3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

41

Выраженность неврологического дефицита устанавливали по шкале Национального института здоровья США – NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). В исследование были включены пациенты, имеющие неврологический дефицит, не превышающий значения в 22 балла по шкале NIHSS. Степень функциональных нарушений определяли согласно модифицированной шкале Rankin. В таблице 9 представлен неврологический дефицит и функциональный статус пациентов основной и контрольной групп в 1-е сутки заболевания.

Таблица 9. Неврологический и функциональный статус пациентов в 1-е сутки

Клинический и	Основная группа	Контрольная	Р
функциональный	(M±m)	группа (M±m)
статус
Шкала NIHSS	6,165±0,195	6,867±0,415	0,129
Шкале Rankin	3,538±0,075	3,627±0,07	0,394

Таким образом, исходный неврологический дефицит и функциональный статус у пациентов сравниваемых групп был сопоставим (р>0,05). Неврологические изменения средней степени выраженности (от 5 до 14 баллов по шкале NIHSS) в обеих группах были преобладающими, но достоверно чаще (p<0,05) обнаруживались у больных контрольной группы. Среди пациентов основной группы 56(62,2%) перенесли «малый инсульт» (регресс неврологической симптоматики на 2-21 сутки после инсульта), в контрольной группе с «малым инсультом» были 31(41,3%) больной.

При выписке пациентов повторно регистрировали неврологический статус

(табл. 10).

42

Таблица 10. Неврологический и функциональный статус пациентов при выписке

Клинический и	Основная группа	Контрольная	Р
функциональный	(M±m)	группа (M±m)
статус
Шкала NIHSS	1,681± 0,159	2,453±0,262	0,01
Шкале Rankin	1,143±0,082	1,4±0,106	0,06

Таким образом, статистической значимости достигают отличия в выраженности остаточного неврологического дефицита по шкале NIHSS у пациентов основной и контрольной групп (р=0,01), тогда как по степени остаточных функциональных нарушений пациенты обеих групп сопоставимы

(р=0,06).

Интервалы времени от начала заболевания до поступления в Региональный сосудистый центр показаны в таблице 11.

					Таблица 11.
Время от дебюта заболевания до поступления в РСЦ
Время от ОНМК до	Основная		Контрольная			Р*
госпитализации
	Абс.	%	Абс.	%
0-3ч	8	8,9	4	5,3
3-6ч	14	15,6	9	12,0
6-9ч	2	2,2	3	4,0
						0,683
9-12ч	7	7,8	1	1,3
12-24ч	13	14,4	8	10,7
Более суток	46	51,1	50	66,7
ВСЕГО	90	100	75	100

*по критерию Хи-квадрат

Пациентам основной группы каротидные реконструкции выполнялись в ранние сроки (до 14 суток) с момента госпитализации. Среднее время от

43

момента начала заболевания до операции составило 4,7±0,326 суток, диапазон сроков 8 часов – 13 суток. Распределение пациентов основной группы по срокам операций с момента госпитализации представлено на рисунке 1.

	Сроки операций с момента госпитализации
пациентов	45				43
	40
	35
	30					23
	25
Количество	20			13
	15		8
	10	3
	5
	0	До 24ч	24 - 48ч	48 - 72ч	3 - 7	8 - 14
					дней	дней
				Время
		Рис. 1. Сроки операций с момента госпитализации

По характеру поражения сонных артерий пациенты основной и контрольной групп распределились следующим образом (табл. 12). При этом по основным видам поражения группы сопоставимы, отличия достигали статистической значимости только в варианте поражения «стеноз + окклюзия»

(р<0,05).

								Таблица 12.
	Характер поражения сонных артерий
Характер основной		Основная группа			Контрольная группа
			n=90		n=75				Р*
патологии
		Абс.		%	Абс.		%
Односторонний		47		52,2	42		56,0
значимый стеноз									0,58

44

Двусторонний		24			26,7		22		29,3
значимый стеноз											0,76
Стеноз + окклюзия		12			13,3		3		4,0		0,02
Стеноз +
патологическая		7			7,8		8		10,7		0,72
извитость
*по критерию Хи-квадрат
В таблице 13 представлены виды каротидных реконструкций,
выполненных пациентам основной и контрольной групп.
										Таблица 13.
Характер выполненных оперативных вмешательств на сонных артериях
Название операции			Основная группа				Контрольная					Р*
					n=90		группа n=75
Классическая КЭЭ:			54 (60%)					45 (60%)
без заплаты			25		(27,8%)			27 (36%)
синтетическая заплата			21		(23,3%)			15 (20%)
												0,365
аутовенозная заплата			8		(8,9%)			3 (4%)
Эверсионная КЭЭ			29		(32,2%)			22 (29,3%)
КЭЭ + редрессация ВСА			7		(7,8%)			8 (10,7%)
*по критерию Хи-квадрат

2.3. Методы исследования

Для оценки непосредственных результатов реконструктивных операций на сонных артериях в больничном архиве за исследуемый период отбирались истории болезни симптомных пациентов, находившихся на лечении в отделении неврологии для больных с ОНМК и оперированных по поводу

45

атеросклеротической стенозирующей патологии сонных артерий в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ СК «СККЦ СВМП».

Характер основного и сопутствующих заболеваний диагностировался с помощью общих клинических и специальных методов исследования. Клиническое обследование пациентов заключалось в изучении жалоб, анамнеза заболевания, проведении физикального осмотра, оценке неврологического статуса.

Клинико-неврологическое обследование пациентов дополняли расширенной программой лабораторного и инструментального обследования. Среди лабораторных исследований обращали внимание на состояние системы свертывания крови, липидный спектр, показатели биохимического анализа крови.

Из инструментальных методов исследования проводились мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА) с транскраниальной допплерографией (ТК ДГ), электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ). По показаниям выполнялись рентгеноконтрастная ангиография (РКА) или мультиспиральная компьтерно-томографическая ангиография (МСКТА) сосудов шеи.

Мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга проводили всем больным основной и контрольной групп в день поступления и в динамике на компьютерных томографах Siemens «Sensation 4» и Toshiba «Aquilion 64». На этих же аппаратах при необходимости выполняли МСКТ сосудов шеи с использованием специальной сосудистой программы (МСКТангиография).

Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с использованием режимов цветового и энергетического допплеровского картирования было выполнено у 100% больных основной и контрольной групп. Исследование осуществляли на аппаратах «Logiq-500» и «Vivid 3» (фирмы

46

«General Electric», США) с использованием линейных датчиков 739L (7-9 MHz)

и 764L (7MHz).

Рентгеноконтрастная церебральная ангиография проводилась 7 пациентам на ангиографической установке «Advantx LCV+» (фирма General Electric, США) и на ангиографическом комплексе «Toshiba Solution» (фирма Toshiba, Япония).

Для выявления кардиальной патологии наряду с традиционной ЭКГ всем пациентам выполняли трансторакальную эхокардиографию с допплеранализом, позволявшую детектировать наличие потенциальных источников эмболии клапанного и неклапанного происхождения. С этой целью использовали ультразвуковой аппарат «Vivid 3» (фирмы «General Electric», США).

Все пациенты консультировались ангиохирургом, нейроокулистом, медицинским психологом и физиотерапевтом. При наличии сопутствующей патологии проводились консультации смежных специалистов.

2.4. Статистическая обработка данных

Создание электронной базы данных, первичный анализ научного материала проведены в Microsoft Excel в пакете Microsoft Office 2003.

Окончательный статистический анализ и графическая статистика выполнены с помощью программы Statistica 6.1 с использованием руководств по медицинской и биологической статистике [20, 21, 32, 98]. Для проверки нулевой гипотезы относительно однородности пациентов в сравниваемых группах исследовали различия по t-критерию Стьюдента и критерию Хиквадрат (χ²).

Достоверными считали отличия при доверительной вероятности р < 0,05.

47

Г Л А В А 3 РОЛЬ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В

ОПРЕДЕЛЕНИИ ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКОВ КАРОТИДНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ

Хирургическая реваскуляризация каротидного бассейна у пациентов, перенесших инсульт, направлена на предотвращение повторных ОНМК, то есть имеет профилактическое значение. Принимая во внимание данные многочисленных исследований, указывающих на высокую частоту повторных нарушений мозгового кровообращения, становится актуальным вопрос о как можно более раннем и при этом безопасном хирургическом лечении данной категории больных. Вместе с тем последнее может сопровождаться увеличением уровня периоперационных осложнений, в том числе и жизнеугрожающих. Это обстоятельство существенно повышает требования к применяемым методам диагностики и увеличивает значимость полученной при обследовании информации в плане определения показаний к операциям в остром периоде ишемического НМК.

При определении показаний к ранним каротидным реконструкциям у больных, перенесших ИИ, решающее значение имеют характер поражения сонных артерий, характеристика очага инфаркта головного мозга и динамика неврологического статуса.

Висследовании была изучена роль методов комплексного исследования пациентов в выборе сроков операций. В качестве диагностических методов применялись МСКТ головного мозга, УЗДС, МСКТА, РКА брахиоцефальных артерий.

Втаблице 14 приведена частота использования различных методов исследования у пациентов основной и контрольной групп:

								48
								Таблица 14.
	Частота использования методов исследования
Методы		Основная группа			Контрольная группа				Р
исследования			(n=90)			(n=75)
		Абс.		%	Абс.		%
МСКТ ГМ		90		100	75		100
УЗДС БЦА		90		100	75		100
МСКТА БЦА		16		17,8	14		18,7
									0,81
РКА БЦА		4		4,4	3		4,0

Как показано в таблице 14, всем пациентам сравниваемых групп выполнялись МСКТ головного мозга и УЗДС брахиоцефальных артерий, в то время как МСКТА и РКА брахиоцефальных артерий были выполнены только по определенным показаниям. При этом статистически значимых различий в частоте использования МСКТА и РКА БЦА среди пациентов основной и контрольной групп не было.

3.1. Мультиспиральная компьютерная томография головного мозга

Мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга (МСКТ ГМ) проводили всем больным основной и контрольной групп на компьютерных томографах Siemens «Sensation 4» и Toshiba «Aquilion 64». Использовали стандартное сканирование в аксиальной плоскости. Нейровизуализацию выполняли в день поступления и в динамике, а при ухудшении состояния – внепланово.

При оценке результатов МСКТ ГМ обращали внимание на:

-наличие или отсутствие очага ишемии;

-размер очага ишемии;

-отношение очага ишемии к тому или иному сосудистому бассейну кровоснабжения;

49

-наличие или отсутствие первичного внутричерепного кровоизлияния;

-наличие или отсутствие геморрагической трансформации ишемического

очага;

-возможное наличие другого несосудистого поражения и объемного образования головного мозга.

В определении размеров ИИ пользовались классификацией Научного центра неврологии РАМН, в соответствии с которой инфаркты головного мозга подразделяли на:

-обширные – занимающие весь бассейн одной из магистральных артерий головы;

-большие – распространяющиеся на весь бассейн одной из церебральных артерий или бассейн крупных ветвей позвоночных или базилярной артерии;

-средние – возникающие в пределах бассейна отдельных ветвей этих артерий;

-лакунарные – очаги размером не более 5–15 мм в диаметре.

При этом по наличию и размерам очага инсульта головного мозга при поступлении в стационар пациенты основной и контрольной групп распределились следующим образом (таблица 15):

Таблица 15. Результаты МСКТ головного мозга в день поступления в стационар

Характер	Основная группа (n=90)		Контрольная группа (n=75)
поражения
	Абс.	%	Абс.	%
Отсутствие очага	60	66,7	6	8
Лакунарный	18	20	12	16
Средний	12	13,3	24	32
Большой	0	0	33	44

Приведенные данные показывают, что по исследуемым параметрам пациенты основной и контрольной групп диаметрально отличаются между собой. Отсутствие очага ишемического инфаркта головного мозга (66,7%

50

случаев) или наличие такового преимущественно небольших размеров у пациентов основной группы обусловило возможность выполнения ранних каротидных реконструкции при минимальном потенциальном риске геморрагической трансформации очага инсульта в периоперационном периоде. Наоборот, наличие очагов инсульта больших (44% случаев) и средних (32% случаев) размеров у пациентов контрольной группы заставило воздержаться от ранней хирургии с целью профилактики вышеуказанного опасного осложнения. Невыполнение операции каротидной эндартерэктомии в ранние сроки после ОИНМК у 6 (8%) пациентов контрольной группы, у которых не был выявлен очаг инсульта головного мозга, было обусловлено наличием пограничного стеноза ВСА стабильными атеросклеротическими бляшками и другими причинами, не связанными с исследуемой в работе проблемой.

МСКТ ГМ выполняли всем 100% пациентов в динамике. При этом пациентам основной группы исследование проводили уже в послеоперационном периоде. В этом случае метод позволял выявить «свежие» очаги при развитии неврологического осложнения в периоперационном периоде. Пациентам контрольной группы нейровизуализацию выполняли в динамике еще до операции и некоторым в послеоперационном периоде при развитии осложнений.

Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография позволяет на первом этапе диагностики проводить отбор пациентов без ишемического очага головного мозга или с наличием такового небольших размеров для ранней реконструктивной хирургии сонных артерий у симптомных пациентов. Это имеет большое значение для предотвращения опасных периоперационных осложнений, главным образом, геморрагической трансформации очага инсульта. Наряду с этим метод позволяет оценивать состояние паренхимы мозга в динамике и выявлять возможные осложнения в послеоперационном периоде.