К факторам повышенного риска при раке поджелудочной железы относят из эндогенных: возраст, пол, этнические факторы, диабет, панкреатит, генетическую предрасположенность.
Во всех странах и регионах мира частота рака поджелудочной железы резко увеличивается с возрастом, причем наибольший пик заболеваемости наблюдается в старческом возрасте. Заболевание редко встречается у людей моложе 40 лет. По данным Н.Н.Блохина и соавт., 90% больных раком поджелудочной железы были старше 40 лет,75%-старше 50 лет и 44%-стар- ше 60 лет.
В разных странах заболеваемость и смертность у мужчин выше, чем у женщин. В бывшем СССР соотношение мужчин и женщин при раке поджелудочной железы в стране составляло в среднем 1,5:1. В экономически развитых западных странах заболеваемость на 100000 населения составила: в Финляндии 14,1 для мужчин,6,0 для женщин; в США соответственно 11,7и 8,2;в Англии-10,5 и 6,1; в Японии 7,2 и 4,4; в Швеции 8,3 и 5,7 (Mac Mahon).
Риск и профилактика. Этнические факторы оказывают определенное влияние на уровень заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы. Например, в США смертность от рака поджелудочной железы среди негров в 2 раза выше, чем среди белых, или же заболеваемость и смертность в северных странах выше, чем в Европейских странах в целом (Блохин Н.Н. и др.). Диабет, согласно опубликованным данным, представляет большой риск по раку поджелудочной железы, особенно для женщин, страдающих этим заболеванием; установлено, что при раке нередко быстро развиваются симптомы диабета.
Хронический панкреатит, особенно при длительном его течении, является фоном для развития рака поджелудочной железы. Перерождение в рак происходит часто, об этом свидетельствуют гистологические исследования; рак поджелудочной железы в 90% случаев развивается из тубулярных структур и редко (2%) из ацинарных клеток, которые при хроническом панкреатите постоянно исчезают.
О генетической предрасположенности говорят анамнестические сведения о раковых заболеваниях среди родственников больного. К экзогенным факторам риска возникновения рака поджелудочной железы относят, прежде всего, курение табака. Возможно, это является одной из причин подверженности больного распространению этой формы рака среди мужчин. Посмертные исследования выявляют у курильщиков гиперпластические изменения в протоке поджелудочной железы, которые можно считать предраковым состоянием. Повышенному риску заболеть раком поджелудочной железы подвержены люди, ежедневно употребляющие мясо, жиры и белки животного происхождения. Вероятно, этим объясняется, что в США регистрируется наиболее высокая смертность от рака поджелудочной железы, в то время как в Японии она наиболее низкая (в Японии употребление мяса сравнительно небольшое). В последние годы
появились данные, что ежедневное употребление 2-3-х чашек кофе в 2-3 раза увеличивает риск возникновения рака поджелудочной железы (Mac Mahon и др.).
Повышенный риск рака поджелудочной железы могут иметь лица, контактирующие с определенными химическими канцерогенами (В-нафтила- мин, бензидин).
Основу профилактики рака поджелудочной железы могут составить: соблюдение режима гигиены питания, своевременное лечение фоновых заболеваний поджелудочной железы (хронический панкреатит), воздерживание от курения и др.
Анатомия. Поджелудочная железа непарный орган, и вся она находится забрюшинно на задней стенке брюшной полости, проецируется на переднюю стенку живота в области средней части эпигастрия и в левом подреберье. Поджелудочная железа имеет длину 15-23 см, высоту 3-6 см и толщину около 3 см; и общая масса находится в пределах 70-150 г. Поджелудочная железа делится на следующие анатомические отделы: головку, тело и хвостовую часть. Головка расположена справа от позвоночника и охвачена петлей 12-перстной кишки и прилежит к поперечноободочной кишке, желудку, общему желчному протоку, правой почке и диафрагме. Тело составляет среднюю часть железы и имеет форму треугольной призмы. Хвост железы меньше тела, упрощен и достигает ворот селезенки в левом подреберье на уровне 10 ребра. По передней поверхности поджелудочной железы идет корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, и поэтому при остром панкреатите рано возникают симптомы пареза кишки.
Проксимальный сегмент общего желчного протока в виде языка покрывает часть поджелудочной железы и увеличенная головка при опухолях (индуративном панкреатите) сдавливает общий желчный проток, создавая механическую желтуху.
Позади головки и тела железы располагаются крупные сосуды и солнечное сплетение. При патологических процессах поджелудочной железы (опухоли, псевдокисты) происходит смещение, сдавливание органов, давление на нижнюю полую вену увеличенной головкой, создавая отек ног и расширение вен передней стенки живота. Заболевание сопровождается сильными болями за счет сдавления солнечного сплетения.
Кровоснабжение поджелудочной железы хорошее: она получает кровь из двух больших артерий-ветвей брюшной аорты, отходящих непосредственно около шейки органа (место перехода головки в тело железы), а также за счет селезеночной артерии, которая дает 9 ветвей для поджелудочной железы. Из них наиболее крупная ветвь a.pancreatica magna, которая правой ветвью питает головку, а левой - тело и хвост железы. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется также за счет a.pancreatico - duodenalis и
320 |
321 |
a.mesenterica superior (2 ветви). Все артерии анастомизируют друг с другом, создавая богатую артериальную сеть как внутри, так и вне органа.
Лимфатическая система. От головки лимфоотток идет в лимфоузлы, расположенные позади и вдоль ее верхнего края, от хвоста- к лимфоузлам ворот селезенки, из тела вверх в верхние панкреатические узлы, вправо в аортальные и нижние брыжеечные узлы, и вниз - в периаортальные узлы. Подобно кровеносным сосудам лимфатические сосуды поджелудочной железы тесно взаимосвязаны и имеют общие пути лимфооттока с 12-перстной кишкой, желудком, желчным путем. Так, от головки поджелудочной железы и верхней горизонтальной части 12-перстной кишки отток лимфы происходит в двух противоположных направлениях: вверх к печеночным и надпилорическим узлам, а далее-к чревным; вниз к верхним и нижним панкреато-дуоденаль- ным и даже к узлам верхней брыжеечной артерии. Отводящие лимфатические сосуды нисходящей и восходящей частей 12-перстной кишки подходят и вступают в цепочку верхних и нижних панкреатодуоденальных лимфатических узлов. По указанным путям лимфооттока происходят и пути метастазирования рака поджелудочной железы.
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются очень редко, В литературе приводят единичные наблюдения о таких доброкачественных опухолях как фиброма, хондрома, липома, лимфангиома. С клинической точки зрения интерес представляют сравнительно часто встречающиеся доброкаче- ственные опухоли-аденомы и кистаденомы.
Аденома часто развивается из железистого эпителия, возможно, и из эпителия островкого аппарата поджелудочной железы. Аденомы бывают не только доброкачественными, но и злокачественными. Критерием дифференциальной диагностики последних является наличие отдаленных метастазов, хотя клиническое различие между ними весьма затруднительно.
Аденомы островков клинически проявляют себя характерным синдромом: гиперинсулинизма и гипогликемией и сопровождаются на фоне общего удовлетворительного состояния периодическими приступами. Эти аденомы островков поджелудочной железы называют инсулиномами. Они относятся к группе гормоносекретирующих опухолей этого органа.
Инсулиномы составляют 70-75% всех гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы. В 90% случаев инсулиномы солитарные, небольшие (1-2 см) и доброкачественные (90-95% случаев). Кроме инсулина инсулиномы (некоторые) могут выделить панкреатический полипептид, гастрин, АКТГ, глюкагон, соматостатин и 5-гидроокситриптамин (метаболит серотонина). Клиническая картина гиперинсулинизма (легкая форма) наступает на фоне физической работы, голода или утомлении и выражается в повышенной потливости, приливах крови, дрожи, общей слабости, сердцебиении, чувстве сильного голода, тошноте, болях в эпигастральной области, обморочном состоянии. В тяжелой форме клинические симптомы усу-
губляются потерей сознания и судорогами. Из-за вышеописанных симптомов больные нередко ошибочно попадают в неврологические или психиатрические отделения по поводу «эпилепсии», «шизофрении» или «опухоли мозга».
Диагноз инсулином ставится на основании триады признаков (триада Whipple): развивается гипогликемия и уровень сахара снижается до 50 мг% и ниже (2,77 ммоль/л); характерная клиническая картина гипогликемии; устранение симптомов приемом глюкозы.
В целях диагностики дополнительно применяют также тест с голоданием: тест с толбутамидом; нагрузка с глюкозой и другие.
Тем не менее инсулиномы (опухоль возникает из b-клеток поджелудочной железы) относятся к труднодиагностируемым заболеваниям, последнее связано с тем, что у подавляющего большинства больных размеры опухоли не превышают 2 см (В.М.Трофимов, А.Г. Калинин, 1991; Andesson T et al, I987). Именно поэтому доброкачественные инсулиномы представляют наибольшую трудность для диагностики. В то же время диагностика злокачественной инсулиномы (малигнизация инсулином имеет место в около 10% случаев и дает множественные метастазы в печень), по сравнению с доброкачественными несколько легче по нескольким причинам: злокаче- ственные инсулиномы имеют больший размер; клинические симптомы выражены в большей степени.
Основные сложности в диагностике инсулином исходят из следующих трудностей: 1. отсутствуют достоверные способы определения причин гиперинсулинизма (связаны ли они с возникновением опухоли или с гиперплазией b-клеток органа); сложностью определения точной локализации опухоли до и во время oneрации. Если первая проблема стоит, как правило, перед эндокринологами, то со второй после подтверждения диагноза органического гиперинсулинизма приходится встречаться хирургам (А. В. Егоров, Н.М.Кузин, 1996). Из современных неинвазивных методов диагностики инсулиномы важную роль играет применение ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии. Хотя чувствительность их при небольших размерах опухолей, невелика. По данным некоторых авторов (Л. М. Портной с соавт.), УЗИ может выявить образование инсулином размером 1,5 см. По другим источникам (Bottger Jh.et al, 1991), возможности УЗИ более широкие (можно обнаружить опухоль до 1 см). В диагностике инсулиномы чувствительность компьютерной томографии находится в пределах 30-90% (Bottger Jh.et al, 1993, Rothmunal M. at al, 1990). С помощью компьютерной фонографии можно определить опухоль размером 0,7-1 см (Fugaggola C. Et al, 1990).
Определенные трудности в диагностике инсулиномы возникают во время операции. Однако тщательная пальпация органа и проведение интраоперационного ультразвукового исследования позволяют обнаружить нали- чие и локализацию опухоли. В последних исследованиях делают вывод о
322 |
323 |
чрезвычайно высокой информативности интраоперационного УЗИ в топи- ческой диагностике инсулином, а также в плане взаимосвязи опухоли с сосудами портальной системы и главным панкратическим протоком, что очень важно при выборе метода оперативного лечения (Н.М. Кузин с соавт., 1996).
Лечение может быть: 1) консервативным – в целях устранения острого приступа гиперинсулинизма применяют диазоксид по 300-800 мг/сут, глюкагон, или соматостатин, а при частых приступах - глюкокортикоиды, острых кризах-вводят глюкозу 25%-100 мл в/в, адреналин 0,5 мл внутривенно; и 2)хирургическим - при наличии опухоли в теле и хвосте железы производят резекцию этого органа, а при локализации опухоли в головке производят дуоденопанкреатэктомию.
Среди гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы, развивающихся из островкового аппарата, следует назвать гастриному, которая проявляется синдромом Цоллингера-Эллисона и выражается высокой продукцией гастрина-гормона, выделяющегося в норме слизистой оболочкой антрального отдела желудка. При гастриноме поджелудочной железы концентрация гастрина в крови повышается по отношению к норме в 10-20 раз.
В указанном органе гастриномы могут быть единичными (в головке или в хвосте) и множественными по всей железе. Гораздо реже гастриномы встреча- ются в антральном отделе желудка или в 12-перстной кишке. В 60-90% случаев гастриномы бывают злокачественными и они кроме гастрина могут продуцировать также соматостатин, глюкагон, инсулин и другие гормоны.
Выделение гастриномами высокой концентрации гастрина способствует желудочной гиперсекреции и возникновению язвы. Наиболее существенным признаком гастриномы являются частые и относительно устойчивые к лечению рецидивы язвенной болезни и выраженная желудочная гиперсекреция натощак («раздраженный» желудок). Гипергастринемия натощак является доказательством наличия гастриномы, которая повышается после инъекции секретина(1 клин. ед/кг).
Лечение хирургическое.
При выявлении гастрином одиночных необходимо их удаление, однако они бывают и множественными в желудке или поджелудочной железе. В подобных случаях успех приносит проведение тотальной гастрэктомии или резекции поджелудочной железы.
Кистаденома встречается сравнительно чаще, чем другие доброкаче- ственные опухоли поджелудочной железы. В литературе кистаденома имеет другие названия- «истинная, панкреатическая киста», «пролиферативная киста». Кистаденома макроскопически округлая, плотноватая, встречается размером от 2 до 15 см, содержимое может доходить до 10-15л. Чаще она локализуется в хвосте поджелудочной железы. Небольшие опухоли клинически себя ни чем не проявляют, протекают бессимптомно, и при обследовании больных опухоль выявляется случайно. Большие кистаденомы, оказывая давление на соседние органы, вызывают смещение и наруше-
ние их функции. При этом появляются различной интенсивности боли в эпигастральной области, выпирание и нарушение конфигурации живота. При наличии опухоли и отсутствии рентгенологических изменений в желудке и толстой кишке диагностика говорит в пользу кистаденомы. Решающим в диагностике кистаденом является ультразвуковое исследование.
Лечение кистаденом только хирургическое.
Возможны несколько вариантов операции: резекция хвоста поджелудочной железы, марсупиллизация кисты, опорожнение содержимого в тонкую кишку путем наложения дренажа между кистой и кишкой.
Патологическая анатомия. Рак поджелудочной железы может быть первичным или же вторичным вследствие перехода опухоли с других органов (чаще с желудка, желчных путей) или же в результате их метастазирования. Поджелудочная железа по литературным данным поражается злокаче- ственным процессом почти одинаково часто как первично, так и вторично.
Соответственно локализации рака головка поджелудочной железы поражается в 60-70% случаев, тело и хвост в 20-25% случаев и диффузное поражение органов встречается в 4 -5% случаев.
По консистенции опухоль на ощупь плотная, имеет характер плотного белесоватого узла, лишенного дольчатости и без резких границ переходящего в окружающую паренхиму железы. Иногда консистенция железы напоминает характер диффузного склероза.
Развитие опухоли сопровождается сдавлением или прорастанием общего желчного протока (наблюдается у 75-90 % больных), что ведет к расстройству функции желчного пузыря и желчных путей, вызывая явление механической желтухи.
Рост и распространение рака поджелудочной железы осуществляется несколькими путями. Основной путь - наблюдается непосредственное распространение по самой железе и прорастание в окружающие органы и ткани (12-перстной кишки, желудок, толстую кишку и др.).Кроме этого рак поджелудочной железы часто распространяется и по лимфатическим путям, в особенности, периневральным и перивазальным (Г. Междраков) путям.
Рак поджелудочной железы рано метастазирует в регионарные лимфатические узлы, расположенные около головки и по ее верхнему краю, затем в печень, желчный пузырь и по брюшине. При раке тела и хвоста железы метастазы наблюдаются в печени, в легких и костях.
Наблюдаются случаи, когда рак поджелудочной железы дает метастазы в левую надключичную область. В международной гистологической классификации (ВОЗ) опухоли поджелудочной железы подразделяются следующим образом:
1. Эпителиальные опухоли: а) доброкачественные (аденома, цистаденома), б)злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, цистаденокарцинома, ацинарный рак, недифференцированный рак).
324 |
325 |
2.Опухоли панкреатических островков.
3.Неэпителиальные опухоли.
4.Смешанные опухоли.
5.Неклассифицированные опухоли.
6.Г’емопоэтические и лимфоидные опухоли.
7.Метастатические опухоли.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ
1.Головка поджелудочной железы.
2.Тело поджелудочной железы.
3.Хвост поджелудочной железы.
4.Вся поджелудочная железа.
Примечание: 1. Опухоли головки поджелудочной железы возникают справа от левой границы верхней мезентериальной вены. Крючковидный отросток является частью головки. 2.Опухоли тела поджелудочной железы возникают между левой границей верхней мезентериальной вены и левой границей аорты. 3.Опухоли хвоста поджелудочной железы возникают между левой границей аорты и воротами селезенки.
РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около поджелудочной железы и подразделяющиеся на:
Верхние: к верху от головки и тела. Нижние: к низу от головки и тела.
Передние: панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные.
Задние: задние панкреатодуоденальные, около общего желчного протока и проксимальные мезентериальные. Селезеночные -в воротах селезенки и около хвоста поджелудочной железы.
TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой. Т1а - опухоль до 2-х см в наибольшем измерении. T1б - опухоль более 2-х см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: 12-перстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы.
ТЗ - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.
N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
NO - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
МОТДАЛЕННЫЕМЕТАСТАЗЫ
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов Ml - имеются отдаленные
метастазы.
G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА
GX - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недефференцированные опухоли.
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Стадия1 |
Ò 1 |
N O |
M O |
|
Ò 2 |
N O |
M O |
Стадия 2 |
Ò Ç |
N O |
M O |
Стадия 3 |
любаяТ |
N 1 |
Ì Î |
Стадия 4 |
любаяТ |
любаяN |
M l |
Диагностика. Диагноз рака поджелудочной железы ставится на основании совокупности проведенных исследований больного: 1. Клинические симптомы болезни. 2. Физикальное обследование. 3. Лабораторные методы диагностики. 4. Рентгенологическая диагностика. 5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП). 6. Ангиография. 7. Компьютерная томография. 8. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) 9. Специальные методы исследования (радионуклидное сканирование, лапороскопия, спленопортография, биопсия поджелудочной железы).
Клинические симптомы. Клиническая симптоматология рака поджелудочной железы очень разнообразна и зависит от места расположения
326 |
327 |
опухоли (головка, тело или хвост), отношения опухоли к окружающим органам, глубины ее расположения, степени распространения процесса.
Независимо от локализации рака в поджелудочной железе в начале болезни можно выделить характерную для всех форм триаду относительно ранних симптомов: похудание и диспепсия; нехарактерные болевые ощущения в верхнем отделе живота; внезапная потеря аппетита, жизненного тонуса, активности («малые симптомы»).
С прогрессированием злокачественного процесса начинается второй период болезни, что существенно зависит от локализации рака.
Так, при раке головки поджелудочной железы появляется желтуха, что связано с вовлечением в процесс общего желчного протока или сдавлением его опухолью. Желтуха обычно следует за появлением боли и потерей веса. Сначала она едва заметна, а затем становится стойкой и нарастающей, без повышения температуры. Кал обесцвечен, имеет зловонный запах. Моча темная от присутствия желчных пигментов. Ввиду механического препятствия оттоку желчи наблюдается увеличение желчного пузыря (симптом Курвазье), хотя он не всегда может пальпироваться в правом подреберье.
При механической желтухе печень выступает из подреберья на 2-4 см, на ощупь плотновата, не болезненна, край закруглен. При метастазах они в печени прощупываются, плотные, создают шероховатость.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы в отличие от рака головки этого органа имеет в клинической симптоматике свои особенности. Вопервых, желтуха почти не наблюдается (желтуха наблюдается в случае далеко зашедшей формы рака, когда опухоль переходит в головку). Однако боли появляются очень рано с разнообразным течением: периоды сильных невыносимых болей сменяются периодами ослабления и затишья; чаще локализуются в средней части эпигастральной области в сторону левого подреберья, с иррадиацией в грудь, спину, левое плечо, а в некоторых случаях боли могут носить опоясывающий характер (сильные боли объясняются давлением опухоли на солнечное сплетение). Опухоли тела и хвоста железы чаще пальпируются, нежели при опухолях головки. При злокачественных опухолях поджелудочной железы имеют место желудочно-кишечные кровотечения, которые встречаются наиболее часто у больных раком тела и хвоста железы. Причиной кровотечения является опухолевая инфильтрация желудка или кишечника, или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Расспрос больного. Физикальное обследование. При системном подходе в диагностике рака поджелудочной железы, наряду с клиническими проявлениями заболевания, весьма важным является оптимальное обследование больного врачом. В целях правильной интерпретации полученной информации от больного врач обращает внимание на следующие признаки:
Жалобы: боль в животе. При поражении головки боль локализуется в области пупка и немного выше, а при поражении тела и хвоста- в левом
подреберье. Боль может быть опоясывающей или с иррадиацией в спину, в плечо, в грудь. Она может быть постоянной или приступообразной. У больных раком связь боли с питанием нечеткая, непостоянная, а при панкреатите наоборот. В отличие от боли при язвенной болезни типичная панкреатическая боль при раке облегчается в положении сидя, согнутом положении или лежа на боку с примкнутыми к груди коленями и усиливается в положении лежа. В отличие от боли при печеночной и почечной колике панкреатическая боль не сопряжена с метанием (беспокойством) больного.
Рвота. При патологии поджелудочной железы рвота не облегчает состояние больного как это бывает при язвенной болезни.
Отсутствие аппетита и похудание-это один из ранних симптомов рака поджелудочной железы. Особенно интенсивное похудание вызывают панкретогенные поносы, а также рак железы в связи с общей интоксикацией, отсутствием аппетита и депрессией.
Поносы. Панкреатические поносы, вследствие выделения непереваренного жира, отличаются обилием, жидкий или полужидкий, пенистый, с неприятным запахом кал.
Внезапная слабость и потение при хроническом панкреатите обусловлены гипогликемией вследствие поражения глюкагоноблокирующих клеток.
Анамнез - Связь заболевания с характером питания, употреблением алкоголя, перенесенными в прошлом хроническими заболевания поджелудочной железы и др.
Осмотр выявляет внешний вид больного, занятую позу от боли (согнувшись или на четвереньках при остром панкреатите), желтушность склер и кожи при механической желтухе, локальное увеличение живота при псевдокистах и другие.
Пальпация и перкуссия имеют важное диагностическое значение при патологии поджелудочной железы. При помощи глубокой скользящей пальпации ведется поиск уплотнений в области поджелудочной железы. В норме поджелудочная железа не пальпируется, однако при уплотнении и увеличении ее можно прощупать на высоте глубокого выдоха. Важным является также выявление путем пальпации болевых точек.
Лабораторные методы диагностики. Из лабораторных методов исследования диагностическое значение у больных раком поджелудочной железы имеет определение внешней панкреатической секреции с помощью дуоденального зонда с применением специальных раздражителей. У больных раком головки поджелудочной железы наблюдается снижение объема секреции при неизменной активности ферментов, в результате чего отмечается стеаторея, креаторея, изменение содержания амилазы в крови и моче, липазы крови. Признаком стеатореи является обильный и объемистый жировой или маслянистый стул.
Увеличение содержания липазы в крови имеет определенное диагностическое значение при раке поджелудочной железы.
328 |
329 |
Большое диагностическое значение имеет определение функции пече- ни у больных с механической желтухой. Важным здесь является определение содержания билирубина в крови, протеина сыворотки крови, протромбинового времени, щелочной фосфотазы. В отличие от гепатита, содержание билирубина в крови при раке головки поджелудочной железы имеет все время тенденцию к росту и достигает 100 и более мк моль/л (норма до 22 мк моль/л). Протромбиновое время у больных с желтухой снижается (>50%),что может привести к кровотечению. Протеин сыворотки в крови существенно не отличается от нормы. Ферменты крови (трансаминаза) при гепатите держатся на высоких цифрах, в то время как при механической желтухе они занижены.
Исследование содержимого 12-перстной кишки, полученного аспирацией через зонд, на наличие желчи может указать на причинный характер желтухи. Например, при желтухе отсутствие желчи в содержимом-признак новообразования, а присутствие желчи-признак против злокачественной опухоли. Хотя, имеются мнения, где отмечают, что наличие в содержимом желчи не может полностью исключить желтуху злокачественной природы. Наличие крови в дуоденальном содержимом часто обуславливается злока- чественной опухолью.
Определенную диагностическую ценность представляет цитологическое исследование панкреатического сока, полученного путем зондирования или во время эндоскопии 12-перстной кишки. У больных со злокаче- ственной опухолью поджелудочной железы в определенном проценте случаев (до 50%) можно найти при цитологическом исследовании раковые клетки.
Рентгенологическая диагностика. Для рентгенологического исследования поджелудочной железы разработано много способов от простых, доступных практическому врачу, до сложных, применяемых только в специализированных клиниках. К первому относятся обзорные снимки области поджелудочной железы, желчного пузыря для выявления камней, кальцификатов или других контрастирующих образований.
Исследование желудка и 12-перстной кишки является обязательным при подозрении на поражение опухолью поджелудочной железы. Эти исследования позволяют, прежде всего, исключить заболевания желудка и 12перстной кишки(язва, рак, спаечный процесс, стенозирование) и устанавливают косвенные признаки поражения поджелудочной железы.
Это достигается путем проведения следующих рентгенологических исследований:
1.Контрастирование желудка и 12-перстной кишки бариевой взвесью.
2.Контрастирование желудка воздухом (выявляет смещение желудка увеличенной поджелудочной железой).
3.Гипотоническая дуоденография (создается искусственная гипотония атропином).
Проведенные рентгенологические исследования при подозрении на рак поджелудочной железы могут дать косвенные или прямые указания на поражение этого органа. К косвенным признакам относятся: смещение желудка опухолью кверху и вправо или влево, дефекты стенки, связанные с давлением опухолью на антральный отдел желудка и 12-перстной кишки; можно обнаружить признаки прорастания опухолью из вне, которая может проявляться в деструкции слизистой или давлении опухоли, выражающимся расширением кольца 12-перстной кишки (симптом Форстберга), а также иметь место сужение части нисходящего отдела 12-перстной кишки. У больных, страдающих желтухой, выявление расширенного кольца 12-перстной кишки и ее изменение, являются убедительным доказательством в пользу злокачественной опухоли головки поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП). Исследование включает дуоденаскопию, конюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% раствор верографина) в желчные и панкреатические ходы и рентгеноконтрастное исследование.
Показаниями для ЭРХП являются: 1) Хронический панкреатит.
2)Упорный болевой синдром неясного генеза. 3)Механическая желтуха.
4)Для дифференциации панкреатита от опухоли поджелудочной железы. 5) Решение вопроса о возможности хирургического вмешательства при
раке поджелудочной железы.
Ангиография. Ангиография поджелудочной железы представляет собой сложный инвазивный рентгенологический метод, при котором рентгеноконтрастное вещество вводится катетером через бедренную артерию и аорту и селективно в ветви truncus coeliacus или a.mesenterica superior.
При псевдокистах можно наблюдать компрессией тромбоз селезеноч- ных, мезентериальных и портальных вен, а при раке поджелудочной железы изменения носят локальный характер-деформации артерии, сужения их внутри органа.
Компьютерная томография. Компьютерная томография в диагностике поджелудочной железы является наиболее современным и перспективным методом исследования. При помощи компьютерной томограффии представляется возможным уточнить изменение формы, величины и плотности поджелудочной железы, обнаружить камни, псевдокисты, опухоли (Рис. 68).
Ультрозвуковая диагностика (УЗИ). В настоящее время ультразвуковое исследование поджелудочной железы следует причислить к специальным методам исследования. УЗИ в диагностике заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы может давать полную информацию о состоянии этих органов (расширенные желчные протоки и протоки подже-
330 |
331 |
лудочной железы, кисты, абсцессы, камни и др.). УЗИ позволяет представить поджелудочную железу в трех проекциях и уточнить ее величину, структуру, характеристику краев и топографию.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы должна производиться между следующими заболеваниями:
1. Хроническим панкреатитом (индуративным).
2.Механической желтухой на почве закупорки желчных ходов камнем.
3.Раком фатерова сосочка.
4.Раком желудка.
5. Доброкачественными опухолями и кистами поджелудочной железы. Хронический панкреатит. В отличие от рака поджелудочной железы при хроническом панкреатите течение болезни длительное, без жел-
тухи с явлениями ремиссии, но с характерными коликообразными болями. Кроме этих симптомов при хроническом панкреатите в анамнезе всегда предшествует холецистит, язвенная болезнь желудка или 12-перст- ной кишки.
У больных раком поджелудочной железы боли в области эпигастрии не связаны с питанием, а при хроническом панкреатите погрешности в диете являеются основными для болей и жалоб больных. Что касается дифференциации диагноза между раком головки поджелудочной железы и индуративным хроническим панкреатитом, то она сопряжена с большими трудностями. Даже лапоротомия, оперативная ревизия не всегда вносят ясность в диагноз и только длительное наблюдение за больными после операции при хорошем прогнозе позволяет решить вопрос в пользу хронического индуративного панкреатита.
Механическая желтуха на почве закупорки желчных ходов камнем. Рак фатерова сосочка и головки поджелудочной железы, ввиду сходства клинической картины, трудно отличить от состояния больного, вызванного закупоркой желчных ходов камнем в течение длительного времени. В то же время имеются отличия в клиническом проявлении: при раке головки поджелудочной железы желтуха наступает без предварительных болей, без подъема температуры, область увеличенного желчного пузыря безболезненна; при закупорке камнем желчных путей желтухе предшествуют боль, всегда имеется повышение температуры и область желчного пузыря болезненна, интенсивность желтухи меняется. Камень может изменить местоположение, и поэтому происходит периодически изменение интенсивности
окраски кала и мочи. При раке головки поджелудочной железы желтуха все время нарастает, кал ахоличен, моча темная.
Рак фатерова соска. Ввиду схожести клинической картины очень затруднительно отличить рак головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. Диагноз ставится в основном во время лапаротомии. Однако боль, столь характерная для рака головки поджелудочной железы, часто отсутствует при раке фатерова соска. Рак поджелудочной железы кроме боли сопровождается потерей веса, слабостью и кишечным дискомфортом, и все они предшествуют желтухе, тогда как при раке фатерова соска желтуха предшествует симптомам.
Рак желудка. В отличие от рака поджелудочной железы при раке желудка интенсивность болей слабее, рано появляется анемия, свойственна ахилия, нет изменений в составе ферментов в дуоденальном содержимом, отсутствует лейкоцитоз (при раке тела и хвоста поджелудочной железы нередко отмечается лейкоцитоз),панкреатическая секреция не изменяется. Постановке правильного диагноза помогает рентгенологическое и эндоскопи- ческое исследования.
Доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы можно отличить от рака этого органа тем, что первые достигают больших размеров, текут медленно, обычно хорошо прощупываются, особенно не влияют на общее состояние больных.
Лечение. Лечение рака поджелудочной железы в основном хирурги- ческое. В зависимости от локализации проводят следующие виды операции: радикальная резекция всей поджелудочной железы или ее части (если опухоль ограничена).
Проводят следующие виды радикальных операций при раке билиопанкреатодуоденальной зоны:
1. Панкреатодуоденальная резекция. Показанием к операции является: рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка, 12-перстной кишки и дистального отдела общего желчного протока. Операция заключается в удалении головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки, нижней трети желудка, дистального отдела общего желчного протока и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами.
2.Тотальная панкреатодуоденоэктомия показана при диффузном раке поджелудочной железы и при мультицентрической форме роста опухоли. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы с селезенкой, 12-перстной кишкой и окружающей клетчаткой с лимфатическими узлами.
3.Трансдуоденальная папиллэктомия выполняется при небольших (до 2см) экзофитных опухолях большого дуоденального сосочка. Операция заключается в иссечении большого дуоденального сосочка и окружающей слизистой оболочки, заднемедиальной стенки кишки с резекцией устьев общего желчного и панкреатического протоков.
332 |
333 |
4. Резекция внепеченочных желчных ходов производится в случаях, когда опухоль локализуется в средней трети гепатикохоледоха на уровне тройного соединения протоков (пузырной, общий желчный и общий печеночный). Операция заключается в удалении единым блоком пораженного печеночно-желч- ного протока с желчным пузырем, клетчатки и лимфатических узлов.
Первые две операции сопряжены с высоким риском, и послеоперационная летальность по сей день остается высокой (до 30 %).
Кроме радикальных вмешательств при наличии противопоказаний у больных раком головки поджелудочной железы проводят паллиативные операции с целью устранения желтухи - холецистоеюноанастомоз, холецистодуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз. Пока мало оперированных больных после радикальной операции живут больше 5 лет (10-15%). В настоящее время проводят комбинированное лечение рака поджелудочной железыпаллиативные операции или резекцию поджелудочной железы комбинируют с химиотерапией или дистанционной гамма-терапией.В запущенных случаях применяют полихимиотерапию и лучевое лечение.
Схема химиотерапии с включением доксорубицина у больных раком поджелудочной железы (А.М. Гарин, А.В. Хлебнов, 1995)
Комбинация препа- |
Доза и дни применения |
Частота повторных |
|
ратов |
препарата мг/м2 |
курсов |
|
ÀF |
|
|
|
Доксорубицин (А) |
40-50 ìã/ì2, â/â, 1 è 8 äíè |
Циклы повторяют с |
|
Фторурацил (F) |
500 ìã/ì2, â/â, 1 è 8 äíè |
интервалом в 3 нед. |
|
AS |
|
|
|
Доксорубицин (А) |
50 |
ìã/ì2, â/â, äåíü – 1 |
Циклы повторяют |
Стрептозотоцин (S) |
500 ìã/ì2, â/â, 1-4 äíè |
каждые 4 недели |
|
FAB |
|
|
|
Фторурацил (F) |
600 ìã/ì2, â/â, 1,8,29,36 äíè |
|
|
Доксорубицин (А) |
30 |
ìã/ì2, â/â, 1 È 29 äíè |
|
Кармустин (В) |
150 ìã/ì2, â/â, äåíü - 1 |
|
|
FAS |
|
|
|
Фторурацил (F) |
325 ìã/ì2, â/â,1-3 äíè |
Циклы повторяют |
|
Доксорубицин (А) |
40 |
ìã/ì2, â/â, äåíü – 1 |
каждые 4 недели |
Стрептозотоцин (S) |
500 ìã/ì2, â/â, 1-4, 1-4 äíè |
|
|
FAMS |
|
|
|
Фторурацил (F) |
600 ìã/ì2, â/â, 1,8,29,36 äíè |
Циклы повторяют |
|
Доксорубицин (А) |
30 |
ìã/ì2, â/â, 1 è 29 äíè |
с интервалом в 3-4 |
Митомицин С (М) |
10 |
ìã/ì2, â/â, äåíü-1 |
недели |
Стрептозотоцин (S) |
1 ã/ì2, â/â, 1,8,29,36 äíè |
|
|
|
|
|
|
PFLIn |
|
|
Цисплатин (Р) |
20 ìã/ì2, â/â, 1-5 äíè |
Циклы повторяют |
Фторурацил (F) |
300 ìã/ì2, â/â, 1-5 äíè |
каждые 28 дней, |
Лейковорин (L) |
20 ìã/ì2, в/в струйно, 1-5 дни |
всего 4. |
Интерферон альфа |
5 ìëí. åä. ï/ê 5 äíåé |
|
(2 á In) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.
РАК ПЕЧЕНИ
Âклинической практике в основном наблюдаются две формы злокаче- ственных опухолей печени:
1) Первичный рак печени. Здесь опухолевый процесс непосредственно разрушает паренхиму печени.
2) Вторичный рак печени (метастатический).При этой форме первич- ный очаг опухоли локализуется в других органах, в печени выявляются только их метастазы.
Âзависимости от гистологической структуры выделяют также два вида опухолей печени:
1) Опухоли, развивающиеся из печеночных клеток (гепатома);
2) Опухоли, развивающиеся из клеток желчных протоков (холангиома). Оба эти вида злокачественных опухолей печени объединяются под названием «рак печени». Очень редко встречаются саркома и меланома
печени.
По данным японских авторов, среди злокачественных опухолей печени 93% составляет гепатоцеллюлярный рак,5%-холанкиоцеллюлярный рак и только 2%-другие гистологические формы рака.
По данным различных авторов, среди всех форм рака первичный рак печени составляет 1-3%.
Первичный рак печени у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Первичным раком печени чаще страдают люди в возрасте 50-60 лет. Однако в литературе встречаются описания первичного рака печени у детей и подростков.
Риск и профилактика. В возникновении первичного рака печени, в первую очередь, из этиологических факторов следует указать на цирроз печени. Рак обычно развивается не в нормальной печеночной ткани, а в цирротически измененной (А.И.Абрикосов).
Âнастоящее время установлено, что цирроз печени создает благоприятный фон для развития первичного рака печени. Среди этиологических факторов, имеющих отношение к возникновению рака печени, следует ука-
334 |
335 |
зать следующие формы цирроза печени: портальный цирроз, цирроз Маллори и цирроз, вызванный гемохроматозом.
Алкоголизм также следует рассматривать как предрасполагающий фактор в развитии рака печени.
При тщательном собирании анамнеза почти всегда можно установить наличие в прошлом таких заболеваний, как хронический гепатит, хронический холецистит; реже в анамнезе встречаются повторные травмы печени, контакт с гепатотропными ядами, сифилис.
У ряда больных причиной первичного рака печени следует считать прежде всего алиментарные факторы (бедная витаминами и полноценными белками пища), паразитарные заболевания (описторхоз), а также характер профессии.
В профилактике рака печени следует указать, прежде всего: лечение хронических гепатитов, борьба с алкоголизмом и паразитарными инвазиями, соблюдение правильного и полноценного режима питания. Все эти мероприятия направлены, в первую очередь, на профилактику развития цирроза печени, а значит и профилактику первичного рака печени.
Доброкачественные опухоли печени. Из доброкачественных опухолей печени, которые наиболее часто встречаются, следует выделить ангиомы и аденомы.
Ангиомы - сосудистые опухоли печени. Различают ангиомы старческого возраста и врожденные ангиомы. Ангиомы старческого возраста клинически себя мало чем проявляют, бывают множественными и случайно обнаруживаются при операциях на органах брюшной полости или же на вскрытии.
Врожденные ангиомы встречаются в любом возрасте, могут достичь больших размеров и, оказывая давление на прилежащие органы, вызывают нарушение их функции. В зависимости от структуры и макроскопического строения различают кавернозную ангиому, гемангиому и каверному. Достигая больших размеров, ангиомы клинически проявляют себя чувством тяжести в эпигастральной области и общей слабостью. Пальпаторно определяется большая бугристая опухоль, плотноватой консистенции, безболезненная, исходящая чаще из левой доли печени или из края правой доли. Ангиомы могут самопроизвольно разрываться и быть источником кровотечения.
Диагностика гемангиом печени представляет определенные трудности. Однако в условиях специализированного отделения диагностические ошибки сводятся к минимуму. Важное значение в постановке правильного диагноза имеют УЗИ, рентгеновская компьютерная томография и лапароскопия.
Лечение ангиом хирургическое и заключается в резекции доли печени. При неудалимых гемангиомах печени рекомендуют оментогепатопексию с последующей рентгентерапией.
Аденома печени возникает из печеночных клеток и из клеток желчных ходов. Различают одиночные и множественные узлы аденом. Они отграни- чены от ткани печени капсулой. В большом аденоматозном узле могут образовываться полости (цистаденомы).
Аденомы, также как и ангиомы, увеличиваясь в размере, могут оказать давление на окружающие органы и нарушить их функции. Аденомы имеют шаровидную, гладкую поверхность.
Лечение аденом хирургическое и заключается в резекции доли печени вместе с аденомой.
Патологическая анатомия первичного рака печени. Первичный рак печени может развиваться из печеночных клеток (гепатома) и из клеток желчных протоков (холангиома). Их объединяют под общим названием - рак печени. Другие формы злокачественных новообразований печени (саркома, меланома) встречаются очень редко.
Злокачественная гепатома (carcinoma hepatocellulare) возникает в пе- чени одновременно в виде множественных узлов (мульти-центрический рост), причем чаще в цирротически измененной печени. Макроскопически мультицитрические формы имеют различную величину (от булавочной головки до ореха и больше), желтовато-зеленого цвета.
В отдельных случаях рак из печеночных клеток растет чаще в область ворот печени в виде одного округлого образования, достигая больших размеров (массивный рак), четко отграниченного от соседних тканей. Макроскопически опухоль имеет цвет серовато-белый или светло-желтый или тем- но-зеленый.
Рак, возникающий из эпителия желчных ходов печени (carcinoma cholangiocellulare), чаще развивается уницентрично, преимущественно в правой доли печени (А.И.Абрикосов). Обычно образуется крупный узел, который дает внутриорганные (в самой печени) множественные мелкие метастазы,по консистенции мягкие, имеющие желтовато-серый цвет, в центре содержат очаги некроза и кровоизлияний (В.А.Шаак и А.П.Шанин) .По гистологическому строению опухоль относится к аденокарциномам, иногда к слизистому раку.
Значительно реже встречается диффузная раковая инфильтрация пе- чени (рак желчных ходов растет по типу скирра), и орган становится похож на цирротическую (раковый цирроз -cirrhosis carcinomatosa) или на дольча- тую (раковая дольчатая печень).
Дооперационная клиническая диагностика рака желчного пузыря представляет значительные трудности. Зачастую это связано с тем, что рак желчного пузыря маскируется сходными клиническими проявлениями желчекаменной болезни. В настоящее время последняя признается наиболее значимым фактором риска возникновения рака желчного пузыря, особенно у больных с клиническими проявлениями холелитиаза. Особую
336 |
337 |
трудность для дооперационной диагностики представляет желтушная форма рака желчного пузыря, развивающаяся на фоне осложненной желче- каменной болезни. Анализ большого клинического материала позволяет исследователям выделить две группы симптомов в течении рака желчного пузыря: рак желчного пузыря, протекающий с клиникой острого холецистита, и рак желчного пузыря с клиникой холестатической желтухи с клиническими и биохимическими показателями обструктивной формы (A.M. Шулутко, Т.Г. Кобулашвили, 1996). Необходимо отметить, что значи- тельные трудности в дооперационной диагностике рака желчного пузыря способствуют запусканию и прогрессированию болезни. Поэтому у подавляющего большинства больных (80-85%) раком желчного пузыря в желтушной стадии во время операции опухоли бывают нерезектабельными и свидетельствуют о далеко зашедшем процессе заболевания.
Рак печени дает метастазы в печень, в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы могут наблюдаться в легкие, мозг, кости и др.
ПЕЧЕНЬ
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ
1)Печень.
2)Внутрипеченочные желчные протоки.
РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени.
TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО - первичная опухоль не определяется.
Т1 - солитарная опухоль до 2-х см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.
Т2 - солитарная опухоль до 2-х см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли,ограниченные одной долей до 2-х см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.
ТЗ - солитарная опухоль до 2-х см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли, ограниченные одной долей любого размера, более 2-х см в наибольшем измерении с-или безсосудистой инвазией.
Т4 - множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены (проецируемая между ложем желчного пузыря и нижней полой веной, подразделяют печень на две доли).
N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз-
ëîâ.
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати- ческих узлов.
N1 в регионарных лимфатических узлах имеются метастазы.
М-ОТДАЛЕННЫЕМЕТАСТАЗЫ
MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО нет признаков отдаленных метастазов.
Ml имеются отдаленные метастазы.
pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ pTPN pM категории соответствуют T,N,M категории.
G-ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА
Gx-степень дифференцировки не может быть установлена. GI-высокая степень дифференцировки.
G2-средняя степень дифференцировки.
GЗ-низкая степень дифференцировки.
G4-недифференцированные опухоли.
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Стадия 1 |
T1 |
N0 |
MO |
Стадия 2 |
Ò2 |
N0 |
ÌÎ |
Стадия 3 |
TI |
N1 |
ÌÎ |
|
Ò2 |
N1 |
ÌÎ |
|
ÒÇ |
N0, N1 |
ÌÎ |
Стадия 4А |
Ò4 |
любая N |
ÌÎ |
Стадия 4Б |
любая Т |
любая N |
M l |
Диагностика. Для диагностики рака печени клиницист располагает достаточным арсеналом методов исследования (рентгеноскопия, лапароскопия, пункционная биопсия, рентгеноангиография, портогепатография, ра-
338 |
339 |