5 курс / Онкология / Агаев И.Н. Онкология

ине, Прибалтийских республиках, реже регистрируется в Грузии (12,4), Узбекистане (13,3), Таджикистане (12,6). Более низкие показатели заболеваемости раком шейки матки в Среднеазиатских республиках объясняются особенностями влияния факторов внешней среды и этнографического характера.

В Азербайджанской республике заболеваемость раком шейки матки также невысокая и в 1988г. на 100000 женщин составил 10,6 случаев. В то же время рак шейки матки среди городских жителей Республики имел более высокие показатели (13,6 случаев).

Показатели смертности от рака шейки матки за последние 20-25 лет в ряде развитых стран Европы, США, Японии снизилась в 1,5-2 раза за счет ранней диагностики и улучшения методов лечения (Segi M.). В то же время самые высокие цифры смертности женщин от рака шейки матки, по данным ВОЗ, сохраняеются в странах Латинской Америки, Мексике, Венесуэле, Бразилии. В общей структуре причин смертности женской патологии эта форма рака стоит на третьем месте после рака желудка и молочной железы (Напалков Н.П.).

Изучение последних материалов о заболеваемости и смертности женщин позволяет со всей очевидностью констатировать, что рак шейки матки в большинстве стран мира остается основным онкологическим заболеванием, представляя серьезную угрозу для жизни женщин.

Различный уровень заболеваемости раком шейки матки по отдельным республикам СНГ и регионам в определенной степени определяется краевыми особенностями его распространения, а снижение его уровня обусловлено развитием и углублением профилактического направления медицинского обслуживания женского населения. Общая тенденция в снижении заболеваемости раком шейки матки отражается также на снижении смертности женщин от этой патологии.

Риск и профилактика. С точки зрения различий краевого распространения рака шейки матки большой интерес представляет изучение влияния факторов внешней среды, а также особенностей менструальной, половой и детородной функции женщин. При этом установлена определенная связь, повышающая риск заболеть раком шейки матки, между частотой заболевания и такими факторами, как раннее начало менструации, половой жизни, неустойчивый брак, беременность и роды, разрыв шейки матки при родах и другие. Эпидемиологические исследования указывают на увеличение риска заболеть раком шейки матки при использовании против беременности синтетических гормонов у женщин во время нормальной половой жизни.

Обнаружена тесная взаимосвязь между частотой развития рака шейки матки и воздействием промышленной пыли и газов. Предполагают, что вирусы папиллом человека могут быть причиной возникновения внутриэпительной неоплазии шейки матки. В генезе рака шейки матки важное значе- ние придают изучению вируса герпеса.

Одним из веществ, обладающих канцерогенным влиянием, выделяют смегму (Чарквиани Л.И.) из крайней плоти полового члена. Тот факт, что у женщин среди евреев и мусульман рак шейки матки встречается значительно реже, указывает в пользу циркумцизии.

Установлено, что частота рака матки и другие злокачественные новообразования (желудка, пищевода, печени) положительно коррелируют с потреблением хлебных знаков, бобов, рыбы и овощей.

Âгенезе рака шейки матки установлена роль курения и потребления алкоголя. Увеличение числа случаев рака шейки матки имеет место у туч- ных больных, у больных, рано начавших половую жизнь и имеющих большое число партнеров. Эндокринный фактор почти не влиял на частоту возникновения рака. Заслуживает внимания тот факт, что у больных раком шейки матки отмечается большая частота смертности среди мужей, особенно молодого возраста. Результаты этого исследования, по мнению авторов, согласуются с венерической гипотезой канцерогенеза рака шейки матки.

Проведенные клинико-гинекологические наблюдения свидетельствуют об определенной роли наследственного фактора и заболевания раком шейки матки (Живецкий А.В. со авт.). Авторы рекомендуют выделение родственников больных рассматриваемой патологии в группу повышенного риска и осуществление за ними диспансерного наблюдения.

Риск заболеть раком шейки матки у женщин, имеющих в анамнезе родовую травму, хронические воспалительные изменения шейки матки (цервициты), лейкоплакию и др. относят к предраковым заболеваниям, при которых происходит изменение морфологической структуры эпителия типа дисплазии (Серов В.И.).

Особенности распространения рака шейки матки среди различных этнических групп населения с традиционными обычаями в отношении лич- ной половой гигиены требуют тщательного изучения этой проблемы. В этом аспекте заслуживают внимания исследования ряда авторов (Абдурасулов Д.М.; Нугманов С.Н; Мальцев Н.В.), показавших, что узбечки, казач- ки относящиеся по этническому типу к тюркоязычным группировкам, заболевают раком шейки матки в 2 раза реже, чем русские. Аналогичная частота заболеваемости наблюдается у азербайджанок и грузинок по отношению к русским (Гаджиева М.Г.; Чарквиани Л.И.).

Âэтой связи большинство авторов отмечают, что рак шейки матки у коренного населения многих южных республик встречается значительно реже, чем у приезжих жительниц. Низкие цифры заболеваемости раком шейки матки в Среднеазиатских республиках и в Азербайджане объясняются высоким уровнем рождаемости и малым количеством абортов (Мальцева М.В. и др., Глебова М.И.).

Âзаключение имеются факты онкологического риска рака шейки матки, которые можно сформулировать следующим образом:

420

421

Лимфатическая система матки. Лимфатическая система женских половых органов имеет выраженную специфичность, касающуюся как внутреннего строения, так и путей оттока лимфы от расположения регионарных лимфатических узлов.

По внутреннему строению в матке лимфатические капилляры и сосуды располагаются в подслизистом, мышечном и серозных слоях, образуя тончайшую лимфатическую сеть, характерную для каждого слоя. Лимфатические капилляры и сосуды в подслизистом слое, соединяясь, образуют более крупные и направляются в лимфатической сети миометрия, сливаясь с ними. От миометрия они направляются в сторону подчревного лимфати- ческого сплетения более крупными ветвями, от которых отходят отводящие лимфу коллекторы.

Обычный отток лимфы проходит в лимфатические узлы, топографи- ческое расположение которых следующее:

1. Околоматочные лимфатические узлы (n.l.parauterinin);

2. Околовлагалищные лимфатические узлы (n.l.paravaginalis);

3. Крестцовые лимфатические узлы (n.l.sacralis);

4. Лимфатические узлы мыса (промонториума) (n.l.promontori);

5. Запирательные лимфатические узлы (n.l.obturatori);

6. Внутренние подвздошные лимфатические узлы (n.l.iliaca interna);

7. Наружные подзвдошные лимфатические узлы (n.l. iliaca externa);

8. Общие подвздошные лимфатические узлы (n.l. iliaca communis);

9. Поясничные лимфати- ческие узлы (n.l. lumbalis);

10. Поверхностные паховые лимфатические узлы (n.l. inguinalis superfacialis);

11. Глубокие паховые лимфатические узлы (n.l. iguinalis prophunda);

Отток лимфы от шейки мат- ки осуществляется в трех основ- Рис. 87. Отток лимфы от матки в лимфа-

ных направлениях: (рис. 87) тические узлы таза забрюшинного пространства. 1- внутренние подвздошные 1. по переднему каналу лимфатические узлы; 2- общие подвздош-

лимфа (охватывает передние от- ные узлы; 3- латеральные кавальные

делы шейки и околошеечные лимфатические узлы.

423

1.Генетические факторы риска: а) 3 и более случаев рака шейки матки

âсемье; б) первичная множественность опухоли.

2.Модифицирующие факторы риска.

1. Эндогенные	2. Экзогенные
1. Возраст старше 40 лет;	1. Травма шейки при родах;
2. Гормональные нарушения с	2. Ранняя половая жизнь;
преобладанием гиперэстрагении;
3. Предраковые заболевания;	3. Ранние роды (до 20 лет)
	4.	Частая смена половых партнеров;
	5.	Профессиональные вредности;
	6.	Частые аборты;

Профилактика рака шейки матки в первую очередь предусматривает предупреждение и лечение предопухолевых заболеваний, а также: 1. Зашивание послеродовых разрывов шейки матки; 2. Мероприятия по уменьшению воспалительных заболеваний матки и придатков после абортов. Необходимо отметить, что излечение предраковых заболеваний шейки матки не всегда полностью устраняет опасность рецидива и озлокачествления этих процессов, так как чаще всего не устраняется причина. Таких женщин необходимо регулярно (один раз в год) подвергать цитологическому и кольпоскопическому контролю с тщательным обследованием цервикального канала.

Анатомия матки. Матка (uterus) состоит из двух основных частей: верхнего (тела) и нижнего (шейки), отделенных друг от друга перешейком. В шейке различаются надвлагалищная и влагалищная части.

Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от нее сходятся и образуют широкие маточные связки (lig. lati uteri), а круглая связка (lig. trers uteri) идет от угла к внутреннему отверстию пахового канала. Между листками широких маточных связок заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую матку и называемую параметрием (околоматочная клетчатка). В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная артерия, окруженные венами маточно - влагалищного сплетения. Спереди к матке прилегает мочевой пузырь, сзади - прямая кишка. Переход брюшины с матки на прямую кишку образует прямокишеч- но - маточное пространство, куда злокачественные опухоли желудочно - кишечного тракта дают метастазы (Шницелеровские метастазы).

Кровоснабжение матки осуществляют две aa uterine, которые начинаются от внутренних подвздошных. Кроме того, в снабжении матки участвуют aa.ovaricae, отходящие от брюшной аорты. Отток венозной крови совершается главным образом по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные.

422

сплетения) оттекается в крупные коллекторы, сопровождая маточную артерию и пересекая мочеточник, вливается в околоматочные, запирательные и наружные подвздошные лимфатические узлы.

2.Задний лимфатический путь начинается так же и впадает во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

3.От задней губы шейки матки лимфа оттекает через лимфатические сосуды, проходящие в крестцово - маточных связках и вливается в кресцовые лимфатические узлы.

На основании определенной закономерности поражения отдельных групп лимфатических узлов различают три этапа метастазирования: 1) в наружные, внутренние подвздошные и запирательные узлы; 2) в общие подвздошные лимфатические узлы; 3) и поясничные лимфатические узлы.

Однако непостоянное функцирование лимфатических сосудов и узлов нередко нарущают эту закономерность и предопределяют изменчивость локализации лимфогенных метастазов рака шейки матки. Поэтому наиболее часто поражаются метастазами наружные и внутренние повздошные и запирательные лимфатические узлы. Нередки случаи, когда при раке шейки матки поражаются метастазами также и поясничные лимфатические узлы.

Предраковые заболевания шейки матки. К предраковым заболеваниям шейки матки относятся: лейкоплакия, эритроплакия, папиллярные и фоликулярные «эрозии», полипы.

Лейкоплакия имеет вид бляшки или пятна белого цвета или серого цвета с резкими границами и причудливыми очертаниями. При лейкоплакии выделения из половых органов могут быть обильными, имея молочно

-белый цвет. Характер выделений меняется и может приобретать гной (при инфицировании) или сукровичный характер (при изъязвлении). Пораженный участок при лейкоплакии утолщается за счет плоского многослойного эпителия и отмечается ороговение поверхностного слоя. Подозрительными на рак являются большие очаги поражения, сопровождающееся изъязвлением. Кольпоскопическая картина лейкоплакии выглядит следующим образом: 1) утолщенная белая или серая бляшка с трещинами и изъязвлениями; 2) основа лейкоплакии – мелкососочковая беловатая поверхность с извитыми атипичными сосудами в виде запятых или кавычек; 3) определяются участки слизистой с усилением ороговения.

Эритроплакия представляет собой пятна красного цвета. По сравнению с лейкоплакией это заболевание встречается значительно реже. Для эритроплакии характерно желтовато - клейкое выделение из влагалища. Эритроплакия относится к дискератозам и характеризуется атрофией и истончением эпителия. Встречаются случаи, когда под эритроплакией скрывается раковый процесс.

Папиллярные и фоликулярные «эрозии», как правило, сочетаются с эктропионом выворотом слизистой оболочки шеечного канала и зияние его наружного отверстия. Подобное состояние ведет к инфицированию сли-

зистой, образованию изъязвлений, которые служат почвой для развития рака шейки матки. Эрозия и выворот слизистой шеечного канала увеличивают шейку матки и делают ее плотной. Поверхность шейки матки имеет сочный сосочковый покров красного цвета (за счет просвечивания подэпителиальных сосудов). При эрозии отдельные участки легко кровоточат. Поверхность шейки матки может иметь мелкобугристый характер из-за множества наботиевых кист, возникающих в результате скопления слизи во внутрь образованных шеечных железах. При эрозированном эктропионе выделения из влагалища имеют слизистый, слизисто - гнойный характер, иногда с примесью крови.

Полипы, как правило, исходят из шеечного канала. По внешнему виду они имеют округлую или миндалевидную форму, гладкую или дольчатую поверхность розового цвета. Малигнизация полипов наступает в случаях их изъязвления, появление полипов у женщин в период менопаузы, кровото- чивость при исследовании и склонность к рецидированию.

Лечение предраковых заболеваний предусматривает вначале консервативное (с применением мазевых тампонов при поверхностных эрозиях), затем радикальное лечение. Для этого необходимо обязательно произвести ножевую биопсию из наиболее подозрительного участка шейки матки. При эрозиях основным методом лечения является электорокоагуляция. При наличии деформации шейки матки и эктропионе показана: конизация или ампутация шейки матки ножевым или электрохирургическим методом. Таким же путем удаляется полип шейки матки с обязательным выскабливанием канала и полости матки.

Рак шейки матки in situ (carcinoma in situ). Рак шейки матки in situ в литературе именуют как интраэпителиальный рак, как прединвазивный рак. При этой форме рака отсутствуют признаки инфильтративного роста опухоли; изменения в эпителий происходят.

Прединвазивный рак по сравнению с инвазивным (истинной опухолью) встречается у лиц более молодого возраста. Средняя продолжительность существования carcinoma in situ до перехода в инвазивный рак, по данным различных авторов, составляет 4-12 лет и более.

До настоящего времени еще нет единого взгляда на определение сущности понятия рака шейки матки in situ.

Необходимо отметить, что carcinoma in situ большинство клиницистов и морфологов рассматривают как истинную опухоль (Винокур М.Л.; Burghardt E). Такое суждение исходит из того, что при инвазивном раке удалось обнаружить участки carcinoma in situ. На этом основании сделан вывод, что прединвазивная форма является промежуточным звеном при развитии инвазивного рака шейки матки. Опыт дальнейших глубоких морфологических исследований позволил выделить в клинике ранний рак шейки матки (микроинвазивный, Iа стадия). Некоторые авторы к раннему раку относят прединвазивные и микроинвазивные формы опухоли с распрост-

424

425

ранением атипичных комплексов на растоянии не более 3 мм за пределы базальной мембраны (Н.И.Шуваева). Такое поражение нередко сопровождается метастазированием и условно может считаться «ранним» (Iа стадия). При прединвазивном раке (carcinoma in situ) базальная мембрана не разрушается.

При микроинвазивном раке (рак с инвазией подлежащей ткани на глубину не более 3 мм) происходит нарушение базальной мембраны и отшнуровывание в подлежащую ткань отдельных анаплазированных клеток.

Развитие микроинвазивного рака, как правило, происходит на фоне прединвазивного (двухфазный вариант) и в виде исключения, минуя эту фазу, на фоне дисплазии (однофазный вариант) (Гош Т.Е. и др.).

Клиническая картина рака in situ нечеткая.

Основными симптомами являются бели и кровянистые выделения. Бессимптомное течение наблюдается у 15-20% больных.

При гинекологическом обследовании женщин патологические изменения слизистой шейки матки макроскопически чаще всего определяются как «эрозия» или цервицит (50%), у 30% женщин высказывается подозрение на рак шейки матки, а у 20% шейка матки представляется неизмененной. Диагноз ставится на основании кольпоскопических, цитологических, гистологических (прицельная биопсия) исследований.

Лечение. В случаях обнаружения у молодой женищины (до 40 лет) carcinoma in situ лечение ограничивается электрокоагуляцией, криотерапией, конизацией или ампутацией шейки матки с последующим цитологическим контролем. Таким образом, при прединвазивном раке признается принцип щадящего лечения. У отдельных больных пожилого возраста или при противопоказаниях к хирургическому лечению проводят внутриполостную гамма - терапию. Некоторые авторы методом выбора лечения больных с прединвазивным раком считают гистерэктомию (Van Kempen P).

Что касается лечения больных с микроинвазивным раком, большинство авторов придерживаются мнения о проведении гистерэктомии.

Патологическая анатомия. Симптоматика и клиническое течение рака шейки матки зависят от характера роста опухоли, степени распространения злокачественного процесса. По характеру роста опухоли различают:

Экзофитные, эндофитные, смешанные и язвенно - инфильтративные формы (рака) опухоли. Для рака шейки матки преимущественно характерными являются опухоли с эндофитным ростом (до 52,4%), реже экзофитные 31,8%, смешанные - до 16,1% случаев (Серебров А.И.).

Экзофитные формы роста опухоли отличаются мелкососковыми разрастаниями типа «цвета капусты» на передней или задней губе шейки матки. По консистенции они бывают мягкими и поверхностными, имеющими неровные контуры или бывают плотными крупнобугристыми образованиями, занимающими весь купол влагалища. Экзофитные опухоли клинически рано себя проявляют, легко кровоточат при дотрагивании.

Эндофитные формы роста опухоли характеризуются выраженной гипертрофией органа: шейка матки бывает раздутой, имеют бочкообразную форму, плотной, неэластичной, ограниченной в подвижности.

Смешанные формы характеризуются тем, что на влагалищной части шейки матки, в области наружного зева, вместе с инфильтративным ростом опухоли в строме шейки и цервикальном канале отмечаются также кровоточащие, бугристые разрастания.

Язвенно - инфильтративные формы чаще характерны для запущенной стадии рака шейки матки и являются следствием распада и некроза опухоли в основном при эндофитных, реже смешанных и экзофитных формах опухоли. При этой форме шейка матки частично или полностью разрушается опухолевым процессом, в куполе или сводах влагалища определяется кратерообразная язва с плотными неровными покрытыми краями и бугристым дном, покрытым грязно-серым некротическим налетом, с обильным кровянисто-гнойным отделяемым и гнилостным

запахом. Распространение рака

шейки матки отмечается на соседние анатомические структуры: влагалище, нижний сегмент матки, параметральную клетчатку и т.д. В зависимости от указанных анатомических структур распространение рака шейки матки происходит в различных вариантах и существенно зависит от характера опухолевого роста. Среди ва-

	Рис. 88. Рак шейки матки 1 стадия (схема) С.	риантов распространения
	А.Холдин. 1.Маленькая язванаportio vaginalis.	опухоли следует выделить
	2. Цветная капуста (без перехода на своды). 3.	(Ðèñ. 88).
	Плотная, бугристая влагалищная часть (без
		1. Влагалищный вари-
	вовлечения стенок влагалища). 4. Плотная
		ант - рост и распростране-
	бугристая влагалищная часть. 5. Эндоцерви-
		ние опухоли шейки матки
	кальный кратер (вовлечена только шейка). 6.
		происходят путем прораста-
	«Червивая» шейка (вовлечена только шейка).

426

427

ния сводов и стенок влагалища, образования имплантационных опухолевых очагов, а также путем метастазирования по обильным развитым лимфати- ческим сплетениям матки. Встречаются у 1-5% больных.

2.Параметральный вариант является самым характерным и наиболее частым вариантом распространения рака шейки матки по типу инфильтрации различных отделов тазовой клетчатки. Этот вариант встречается у 55 - 60% больных.

3.Параметрально - влагалищный вариант (смешанный). Наряду с поражением тазовой клетчатки, одновременно отмечается распространение опухолевого процесса и инфильтрация стенок влагалища. Этот вариант встреча- ется у 38 - 40% больных.

4.Маточный вариант - рак переходит на тело матки.

5.Метастатический вариант - у стенки таза определяются плотные опухолевые образования при наличии свободного пространства между ними и маткой.

Гистологические формы рака шейки матки. Определение гистологи- ческой структуры рака шейки матки является важным с точки зрения прогнозирования заболевания. Последнее существенно зависит от темпа роста опухоли, степени инвазивности, склонности к метастазированию.

Различают две основные гистологические формы рака шейки матки:

1.Рак плоскоклеточный, исходящий из многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки;

2.Рак железистый, исходящий из цилиндрического эпителия цервикального канала.

Плоскоклеточный рак шейки матки по степени дифференцировки клеточных элементов делится на следующие разновидности: а) плоскоклеточ- ный неороговевающий рак (средняя степень зрелости клеток). Встречается в 60 - 65% случаев; б) плоскоклеточный ороговевающий рак (зрелая форма). Встречается в 20 - 25% случаев; в) низкодифференцированный плоскоклеточный рак (незрелая форма).

Встречается в 15 - 20% случаев. В целом плоскоклеточный рак шейки матки наблюдается у 80 -90% больных и рассматривается относительно чувствительным к ионизирующему излучению.

Железистый рак (аденокарцинома) шейки матки наблюдается реже, в 3-5 % случаев и отличается более выраженной резиcтентностью (устойчи- востью) к излучению. Аденокарцинома по сравнению с плоскоклеточным раком встречается чаще среди незамужних и нерожавших женщин (Korhonen).

Следует отметить, что на выбор проведения метода лечения больных раком шейки матки гистологические структуры опухоли и степень распространения процесса имеют важное значение.

ШЕЙКА МАТКИ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ЧАСТИ

1.Внутренняя оболочка канала шейки матки (endocervix).

2.Наружные части шейки матки (exocervix).

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки матки, подчревные (обтураторные), общие, внутренние и наружные подвздошные, пресакральные и сакральные.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т первичная опухоль

ÒNM	FIGO
категории	стадии
TX		недостаточно данных для оценки первич-
		ной опухоли.
TO		первичная опухоль не определяется.
Tis	0	прединвазивная карцинома (carcinoma in situ).
TI	1	рак шейки матки ограниченный маткой (рас-
		пространение на тело матки не учитывается)
Ò1à	1à	предклиническая инвазивная карцинома,
		диагностируется только микроскопически.
Ò1à1	1à1	минимальная микроскопическая инвазия
		стромы.
Ò1à2	1а2 опухоль, инвазирующая вглубь до 5 мм,
		горизонтальное распространение до 7 мм
Ò1á	1á	больше опухоли Т1а2.
Ò2	2	опухоль шейки с распространением на матку,
		но без прорастания стенки таза или ниж-
		ней трети влагалища.
Ò2à	2à	без инвазии параметрия.
Ò2á	2á	с инвазией параметрия.
Ò 3	3	рак шейки с распространением на стенку
		таза и / или вовлечения ее нижней трети
		влагалища, и / или приводит к гидронефрозу,
		или нефункционирующей почке

428

429

Ò3à	3а опухоль поражает нижнюю треть влагали-
		ща, но не распространяется на стенку таза.
Ò3á	3á	опухоль распространяется на стенку таза и
		/ или приводит к гидронефрозу или
		нефункционированный почке.
Ò4	4à	опухоль распространяется на слизистую
		мочевого пузыря или прямой кишки и / или
		распространяется далее малого таза.

Примечание: наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4.

М1 4Б ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

G - ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

Определение категории G применимо для опухолей шейки матки, влагалища и вульвы.

GХ - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

рTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ, pN и pM категория соответствует T, N и М категориям.

	ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Стадия 0	Tis	N0	M0
Cтадия 1А	T1à	N0	M0
Стадия 1Б	Ò1á	N 0	M 0
Стадия 2А	Ò2à	N 0	M 0
Стадия 2Б	Ò2á	N 0	M 0
Стадия 3А	Ò3à	N 0	M 0
Стадия 3Б	Ò 1	N 1	M 0
	Ò2	N1	M0
	Ò3à	N1	M0
	Ò3á	любая N	Ì0
Стадия 4А	Ò4	любая N	Ì0
Стадия 4Б	любая Т	любая N	Ì1

Диагностика. В целях диагностики рака шейки матки применяют:

1.Методы клинического обследования больной а)тщательное выяснение жалоб; б)инструментальный осмотр шейки матки в зеркалах; в) прямо- кишечно-влагалищное исследование.

2.Специальные методы диагностики. а) кольпоскопические исследования; б) цитологические, гистологические исследования; в) рентгенологи- ческие, радионуклидные исследования.

3.Необходимо отметить, что у больных раком шейки матки объективные изменения на этом органе, как правило, предшествуют появлению клинических симптомов. Рак шейки матки по клиническому тече- нию относится к опухолям, которые длительное время протекают вначале бессимптомно. Поэтому появление клинических признаков (бели, кровотечения, боли) не могут рассматриваться как начальные симптомы рака и указывают часто на далеко зашедший процесс.

Клиника. При тщательном выяснении жалоб больной в клинической картине рака шейки матки по патогенетическому механизму можно выделить следующие признаки:

1.Первичные, главные симптомы;

2.Вторичные, осложненные симптомы;

3.Общие симптомы.

Первичные симптомы обусловливают развивающийся рак на шейке матки. При этом больные предъявляют наиболее характерные жалобы, исходящие из половых путей – появление белей, кровотечений, а позднее – болей.

Бели при раке шейки имеют место у 10-15 % больных и являются одним из специфических признаков заболевания. Выделения из половых путей имеют жидкий, водянистый характер, без запаха или зловонные, это обусловлено лимфореей из участков, подвергающихся некрозу и распаду.

430

431

Рис. 89. Гистероскоп фирмы «Шторц»

У больных с запущенным раком присоединение крови придает бели вид мясных помоев, с резким запахом.

Кровотечение при раке шейки матки является наиболее частым клиническим симптомом и составляет до 85 % всех случаев рака. У больных кровянистые выделения повторяются многократно, беспорядочно усиливаются в пред- и постменструальном периодах. Для этого заболевания характерны контактные кровотечения, наблюдющиеся при половом сношении, спринцевании, пальпаторном или инструментальном исследовании.

Боли по своему характеру и интенсивности при раке шейке матки бывают различными. Они часто локализуются в поясничной области, крестце или над лобком, при запущенных стадиях возможно их появление в бедре, в связи с отеком конечности как следствие наличия инфильтрата в малом тазу, сдавлением им сосудов в нервных сплетениях.

Вторичные симптомы развиваются как осложнение основного процесса в результате регионарного метастазирования; инфильтрации опухолью тканей таза, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента. Эти симптомы по своему характеру также различны и они проявляются в виде болей, поднятием температуры, отеком конечностей, нарушением функции кишечника, мочевыделительной системы. Последний симптом развивается при далеко зашедших случаях рака; нередко отмечается прорастание опухолью стенки мочевого пузыря, сдавление инфильтратом мочеточников, что приводит к нарушению функции почек и развитию явлений уремий. При прорастании опухолью стенки кишечника образуется прямокишечно-влагалишный свищ.

Общие симптомы (общая слабость, утомленность, снижение трудоспособности, анемия, психическая депрессия и др.). Часто развиваются при запущенных раках шейки матки и являются результатом воздействия на организм женщины высокой генерализации злокачественного процесса.

Для визуального обозрения патологических изменений шейки матки используют вагинальные исследования с помощью гинекологических зеркал. С целью верификации диагноза берут из пораженного участка конхотомом биопсию для цитологического и гистологического исследований.

Из специальных методов диагностики патологии шейки матки следует отметить также кольпоскопию, которая позволяет выявить рак в его ранней форме (Рис. 89). Объективные, морфологические и колькоскопические методы исследования позволяют установить рак шейки матки, а также получить сведения об опухолевом процессе, его характере, локализации, особенности роста, степени местной пораженности органа опухолью и его гистологической структуре. В то же время указанные методы исследования не дают достаточно полного объема информации о характере метастазирования рака шейки матки, а также о функциональном состоянии окружающих органов и тканей.

Для этих целей большое зна- чение приобретает комплексное и с с л е д о в а н и е больных, включа- ющее наряду с вышеуказанными методами исследования также рентгеноконтрастные и радионук-

лидные методы. К ним относятся:

1.Прямая рентгеноконтрастная и непрямая радиоизотопная лимфог-

рафия.

2.Чрескостная флебография и артериография.

3.Внутривенная урография и радиоизотопная ренография с J131 - гиппураном (для оценки мочевыделительной системы).

Прямая рентгеноконтрастная лимфография является одним из методов прижизненной диагностики метастазов рака шейки матки, выявления закономерностей метастазирования, она в последние десятилетия успешно применяется в области онкогинекологии, в первую очередь с диагности- ческой целью (выявить метастатические поражения лимфатических узлов таза), а также для определения топографии лимфатических узлов и ориентации полей облучения при дистанционной лучевой терапии и расчетов поглощенных доз при внутриполостном методе (Бохман Я. В.; Костромина

Ê.Н. и др.; Павлов А. С.; Keinert et al).

Метод радионуклидной индикации лимфатической системы (сцинтиграфия), наряду с прямой рентгеноконтрастной лимфографией также позволяет получить достоверную информацию в трактовке клинического диагноза рака шейки матки, особенно, в трактовке специфических изменений

âлимфатических узлах.

Âонкогинекологии находят широкое применение ангиографические исследования (артериография, флебография), которые позволяют получить косвенные признаки распространенности опухолевого процесса.

Так, на основании флебографии можно судить о метастатическом поражении отдельных лимфатических узлов за счет смещений венозных стволов, сужения их калибра с развитием коллатерального кровообращения.

Дифференциальная диагностика. Рак шейки матки следует дифференцировать от следующих редко встречающихся заболеваний: саркомы шейки матки, полипов, фибромы, кондиломы, твердого шанкра, туберкулеза шейки матки. Саркома шейки матки от рака отличается: очень быстрым ростом, усиленным развитием сосудов, отчего опухоль имеет синюшный

432

433

цвет. Окончательный диагноз устанавливается данными гистологического исследования биопсии. Полип шейки матки (изъязвленный) или шеечного канала в отличие от плотной раковой опухоли имеет мягкую консистенцию и тонкую ножку. Раковая опухоль, как правило, располагается на широком основании. Фиброма шейки матки из-за наличия большого сходства с эндофитным раком шейки матки и шеечного канала устанавливается на основании изучения анамнеза и данных диагностического выскабливания канала шейки матки. Кондиломы шейки матки в отличие от ракового поражения бывают множественными, по консистенции мягкими, такие же разрастания наблюдаются во влагалище и на слизистой наружных половых органов. Твердый шанкр шейки матки устанавливается на основании анамнестических данных и в отличие от рака располагается эксцентрично по отношению к наружному зеву, имеет вид округлого изъязвления с «сальным дном». Туберкулез шейки матки встречается очень редко и сопутствует туберкулезу придатков матки или эндометрия. В отличие от рака при туберкулезной язве края подрытые, имеют неровное дно с просовидными сероватыми бугорками.

Окончательный диагноз патологии шейки матки ставится на основании цитологического и гистологического исследования биопсийного материала, взятого из очага поражения.

Лечение. У больных раком шейки матки в зависимости от стадии заболевания применяются следующие методы лечения:

1.Хирургическое.

2.Комбинированное.

3.Комплексное.

1.Хирургическое вмешательство выполняют с целью радикального удаления первичного очага, окружающей его клетчатки и регионарных лимфатических узлов. По своему характеру и тяжести проводимые операции бывают различными и в каждой из них имеются определенные показания (Н.И.Шуваева): а) Расширенная экстрипация матки с придатками (операция Вертгейма). При этой операции удаляют всю матку с придатками; верхнюю треть влагалища, окружающую тазовую клетчатку с группами наружных, общих подвздошных и обтураторных лимфатических узлов. Эту операцию применяют как самостоятельный метод лечения у больных раком шейки матки в возрасте до 50 лет при 1б (T1б N0 M0) стадии, ограниченном поражении (инвазия до 5 мм) и в отсутствии метастазов в удаленных лимфатических узлах. Однако показания к этой операции можно расширить в плане комбинированного лечения (облучение +операция): операцию выполняют в Iб стадии (TIб N0 M0) при инвазии более 5 мм; во II стадии (T2 N0-Х M0), когда у молодых женщин опухоль шейки матки сочетается с беременностью, опухолью или хроническим воспалительным процессом в придатках. (После операции обязательно проводят облучение); у больных раком шейки матки III стадии (T1 -2а N1-2 M0) при наличии изолированных

метастазов в общих, наружных или внутренных подвздошных лимфатических узлах. В этих случаях операцию целесообразно проводить после предварительного облучения. При аденогенном раке шейки матки I и II а стадии, локализующемся в канале шейки матки, показана операция и последующее лечение.

Противопоказаниями к расширенной экстирпации матки с придатками являются:

1)распространение опухоли до стенок таза;

2)прорастание в соседние органы;

3)отдаленные метастазы;

4)тяжелые сопутствующие заболевания;

5)возраст старше 60 лет, где проведение лучевого лечения более целесообразно.

Экстирпация матки с верхней третью влагалища показана при прединвазивном раке шейки матки (Tis, стадии 0) с распространением процесса на своды влагалища, при микроинвазивном раке шейки матки (T1а N0 M0, стадия 1а). В репродуктивном периоде рекомендуется сохранение яичников.

Экстирпация матки применяется при прединвазивном раке шейки матки, когда нет условий для выполнения органосохраняющих операций, при переходе опухоли на канал шейки матки у больных старше 50 лет и микроинвазивном раке.

1. Дистанционное облучение (гамма-терапию) первичного очага и зон регионарного метастазирования в статическом или подвижном режимах с тредиционным фракционированием.

Разовые дозы 2 Гр. Суммарная доза 30 Гр. Операцию выполняют через 12-14 дней после обучения.

2. Дистанционное облучение тазовых лимфатических узлов четырьмя статистическими полями. Разовая доза составляет 4 Гр на каждую из четырех фракций (суммарная доза в 16 Гр.). На первичный очаг – внутриполостная гамма-терапия до и после дистационного облучения при дозах 10 Гр. Операцию выполняют через 3-7 дней после облучения.

3. Интенсивное концентрированное дистанционное облучение в подвижном режиме. Разовая очаговая доза 5 -5,5 Гр., суммарная очаговая доза на каждый параметрий 20 Гр. Операцию производят на 2-й день после облучения.

Послеоперационное облучение проводят при следующих показаниях: а) при противопоказаниях к предоперационной лучевой терапии; б) при начальных формах рака, когда после операции в удаленном пре-

парате выявлена более глубокая опухолевая инвазия.

Химиотерапия как самостоятельный метод и как дополнение к лучевому лечению применяется в основном при рецидивах заболевания. Из химиопрепаратов широко применяется циклофосфан,метатрексат, 5 -фторура- цил, доксорубицин (схем).

434

435

В литературе приводятся разноречивые данные по поводу отдаленных результатов лечения рака шейки матки. Так, после комбинированного лече- ния (лучевое+ операция) 5-летняя выживаемость отмечена у 81,9% больных; у больных с I клинической стадией она составила 88,8% случаев, II стадией – 74% и с III стадией – 51,4% (Н.И.Шуваева с соавт.).

Наблюдения показывают, что комбинация облучения и химиотерапии улучшает показатели выживаемости при II и III стадиях заболевания 2-летние результаты с 31,8% до 66,6%. Что касается лечения только облучением, то применение подвижной дистанционной гамма -терапии позволяет получить более высокий процент 3-летного излечения (78,2%) по сравнению со статистическим облучением (59,2%) Козлова Е.С., Фалилиева Е).

Наиболее высокий процент 5-летного излечения (83,5%) получены у больных раком шейки матки I стадии при чередовании внутриполостной кюри-терапии с дистанционной фракционированной рентгенотерапией, в то время как при дистанционой гамма-терапии 5-летнняя выживаемость составила 62,5% (Косарева А.Н., Миротворцева К.).

Экстраперитонеальная подвздошная лимфаденэктомия (односторонная или двусторонняя) применяется при клинически или рентгенологически выявленных метастазах в области подвздошных сосудов после лучевого лечения рака шейки матки, при излеченном первичном очаге.

Экстраперитонеальная перевязка внутренней подвздошной артерии показана при опасных кровотечениях из опухоли шейки и тела матки, когда удаление их невозможно по различным причинам.

Комбинированное лечение применяют у 18-30% больных раком шейки матки (Бохман Я.В., Вишневская Е.Е. Wiernikg).

Комбинированный метод состоит из двух компонентов: хирургического и лучевого или наоборот. Показаниями к применению комбинированного лечения являются:

а) Iб стадия заболевания (у женищин до 50 лет);

б) II стадия -в случаях, когда опухоль сочетается с беременностью и другими гинекологическими заболеваниями (воспалительный процесс придатков, опухоли матки и яичников);

в) III стадия с поражением регионарных лимфатических узлов (метастатический вариант);

г) железистый рак шейки матки при перечисленных выше вариантах; д)невозможность проведения сочетанно -лучевого лечения (атрезия

канала шейки матки, стеноз влагалища и др.).

е) резистентность опухоли к облучению, выявленная при проведении лучевой терапии.

Лучевую терапию в комбинированном лечении больных раком шейки матки проводят в пред -и послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия показана:

а) при I б стадии заболевания;

б) метастатическом варианте IIIстадии;

в)при некоторых вариантах II стадии рака шейки матки – у молодых имеются воспалительный процесс придатков, опухоли матки и яичников.

Послеоперационная лучевая терапия показана:

1)при I б стадии;

2)метастатическом варианте III стадии;

3)при некоторых вариантах II стадии рака шейки матки у молодых женщин (небольшой пришеечный инфильтрат, переход на своды влагалища).

СХЕМЫ ХИМИОПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ (А.М. ГАРИН., А.В. ХЛЕБНОВ)

Химиопрепараты	Доза химиопрепаратов	Частота повторных
	â ìã/ì2	курсов
ÐÂ
Цисплатин (Р)	50ìã/ì2, â/â, 1, 8, 15, 22 äíè	2 курса с интерва-
Блеомицин (В)	15 ìã/ì2, â/â, 1, 8, 15, 22	лом в 1 месяц
	äíè
Ð Ì
Цисплатин (Р)	100 ìã/ì2, â/â, äåíü 1, 29, 57	3 цикла с интерва-
Метотрексат (М)	40 ìã/ì2 â/â, äåíü 1, 29, 57	лами в 4 недели
ÀÑ
Доксорубицин (А)	35 ìã/ì2 â/â, äåíü 8	Циклы повторяют с
Циклофосфадамид (С)	150 ìã/ì2 внутрь 1-7 дни	интервалом в 1месяц
ÀÌ
Доксорубицин (А)	30 ìã/ì2 â/â, äåíü 1, 8, 15	Циклы повторяют с
	äíè	интервалом в 3
Метотрексат (М)	20 ìã/ì2 â/â, 1, 8, 15 äíè	недели
AVC F
Доксорубицин (А)	30 ìã/ì2 â/â, äåíü -3	Циклы повторяют с
Винкристин (V)	1 ìã/ì2 â/â, äåíü – 2	интервалом в 3 нед.
Циклофосфадамид (С)	300 ìã/ì2 â/â, 3-6 äíè	Показания: адью-
Фторурацил (F)	400 ìã/ì2 â/â, 3-6 äíè	вантная терапия

РАК ТЕЛА (ЭНДОМЕТРИЯ) МАТКИ

Заболеваемость и смертность. Рак тела матки чаще всего является аденокарциномой эндометрия. Во многих странах мира его доля среди других форм злокачественных новообразований составляет около 5%. При этом

436

437

наблюдаются достаточно резкие колебания: от 1% в Осаке (Япония) до 12% среди белого населения в США и 10% в ФРГ (М.К.Стуконис). Территориальные особенности распространения рака тела матки показывают, что сравнительно широко распространена эта форма в экономически развитых странах (США, Канада, Швеция, Исландия, Дания, Великобритания -10-18 случаев на 100000 женского населения). Во многих странах мира заболеваемость раком тела матки растет (Creagan E et al). В Финляндии -с 1983г. она стабилизировалась (Bhakoo H et al), у негритянского населения США снижается (Clark W et al). Следует отметить, что в тех регионах и странах, где регистрируется высокая заболеваемость, рак тела матки в 2 и более раз превышает частоту рака шейки матки, а в зонах низкой заболеваемости (в странах Азии, Южной Америки, Африки, Японии) наблюдается обратная картина, здесь резко увеличена заболеваемость раком шейки матки.

В бывшем СССР сильная прямая корреляционная связь имеется между уровнем заболеваемости женщин раком молочной железы и тела матки.

Показатели заболеваемости раком тела матки в 1987 -1989 годы определяются на уровне прежних лет. Наиболее часто эта форма опухоли наблюдается в Прибалтийских республиках, на Украине, сравнительно редко-в республиках Средней Азии, Азербайджане (В.В.Двойрин с соавт.). Заболеваемость чаще регистрируется в возрасте старше 50 лет. Средний возраст больных раком эндометрия составляет 56,1 года. Женщины в возрасте 50-59 лет составляют 40-45% среди всех заболевших раком матки. В городе раком тела матки заболевают чаще, чем на селе.

Риск и профилактика. Часто рак тела матки возникает у женщин с нарушением репродуктивной функции, и это указывает на важную роль в сложном комплексе причин, также эндогенных, гормональных факторов. Установлено, что рак тела матки чаще встречается у незамужних и нерожавших женщин, в случае поздних браков, бесплодия.

К этой форме рака имеется определенная генетическая предрасположенность (Cole P; Repetto F), заболевание чаще распространено среди членов семьи и родственников больных, что значительно увеличивает риск у этой категории людей. Существуют и другие факторы риска - ранние месячные и поздние менопаузы, некоторые растройства менструального цикла. Некоторые болезни и расстройства: гипертензия, ожирение, сахарный диабет, гиперэстринизм -в большей или меньшей мере способствуют развитию рака тела матки (Дильман В.М; М.К.Стуконис). Рост заболевания раком тела матки в определенной степени связывают с применением экстрогенов в качестве заместительной терапии. Фоновым заболеванием для рака тела матки являются аденоматозная гиперплазия и аденоматозные полипы эндометрия (Серов В.Н.).

Наиболее часто (у 20-75% больных) рак эндометрия возникает на фоне гиперпластических процессов. У 20-30% больных развитие злокачественной опухоли происходит на фоне атрофичной и малоизмененной слизис-

той оболочки из очагов микроаденоматоза (Савельева Г.М., Серов В.Н., Серов С.Ф и др.).

Неоднокартные нормальные роды являются защитным фактором, что имеет профилактическое значение. В профилактике рака тела матки важное место занимает: лечение предраковых заболеваний; своевременное проведение профилактических осмотров у женщин с повышенным риском и др.

Патологическая анатомия. Рост опухоли тела матки может быть экзофитного, эндофитного и смешанного характера. Чаще встречается экзофитная форма опухоли. Эндофитная форма опухолевого роста наблюдается сравнительно реже. Опухоль располагается преимущественно в области дна матки, но может поражать и нижний сегмент ее.

В международной гистологической классификации выделены следующие морфологические формы рака эндометрия:

1.Аденокарцинома.

2.Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.

3.Плоскоклеточный рак;

4.Железисто -плоскоклеточной (мукоэпидермоидный рак);

5.Недифференцированный рак

Аденокарцинома составляет более 80% среди всех злокачественных опухолей эндометрия. Другие гистологические формы рака тела матки (светлоклеточная аденокарцинома, плоскоклеточный рак, железисто -плоскокле- точный рак и недифференцированный рак) встречаются редко.

По степени дифференцировки выделяют три типа аденокарциномы эндометрия;

1)высокодифференцированный;

2)умеренно дифференцированный;

3)солидный низкодифференцированный. Высокодифференцированный тип аденокарциномы в ранних стадиях

рака эндометрия наблюдается у 70%, умеренно дифференцированный у 20 - 30% и низкодифференцированный у 7-9% больных. С распространением злокачественной опухоли высокодифференцированная форма аденокарциномы уменьшается и не превышает 21,6-23% (Топчиев О.И. и др.), а другие формы увеличиваются (часто превалирует умеренно дифференцированная форма 41,1% и около 1/3 больных имеют низкодифференцированный рак).

Наибольшая частота метастазов в тазовые лимфатические узлы наблюдается при переходе опухоли на канал шейки матки. На частоту лимфогенных метастазов значительное влияние оказывают: гистоструктура опухоли: степень дифференцировки и инвазии опухоли. По литературным данным, метастазы в тазовых лимфатических узлах встречаются у 16-24% больных (Бохман Я.В; Pagel J; Bock J.E и др.).

Светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома встречается редко и по гистологическим признакам напоминает первичный почко-мезо-

438

439