3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

может насчитываться в части случаев до 100 ядер. Прогноз при такой форме рака более благоприятный, чем при обычном протоковом раке. При обнаружении гигантских клеток в аспирационном биоптате необходима дифференциальная диагностика между туберкулезом, инородными телами, инфекционными гранулема­ ми, а также между саркоидозом, метастазами гигантоклеточного рака, рабдомиосаркомой, гепатоцеллюлярным раком, меланомой, трофобластической опухолью.

2.4.2.2. Опухоли из протокового эпителия поджелудочной железы

Доброкачественные опухоли. Ц и с т а д е н о м а . Простая и папиллярная цистаденома — это кистозная многокамерная опу­ холь с кистами от 0,5 до 5 —6 см в диаметре (рис. 5). Содержи­ мое кист прозрачное, бесцветное, имеет серозный или слизис­ тый характер. В случаях нагноения содержимого секрет гное­ видный. Локализуется чаще в хвосте в виде четко отграничен­ ного, инкапсулированного опухолевого узла до 15 см в диамет­ ре. Цистаденому следует отличать от врожденного поликистоза железы, для которого характерно наличие кистозных образова­ ний по всему длиннику органа с резкой атрофией других отде­ лов паренхимы. Эпителиальная выстилка представлена цилин­ дрическим или уплощенным эпителием, расположенным в один ряд, в редких случаях с пролиферацией клеток и образованием папиллярных разрастаний. Строма фиброзная. В капсуле можно обнаружить скопления отдельных групп ацинусов и ост­ ровки Лангерганса. Возможно озлокачествление цистаденомы, при этом просвет кист выполнен разрастаниями опухолевой ткани в виде цветной капусты мягкой консистенции, сероваторозового цвета. Опухолевая ткань часто подвергается некрозу.

Злокачественные опухоли. Рак поджелудочной железы за­ нимает в США 5-е место среди всех опухолей и 2-е место среди опухолей органов пищеварительной системы [Qiziebash A., 1981]. В 90 % случаев рак поджелудочной железы обнаружива­ ется у лиц старше 40 лет. Соотношение мужчин и женщин со­ ставляет 1,5:1. Головка поджелудочной железы поражается опухолью в 63,8 %, тело — в 23,1 %, хвост — в 7,2 % случаев. Остальные 5,9 % приходятся на сочетанные поражения двух или более отделов органа. При этом чаще речь идет о пораже­ нии тела и хвоста железы.

Единого мнения о месте и источниках возникновения рака поджелудочной железы до настоящего времени нет. Д.И.Голо­ вин (1975) считает, что рак может возникнуть в любом участке экзокринной части: в покровном эпителии протоков любого ка­ либра; в мелких слизистых железах, расположенных в их стен­ ках; в клетках ацинусов. По мнению автора, каждый из тка­ невых источников может дать начало любой гистологической

82

Рис. 5. Макропрепарат. Цистаденома хвоста поджелудочной железы.

форме рака поджелудочной железы. По мнению Е.Б.Медвецкого и Т.А.Кадощука (1980), развитие рака происходит преиму­ щественно на уровне генеративных (стволовых) клеток протокового эпителия, высокоспециализированные клетки этого ор­ гана не принимают участия в малигнизации.

Микроскопически опухоль имеет вид плотного узла непра­ вильной формы без четких границ, чаще волокнистого вида, белесовато-серого цвета. Опухоли могут достигать 10 см и более в диаметре. Нередко в центре опухоли можно обнару­ жить очаги распада с формированием полостей неправильной формы. Подразделение опухолей на узловую форму, которая чаще наблюдается в головке, и диффузно-инфильтративную, чаще описываемую в теле и хвосте органа, является условным, так как при изучении гистотопограмм в обоих случаях отмеча­ ется выраженный инфильтративный рост опухоли. Наиболь­ ших размеров опухоли достигают в теле и хвосте, это связано с тем, что они позднее диагностируются.

Распространение опухоли внутри железы идет путем ин­ фильтрации раковыми клетками межтканевых промежутков и лимфатических щелей, проходящих внутри железистых долек, и по соединительнотканным пространствам, окружающим про­ токи, сосуды и нервы. Нередкое прорастание опухолью стенок двенадцатиперстной кишки может явиться следствием не только длительного существования опухоли, но и возможного ее разви-

83

тия из элементов головки поджелудочной железы, расположен­ ных в толще ее стенок. Крайне редко опухоль локализуется в малом сосочке двенадцатиперстной кишки. Лимфогематогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, печень и другие органы в большей степени выражено при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Частота метастазирования воз­ растает с уменьшением степени дифференцировки опухоли. Ха­ рактер гистологической картины в метастазах может отличаться от первичного очага. В ряде случаев степень дифференцировки опухолевой ткани в метастазах может повышаться и иметь стро­ ение аденокарциномы с умеренно развитой стромой.

Стадийность рака поджелудочной железы Н.Н.Блохин и соавт. (1982) описывают следующим образом:

I стадия — опухоль не превышает 3 см в диаметре;

II стадия — опухоль более 3 см в диаметре, но не выходит за пределы органа;

III стадия: а) инфильтративный рост опухоли в окружаю­ щие ткани (двенадцатиперстная кишка, желчный проток, бры­ жеечные сосуды, воротная вена), б) метастазы опухоли в реги­ онарные лимфатические узлы;

IV стадия — имеются отдаленные метастазы.

В поджелудочной железе, как ни в каком другом органе, резко бросается в глаза несоответствие между структурной и клеточной дифференцировкой раковой опухоли, а именно спо­ собностью к формированию железистых структур и степенью дифференцировки выстилающих их клеток. Это обстоятельство усложняет выделение гистологических форм рака. Основной гистологической формой рака поджелудочной железы является светлоклеточная аденокарцинома с разной степенью тканевой и клеточной дифференцировки и характера выраженности и раз­ вития стромы.

А д е н о к а р ц и н о м а . Наиболее часто встречающимися формами этой разновидности рака поджелудочной железы яв­ ляются следующие.

1. Светлоклеточная аденокарцинома с фиброзной стромой, высокой степенью дифференцировки эпителиальных клеток (рис. 6). Раковые железы имеют различную величину, форма их может быть овальной, округлой, вытянутой, неправильной. Не­ редко форма и строение желез напоминают строение протоков. Эпителиальная выстилка представлена цилиндрическим, куби­ ческим, уплощенным эпителием. Цитоплазма клеток светлая, го­ могенная, окраска эозином разной степени выраженности: от слабой до интенсивной. Ядра клеток гиперхромные, могут распо­ лагаться на разном уровне, полиморфизм выражен не всегда. Эпителиальные клетки могут пролитерировать, образовывать многоядерные структуры или сосочковые выросты. В апикаль­ ных отделах клеток и просвете раковых желез содержится боль­ шое количество слизи (окраска муцикармином), нейтральных и

84

Рис. 6. Микропрепарат. Светлоклеточная аденокарцинома с фибразной стромой, высокой степенью дифференцировки эпителиальных клеток.- Ок­ раска гематоксилином и эозином, х 160.

кислых гликозаминогликанов, преимущественно несульфатированных, т.е. опухолевые клетки способны к выработке и выде­ лению секрета. Гранулы зимогена не выявляются.

2.Светлоклеточная аденокарцинома с фиброзной стромой, высокой степенью дифференцировки эпителиальных клеток, выраженным слизеобразованием. Раковые железы имеют вид кист, содержащих секрет светло-розового цвета, резко положи­ тельна PAS-реакция; также отмечается большое содержание кислых гликозаминогликанов, слизи. Эпителиальная выстилка преимущественно из цилиндрического эпителия с базально рас­ положенным ядром, местами клетки уплощаются. Эпителиаль­ ные клетки часто пролиферируют, образуя сосочковые вырос­ ты, а также формируют в толще эпителиального пласта допол­ нительные железистые структуры. В результате разрыва кист и слияния их образуются видимые на глаз крупные кистозные образования, заполненные слизью с плавающими в ней ком­ плексами раковых клеток.

3.Низкодифференцированная аденокарцинома — опухоль с выраженной фиброзной стромой, наличием разных величины и формы солидно-альвеолярных скоплений клеток. Опухолевые клетки полиморфны, с эозинофильной цитоплазмой, резко ги-

85

перхромными овальными и округлыми ядрами. Митозы в клет­ ках встречаются чаще. Отмечается формирование железистоподобных и железистых структур, форма клеток последних при­ ближается к цилиндрической, ядро расположено базально. Продукция слизи и накопление ее в железах неравномерные. Содержание нейтральных и кислых гликозаминогликанов зави­ сит от степени клеточной дифференцировки.

4.Скиррозная аденокарцинома: в опухолевой ткани наряду

сдифференцированными участками с наличием хорошо сфор­ мированных раковых желез имеются поля с замурованными в фиброзной строме отдельными раковыми клетками или их группами, образующими цепочки. Формы и размеры клеток самые разнообразные. Цитоплазма эозинофильная, ядра круп­ ные, неправильной формы, резко гиперхромные, часто занима­ ют большую часть клетки, возможно образование нескольких ядер. Клетки иногда могут напоминать саркоматозные. Способ­ ность клеток к слизеобразованию, а также продукции кислых и нейтральных гликозаминогликанов утрачивается.

5.Светлоклеточная аденокарцинома с низкой степенью диф­ ференцировки эпителиальных клеток. Характерно наличие крупных, неправильной формы желез, местами с кистевидным расширением просветов. Эпителиальные клетки округлой, полигональной, местами неправильно вытянутой формы с «пус­ той» светлой цитоплазмой, мелкими круглыми, часто пикноморфными ядрами. Эпителиальные клетки располагаются в один слой, местами многорядно, местами формируя пролифераты в просвете желез. Такие участки по строению напоминают гипернефроидный рак почки (рис. 7). Реакция на слизь и жир отрицательная. В отдельных клетках выявляется гликоген. Строма опухоли в отличие от предыдущих форм богата клеточ­ ными элементами. Среди раковых желез можно обнаружить и железы, выстланные высокодифференцированными клетками.

Итолько в единичных железах можно выявить разную степень дифференцировки эпителиальных клеток — от очень низкой до высокой. Таким образом, по мере снижения клеточной диффе­ ренцировки способность к слизеобразованию, продукции кис­ лых и нейтральных гликозаминогликанов падает.

П л о с к о к л е т о ч н ы й р а к . В чистом виде встречается в 3,1 % случаев рака поджелудочной железы. Структуры, напо­ минающие плоскоклеточный рак, можно обнаружить в виде ком­ понента при низкодифференцированных формах карциноидов.

А н а п л а с т и ч е с к и й р а к (недифференцированный полиморфно-клеточный). Может наблюдаться как самостоя­ тельная форма, а также в виде компонента при других формах рака. Опухоль состоит из полиморфных, разной величины кле­ ток с выраженными признаками анаплазии. Преобладают круп­ ные клетки неправильной формы с уродливыми ядрами, нали­ чием большого числа глыбок хроматина, нередки многоядерные

86

Рис. 7. Микропрепарат. Светлоклеточная аденокарцинома с низкой степе­ нью дифференцировки эпителиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

гиганты. Встречаются клетки со сморщенными ядрами. Цито­ плазма большинства клеток светлая, эозинофильная, нередко вакуолизированная. В ядрах опухолевых клеток большое коли­ чество фигур атипических митозов. Реакция на слизь, ней­ тральные и кислые гликозаминогликаны выражена слабо и не­ равномерно.

2.4.2.3- Опухоли из эндокринных клеток поджелудочной железы

Мнения о гистогенезе эндокринных опухолей поджелудочной железы разноречивы. Одни авторы говорят о возможном разви­ тии инсулином, глюкагоном, соматостатином, випом из специа­ лизированных эпителиальных клеток панкреатических остров­ ков. При этом строение таких опухолей напоминает строение панкреатических островков (так называемые островково-кле- точные опухоли). Другие авторы указывают на происхождение эндокринных опухолей поджелудочной железы из недифферен­ цированных клеток протокового эпителия — незидиобластов, являющихся стволовыми клетками и обладающих мультипотентными свойствами. Такой путь развития предписывают гастриномам, серотониномам. Результаты изучения собственного

87

Рис. 8. Эндокринная опухоль, растущая из эпителия протока крупного ка­ либра (указано стрелками). Окраска гематоксилином и эозином, х 63.

операционного материала, полученного в результате резекций поджелудочной железы у больных преимущественно с клини­ кой гипергастринемии, дают возможность с уверенностью со­ гласиться с точкой зрения о преимущественном развитии эндо­ кринных опухолей поджелудочной железы из эпителия прото­ ков крупного, среднего и мелкого калибра.

Прежде чем подтвердить данное положение документально, следует подчеркнуть, что важным при исследовании оператив­ но удаленных участков поджелудочной железы любого разме­ ра, а особенно при исследовании материала, полученного на вскрытии, является приготовление гистотопографических сре­ зов. Это позволяет одновременно обозревать большую площадь органа и правильно оценить взаимоотношения различных его структур по отношению друг к другу. Следует напомнить, что наибольшая часть панкреатических островков локализуется в хвосте органа, размеры их колеблются у взрослого человека от 20 до 533 мкм. Они не имеют связи с протоками. При исследо­ вании гистотопографических срезов оказалось, что по ходу протоков крупного и среднего калибра имеется выраженная пролиферация эндокринных клеток с формированием узлов, а по ходу протоков более мелкого калибра можно отметить кле­ точные пролифераты с группировкой в островки, окруженные

88

Рис. 9. Гистотопограмма. Срез фрагмента поджелудочной железы, удален­ ного у больного с гипергастринемией. Видны 7 опухолевых узлов (указано стрелками). Окраска гематоксилином и эозином, х 5.

тонкой соединительнотканной капсулой, и формированием так называемой струмы островковой ткани. Таким образом, оказа­ лось, что новообразованные опухоли нанизаны на протоки, как гроздья винограда (рис. 8). Степень выраженности пролифера­ ции протокового эпителия различна в каждом конкретном на­ блюдении. Интересно, что, несмотря на одновременное наличие нескольких узлов опухоли в поджелудочной железе, ни одна из них не повторяет строения другой и в одном гистотопографическом срезе можно увидеть, как правило, все морфологичес­ кие типы их строения. Четкую взаимосвязь с протоковой систе­ мой можно выявить только на ранних стадиях их развития. Предсуществующие панкреатические островки имеют при этом нормальное строение.

Характер роста эндокринных опухолей поджелудочной же­ лезы может быть очаговым (узловым) и диффузным. Для карциноидов высокой и средней степени дифференцировки харак­ терен узловой характер роста, для низкодифференцированных форм — диффузный.

Наиболее часто опухоли встречаются в теле и хвосте, неред­ ко они бывают множественными. Размеры опухолей колеблют­ ся от нескольких миллиметров до 3 — 6 см в диаметре, реже до 10 см и более. Количество узлов опухоли хорошо определяется

89

на гистотопографических срезах (рис. 9). Опухоли, как прави­ ло, имеют округлую форму, покрыты четко выраженной тон­ кой капсулой, плотность их различная: от плотной до мягкой за счет выраженности фиброзного или ангиоматозного компо­ нента, а также наличия или отсутствия некрозов. Иногда опу­ холи, независимо от их размеров, напоминают кистевидные об­ разования, выполненные кровянистым содержимым, паренхима их в таких случаях представлена наличием в подкапсульных участках пористых красноватых масс.

Учитывая однотипность строения опухолей из островковых клеток и элементов диффузной эндокринной системы, могут быть выделены следующие морфологические типы их строения:

1)паренхиматозный — солидный, трабекулярный, аденоматозный, криброзный, тубулярный, перицитарный типы стро­ ения;

2)фиброзный — с гиалинозом и амилоидозом стромы;

3)ангиоматозный;

4)смешанный.

Виды опухолей в зависимости от степени дифференцировки.

К а р ц и н о и д ы в ы с о к о й с т е п е н и д и ф ф е ­ р е н ц и р о в к и . Для этих опухолей характерны мономорфный клеточный состав, отсутствие клеточного и ядерного поли­ морфизма, митозов и очагов некроза.

Опухоли солидного строения представлены скоплениями клеток полигональной формы с нечеткими границами, часто зернистой, вакуолизированной или компактной цитоплазмой. Ядра клеток крупные, округлой формы, хроматин распылен. Сосудистый компонент представлен капиллярами или сосудами синусоидного типа, плотно прилежащими к базальным мембра­ нам клеток. По своему строению такие опухоли напоминают крупные панкреатические островки. Как в центре, так и по их периферии можно видеть протоковые структуры, выстланные кубическим эпителием. Такие образования рассматриваются как островково-протоковые опухоли (рис. 10). При трабекулярном и аденоматозном типах строения клетки полигональ­ ной, кубической или цилиндрической формы располагаются в рыхлой соединительнотканной строме с обилием проходящих капилляров и синусоид ов. При аденоматозном типе кубические и цилиндрические клетки формируют железистые структуры. При постановке PAS-реакции в цитоплазме клеток в виде ка­ пель, а также между ними можно видеть PAS-положительный материал, который местами формирует крупные скопления. Строма таких опухолей рыхлая, отечная, местами уплотняется, в отдельных наблюдениях резко PAS-положительна. Местами между клетками можно также отметить скопление плотных го­ могенных масс, которые при окраске конго красным на амило­ ид дают ярко-оранжевую окраску. Амилоид синтезируется опу­ холевыми клетками и отличается от обычного амилоида отсут-

90

Рис. 10. Микропрепарат. Карциноид солидного строения с протоковой дифференцировкой (островково-протоковая опухоль). Окраска гематоксилином и эозином, х 90.

ствием аутофлюоресценции при постановке иммунных реакций. Он образуется из негормонального продукта метаболизма прогормонов. Опухоли криброзного строения характеризуются по­ явлением в солидных структурах множества вторичных полос­ тей, содержащих эозинофильный секрет, дающий PAS-полоЖи- тельную реакцию. Для опухолей перицитарного строения ха­ рактерны вытянутые овальные или цилиндрические клетки с плотным удлиненным ядром, закругленными краями; границы между клетками неотчетливые, клетки расположены перпенди­ кулярно к проходящим сосудам.

Фиброзные опухоли встречаются реже опухолей паренхима­ тозного строения. Они представлены плотной волокнистой фиброзной стромой, местами с выраженным гиалинозом и оча­ говым отложением амилоида. Клетки могут располагаться в виде небольших групп или цепочек, в таких участках они очень мелкие, полигональной формы, с округлым плотным ядром, за­ нимающим большую часть клеток. Местами они укрупняются в размерах, группируются в альвеолы, цитоплазма их светлая, пустая, ядро округлой формы с распыленным хроматином. Со­ судистый каркас опухоли представлен капиллярами, артери­ альными сосудами мышечного типа. Следует подчеркнуть, что формирование фиброзной стромы Идет не путем склероза

91