- •Глава 17
- •Глава 17
- •Хирургический доступ
- •Глава 17
- •Глава 17
- •Глава 17
- •Глава 17
- •Хирургический доступ
- •Глава 17
- •Глава 17
- •Глава 17
- •Глава 17
- •Глава 27
- •Глава 27 операции при аневризме всей аорты
- •Глава 27
- •Глава 27
- •Глава 27
- •Глава 27
- •Глава 27
- •Глава 27
- •Глава 27
- •Восходящей части, дуги и нисходящей части грудного отдела аорты
- •Глава 27
Глава 27
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
347
\
Выполняют анастомоз по типу «конец в конец» с сосудистым протезом для торакоабдоминального протезирования аорты с последующим проведением реконструкции нижерасположенной аорты в зависимости от протяженности ее поражения (см. главу 28).
00
Л
о со
т
348
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
Глава 27
.14
о
ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Восходящей части, дуги и нисходящей части грудного отдела аорты
27.14
Показания к операции. При локализации аневризматического процесса в этих зонах аорты показана операция, причем дистально поражение не должно распространяться ниже уровня диафрагмы.
Хирургический доступ. Для одномоментной реконструкции всего грудного отдела аорты, а при не-о6^одаг«&ости и. клапанов сердда мы считаем оптимальным поперечный чрездвухплевральный доступ по третьим межреберьям с пересечением грудины.
Положение больного. Больного укладывают на спину с разведенными руками. Помечают линию будущего кожного разреза на грудной клетке, проходящего от средних подмышечных линий и идущего по межреберьям на 2 см ниже сосков. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и мышцы. По верхнему краю IV ребра производят торакотомию сначала с одной, затем с другой стороны. У грудины прошивают, перевязывают и пересекают внутренние грудные артерии и вены. Пилой Джигли или стерно-томом поперечно пересекают грудину. Ребра широко разводят большими ранорасширителями, одновременно отслаивая пальцами и тупферами клетчатку средостения от грудины. При этом открывается широкий доступ к восходящей части и дуге аорты, а при повороте стола вправо и отведении легкого вперед — ко всей нисходящей части аорты. Вскрывают перикард продольным разрезом с поперечным отсечением его от диафрагмы. Таким образом создается широкий доступ к сердцу с возможностью выполнить на нем любую манипуляцию.
Глава 27
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
349
27.15
После полной гепаринизации больного подключают АИК по схеме «полые вены — бедренная артерия» (см. 25.1-25.2, 28.3). Проводят глубокое (до 14°С) охлаждение больного с выполнением комбинированной анте- и ретроградной кардиоплегии (см. 25.3). На этапе охлаждения выполняют реконструкцию восходящей части аорты с применением линейного протеза либо кондуита (см. главы 24, 25). На этапе полной остановки кровообращения отдельным протезом производят протезирование нисходящей части грудного отдела аорты и дуги, начиная с анастомоза на уровне диафрагмы . Для этого продольно, на 1 см отступя от устьев ветвей дуги аорты, рассекают дугу до блуждающего нерва, который не мобилизуют, а оставляют нетронутым на аорте. Хирург переходит на левую сторону от больного и рассекает продольно нисходящую часть аорты от блуждающего нерва до диафрагмы, где по косой линии пересекают аорту с оставлением двух пар нижнегрудных межреберных артерий для их последующего включения в протез. В это место анасто-мозируют конец косо срезанного линейного протеза, при этом затруднений не бывает, ибо аорта не пережата и пуста. При наличии расслоения аорты внутреннюю мембрану перед вшиванием протеза иссекают в дистальном направлении как можно глубже (см. 28.14-28.15). Другой, свободный конец протеза, проводят в просвете аорты под блуждающим нервом и выводят на дугу. Хирург переходит на правую сторону от больного для анастомозирования ветвей дуги аорты на единой площадке в бок протеза. Для этого по верхней части предварительно натянутого участка протеза вырезают продольное «окно» длиной, равной расстоянию от левой подключичной артерии до брахио-цефального ствола. Стандартным образом, начиная от подключичной артерии, анастомозируют ветви единой площадки дуги аорты в бок протеза (см. 27.8-27.9). По завершении этого этапа начинают искусственное кровообращение через бедренную артерию, одновременно проводя профилактику воздушной эмболии в головной мозг. Пережав протез проксимальнее плече-головного ствола, выходят на расчетный режим искусственного кровообращения и приступают к гемостазу в области реконструкции нисходящей аорты, перейдя на левую сторону больного. Сначала прошивают кровоточащие, не включенные в протез межреберные артерии со стороны аорты, накладывая на них Z-об-разные швы и отодвинув протез в сторону. При необходимости герметизируют дистальный анастомоз наложением П-образных швов на тефлоновых прокладках. Закончив гемостаз, с правой стороны от больного сшивают концы протеза между собой, предварительно j сориентировав их по естественному изгибу аорты. После дополнительного гемостаза сшивают, где возмож-
но, стенки аорты над протезом. Операцию заканчивают дренированием обеих плевральных полостей и перикарда, наложением палиспасных швов на ребра, сведением грудины Z-образным проволочным швом, послойным ушиванием мягких тканей грудной стенки и бедра в месте канюляции артерии.
27.15
Из этого же доступа можно выполнить другие соче-танные операции, например протезирование аортального клапана и/или аортокоронарное шунтирование с реконструкцией дуги и нисходящей части аорты. При данных операциях не требуется глубокое охлаждение больного с остановкой кровообращения. В этих случаях первоначально мы выполняем протезирование аортального клапана или коронарное шунтирование, а затем, продолжая гипотермическое искусственное кровообращение (но при работающем сердце), протезирование нисходящей части аорты.
СО JD
О СО
Т