Глава 2. Основные понятия качественности медицинской помощи Статья 1. Качество медицинской помощи.

В повседневной жизни все мы – пациенты, даже те люди, которые оказывают медицинскую помощь другим одновременно являются потребителями медицинских услуг. Интересно, что среди клиентов Центра есть врачи, которые волею судеб вынуждены были обращаться к своим коллегам по ремеслу за медицинской помощью. Результат обращений – исковые заявления с требованием взыскать с ответчика (медицинской организации) расходы на лечение и моральный вред.

Так, врач-гинеколог после родов (имеют право женщины-врачи на это) неудовлетворенная не только отношением к себе со стороны медицинского персонала роддома, а низким профессиональным уровнем, оказанным ей при родах, который привел к неблагоприятным последствиям для ее здоровья, возмущенная и униженная требует теперь сатисфакции. Подобные вопросы решает военный врач, жена которого также имела неосторожность рожать и участие в родовспоможении, у которой принимал один из известных в Санкт-Петербурге гинеколог. Результат – судебный процесс. Надо отдать должное мужеству некоторых врачей, которые не боятся предъявлять претензии даже к тем медицинским организациям, в которых работают и в которых получали медицинскую помощь. Врач-преподаватель одной из медицинских академий была прооперированна по поводу миомы матки. Через несколько дней была произведена операция в связи с кишечной непроходимостью. Оперировали хирурги с участием гинеколога. Устранив причину острого живота врачи приняли решение убрать цистаденому яичника (?!). Послеоперационное течение заболевания через 8 дней, согласно истории болезни, вновь осложнилось кишечной непроходимостью, что потребовало оперативного вмешательства, кроме того была произведена аппендэктомия, остановлено кровотечение из ложа прооперированного яичника. В дальнейшем проводилась еще одна операция по поводу абсцесса Дугласова пространства. В данной ситуации даже без детального рассмотрения бросаются 2 обстоятельства, которые вызывают большие сомнения в высоком качестве оказанной медицинской помощи – позднее кровотечение (через 8 дней) и внутрибольничное инфицирование (абсцесс).

С убеждением, что в той же самой академии врачи виновны в смерти жены, обратился к нам в прошлом преподаватель одноименной академии.

Приведенные примеры, как и другие, являются убедительным доказательством того, что не все благополучно в «благородном семействе».

Или быть может все же врачи всегда правы и лишь и несовершенство медицинской науки как таковой являются причинами неблагоприятных исходов при получении медицинской помощи? Как оценить труд врача, возможно ли это? Ведь труд врача сродни искусству, доступен только избранным и невозможно его сравнивать со сферой услуг, сферой производства? Что вообще является мерилом качественной медицинской помощи, что такое медицинская услуга?

Попытаемся вначале разобраться с услугой как таковой. Вот как определяет понятие услуги Госстандарт РФ⁴²:

Услуга - результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребности потребителя.

По функциональному назначению услуги, оказываемые населению, подразделяют на две группы:

- материальные услуги, обеспечивающие восстановление (изменение, сохранение) потребительских свойств изделий или изготовление новых изделий по заказу граждан, а также перевозку грузов и людей. В частности, к материальным услугам могут быть отнесены бытовые услуги, связанные с ремонтом и изготовлением изделий, жилищно - коммунальные услуги, услуги общественного питания, услуги транспорта и т.д.;

- социально - культурные услуги, обеспечивающие поддержание и восстановление здоровья, духовное и физическое развитие личности, повышение профессионального мастерства. В частности, к социально - культурным услугам могут быть отнесены медицинские услуги, услуги культуры, туризма, образования и т.д.

Таким образом, становится абсолютно понятным тот факт, что медицинские услуги не нечто неосязаемое, какое-то бестелесное явление, а вполне материальная разновидность социально-культурных услуг. И, как следствие, также как и другие услуги поддаются нормированию, оценке и имеют те же самые характеристики. В данном случае нас больше всего интересует основополагающая характеристика услуги – ее качество.

Качество услуги²⁹ - совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя.

Настоящий стандарт впервые устанавливает основные требования к системам обеспечения качества услуг в соответствии с международными стандартами ИСО 9004.2, 9002 и направлен на обеспечение достижения необходимого качества предоставляемых потребителю услуг. Потребитель медицинских услуг, также как потребители других социально-культурных услуг, вправе ожидать, что оказанные ему услуги вызовут у него чувство удовлетворения и эти услуги с полным правом можно будет отнести к качественным.

А что такое медицинская услуга? Чем отличается медицинская услуга от медицинской помощи?

#G0Медицинская услуга⁴³ - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Медицинскую услугу определяют как:

ПРОСТУЮ - неделимая услуга, выполняемая по формуле <пациент> + <специалист> = <один элемент профилактики, диагностики или лечения>;

СЛОЖНУЮ - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле <пациент> + <комплекс простых услуг> = <этап профилактики, диагностики или лечения>;

КОМПЛЕКСНУЮ - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т.д.) по формуле <пациент> + <простые + комплексные услуги> = <проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения>.

По функциональному назначению медицинские услуги определяются как:

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ - направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного;

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ - диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа;

ВОССТАНОВИТЕЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ - связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных;

ТРАНСПОРТНЫЕ - перевозка больных с использованием службы "скорой помощи" и "санавиации", оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования.

По условиям оказания медицинские услуги подразделяются на:

- помощь в амбулаторно-поликлинических условиях;

- помощь в процессе транспортирования ("скорая помощь", "санавиация");

- помощь в условиях стационара.

#G0Медицинская помощь⁴⁴ - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Из приведенного материала становится понятно, что медицинская помощь – понятие более сложное и комплексное, чем медицинская услуга, справедливо включающее в себя не только собственно медицинские услуги, но и компоненты необходимые для успешного осуществления этих услуг. В самом деле, трудно себе представить получение медицинской помощи соответствующего объема и качества, без продуманной системы организации приема и обслуживания пациентов, условий питания в стационарах, строжайшего соблюдения санитарно-гигиенических требований, организации процесса взаимодействия различных структурных подразделений, консультаций и т.п.

Таким образом, обращаясь в медицинскую организацию, пациент, как правило, получает медицинскую помощь, но не медицинскую услугу. О медицинских услугах можно говорить, в определенные моменты получения медицинской помощи. Например, в случае предъявления жалоб на кашель, озноб, общее недомогание больной обращается за помощью в ЛПУ. Первый этап общения пациента с терапевтом – выслушивание жалоб, выяснение обстоятельств заболевания, осмотр составляют собой пример простой медицинской услуги. Но что происходит впоследствии? Врач, практически в обязательном порядке, направит больного в лабораторию для сдачи анализов, вероятно, на рентгенологическое обследование органов грудной клетки, сделает какие-либо лекарственные назначения. В результате пациент получит, уже как минимум, получит сложную медицинскую услугу. Затем, не исключено, для уточнения диагноза потребуется привлечение других специалистов, проведение дополнительных исследований и др. С учетом же того, что в ЛПУ существует определенный режим приема, график работы специалистов, необходимость соблюдения медицинской организацией санитарно-гигиенических, противопожарных и других требований, следует признать, что пациент получает медицинскую помощь. То есть, общение определенной специальности врача с пациентом² – медицинская услуга, обязанности же медицинской организации по обеспечению условий получения услуги, дополнительные методы диагностики и лечения, превращают ее в медицинскую помощь.

В дальнейшем даже, если по тексту мы будем говорить о медицинских услугах, то уже в контексте вышеизложенного понимания.

Любой человек, обращаясь за медицинской помощь. рассчитывает что она будет оказана надлежащим образом. Для того, чтобы дать определение «надлежащий»обратимся к Толковому словарю русского языка С. И. Ожегова. «Надлежащий» - какой следует, нужный, соответствующий.⁴⁵ «Надлежащий»⁴⁶ – значит оптимальный, наиболее благоприятный возможный между максимальным и минимальным. Надлежащему соответствует максимум из того, что возможно. Часто в медицинской и юридической литературе в одном и том же смысле употребляются определения некачественной или ненадлежаще выполненной услуги, услуги оказанной не должным образом. К сожалению, отсутствие единообразной терминологии в литературе не способствует облегчению понимания других определений и понятий. Следует согласиться с А.В. Тихомировым,Error: Reference source not found который считает, что если при оказании услуги предприняты ненадлежащие или не предприняты надлежащие профессиональные действия, либо осуществлены не должным образом, либо не должного объема, либо не в должный срок, либо не нужным лицом, либо в отношении не того лица, то такая услуга – бесполезная либо некачественная и является ненадлежащей.

Проблеме обеспечения качества медицинской помощи сейчас придается большое значение. Правда, в настоящее момент нет однозначного понимания качества медицинской помощи ни в России, ни за рубежом. Ясно лишь одно, что качество медицинской помощи должно обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико – социальную эффективность программ развития здравоохранения.⁴⁷

#G0Всемирная Организация Здравоохранения дает следующее определение⁴⁸: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение и другие родственные факторы; при этом, для достижения такого результата, должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи, максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».

Согласование этого определения с терминологией, примененной в действующих нормативных документах РФ, определяет качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг четырьмя характеристиками:

- доступностью;

- безопасностью;

- оптимальностью;

- удовлетворенностью пациента.

Под доступностью понимается гарантированный необходимый минимум медицинских услуг. Разница в стоимости услуги при обязательном медицинском страховании должна зависеть только от уровня сервиса. Безопасность медицинской помощи – соотношение двух взаимосвязанных элементов услуги – польза\вред. При безопасном медицинском вмешательстве вред не должен быть большим, чем приносимая польза.⁴⁹ Оптимальность – выбор медицинских технологий с учетом особенностей состояния здоровья конкретного пациента, его диагноза, индивидуальных особенностей (возраст, пол, сопутствующих заболеваний и т.п.), современного уровня достижения науки и техники и оптимальной стоимости. И, наконец, удовлетворенность пациента – соответствие качества полученной медицинской помощи потребностям, в том числе ожидаемым, пациента.

ВОЗ дает еще одну дефиницию:⁵⁰ медицинская помощь является качественной в том случае, если она эффективна, экономична, адекватна, соответствует высокому научно-техническому уровню.

Государственная Дума РФ в своем Постановлении⁵¹ практически повторяет определение ВОЗ: качество медицинской помощи - совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, и потребностям пациента.

В обоих определениях присутствует такой важный момент, как ссылка на соответствие медицинской помощи достижениям современному уровню медицинской науки. В самом деле, казалось бы, можно использовать испытанные временем надежные медицинские технологии, которые проверены временем, например XIX столетия. Можно найти в медицинской литературе тех времен, видимо, и описание такой медицинской процедуры. Однако маловероятно, что кто-либо из наших современников согласится быть пациентом у врача, который намерен облегчать страдания больного подобным образом. Поэтому, естественно, что человечество, использует в такой важной области, какой является здравоохранение, самые последние достижения науки и техники. Очевидно, что развитие медицинской науки связано с дальнейшим изучением человечеством непознанного, неизведанного и совершенствованием достигнутого.

В некотором смысле мы снова вернулись к понятию «надлежащей» медицинской помощи, которая, видимо, является интегрированным понятием в отношении соответствия ее «высокому научно-техническому уровню»Error: Reference source not found, «современному уровню медицинской науки»Error: Reference source not found.

Обращает на себя внимание следующее совпадение в характеристиках качества медицинской помощи, данных ВОЗ и Государственной Думой РФ – «эффективность» (ВОЗ), «результаты» (ГосДума) ее применения. Действительно, очень часто, особенно на уровне обыденного сознания, качественной признается такая медицинская помощь, которая имеет отчетливый положительный результат. Именно в таких случаях можно говорить об удовлетворенности пациента, как потребителя услуги, полученной медицинской помощью. Врачи знают, что отсутствие эффективности диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий еще совсем не значит, что помощь была оказана не должным образом, т.е. была некачественной. Поэтому мы постараемся разобраться в соответствии ожидаемых пациентами результатов и реальными возможностями современной медицины, той мерой долженствования, которую способен предоставить врач. С этой целью обратим свое внимание на Таблицу 1.⁵²