3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

71

поддержание анестезии данным препаратом не проводили. Трахею интубировали после введения после введения эсмерона в дозе 50-100мг.

Все галогенсодержащие анестетики вызывают дозозависимое уменьшение метаболических потребностей мозга. Наибольшее снижение происходит при использовании севофлюрана. Сочетание снижения метаболических потребностей головного мозга со стабильным поддержанием церебрального перфузионного давления обеспечивает хорошее церебропротективное действие севофлюрана [4, 34]. Однако, учитывая отрицательное действие ингаляционных анестетиков на системную гемодинамику, необходимо использовать их невысокие концентрации в сочетании с фентанилом. В исследовании в 100% случаев при КЭЭ анестезию поддерживали севофлураном (концентрация анестетика на выдохе 0,5-3 об.%) и фентанилом (по 2мг каждые 20-30минут). ИВЛ проводили газовой смесью с содержанием кислорода 40-45% в режиме нормовентиляции аппаратами «Blease Focus» и «Soxitronic».

За 10 минут до завершения операции подачу анестетика прекращали. Для инактивации миорелаксантов применяли сугаммадекс в дозе 200мг. При восстановлении спонтанного дыхания больных экстубировали на операционном столе и продолжали инсуффляцию кислорода со скоростью 4- 6л/мин. Среднее время пробуждения и полного восстановления сознания у оперированных больных составило 91 минуту в первой группе, 102 минуты во второй. Медиана полной активизации больного после операции равнялась 12 часам.

Мониторинг

Общие модальности мониторинга у больных при КЭЭ незначительно отличались от Гарвардского стандарта и включали в себя ЭКГ, мониторинг артериального давления, пульсовую оксиметрию и капнографию (рисунок 6):

72

Рис. 6. Общий мониторинг во время каротидной эндартерэктомии

Учитывая наличие сопутствующей коронарной патологии у большинства пациентов, которым выполнялась КЭЭ, в исследовании постоянный мониторинг ЭКГ проводили в нескольких отведениях (II и V5) с обязательной функцией автоматического анализа динамики ST – сегмента (высокий риск ишемии миокарда).

Мониторинг артериального давления при операциях на ветвях дуги аорты имеет особое значение. В ходе каротидных реконструкций могут наблюдаться значительные острые колебания АД, обусловленные как особенностями пациента (кризовое течение гипертонической болезни), так и спецификой некоторых этапов операции (например, манипуляции в синокаротидной области). При осуществлении наиболее часто используемого метода церебропротекции на этапе кроссклампинга ВСА - «управляемой артериальной гипертензии» - большое значение имеет точность и дискретность получения информации о системном артериальном давлении. Поэтому неинвазивное измерение артериального давления оказалось мало приемлемым для больных во время КЭЭ и в исследовании было заменено на инвазивное.

73

Каротидные реконструкции у симптомных пациентов отличаются более строгим контролем за газовым составом крови. Гипервентиляция вызывает спазм мозговых сосудов и снижение мозгового кровотока. Гиповентиляция вызывает расширение мозговых сосудов, увеличение внутричерепного давления и синдром обкрадывания тех зон мозга, которые получают кровоснабжение из бассейна стенозированных артерий. Для оперативного мониторинга указанных параметров в исследовании в 100% случаев при КЭЭ использовали капнографию.

Нейромониторинг

Все используемые в настоящее время методы нейромониторинга обладают высокой отрицательной прогностической значимостью, но уровень положительной прогностической значимости при этом у каждого из методов не высок.

Измерение ретроградного давления - наиболее легкодоступный и распространенный способ прямой инвазивной оценки толерантности мозга к пережатию сонных артерий. Для осуществления мониторинга ретроградного давления после гепаринизации пережимают наружную и общую сонные артерии, ретроградное давление измеряют путем пункции внутренней сонной артерии иглой с магистралью, подключенной к манометру. При этом определяется абсолютное значение ретроградного давления, а также индекс ретроградного давления (отношение ретроградного давления к систолическому артериальному давлению). Ретроградное давление должно быть выше 50мм рт. ст., а индекс ретроградного давления не меньше 0,4. Если ретроградное давление меньше 50мм рт. ст. и характер кровотока непульсирующий – головной мозг считается нетолерантным к ишемии, и в этом случае необходима установка временного шунта.

В нашем исследовании метод измерения ретроградного давления из ВСА для оценки толерантности мозга к ишемии мы считали неприемлемым и опасным. Большинство пациентов, принявших участие в исследовании имели

74

выраженное атеросклеротическое поражение с высокими степенями стеноза сонных артерий и/или гетерогенным эмболоопасным характером атеросклеротических бляшек ОСА и ВСА. В этой связи пункция сонных артерий в заинтересованном участке имеет риск развития эмболических осложнений выше, чем пользу от данной диагностической манипуляции.

Сегодня существует альтернатива измерению ретроградного АД с целью определения толерантности мозга к ишемии в виде модифицированной пробы Матаса с помощью ТКДГ – неинвазивного и более безопасного метода. Данная методика использовалась в нашем исследовании. Принимая во внимание результаты мониторинга мозгового кровообращения, полученные с помощью ТКДГ, определялись показания к постановке временного шунта. В дополнение к ТКДГ при выполнении каротидных эндартерэктомий в работе осуществлялась динамическая визуальная оценка ретроградного кровотока из ВСА.

Специальные функциональные методы, такие как электроэнцефалография и церебральная оксиметрия, в исследовании не использовались. Это объяснялось тем, что, во-первых, изменения, выявляемые при использовании указанных методов нейромониторинга, недостаточно специфичны и чувствительны, подвержены нарушающему влиянию артефактов. И во-вторых, нигде в мире до сих пор не разработаны четкие критерии по данным ЭЭГ и церебральной оксиметрии, которые рассматривались бы как пороговые и при которых была бы показана установка временного шунта.

Гепарин

Системная гепаринизация осуществлялась путем внутривенного введения 70 ЕД гепарина на 1кг массы тела больного. При стабильном характере атеросклеротической бляшки гепаринизация выполнялась непосредственно перед отжатием сонных артерий. При эмболоопасной АСБ гепаринизация пациента проводилась уже этапе выделения сонных артерий.

75

Пережатие сонных артерий

Этап пережатия ВСА – это критический момент операции. В этот период риск ишемии головного мозга напрямую зависит от состояния кровотока по ВСА с контралатеральной стороны и по артериям виллизиева круга. Наибольший риск у пациентов с окклюзией контралатеральной ВСА и нарушением кровотока по соединительным ветвям виллизиева круга.

Наличие у пациента критического двустороннего стеноза или сочетания критического ипсилатерального стеноза с выраженным стенозом или окклюзией ВСА на контралатеральной стороне и/или поражением позвоночных артерий обусловливало низкие исходные значения цереброваскулярного резерва. Это объективно подтверждалось при проведении модифицированной пробы Матаса.

По степени стеноза сонных артерий пациенты основной и контрольной групп были распределены следующим образом (таблица 20):

Таблица 20.

Распределение пациентов по степени стеноза ВСА

	Степень стеноза	Основная группа		Контрольная группа	Р*
		(n=90)		(n=75)
	30-50%	2	(2,2%)	-
					0,08
	50-69%	28	(31,1%)	31(41,3%)
	70-99%	60	(66,7%)	44 (58,7%)
	*по критерию	Хи-квадрат

Двусторонний гемодинамически значимый стеноз ВСА был выявлен у 24(26,7%) пациентов основной группы и 22(29,3%) пациентов контрольной группы. Вариант поражения сонных артерий «стеноз + окклюзия контралатеральной ВСА» наблюдался у 12(13,3%) пациентов основной и 3(4,0%) пациентов контрольной групп. К тому же, гемодинамически значимое

76

поражение позвоночных артерий имели 58(64,4%) пациентов основной группы и 26(34,7%) больных контрольной группы. Перечисленные варианты поражения сонных артерий сопровождаются существенным нарушением кровоснабжения головного мозга и обусловливают низкий перфузионный запас. Так, в исследовании исходно низкую толерантность головного мозга к ишемии имели 13(14,4%) пациентов основной группы и 14(18,7%) больных контрольной группы. Критическую степень толерантности к ишемии имели 10(11,1%) и 7(9,3%) пациентов соответственно (рисунок 7):

Основная группа

	11,1%	51,1%
	14,4%

23,3%

Контрольная группа

9,3%	45,3%
18,7%	Высокая

Удов летв орительная

Низкая

Критическая

26,7%

Рис. 7. Степень толерантности головного мозга к ишемии

Как правило, пациенты с низкой и критической степенью толерантности головного мозга к ишемии имели варианты поражения сонных артерий

77

«двусторонний гемодинамически значимый стеноз ВСА» или «окклюзия + гемодинамически значимый стеноз контралатеральной ВСА». У некоторых пациентов с односторонним гемодинамически значимым стенозом ВСА также была выявлена низкая степень толерантности мозга к ишемии, что, по нашему предположению, было связано с наличием разомкнутого виллизиева круга.

С учетом этого обстоятельства решающую роль в профилактике интраоперационного ишемического поражения головного мозга имеет вопрос церебропротекции на этапе кроссклампинга сонных артерий.

В исследовании для профилактики ишемического повреждения головного мозга на этапе выключения кровотока по ВСА использовали управляемую артериальную гипертензию, фармакологическую депрессию мозга фентанилом и тиопенталом, глюкокортикостероиды и временное внутреннее шунтирование.

Методика «управляемой артериальной гипертензии» - повышение АД на 25-30% от исходных значений с помощью инфузионной нагрузки и применения микродоз вазопрессоров - была применена у 89,7% пациентов, которые имели высокую и удовлетворительную толерантность головного мозга к ишемии, по данным модифицированной пробы Матаса. Рациональный подход в выборе степени гипертензии позволил минимизировать интраоперационные проблемы. Однако, необходимо помнить о том, что при использовании данной методики церебральной защиты даже у относительно благополучных больных с ИБС выраженные колебания системного АД потенциально могут вызвать срыв коронарного кровотока и явиться причиной кардиологических осложнений.

Эффективность применения ни одного антигипоксанта и нейропротектора на этапе пережатия ВСА окончательно не доказана. В этой связи скорость работы хирурга имеет определяющее значение, особенно это важно при установке и снятии шунта у нетолерантных к ишемии пациентов. Среднее время операции и среднее время пережатия ВСА в зависимости от методики операции приведено в таблицах 21 и 22.

78

Таблица 21. Продолжительность операции в зависимости от методики операции

	Основная группа	Контрольная группа
Методика операции				Р*
	М±σ	М±σ
Классическая КЭЭ	105,6±19,33	105,77±23,7		0,85
без заплаты
Классическая КЭЭ	119±20,48	117,78±24,87		0,79
с пластикой заплатой
Эверсионная КЭЭ	106,25±24,45	105,9±18,37		0,96
КЭЭ + редрессация	108,37±18,63	107,28±15,92		0,67
ВСА
*по критерию Хи-квадрат
			Таблица 22.
Время пережатия ВСА в зависимости от методики операции
	Основная группа	Контрольная группа
Методика операции				Р*
	М±σ	М±σ
Классическая КЭЭ	29,44±17,67	34,92±13,2	0,23
без заплаты
Классическая КЭЭ	38,31±18,13	31,44±14,33	0,28
с пластикой заплатой
Эверсионная КЭЭ	39±9,3	39,03±8,4	0,71
КЭЭ + редрессация	36,74±12,07	35,45±11,57	0,84
ВСА

*по критерию Хи-квадрат

При анализе полученных данных установлено, что, несмотря на большую протяженность сосудистого шва при классической эндартерэктомии, данный вид реконструкции требует меньшего времени ишемии головного мозга по сравнению с эверсионной КЭЭ. Эверсионная техника отличается большими

79

техническими трудностями при эндартерэктомии с позиции схода бляшки «на нет» в неизмененном участке ВСА. К тому же во время выполнения классической КЭЭ всегда есть возможность установки временного внутреннего шунта с целью профилактики ишемического повреждения мозга. Эти хирургические аспекты также должны учитываться анестезиологом во время наркоза.

Временное шунтирование

Одним из наиболее эффективных методов защиты головного мозга от ишемии на этапе кроссклампинга ВСА во время КЭЭ является применение временного внутрипросветного шунта. Вопрос выбора оптимальных показаний для использования ВВШ остается актуальным. Подавляющее большинство современных авторов считают, что использование ВВШ должно быть дифференцированным, а показания к использованию ВВШ следует тщательно взвешивать [70].

Всего в исследовании временный внутрипросветный шунт был применен во время каротидных реконструкций в 17(10,3%) случаях, из них у 11(6,7%) больных с окклюзией контралатеральной ВСА. Во всех указанных случаях пациенты имели критическую степень толерантности головного мозга к ишемии, по данным модифицированной пробы Матаса. При этом в 100% случаев КЭЭ выполняли по классической методике.

В нашей серии наблюдений использовался временный внутрипросветный шунт с диаметром внутреннего просвета 2мм, наружного 3мм (рисунок 8):

80

Рис. 8. Временный внутрипросветный шунт Временный внутрипросветный шунт устанавливался в сонные артерии в

последовательности ВСА - ОСА и удерживался в артериях с помощью раздуваемых физиологическим раствором манжеток у обоих концов шунта. Среднее время установки и снятия шунта 2,6±0,4 минут. Продолжительность внутреннего шунтирования в среднем 22,5±12,6 минут. Каждые 10 минут проходимость шунта контролировалась с помощью бокового ответвления. Случаев тромбоза шунта зафиксировано не было.

Необходимо отметить, что при наличии ипсилатерального критического стеноза ВСА и гемодинамически незначимого стеноза контралатеральной ВСА, как правило, пациенты были толерантны к пережатию критически стенозированной ВСА. Это было подтверждено при ТКДС во время проведения модифицированной пробы Матаса. В исследовании такой вариант поражения сонных артерий наблюдался у 16(17,8%) пациентов основной группы и 12(16%) пациентов контрольной группы. Причиной данного явления, по нашему мнению, была достаточная перфузия головного мозга по непораженной ВСА и несущественный вклад в нее критически стенозированной ВСА. Учитывая удовлетворительную степень толерантности головного мозга к пережатию ВСА, необходимости использования ВВШ не было.