3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

Рис. 3. Макропрепарат. Калькулезный панкреатит, вирзунголитиаз. Полная атрофия паренхимы тела поджелудочной железы.

сосудов, как артериальных, так и венозных, в виде перекали­ бровки их просвета за счет разрастания и склероза внутренней оболочки. Гипертрофия нервных стволов увеличивается, дис­ трофические изменения нервных узлов нарастают, количество нервных клеток в них уменьшается.

Еще большей перестройке подвергается протоковая система железы. Пальцевидные и клапанные выбухания фиброзной ткани стенок протоков почти полностью перекрывают их про­ свет, что приводит к нарушению оттока секрета. Повышенная десквамация протокового эпителия приводит к увеличению со­ держания незимогенного белка, его коагуляции и способствует образованию микролитов (рис. 4). Образованию конкрементов могут способствовать также усиленный при панкреатите синтез белков [Tasso F. et al., 1973], повышенная диффузия кальция из плазмы крови в просвет протоков [Goebell H., 1976], увели­ чение вязкости панкреатического сока [Wakabayashi A., Takeda А., 1976], резко выраженная гиперплазия протокового эпи­ телия. C.Figarella и соавт. (1981) показали, что при хроничес­ ком кальцифирующем панкреатите белковые «пробки» в прото­ ках состоят из протеинов нормального секрета железы, но в них отмечается повышенное содержание лактоферрина. Авторы отметили повышение содержания лактоферрина и альбумина в сыворотке, дуоденальном содержимом и чистом панкреатичес-

72

Рис. 4. Микропрепарат. Скопление плотного секрета и слущенный эпителий в просвете протока поджелудочной железы. Окраска гематоксилином и эози­ ном, х 90.

ком соке у 83 из 131 больного с поражением поджелудочной железы; при этом содержание лактоферрина при панкреатите с обызвествлением существенно повышается уже в ранней стадии камнеобразования.

По мере прогрессирования панкреатита в большем числе протоков, чем в начале заболевания, отмечаются явления дисплазии эпителия в виде появления высоких цилиндрических слизьпродуцирующих клеток, местами с формированием па­ пиллярных структур, местами — аденоматозных разрастаний. На отдельных участках наблюдается очаговая пролиферация эпителиальных клеток протоков с формированием структур, напоминающих многослойный эпителий; клетки, расположен­ ные в верхних слоях этих пролиферации, имеют цилиндричес­ кую форму и сохраняют способность к слизеобразованию.

Если в начале заболевания отмечается выраженное новооб­ разование островков как из пролиферирующих мелких прото­ ков, так и путем ацинарно-островковой трансформации, то с те­ чением времени количество островков в большинстве случаев уменьшается, что проявляется клиникой эндокринной недоста­ точности, но размеры клеток сохранившихся островков и их ядер при этом увеличиваются, что следует расценивать как проявление компенсаторной гипертрофии.

73

2.3.2. Хронический панкреатит и регенерация поджелудочной железы

Возможность бессимптомного клинического течения хроничес­ кого панкреатита, который обнаруживается лишь на вскрытии и не является непосредственной причиной смерти, общеизвест­ на. Нами неоднократно лишь на вскрытии выявлялись случаи тяжелого панкреатита с хроническими гнойными полостями в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, плот­ ные стенки которых были представлены фиброзной тканью и склерозированной клетчаткой; при гистологическом исследова­ нии поджелудочной железы при этом выявлялись лишь единич­ ные склерозированные дольки с атрофичными ацинусами и также единичными панкреатическими островками. При анализе подобных наблюдений возникает вопрос: какими путями проис­ ходила компенсация функций утраченной паренхимы поджелу­ дочной железы?

Обобщение результатов экспериментальных исследований многих авторов по проблеме регенерации экзокринного аппа­ рата поджелудочной железы позволило В.Ф.Сидоровой (1976) установить, что у взрослых животных (крысы, кролики, обе­ зьяны) железа неспособна к полному восстановлению утрачен­ ной паренхимы, особенно после обширных резекций органа. Частичное восстановление паренхимы поджелудочной железы, оставшейся после обширной резекции, происходит по способу регенерационной гипертрофии, однако масса органа в этих случаях увеличивается сравнительно медленно. Через 1—2 мес после резекции половины железы масса остатка составляет лишь 60 — 70 % от массы интактной поджелудочной железы и менее. Д.Ф.Благовидов и Д.С.Саркисов (1976) удаляли у собак оба отростка поджелудочной железы, оставляя лишь ее головку, и никогда не видели отрастания ткани железы, проис­ ходило лишь некоторое увеличение объема оставшейся части органа.

Н.К.Пермяков и А.Е.Подольский (1973) на значительном экспериментальном материале не смогли отметить в пределах ацинуса ни одной фигуры митотического деления ядер и вооб­ ще признаков малодифференцированных клеток. Т.В.Саввина (1977), изучая регенерацию поджелудочной железы человека на модели липоматозной псевдогипертрофии ее, не наблюдала митозов в клетках ацинусов. Произведенные морфометрические исследования выявили при этом умеренную гипертрофию клеток (на 8,5 %) и их ядер (на 5,8 %), что было расценено как компенсаторная гипертрофия.

При просмотре большого количества препаратов поджелу­ дочной железы при хроническом панкреатите нами не было вы­ явлено признаков митотического деления ацинарных клеток, что позволило согласиться с мнением перечисленных авторов о

74

том, что для экзокринной паренхимы поджелудочной железы основным типом регенерации является внутриклеточная, осно­ ванная на внутриклеточном обновлении и гиперплазии ультра­ структур.

A.Ghon (1928) установил, что проявлениями регенератор­ ных процессов в поджелудочной железе являются пролифера­ ция мелких протоков и образование из них панкреатических островков. Данное положение подтверждено многими исследо­ вателями. При хроническом панкреатите, особенно в первые годы заболевания, также прослеживаются эти процессы. Они характеризуются пролиферацией протоков мелкого диаметра и новообразованием из них, а также путем ацинарно-островковой трансформации крупных панкреатических островков. Следует подчеркнуть, что степень выраженности пролиферации прото­ ков и образования островков крайне индивидуальна: она может быть значительно выражена, а также и практически полностью отсутствовать, что клинически сопровождается появлением гипо- и гипергликемических состояний. На трудность диффе­ ренциальной диагностики гиперплазии эндокринных клеток от истинных опухолей при фиброзе поджелудочной железы ука­ зывают S.Bartow и соавт. (1981).

Классическое положение, высказанное J.Cohnheim в 1881 г., гласит, что «организм обладает способностью заменять какимлибо другим способом недостачу панкреатического сока и уст­ ранять опасность, могущую произойти для пищеварения от от­ сутствия его». Такая компенсация, по мнению J.Cohnheim, может быть осуществлена за счет как кишечника, так и желчевыделительной функции печени. Это положение было под­ тверждено многими авторами. Так, L.ThiroIoix (1892) удалял у собак почти всю поджелудочную железу, а на вскрытии обна­ руживал выраженную гипертрофию дуоденальных (бруннеровых) желез, которой он и объяснял компенсацию нарушенной функции удаленного органа. M.Stolte и H.Schwabe (1977) от­ метили при панкреатите гиперплазию дуоденальных желез, ко­ торая, по их данным, наступает не раньше б лет от начала забо­ левания.

По нашим данным, у части больных хроническим панкреа­ титом также отмечалась выраженная гиперплазия дуоденаль­ ных желез, причем в отдельных наблюдениях слизистая обо­ лочка начального отдела двенадцатиперстной кишки была буг­ риста, напоминая разрастания злокачественной опухоли, и лишь срочное гистологическое исследование позволяло устано­ вить истинный характер поражения.

Д.Ф.Благовидов и соавт. (1972, 1973) установили, что после выключения поджелудочной железы из пищеварения путем перевязки ее протоков значительно нарастают количест­ во и переваривающая сила желудочного сока. После добавле­ ния белка к такому желудочному соку в нем появлялись амино-

75

1

кислоты в значительно большем количестве, чем у контроль­ ных животных (количество метионина, треонина, лизина воз­ растало в 10—15 раз, а глутаминовой кислоты, глицина и аланина — в 100 — 250 раз). Авторы установили также, что при выключении внешнесекреторной функции поджелудочной же­ лезы желудочный сок приобретает способность расщеплять крахмал, иначе говоря, становится амилолитически активным. Параллельно с изменением секреторной функции желудка ме­ няется и его моторная функция: в первые 3 мес после перевяз­ ки протоков поджелудочной железы отмечается замедление эвакуации желудочного содержимого, а начиная с 4-го месяца эвакуаторная функция желудка приходит к исходным показа­ телям при сохранении повышенного уровня секреции и перева­ ривающей способности сока.

В.Н.Шаталов (1982) показал, что в белковом спектре желу­ дочного сока подопытных животных после резекции поджелу­ дочной железы отмечается резкое возрастание фракций 6 и 6а, обладающих амилолитической активностью при рН, равном 4. Кроме того, были обнаружены появление и длительное сущест­ вование новой, отсутствующей у интактных животных фракций D1, обладающей значительной амилолитической активностью при кислой реакции (рН 1,5).

Подобные количественные и качественные изменения секре­ торной деятельности желудка подопытных животных сопро­ вождаются развитием соответствующих морфогистохимических изменений его слизистой оболочки, причем в ранние сроки после операции отмечается усиление энергообразования в сли­ зистой оболочке дна желудка, а в отдаленном периоде происхо­ дит усиление процессов синтеза белка, возрастает число глав­ ных и снижается число париетальных (обкладочных) клеток в фундальных железах. Таким образом, оказалось, что после ре­ зекции поджелудочной железы, так же как, вероятно, при ут­ рате части ацинарной ее ткани вследствие хронического пан­ креатита, та или иная степень восстановления внешнесекретор­ ной функции железы обусловливается гиперпластическими процессами в главных клетках желудочных желез и их струк­ турной перестройкой (в норме им несвойственной). Поскольку эти гиперпластические процессы восполняют убыль специфи­ ческой ткани поджелудочной железы, их следует по своему значению расценивать в качестве регенераторных, но вынесен­ ных за пределы поврежденного органа.

Следует подчеркнуть, что чем постепеннее происходит вы­ ключение поджелудочной железы из пищеварения, тем более полно и стойко развертываются компенсаторно-приспособи­ тельные процессы в желудке. В отличие от этого при одномо­ ментном удалении железы здорового животного часто наступа­ ет его гибель. Следовательно, патологический процесс в том или ином отделе железы, предшествующий ее резекции, имеет

76

как бы «тренировочное» значение для желудка, давая ему время для постепенной, а не сверхсрочной структурно-функци­ ональной перестройки его слизистой оболочки.

Изучая взаимосвязь функций поджелудочной железы и слюнных желез, G.Kakizaki и соавт. (1972, 1974) продемон­ стрировали идентичность поражения ткани поджелудочной и околоушных желез при их вирусном и токсическом поврежде­ нии. В отличие от этого при экспериментальном хроническом панкреатите, сопровождающемся фиброзом и атрофией парен­ химы поджелудочной железы, падением секреции ацинарной тканью бикарбонатов и белков, околоушные железы гипертро­ фируются, происходит гиперсекреция жидкости и электроли­ тов, но не белковых ферментов. Такое увеличение желез можно рассматривать как проявление компенсации утраченной функ­ ции поджелудочной железы. Установлено также, что в секрете слюнных желез содержится инсулиноподобное вещество [Ба­ баева А.Г., Шубникова Е.А., 1978].

2.4.ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

2.4.1. Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы

Развитие хирургии поджелудочной железы привело к значи­ тельному увеличению числа радикальных операций на этом ор­ гане при разнообразных поражениях, что в свою очередь дало морфологам возможность более детально изучать характер па­ тологических процессов. Расширение методических возможнос­ тей идентификации клеток с использованием гистохимических методик, электронной микроскопии, а главное развитие иммуноморфологии с использованием моноклональных антител по­ зволили более точно определить тип клеток в той или иной опухоли и, следовательно, приблизиться к вопросам их гисто­ генеза. Международная гистологическая классификация опухо­ лей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983) предусматривает вы­ деление следующих их разновидностей.

I.Эпителиальные опухоли.

А.Доброкачественные:

1.Аденома (папиллярная аденома).

2.Цистаденома.

Б.Злокачественные:

1.Аденокарцинома.

2.Плоскоклеточный рак.

3.Цистаденокарцинома.

4.Ацинарноклеточный рак.

5.Недифференцированный рак.

77

II. Опухоли островков поджелудочной железы.

III. Неэпителиальные опухоли.

IV. Различные другие типы опухолей.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани.

VII. Метастатические опухоли.

VIII. Аномалии эпителия.

IX. Опухолеподобные процессы.

A.Кистозные образования:

1.Врожденная киста.

2.Ретенционная киста.

3.Псевдокиста.

4.Паразитарная киста.

Б.Липоматозная псевдогипертрофия (липоматоз).

B.Другие.

Авторы этой классификации включили в нее опухолеподоб­ ные процессы вследствие важности проведения дифференци­ ального диагноза между упомянутыми процессами и опухоля­ ми, а также в связи с отсутствием в некоторых случаях четкой границы между новообразованиями и заболеваниями неопухо­ левой природы.

ВОЗ в 1983 г. были также опубликованы две отдельные гисто­ логические классификации эндокринных опухолей поджелудоч­ ной железы: одна — для опухолей, исходящих из островковых клеток, другая — для опухолей диффузной эндокринной системы.

I.Опухоли из островковых клеток. А. Аденома.

•Б. Рак.

И.Опухоли диффузной эндокринной системы.

1.Карциноиды:

A.Карциноиды из энтерохромаффинных клеток («классический карциноид», аргентаффинома).

Б.Гастринома (G-клеточная опухоль, карциноид из G-клеток).

B.Другие карциноиды.

2.Мукокарциноид.

3.Малодифференцированные эндокринные раки.

4.Опухолеподобные процессы.

А. Гиперплазия эндокринных клеток.

Б.Эктопия эндокринной ткани поджелудочной железы.

Ниже приведена функциональная классификация эндокрин­ ных опухолей ВОЗ.

I.Функциональные нарушения.

А.Гипофункция.

Б.Гиперфункция:

1.Гипергликемия. 2. Гипогликемия.

78

3.Синдром Золлингера—Эллисона.

4.Синдром Вернера—Моррисона.

5.Карциноидный синдром.

6.Смешанные опухоли.

7.Другие.

В.Эктопическая продукция гормона.

II. Отсутствие функциональных нарушений. III. Неопределенное функциональное состояние.

За время, прошедшее с момента опубликования вышеприве­ денных гистологических классификаций, изменились пред­ ставления о гистогенезе эндокринных опухолей. Если раньше им приписывалось нейроэктодермальное происхождение, то сейчас большинство авторов склоняются к их эпителиальной природе [Soga J., 1982; Bani D., 1986]. Предполагается суще­ ствование общей клетки-предшественницы для эпителиальных

иэндокринных клеток, дающей мультипотентные клетки-пред­ шественницы (Кл-М) и унипотентные (Кл-У). При малигнизации Кл-М могут развиваться комбинированные карциноиды различных типов, а Кл-У — обычные карциномы, карцицриды

икомбинированные карциноиды. Против гипотезы нейроэктодермального гистогенеза карциноидов свидетельствуют резуль­ таты опытов по подсадке подкожно трансплантатов стенки же­ лудка, в которых прослежена дифференцировка клеток с аргирофильными гранулами из незрелых клеток слизистой оболоч­ ки. На верхушках ворсин двенадцатиперстной кишки плода человека обнаружены эндокринные Ее-, D- и G-клетки, проду­ цирующие серотонин, соматостатин, гастрин. В составе желез желудочно-кишечного тракта найдены клетки-гибриды, содер­ жащие эндокринные гранулы и слизистые включения. Приве­ денные данные дали нам основание включить опухоли из эндо­ кринных клеток поджелудочной железы в группу эпителиаль­ ных опухолей при создании собственной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы, а не рас­ сматривать их отдельно. Кистозные образования являются самостоятельной нозологической единицей, поэтому выделение их в группу опухолеподобных процессов мы считаем неправо­ мочным.

Впоследние годы возросла частота опухолей из эндокрин­ ных клеток железы, как островковых, так и диффузной эндо­ кринной системы. Дифференцировать их друг от друга на све­ товом уровне не представляется возможным. Учитывая, что в настоящее время процесс накопления информации по данному вопросу нельзя считать завершенным, неясен гистогенез подоб­ ных опухолей, часто невозможна идентификация вырабатывае­ мых ими гормонов и биогенных аминов, мы считаем целесооб­ разным рассматривать эти опухоли в одной группе и сохранить Для их обозначения наиболее распространенный термин — «карциноид».

79

Термин «карциноид» предложен S.Oberndorfer в 1907 г. и отражает сходство подобных опухолей и рака (греч. karzinos — раковая опухоль, eidos — сходство). Для данного вида опухо­ лей известны синонимы: например, аргентаффинома, псевдо­ карцинома, нейрокарциноид. В последние годы широко пользу­ ются такими терминами, как «инкреторная гранулоцитома» и «апудома».

Анализ данных литературы и собственный опыт позволяют нам отказаться от выделения доброкачественных форм карци­ ноидов, несмотря на морфологически высокодифференцированную картину строения, и согласиться с мнением С.А.Калаш­ никова и А.А.Черемных (1983), что опухоли из эндокринных клеток поджелудочной железы являются потенциально злока­ чественными независимо от размеров, характера роста и мор­ фологического строения. Подтверждением этому является воз­ никновение поздних рецидивов и метастазов при наличии мор­ фологически доброкачественной картины строения. Основыва­ ясь на вышесказанном, целесообразно морфологически подраз­ делять эндокринные опухоли по степени тканевой и клеточной дифференцировки на карциноиды высокодифференцированные, а также средней и низкой степени дифференцировки. Для обозначения карциноидов низкой степени дифференцировки в зарубежной литературе в настоящее время употребляют термин «эндокринно-клеточный рак».

С учетом вышесказанного мы приводим собственные гисто­ логические классификации опухолей поджелудочной железы.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Эпителиальные:

—из ацинарных клеток;

—из протокового эпителия;

—из эндокринных клеток;

—смешанного строения;

—неясного гистогенеза.

2.Неэпителиальные.

3.Дизонтогенетические.

4.Кроветворной и лимфоидной ткани.

5.Метастатические.

Ниже дана подробная расшифровка наиболее часто встреча­ ющихся эпителиальных опухолей поджелудочной железы.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ .

1.Опухоли из ацинарных клеток:

А.Доброкачественные:

—аденома.

Б.Злокачественные:

—ацинарноклеточный рак.

80

2.Опухоли из протокового эпителия:

А. Доброкачественные: «

—цистаденома.

Б.Злокачественные:

—аденокарцинома;

—плоскоклеточный рак;

—анапластический рак.

3.Опухоли из эндокринных клеток (островковых и диффузной эндокрин­ ной системы) — карциноиды:

—высокодифференцированные;

—средней степени дифференцировки;

—низкодифференцированные.

4.Опухоли смешанного строения.

5.Опухоли неясного гистогенеза.

2.4.2. Гистологическая характеристика опухолей поджелудочной железы

2.4.2.1. Опухоли из ацинарных клеток поджелудочной железы

Доброкачественные опухоли. А д е н о м а . Возможность возникновения аденом из ацинарных клеток поджелудочной железы четко не доказана. Для экзокринной ткани характер­ ным типом регенерации как в физиологических условиях, так и в условиях репарации является внутриклеточный тип регенера­ ции, а не деление клеток, чем и можно объяснить отсутствие образования аденом.'С образованиями, напоминающими адено­ мы, можно встретиться при просмотре препаратов железы больных хроническим панкреатитом, при котором участки па­ ренхимы замурованы в виде крупных очагов среди разрастания фиброзной ткани, ацинарные клетки при этом выглядят более крупными, чем в норме, за счет внутриклеточной гиперплазии и гипертрофии ультраструктур, митозы отсутствуют.

Злокачественные опухоли. А ц и н а р н о к л е т о ч н ы й р а к . Составляет 1 % от злокачественных опухолей поджелу­ дочной железы, в чистом виде встречается редко. Небольшие фокусы ацинарноклеточного рака можно видеть в качестве со­ ставного компонента, чаще в смешанных эндокринно-экзокрин- ных раках. При этом структура ацинусов может быть сохранена, клетки крупных размеров, ядра гиперхромные, полиморфные, возможно формирование трубчатых структур типа аденокарци­ номы. Точная идентификация возможна только при электронномикроскопическом исследовании гранул секрета. Ацинарнокле­ точный рак необходимо отличать от низкодифференцированных карциноидов, которые могут формировать структуры, напоми­ нающие ацинусы и их группы. Ряд авторов [Walts A., 1983; Jalloh S., 1983] выявляли в ацинарноклеточной опухоли поджелу­ дочной железы наряду с одноядерными клетками многоядерные гиганты, напоминающие остеокласты, в цитоплазме которых

81