородной структурой. Такая картина практически неотличима от начинаю­ щегося абсцесса или раковой опухоли, и правильная интерпрета­ ция возможна лишь в результате динамического наблюдения.

173

Также весьма сложно, а порой и невозможно дифференци­ ровать длительно существующую кисту от кистозных опухолей (цистаденом и цистаденокарцином), поскольку все перечислен­ ные образования имеют плотные толстые стенки и зачастую не­ однородное содержимое. Пожалуй, единственным отличитель­ ным признаком (хотя и весьма относительным) является нали­ чие перегородок в полости кистозных опухолей, создающих впечатление многокамерное™. Отличить цистаденому от цистаденокарциномы практически невозможно: в обоих случаях оп­ ределяется кистозное образование с негомогенным содержи­ мым. Эта негомогенность может быть обусловлена наличием эхопозитивных масс, связанных со стенками полостного обра­ зования, и внутренних перегородок.

Раковые опухоли поджелудочной железы эхографически выглядят как правильной или неправильной формы образова­ ния с неровными и нечеткими контурами (см. рис. 18). Эхогенность их может быть различной, но чаще она понижена и зна­ чительно реже повышена. Структура опухоли также достаточно вариабельна, она бывает как однородной, так и неоднородной. В ткани опухоли с повышенной эхоплотностью могут опреде­ ляться участки со сниженной эхоструктурой и наоборот.

Возможности выявления опухолей поджелудочной железы зависят от их локализации и размера. Опухоли головки и тела железы определяются на более ранних стадиях, поскольку эти отделы более доступны ультразвуковому сканированию, благо­ даря чему удается визуализировать образования более 1,5 см в диаметре. Напротив, опухоли хвоста железы на ранней стадии трудно визуализировать при эхографии, что связано с особен­ ностями расположения данного отдела поджелудочной железы. S. Perlmutter (1984) сообщает, что опухоль размером 3 см, рас­ положенная в головке поджелудочной железы, выявляется при УЗИ легче, нежели опухоль хвоста диаметром 5 см.

В некоторых случаях эхографически бывает сложно диффе­ ренцировать опухоль поджелудочной железы от псевдотуморозного панкреатита. В таких ситуациях следует тщательно ис­ следовать главный панкреатический проток. При панкреатите проток обычно расширен на всем протяжении, диаметр его не­ равномерен, в то время как при раке проток расширен лишь дистальнее опухоли.

Для решения вопроса о резектабельности опухоли необходи­ мо, с одной стороны, оценить взаимоотношение опухоли с близлежащими сосудами: аортой, верхней брыжеечной арте­ рией, нижней полой и воротной венами, а с другой — выявить метастатическое поражение печени и регионарных лимфатичес­ ких узлов. Если отмечается интимный контакт опухоли с одним или несколькими из сосудов на большом протяжении, то возможность резектабельности опухоли представляется весьма сомнительной.

174

Метастазы рака поджелудочной железы в печень определя­ ются в виде округлых образований обычно пониженной эхоплотности (см. рис. 18) (почти в 85 %). Вокруг них крайне редко визуализируется эхонегативный ободок, который некото­ рыми авторами рассматривается как практически патогномоничный признак метастаза. Метастатические регионарные лим­ фатические узлы определяются также в виде округлых гипоэхогенных образований с ровными контурами, расположенных парааортально и парапанкреатически.

Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы обычно не достигают больших размеров (см. рис. 19), чаще ло­ кализуются в теле и хвосте железы. Эти обстоятельства наряду с выраженным спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости (поскольку эти больные обычно ранее уже неоднократ­ но оперированы) крайне затрудняют правильную эхографическую диагностику. Большинство авторов довольно скептически относятся к эходиагностике гормонально-активных опухолей, считая такую возможность не правилом, а лишь исключением. По данным N. Reed (1985), с помощью эхографии удается вы­ явить инсулиномы всего у 28,6 % больных. Эхографически такая опухоль представляет собой округлой формы образова­ ние пониженной плотности, имеющее ровные, четкие контуры и однородную структуру. Подобная картина не является специ­ фичной лишь для этой опухоли, и поэтому правильный диагноз не удается установить без учета клинических проявлений.

Помимо чисто диагностических исследований, под контро­ лем эхографии возможно выполнять и хирургические манипу­ ляции, в частности тонкоигольную прицельную аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктата, пункции и дренирование кист и абсцессов поджелудочной железы. Для производства подобных манипуляций необходимо специальное оснащение: биопсийный датчик, иглы Хиба, стилет-катетеры.

Показанием к пункционной биопсии являются очаговые об­ разования поджелудочной железы, не поддающиеся идентифи­ кации с помощью методов инструментальной диагностики, а также образования в печени при подозрении на рак поджелу­ дочной железы. Главным условием при выполнении пункции является выбор безопасного доступа: на пути иглы не должны находиться крупные сосуды, желчные протоки. Опасения в от­ ношении возможного загрязнения брюшной полости при про­ хождении иглы через желудок или двенадцатиперстную кишку преувеличены, учитывая малый диаметр (0,9—1,1 мм) исполь­ зуемых игл [Брискин Б.С. и др., 1989]. При пункции объемно­ го образования забор материала следует производить из пери­ ферических зон, поскольку в центре часто располагается некро­ тический детрит, и, следовательно, цитологическое исследова­ ние аспирата из этих участков может оказаться неинформатив­ ным .

175

Серьезные осложнения при пункции поджелудочной железы редки; в ряде случаев отмечается повышение уровня амилазы в крови и моче. Имеются лишь единичные сообщения о леталь­ ных исходах после данного исследования в результате панкреонекроза [Evans W., 1981].

На основании накопленного опыта можно сделать вывод, что не существует эхографических признаков, характерных только для одного из заболеваний поджелудочной железы. Диагностической значимостью обладает лишь комплекс симпто­ мов, позволяющий с определенной вероятностью ориентиро­ ваться относительно наличия хронического панкреатита или опухоли поджелудочной железы. УЗИ наиболее информативно для выявления осложнений панкреатита, особенно панкреати­ ческих кист. Возможности УЗИ неодинаковы в исследовании различных отделов поджелудочной железы; ее головка доступ­ на гораздо лучше, чем дистальный отдел. Для оценки пораже­ ния поджелудочной железы необходимо также учитывать со­ стояние печени и желчных путей, при этом по косвенным при­ знакам удается судить и о характере и распространенности про­ цесса в проксимальном отделе железы.

3.3.3. Компьютерная томография

Возможности распознавания различных поражений поджелу­ дочной железы значительно расширились с внедрением в прак­ тику рентгеновской КТ. При этом методе с помощью системы перемещающихся детекторов и рентгеновской трубки получают картину поперечных топографоанатомических срезов всего тела на избранных уровнях. Ввиду особенностей анатомического расположения железы изображение всего органа не удается вы­ явить на одной томограмме, в связи с чем делают несколько то­ мографических срезов.

В изучении состояния поджелудочной железы КТ имеет пре­ имущества перед УЗИ, при котором возможны затруднения ин­ терпретации полученных данных в случаях метеоризма и ожи­ рения больного [Silverstein W., 1985; Block S., 1986; Nordestggad A., 1986]. КТ является в настоящее время единствен­ ным методом лучевой диагностики, позволяющим получить чет­ кое детализированное изображение поджелудочной железы, оценить ее форму, размеры, структуру, взаимоотношение с ок­ ружающими тканями и органами.

КТ, как указывает J. De Winter (1980), привлекает клини­ циста такими чертами, как неинвазивность, минимальный риск для больного, широкий диапазон применения и высокая диаг­ ностическая точность. Это обеспечивается такими преимущест­ вами КТ, как простота техники проведения исследования, бы­ строта установления диагноза, высокая разрешающая способ­ ность метода при минимальных неудобствах и отсутствии побоч-

176

ных эффектов для больного, одинаково хорошая переносимость больными любого возраста, в том числе соматически тяжелыми, применимость в амбулаторных условиях. К числу специфичес­ ких преимуществ КТ относится уникальная возможность полу­ чить контрастное изображение среза всего тела с детальной кар­ тиной всех органов, вовлеченных в патологический процесс, полную картину его распространения, способность оценить са­ мые разнообразные степени плотности исследуемых объектов — от газа до обызвествленной ткани, специфическую возможность отличать кистозные образования от плотных опухолевых.

В норме поджелудочная железа определяется на компьютер­ ных томограммах в виде относительно гомогенного органа с чет­ кими, ровными контурами. По форме железа чаще всего напоми­ нает наклонно лежащую букву S. При этом отмечается более вы­ сокое положение тела и особенно хвоста (на уровне Thxi—Thxn)

иболее низкое расположение головки (на уровне Li — Ln).

Угиперстеников и нормостеников поджелудочная железа окружена парапанкреатическими жировыми прослойками, что способствует четкой дифференциации ее от окружающих орга­ нов и тканей. На серии томограмм отчетливо определяется, что головка поджелудочной железы расположена в дуге двенадца­ типерстной кишки, спереди к ней прилежит желудок, сзади — нижняя полая вена, правая почечная вена, а также начальная часть воротной вены. Тело и хвост поджелудочной железы сзади граничат с селезеночными артерией и веной, спереди — с задней стенкой желудка, снизу — с петлями тонкой кишки.

При КТ удается четко различать головку, тело и хвост под­ желудочной железы, возможно измерить толщину органа в раз­ личных отделах. В норме переднезадний размер поджелудоч­ ной железы постепенно увеличивается по направлению от хвос­ та к головке. Так, в области хвоста он равен 15 ± 2,5 мм, в об­ ласти тела 20 + 3 мм, а в области головки 25 + 3 мм.

Каждая ткань имеет свою относительную плотность, которая определяется коэффициентом адсорбции рентгеновских лучей в условных единицах шкалы Хаунсфилда (Н). По этой шкале плотность воды принимается за 0 Н, плотность жировой клет­ чатки составляет (-100 Н), воздуха (-1000 Н). Плотность ткани поджелудочной железы в норме колеблется при денсито­ метр ическом анализе от 30 до 50 Н.

Методики КТ-исследования поджелудочной железы могут быть различными в зависимости от его конкретной цели, пред­ полагаемого характера поражения железы и смежных органов, а также от других обстоятельств. Ряд исследователей выполняют КТ после усиления изображения путем внутривенного введения контрастных веществ [Lange J., 1988] при этом плотность нор­ мальной паренхимы железы повышается до 60 — 80 Н; контрас­ тирование желудочно-кишечного тракта обеспечивает лучшее отграничение поджелудочной железы от других органов. С этой

177

целью за 10— 15 мин до исследования больному дают выпить 2 — 3 мл 76 % раствора верографина, разведенного в 200 мл воды.

, У астеников в связи с отсутствием парапанкреатических жи­ ровых прослоек задний контур поджелудочной железы может плохо дифференцироваться от прилежащих сосудистых струк­ тур, что не позволяет надежно ориентироваться в отношении истинных границ органа. Исследование обычно проводят от ле­ вого купола диафрагмы вниз с шагом 4 — 8 мм и шириной рент­ геновского пучка 4 — 8 мм до исчезновения изображения подже­ лудочной железы или патологического образования, а затем по­ вторяют исследование на уровне выраженных патологических изменений после контрастного усиления изображения, которое достигается при болюсном внутривенном введении 40 мл 76 % раствора верографина.

Мы считаем наиболее оптимальным выполнение КТ подже­ лудочной железы после предварительного контрастирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта; внутривенное усиление изображения следует применять строго по показани­ ям при сложности дифференциальной диагностики.

Получение высококачественных томограмм, несущих важ­ ную диагностическую информацию, может быть затруднено в связи с тем, что ткань поджелудочной железы обладает при­ мерно той же плотностью, что и, например, селезенка или мы­ шечная ткань; тело железы может маскироваться раздутыми или спазмированными кишечными петлями. Для повышения разрешающей способности КТ в визуализации железы и выяв­ лении патологических изменений, помимо контрастирования желудочно-кишечного тракта и внутривенного введения рентгеноконтрастных препаратов, могут быть использованы и другие специальные приемы: проведение исследования в положении больных на животе, в некоторых случаях (для визуализации головки железы) в положении на правом боку; предваритель­ ное введение спазмолитических препаратов, прекращающих пе­ ристальтику и снимающих спазм кишечной стенки.

Нормальная поджелудочная железа на компьютерных томо­ граммах имеет четкие, ровные контуры и хорошо различима.

Различные заболевания поджелудочной железы проявляют­ ся в первую очередь изменением размеров органа и его конту­ ров на томограммах. При анализе данных КТ у 145 больных с поражением поджелудочной железы и периампулярной зоны мы установили, в частности, что у больных хроническим пан­ креатитом чаще (в 61 % случаев) регистрируется увеличение всей железы, тогда как среди больных раком поджелудочной железы чаще обнаруживается увеличение пораженного прокси­ мального или дистального отдела органа. При опухолях пери­ ампулярной зоны также в большинстве случаев отмечается не­ которое увеличение размеров железы, преимущественно ее про­ ксимального отдела.

178

Следует подчеркнуть, что значение выявления при КТ уве­ личения размеров поджелудочной железы состоит в том, что оно позволяет отличить патологически измененную железу от нормальной. Вместе с тем сам факт выявления увеличения раз­ меров железы не обладает специфичностью в дифференциаль­ ной диагностике между хроническим панкреатитом.и злокачест­ венными опухолями железы. Лишь изолированное увеличение одного из отделов органа указывает на вероятность опухолево­ го поражения.

Не менее важным, чем определение размеров поджелудоч­ ной железы, является оценка ее контуров на томограммах. Чет­ кие, хотя во многих случаях неровные контуры железы отмеча­ ются обычно при остром отечном панкреатите, а также пример­ но у 60 % больных хроническим панкреатитом. Деформация, неровность, нечеткость контуров увеличенной железы, особен­ но в области ее головки, характерны для наиболее тяжелых случаев хронического псевдотуморозного панкреатита. Эти признаки закономерно обнаруживаются также у лиц, недавно перенесших панкреонекроз.

Оценка состояния контуров поджелудочной железы, несо­ мненно, важна и при ее опухолевом поражении. При раке II стадии, когда опухолевый узел располагается в толще головки железы, не затрагивая поверхности органа, на томограммах, как правило, определяются ровные и четкие очертания умерен­ но увеличенной головки поджелудочной железы. Для рака III —IV стадии, сопровождающегося распространением опухоли на парапанкреатическую клетчатку или смежные с железой ор­ ганы, характерно значительное увеличение головки железы, которая имеет нечеткие, неровные контуры. Неровный контур увеличенного корпорокаудального отдела поджелудочной же­ лезы с большой долей вероятности свидетельствует о пораже­ нии его злокачественной опухолью. Напротив, при сохранении на томограммах четких, ровных очертаний увеличенного дис­ тального отдела железы, по нашим данным, лишь в 30 % на­ блюдений отмечается рак данного отдела железы, а в 70 % вы­ является хронический панкреатит.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы, а также в большинстве случаев любые опухоли периампулярной зоны обычно не нарушают четкости и ровности контуров желе­ зы даже при увеличении размеров того или иного ее отдела.

При наиболее тяжелом поражении всей поджелудочной же­ лезы или одного из ее отделов, обусловленных острым панкре­ атитом, хроническим псевдотуморозным панкреатитом, кистозным перерождением органа или распространенным раком, может возникнуть ситуация, когда на томограммах не удается дифференцировать всю железу либо ее часть от окружающих органов и тканей. В, подобных случаях данные КТ свидетельст­ вуют в первую очередь о тяжести патологического процесса;

179

для уточнения диагноза при этом используются косвенные рентгенологические признаки.

Преимуществом КТ является возможность обнаруживать сравнительно небольшие различия рентгеновской плотности, что позволяет выявлять детали строения ткани поджелудочной железы и окружающих органов. Важнейшими признаками по­ ражения поджелудочной железы являются: 1) неоднородность изображения паренхимы железы; 2) наличие полостей; 3) на­ личие кальцинатов; 4) выявление патологических образований.

1, Неоднородность ткани поджелудочной железы возникает при появлении мелких участков уплотнения и разрежения ткани. Несмотря на высокую чувствительность КТ, изображе­ ние железы может оставаться однородным при наличии патоло­ гического процесса различной природы. Среди больных, у ко­ торых на томограммах регистрируется гомогенное КТ-изобра- жение поджелудочной железы, довольно часто встречаются па­ циенты с хроническим панкреатитом, но практически отсутст­ вуют лица с опухолями головки поджелудочной железы.

Понятие неоднородности основано на условной плотности тканей при КТ. Существенного различия между величинами плотности ткани поджелудочной железы при хроническом пан­ креатите и при ее опухолях мы не наблюдали, хотя именно не­ однородность ткани железы в первую очередь давала основания для того, чтобы заподозрить опухоль поджелудочной железы.

2. «Полость» — один из наиболее убедительных КТ-призна- ков поражения поджелудочной железы. С помощью КТ устанав­ ливают не только факт наличия полости, но также выясняют ло­ кализацию и детали строения ее. Полости могут иметь четкие и нечеткие границы, быть солитарными или множественными. Со­ держимое кист поджелудочной железы в большинстве случаев имеет очень низкую по сравнению с тканью железы плотность, часто близкую к плотности воды, что и позволяет хорошо их дифференцировать с помощью КТ. Признаком неопухолевых панкреатических кист является наличие полости с ровными, чет­ кими контурами, капсулой, однородным содержимым (рис. 20). Неровные границы, нечеткий контур, негомогенное содержимое мы наблюдали при формирующихся или нагноившихся кистах поджелудочной железы, содержимым которых были секвестры, гной, имеющие высокую плотность (рис. 21).

По нашим данным, изображение полости неправильной формы иногда определялось и при распадающихся раковых опухолях поджелудочной железы, которые могут быть приня­ ты за кисту. Цистаденомы и цистаденокарциномы поджелудоч­ ной железы выявлялись в виде округлых полостей, имеющих четкий, ровный наружный контур и нечеткий, трудно диффе­ ренцируемый внутренний контур. Содержимое их было неодно­ родным и имело высокую плотность, приближающуюся к плот­ ности окружающих тканей; в их просвете можно было выявить

180

Рис. 20. Компьютерная томограмма. Постнекротическая киста поджелудоч­ ной железы при хроническом рецидивирующем панкреатите. Киста занимает все тело и хвост железы, имеет четкие контуры, выраженную капсулу.

Рис. 21. Компьютерная томограмма. Хронический рецидивирующий панкре­ атит, осложненный образованием постнекротических кист поджелудочной железы. Кисты расположены в области головки и хвоста железы, контуры кист неровные, содержимое неоднородно.

181