3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

81

Послеоперационное ведение

Всех больных переводили в отделение реанимации для наблюдения в течение первых послеоперационных суток, где проводилось мониторирование артериального давления, ЭКГ, оксигенации, а также контроль за неврологическим и локальным статусом. Для профилактики потенциальных опасных осложнений, в первую очередь синдрома гиперперфузии головного мозга и кардиальных осложнений, проводилась комплексная антигипертензивная терапия.

4.2 Особенности анестезиологического обеспечения ранних реконструктивных операций на сонных артериях

С развитием сосудистой хирургии и неврологии увеличивается количество оперативных вмешательств на экстракраниальном отделе сонных артерий, выполненных в остром периоде ишемического инсульта. Этот подход пока не является общепринятым, главным образом, из-за риска развития ряда осложнений в периоперационном периоде и, прежде всего, синдрома гиперперфузии. Пациенты в острой стадии ишемического инсульта представляют собой особую и, пожалуй, наиболее тяжелую с позиций анестезиолога, группу больных. С одной стороны эти больные имеют в целом достаточно типичную характеристику, которая состоит из комплекса характерных соматических проблем. К ним относятся, как правило, пожилой возраст, высокая частота сопутствующей патологии и связанный с этим медикаментозный фон. Характер и частота сопутствующей патологии среди пациентов, принимавших участие в исследовании, была подробно изложена во второй главе диссертации, где было показано, что по данному показателю различия между пациентами основной и контрольной групп не достигали статистически значимых значений. Из сопутствующих заболеваний особого внимания заслуживает артериальная гипертензия, зарегистрированная у

82

подавляющего большинства пациентов обеих групп. Неконтролируемая артериальная гипертензия до операции и в послеоперационном периоде, по мнению большинства исследователей, является предиктором развития синдрома церебральной гиперперфузии [118, 132, 158, 169, 173, 174, 178, 203, 215].

С другой стороны пациенты-кандидаты для каротидных реконструкций в остром периоде ишемического инсульта имеют некоторые особенности, которые по своей сути и являются показаниями к ранней хирургии с целью профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.

Востром периоде нарушения мозгового кровоснабжения основным ограничивающим фактором каротидных реконструкций является риск геморрагической трансформации очага ишемического инсульта. Этим можно объяснить большое число внутричерепных кровоизлияний и высокую смертность, описанную в 60-х годах XX века в тех случаях, когда хирургическая реваскуляризация выполнялась в первые несколько недель после инсульта. Однако эти исследования проводились до внедрения компьютерных томографов. Использование предоперационной компьютерной томографии головного мозга позволило выявить случаи, при которых хирургическое лечение стенозов экстракраниальных артерий могло быть противопоказанным. Метод позволил диагностировать большие участки ишемии, которые связаны с потенциально высоким риском периоперационных кровоизлияний [116, 198, 221].

Висследовании 100% пациентов обеих групп выполнялась предоперационная МСКТ головного мозга. При этом очаги ишемического инсульта головного мозга в день поступления в стационар были выявлены у 30 (33,3%) пациентов основной группы и 69 (92%) пациентов контрольной группы (таблица 23):

83

Таблица 23. Результаты МСКТ головного мозга, проведенного в день госпитализации

Характер	Основная группа (n=90)		Контрольная группа (n=75)
поражения
	Абс.	%	Абс.	%
Отсутствие очага	60	66,7	6	8
Лакунарный	18	20	12	16
Средний	12	13,3	24	32
Большой	-	-	33	44

Размеры ишемического очага являются относительным противопоказанием к операции. Так, с целью профилактики возникновения интракраниальных гематом каротидные реконструкции в остром периоде нарушения мозгового кровоснабжения не выполняли пациентам с большими и обширными очагами мозгового инсульта, занимающими более 1/3 гемисферы.

Известно, что ишемический очаг проходит определенные стадии эволюции. На 21-28 день после перенесенного инсульта формируется инкапсулированная киста. Поэтому общепринято было ставить вопрос об операции именно по истечении этих сроков и при положительной динамике неврологического статуса или при практическом отсутствии неврологического дефицита.

Однако при этом не учитывалась морфологическая составляющая стенозирующего процесса в прецеребральных артериях – критическая степень стеноза и/или эмбологенность атеросклеротических бляшек ВСА - и связанная с ней степень опасность ранних повторных ишемических нарушений мозгового кровоснабжения. Повторный анализ данных исследований ECST и NASCET показал, что наибольший эффект от КЭЭ был получен у больных, рандомизированных в течение двух недель после последнего сосудистого ишемического события.

84

Возникает сложная клиническая ситуация. С одной стороны наличие описанного поражения сонных артерий у симптомных пациентов является показанием к ранней каротидной реваскуляризации. С другой стороны – это же поражение сонных артерий вместе с наличием свежего очага мозгового инсульта являются важнейшими предикторами развития синдрома гиперперфузии головного мозга и его крайнего проявления - геморрагической трансформации очага инсульта.

Таким образом, при планировании каротидной реконструкции в остром периоде инсульта крайне важно минимизировать потенциальный риск геморрагической трансформации очага инсульта. Эта задача ставится и перед врачом-анестезиологом.

Сучетом патогенеза синдрома гиперперфузии головного мозга тактика анестезиологического обеспечения должна быть направлена на следующие аспекты.

При использовании общего обезболивания тип и дозы анестетиков должны тщательно подбираться, так как различные средства, используемые при этом, оказывают неодинаковое воздействие на мозговой кровоток и его ауторегуляцию. Севофлуран является препаратом выбора при реконструктивных операциях на прецеребральных артериях из-за менее выраженного сосудорасширяющего действия по сравнению с другими подобными средствами в сопоставимых дозах. Однако севофлуран имеет дозозависимое влияние на уровень мозгового метаболизма и церебральную ауторегуляцию: в высоких дозах он может приводить к нарушению функционирования ауторегуляторных механизмов, а при исходном напряжении механизмов поддержания церебрального циркуляторного гомеостаза – и к срыву. Поэтому необходимо использовать его невысокие концентрации в сочетании с фентанилом.

Сцелью профилактики синдрома гиперперфузии мозга предлагается осуществление строжайшего контроля уровня артериального давления до, во время оперативных вмешательств и в раннем послеоперационном периоде.

85

Большинство исследователей полагают, что польза от строгого контроля АД и его ранней адекватной коррекции существенна, несопоставима с риском, и поэтому этот способ профилактики синдрома гиперперфузии признается одним из основных.

Наиболее значимым этапом операции на прецеребральных артериях является этап пережатия сонных артерий. Для профилактики ишемического повреждения головного мозга на этапе выключения кровотока по ВСА рутинно применяется методика «управляемой артериальной гипертензии». Однако у пациентов с наличием «свежего» очага инсульта эта методика потенциально опасна развитием геморрагической трансформации очага ишемического инсульта.

По этой причине 12(13,3%) пациентам основной группы, которые имели «свежий» очаг инсульта и были оперированы в остром периоде, мы применили другую методику церебропротекции.

Все указанные пациенты имели очаг мозгового инсульта средних размеров, по данным МСКТ ГМ, в сочетании с вариантами поражения сонных артерий «двусторонний критический стеноз ВСА» или «окклюзия + критический стеноз контралатеральной ВСА», по данным УЗДС. Таким образом, данные пациенты одновременно входили в группу риска развития интраоперационных осложнений как ишемического, так и геморрагического характера. С целью профилактики указанных осложнений основной этап каротидной эндартерэктомии проводился с применением временного внутрипросветного шунта на фоне нормотонии. Это позволило обеспечить непрерывную перфузию головного мозга во время операции без использования управляемой гипертензии. После снятия зажимов с сонных артерий и окончательного восстановления кровотока проводилась агрессивная антигипертензивная терапия, которая была продолжена на протяжении всего раннего послеоперационного периода. Послеоперационный период протекал гладко.

86

Применение ВВШ позволило отказаться от методики «управляемой артериальной гипертензии» в качестве метода церебропротекции на этапе кроссклампинга сонных артерий, который сам по себе способствует еще большему нарушению ауторегуляции мозгового кровотока. Это особенно актуально у пациентов в острой стадии ишемического инсульта главным образом из-за возможности геморрагической трансформации свежего ишемического очага. Таким образом, использование ВВШ позволило предупредить одновременно как ишемические, так и геморрагические осложнения, связанные с проведением каротидных реконструкции в остром периоде инсульта.

Таким образом, главной особенностью анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта является наличие дополнительного показания к применению временного внутрипросветного шунта во время основного этапа операции КЭЭ.

4.2 Техника каротидной эндартерэктомии

Немаловажную роль в отношении ближайших и отдаленных результатов КЭЭ играет техника выполнения реконструкции [48]. В настоящее время существует несколько методик открытой хирургии каротидной бифуркации. Среди них классическая и эверсионная каротидная эндартерэктомия, редрессация внутренней сонной артерии, протезирование сонных артерий. При выполнении классической КЭЭ возможен прямой шов артериотомного отверстия или пластика его заплатой (наиболее часто аутовенозной или синтетической).

По данным отечественной и зарубежной литературы, в отношении технических особенностей реконструктивных операций на сонных артериях до сих пор нет единого мнения. В ряде исследований, в том числе в крупных мультицентровых рандомизированных, отмечены преимущества одних

87

вариантов исполнения каротидных реконструкции перед другими, в других же испытаниях статистически значимых различий не выявлено.

В работе всего у 165 пациентов, перенесших острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения и имеющих значимое стеноокклюзирующее поражение экстракраниального сегмента сонных артерий, было выполнено 165 каротидных реконструкций. Из них 90 операций выполнено в ранние сроки (до 14 суток) с момента ОНМК, 75 операций выполнено в более отдаленные сроки. Все пациенты оперированы хирургами равной квалификации в условиях общей многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. У всех пациентов использовался оперативный доступ Купера к каротидной бифуркации с разрезом кожи по переднему краю кивательной мышцы. Основной этап операции проводился с использованием микрохирургических инструментов, оптической системы (с увеличением х3,5) и налобного осветителя.

Хирургический объем каротидных реконструкций включал следующие виды операций: классическая каротидная эндартерэктомия с пластикой ВСА аутовенозной или синтетической заплатой, без применения заплаты; эверсионная каротидная эндартерэктомия, каротидная эндартерэктомия в сочетании с редрессацией ВСА. В случаях распространения атеросклеротического поражения на дистальный или средний сегмент общей сонной артерии оперативное вмешательство дополнялось открытой эндартерэктомией из ОСА (таблица 24):

					88
					Таблица 24.
Характер выполненных оперативных вмешательств на сонных артериях
Название операции	Основная группа		Контрольная			Р*
		n=90	группа n=75
Классическая КЭЭ:	54 (60%)		45	(60%)
без заплаты	25	(27,8%)	27	(36%)
синтетическая заплата	21	(23,3%)	15	(20%)
аутовенозная заплата	8	(8,9%)	3	(4%)
						0,365
Эверсионная КЭЭ	29	(32,2%)	22 (29,3%)
КЭЭ + редрессация ВСА	7	(7,8%)	8 (10,7%)

*по критерию Хи-квадрат

При классической КЭЭ (99 операций) производили продольную артериотомию общей и внутренней сонной артерии по передней стенке. Интиму артерии с атеросклеротической бляшкой отслаивали и удаляли. Томию ОСА продолжали до тех пор, чтобы бляшка отсекалась на уровне утолщенной интимы, которая образовывала “остаточную ступеньку” толщиной до 1мм. Тщательно проводили контроль фиксации интимы. Операцию заканчивали наложением прямого шва артериотомного отверстия либо использовали пластику заплатой [71]. При выполнении классической каротидной эндартерэктомии для закрытия артериотомного отверстия у 52 пациентов (52,5%) использовался первичный шов, у 36 (36,4%) – пластика синтетической заплатой Uni-Graft (рисунок 8), у 11 (11,1%) – пластика аутовенозной заплатой (рисунки 9 и 10).

89

Рис. 9. Классическая КЭЭ с пластикой синтетической заплатой 1 – общая сонная артерия 2 – внутренняя сонная артерия 3 – подъязычный нерв

4 – синтетическая заплата Uni-Graft

5 – грудинно-ключично-сосцевидная мышца.

Рис. 10. Классическая КЭЭ с пластикой аутовенозной заплатой 1 – аутовенозная заплата 2 – подъязычный нерв.

90

При эверсионной каротидной эндартерэктомии ВСА пересекали у устья и выворачивали в дистальном направлении до тех пор, пока бляшка не сойдет на нет. Как правило, эверсионную эндартерэктомию из ВСА дополняли открытой эндартерэктомией из ОСА. При этом применялось продольное рассечение стенки ОСА по боковой поверхности. Данный прием использовался с целью адекватной визуализации области эндартерэктомии [72]. Операцию завершали ушиванием томии ОСА и наложением анастомоза между ВСА и ОСА (рисунок 11):

Рис. 11. Схема эверсионной каротидной эндартерэктомии

(из R. Chiesa, et al. Сarotid Endarterectomy: experience in 8743 cases, 2009).

Не умаляя достоинств классической каротидной эндартерэктомии, считаем необходимым указать на некоторые преимущества КЭЭ, выполненной по эверсионной методике. Среди них решающее значение имеет тот факт, что при эверсии не нарушается нативная сосудистая архитектоника и геометрия зоны каротидной бифуркации. Также отсутствует необходимость в пластике ВСА расширяющей заплатой, что позволяет сократить время формирования анастомоза и общее время ишемии головного мозга. Эверсионная каротидная эндартерэктомия – это метод выбора каротидной реконструкции при сопутствующей патологической извитости ВСА (проводится резекция избытка артерии с редрессацией). Однако эверсионная КЭЭ имеет и ряд существенных ограничений, в частности при протяженных атеросклеротических бляшках или при необходимости установки временного внутреннего шунта. Значительно