4 курс / Оториноларингология / Болезни_уха,_горла_и_носа_Атлас_Пальчун_В_Т_ред_
.pdfЦфамиды, он состоит из хря |
3) |
две |
мышцы, |
натягиваю |
||||||||||||||
щей, |
соединенных |
|
связками. |
щие голосовые складки: а) щи- |
||||||||||||||
Среди них имеются три непар |
точерпаловидная; |
она |
форми |
|||||||||||||||
ных |
хряща: |
|
надгортанный, |
рует голосовую складку, |
кото |
|||||||||||||
щитовидный, перстневидный, и |
рая |
является |
образователем |
|||||||||||||||
три |
парных: |
|
черпаловидные, |
звука, б) |
перстнещитовидная; |
|||||||||||||
рожковидные, |
|
клиновидные. |
4) две мышцы, осуществляю |
|||||||||||||||
Хрящи |
гортани |
соединены |
щие |
опускание |
надгортанника |
|||||||||||||
между собой при помощи свя |
и наклон его кзади: а) черпа- |
|||||||||||||||||
зок и суставов, |
допускающих |
лонадгортанная |
парная, |
рас |
||||||||||||||
известную |
|
подвижность |
их |
положена |
между |
верхушкой |
||||||||||||
по отношению друг к другу. |
черпаловидного хряща и краем |
|||||||||||||||||
Различают наружные и внут |
надгортанника, б) |
щитонадгор- |
||||||||||||||||
ренние мышцы гортани. К пер |
танная мышца парная в виде |
|||||||||||||||||
вым |
относятся |
три |
парные |
удлиненной |
слабо |
выражен |
||||||||||||
мышцы, |
которые |
фиксируют |
ной пластинки, натянута меж |
|||||||||||||||
орган |
в |
определенном поло |
ду |
внутренней |
поверхностью |
|||||||||||||
жении, поднимают и опускают |
угла щитовидного хряща и бо |
|||||||||||||||||
его: 1) грудино-подъязычная, |
ковым |
краем |
надгортанника. |
|||||||||||||||
2) грудино-щитовидная, 3) щи- |
П о л о с т ь |
г о р т а н и |
обра |
|||||||||||||||
топодъязычная. |
|
Расположены |
зуют хрящи, |
связки, |
мышцы. |
|||||||||||||
эти мышцы на передней и бо |
Изнутри |
|
гортань |
|
выстлана |
|||||||||||||
ковой |
поверхностях |
гортани. |
слизистой |
оболочкой. |
В гор |
|||||||||||||
Движения |
гортани |
осущест |
тани |
различают |
три |
этажа: |
||||||||||||
вляются и |
другими |
парными |
верхний, |
|
или |
вестибулярный, |
||||||||||||
мышцами, которые сверху при |
над |
голосовыми |
складками, |
|||||||||||||||
крепляются |
к |
|
подъязычной |
средний — область |
голосовых |
|||||||||||||
кости, а именно челюстно- |
складок |
и нижний — подскла- |
||||||||||||||||
подъязычной, |
шилоподъязыч- |
дочное пространство. |
|
|
|
|||||||||||||
ной и двубрюшной. |
|
|
|
В х о д |
|
в г о р т а н ь |
|
огра |
||||||||||
Внутренние |
|
мышцы |
гор |
ничен спереди надгортанником, |
||||||||||||||
тани (их 7) по своей функции |
сзади — верхушками |
черпало |
||||||||||||||||
могут |
быть |
разделены |
на |
видных хрящей и с боков — |
||||||||||||||
следующие группы: |
|
|
|
черпалонадгортанными |
|
склад |
1)парная задняя перстнеками, сбоку от которых распо
черпаловидная |
мышца. |
Она |
лагаются грушевидные синусы. |
||||||||
расширяет просвет |
гортани |
От передней, |
обращенной |
к |
|||||||
при вдохе за счет смещения |
корню языка поверхности над |
||||||||||
кзади и кнутри мышечных от |
гортанника |
направляются |
к |
||||||||
ростков |
черпаловидных |
хря- |
корню языка три язычно-над- |
||||||||
щер; |
|
|
|
|
|
гортанные |
складки: одна сре |
||||
2) три мышцы, суживающие |
динная и две боковых. Ямки |
||||||||||
прбсвет |
гортани, |
тем |
самым |
между |
этими складками назы |
||||||
обеспечивающие |
голосовую |
вают |
язычно-надгортанными |
||||||||
функцию: а) боковая перстне- |
углублениями, |
или |
валлеку- |
||||||||
черпаловидная |
парная, |
б) |
по |
лами. В полости гортани по |
|||||||
перечная |
черпаловидная |
не |
обе стороны от середины рас |
||||||||
парная, в) парная косая чер |
полагаются две пары |
горизон |
|||||||||
паловидная; |
|
|
|
|
тально идущих складок слизи- |
41
стой оболочки, верхние из них |
Л и м ф а т и ч е с к а я |
|
с е т ь |
||||||||||||||||
называются |
|
|
вестибулярными |
гортани |
более |
|
всего |
развита |
|||||||||||
складками, |
|
нижние — голосо |
в области слизистой оболочки |
||||||||||||||||
выми. Та часть полости горта |
желудочков |
и |
верхнего |
этажа |
|||||||||||||||
ни, которая расположена выше |
гортани. Отсюда и из среднего |
||||||||||||||||||
голосовых |
складок, имеет |
вид |
этажа |
гортани |
лимфа |
собира |
|||||||||||||
конусовидной |
полости, |
сужи |
ется в глубокие шейные лимфа |
||||||||||||||||
вающейся книзу, и называется |
тические узлы, расположенные |
||||||||||||||||||
преддверием |
|
гортани. |
Обра |
по ходу |
внутренней |
яремной |
|||||||||||||
зующаяся |
между |
голосовыми |
вены. Из нижнего этажа лим |
||||||||||||||||
складками |
щель |
называется |
фа оттекает в узлы, распола |
||||||||||||||||
голосовой |
щелью. Через |
нее |
гающиеся |
перед |
конической |
||||||||||||||
происходит |
сообщение с ниж |
связкой, |
вдоль |
внутренней |
|||||||||||||||
ней |
частью |
полости |
гортани, |
яремной вены, и претрахеаль- |
|||||||||||||||
называемой |
|
также |
подголосо- |
ные. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
вой |
полостью. Вестибулярные |
И н н е р в а ц и я |
|
гортани |
|||||||||||||||
и голосовые |
|
складки |
парные. |
осуществляется |
|
чувствитель |
|||||||||||||
С каждой стороны между ве |
ными |
и |
двигательными |
ветвя |
|||||||||||||||
стибулярными |
и |
голосовыми |
ми блуждающего нерва. Верх |
||||||||||||||||
складками |
находятся |
углубле |
ний гортанный нерв в основ |
||||||||||||||||
ния — гортанные |
желудочки, |
ном |
чувствительный, |
отходит |
|||||||||||||||
кнаружи |
в |
желудочке |
имеется |
от блуждающего нерва в об |
|||||||||||||||
карман, |
|
восходящий |
кверху. |
ласти |
верхнего |
|
отдела. |
Ниж |
|||||||||||
Длина |
голосовых |
складок |
у |
ний гортанный нерв двигатель |
|||||||||||||||
мужчин — 20—22 |
мм, |
у |
жен |
ный, |
левый |
отделяется от |
|||||||||||||
щин— 18—20 мм, ширина го |
блуждающего нерва в том ме |
||||||||||||||||||
лосовой щели в задней части у |
сте, где последний огибает дугу |
||||||||||||||||||
взрослых |
колеблется |
в |
преде |
аорты, а правый отходит от |
|||||||||||||||
лах 17—20 мм. |
|
|
|
|
блуждающего нерва на уровне |
||||||||||||||
Слизистая |
оболочка |
гортани |
подключичной артерии. В гор |
||||||||||||||||
является |
продолжением |
сли |
тань эти ветви входят сЬоку |
||||||||||||||||
зистой |
оболочки |
гортаноглот- |
между перстневидным и щито |
||||||||||||||||
ки, внизу она переходит в сли |
видным хрящами. |
|
|
|
|||||||||||||||
зистую |
оболочку трахеи. По |
Трахея |
является |
продолже |
|||||||||||||||
верхность |
слизистой оболочки |
нием гортани, с которой она |
|||||||||||||||||
гортани |
выстлана |
цилиндриче |
связана |
посредством |
перстне- |
||||||||||||||
ским мерцательным эпителием, |
трахеальной |
связки. Трахея — |
|||||||||||||||||
за |
исключением |
голосовых |
длинная цилиндрическая труб |
||||||||||||||||
складок, где плоский эпителий. |
ка (длиной 11—13 см) — начи |
||||||||||||||||||
К р о в о с н а б ж е н и е |
гор |
нается на уровне тела VII шей |
|||||||||||||||||
тани осуществляется верхними |
ного |
позвонка, |
а |
на |
|
уровне |
|||||||||||||
и нижними |
гортанными |
арте |
IV — V грудных позвонков она |
||||||||||||||||
риями, |
венозный |
отток — ря |
делится на два главных брон |
||||||||||||||||
дом сплетений, которые связа |
ха. Место деления |
называется |
|||||||||||||||||
ны |
с венозными |
сплетениями |
бифуркацией. У |
новорожден |
|||||||||||||||
глотки, языка и шеи. Основ |
ных |
нижний |
|
конец |
|
трахеи |
|||||||||||||
ной отток крови идет через верх |
находится |
на |
|
уровне |
I I I — |
||||||||||||||
нюю щитовидную вену во внут |
IV грудных |
позвонков. Стенка |
|||||||||||||||||
реннюю яремную вену. |
|
|
трахеи состоит из 16—20 подко- |
42
вообразной формы гиалиновых |
|
И н н е р в а ц и я |
трахеи |
и |
|||||||||||||||
хрящей, свободные концы кото |
бронхов |
происходит |
за |
счет |
|||||||||||||||
рых направлены кзади. Между |
возвратной |
ветви |
|
блуждаю |
|||||||||||||||
ними |
натянута |
перепончатая |
щего нерва и его трахеаль- |
||||||||||||||||
часть |
стенки |
трахеи, |
которая |
ных веточек, которые в ниж |
|||||||||||||||
граничит со стенкой пищевода. |
нем отрезке дыхательных путей |
||||||||||||||||||
Хрящи соединены между собой |
образуют |
сплетение. Мышеч |
|||||||||||||||||
кольцевидными связками, бла |
ные |
волокна, |
заложенные в |
||||||||||||||||
годаря которым просвет трахеи |
бронхах, |
снабжаются |
нерв |
||||||||||||||||
расширяется при вдохе и сужи |
ными волокнами блуждающего |
||||||||||||||||||
вается |
при |
выдохе. |
Ширина |
и симпатического нервов. |
|
||||||||||||||
просвета |
трахеи |
|
не |
является |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
постоянной величиной. У муж |
КЛИНИЧЕСКАЯ |
|
|
|
|
||||||||||||||
чин она колеблется от 15 до |
|
|
|
|
|||||||||||||||
22 мм, у женщин — от |
13 до |
ФИЗИОЛОГИЯ |
|
|
|
|
|
||||||||||||
18 мм, у ребенка грудного воз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
раста — от 6 до 7 мм, у ребен |
Гортани, |
трахее |
и |
бронхам |
|||||||||||||||
ка |
10 |
лет — от |
8 |
до |
11 |
|
мм. |
присущи |
три функции: |
дыха |
|||||||||
Изнутри трахея выстлана сли |
тельная, защитная и голосо- |
||||||||||||||||||
зистой |
|
оболочкой, |
покрытой |
образовательная. |
|
|
|
|
|||||||||||
цилиндрическим |
|
мерцатель |
Дыхательная |
функция. |
Гор |
||||||||||||||
ным эпителием. Движение рес |
тань |
является |
частью |
дыха |
|||||||||||||||
ничек |
направлено |
кверху. |
тельного |
пути, |
она |
проводит |
|||||||||||||
|
Задняя перепончатая |
часть |
воздух при вдохе в нижеле |
||||||||||||||||
стенки |
|
трахеи |
прилежит |
к |
жащие отделы — трахею, брон |
||||||||||||||
передней стенке пищевода. Та |
хи и легкие, при выдохе воз |
||||||||||||||||||
кое соотношение следует иметь |
дух проходит в обратном на |
||||||||||||||||||
в виду при проведении трахео- |
правлении. Акт дыхания обес |
||||||||||||||||||
стомии, |
когда возможно |
ране |
печивается дыхательной муску |
||||||||||||||||
ние стенки пищевода и обра |
латурой, |
а |
в гортани — сокра |
||||||||||||||||
зование |
впоследствии трахео- |
щением |
расширяющих |
голосо |
|||||||||||||||
пищеводного свища. На |
месте |
вую щель задних перстнечер- |
|||||||||||||||||
бифуркации |
внутри |
трахея |
паловидных |
мышц. Голосовая |
|||||||||||||||
образует выступ — шпору |
(ca |
щель при дыхании всегда рас |
|||||||||||||||||
rina), последняя несколько от |
крыта. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
клонена влево. Из двух глав |
Защитная функция. Гортань |
||||||||||||||||||
ных бронхов правый короче и |
и трахея, являясь частью ды |
||||||||||||||||||
шире, чем левый. Длина пра |
хательного тракта, |
выполняют, |
|||||||||||||||||
вого бронха |
3 |
см, |
левого — |
с одной стороны, роль барьера, |
|||||||||||||||
5 см. Правый бронх, почти не |
препятствующего |
попаданию |
|||||||||||||||||
изгибаясь, продолжает трахею, |
инородных |
тел |
в |
нижележа |
|||||||||||||||
поэтому |
инородные тела |
чаще |
щие дыхательные пути, с дру |
||||||||||||||||
всего попадают именно в него. |
гой — органа, способствующе |
||||||||||||||||||
|
К р о в о с н а б ж е н и е |
тра |
го |
увлажнению, |
согреванию |
||||||||||||||
хеи и бронхов осуществляется |
и |
очищению вдыхаемого |
воз |
||||||||||||||||
за |
счет |
нижней |
щитовидной |
духа. |
Механизм |
|
защитной |
||||||||||||
и бронхиальной артерий. Вены |
функции |
связан |
с |
наличием |
|||||||||||||||
трахеи и бронхов впадают в |
трех |
рефлексогенных |
зон |
сли |
|||||||||||||||
щитовидные вены. |
|
|
|
зистой оболочки гортани. Пер- |
43
вая зона |
расположена |
вокруг |
ция. В воспроизведении звуков |
|||||||||
входа |
в |
гортань |
(гортанная |
участвуют |
три основных |
от |
||||||
поверхность |
надгортанника, |
дела |
дыхательного |
аппарата: |
||||||||
слизистая |
оболочка черпало- |
1) |
легкие, |
бронхи, |
трахея |
|||||||
надгортанных |
складок). |
Вто |
(нижний резонатор); 2) |
голо |
||||||||
рая зона |
занимает |
переднюю |
совой аппарат гортани, в ча |
|||||||||
поверхность |
черпаловидных |
стности |
голосовые |
складки; |
||||||||
хрящей (от их вершины до |
3) резонирующие полости рта, |
|||||||||||
основания) |
и продолжается |
носа |
и |
околоносовые |
пазу |
|||||||
на промежуток между голосо |
хи, |
изменяющие свою |
форму |
|||||||||
выми |
отростками черпаловид |
вследствие |
движения |
нижней |
||||||||
ных хрящей. Третья зона рас |
челюсти, губ, неба и щек |
|||||||||||
положена в подскладочном про |
(верхний резонатор). |
|
|
|
||||||||
странстве, |
|
на |
внутренней |
В |
момент |
произнесения |
зву |
|||||
поверхности |
перстневидного |
ка голосовая щель вначале за |
||||||||||
хряща. |
|
|
|
|
|
крыта, т. е. голосовые складки |
Врезультате раздражения находятся в напряженном и
пищевыми |
и другими частица |
сомкнутом |
состоянии. |
Затем |
|||||||||||||||
ми или какими-либо химиче |
под давлением |
воздуха, нахо |
|||||||||||||||||
скими |
веществами |
слизистой |
дящегося в легких, трахее и |
||||||||||||||||
оболочки |
этих |
зон |
наступает |
бронхах, |
она |
открывается |
на |
||||||||||||
спазм |
голосовой |
щели. |
Реф |
очень короткое время и в этот |
|||||||||||||||
лекс |
передается |
на |
мышцы, |
момент |
|
часть |
воздуха |
проры |
|||||||||||
способствующие выдоху. В та |
вается |
через голосовую щель, |
|||||||||||||||||
ких |
случаях |
возникает |
реф |
после |
чего |
голосовые |
складки |
||||||||||||
лекторный |
кашель, |
|
отхарки |
вновь |
|
|
смыкаются; |
|
частота |
||||||||||
вается |
мокрота |
|
и |
учащается |
этих |
колебательных |
движений |
||||||||||||
дыхание. |
При |
глотании |
гор |
соответствует |
высоте |
изда |
|||||||||||||
тань |
совершает |
|
сложное |
дви |
ваемого |
тона. |
Желая |
произ |
|||||||||||
жение. Она поднимается |
вверх |
нести |
|
звук |
необходимой |
вы |
|||||||||||||
и сзади наперед, входя в глот |
соты, человек, сокращая опре |
||||||||||||||||||
ку, |
прикрывается |
надгортан |
деленным |
образом |
гортанные |
||||||||||||||
ником, |
который |
опускается |
мышцы, |
рефлекторно |
придает |
||||||||||||||
корнем языка, причем верхуш |
голосовым |
складкам |
необхо |
||||||||||||||||
ка |
надгортанника |
прилегает |
димые |
|
длину |
и |
напряжение, |
||||||||||||
к задней стенке глотки. Пище |
а верхним резонаторам — опре |
||||||||||||||||||
вые |
массы |
обтекают |
надгор |
деленную форму. |
|
|
|
|
|||||||||||
танник с двух сторон и по |
При шепоте происходит смы |
||||||||||||||||||
падают |
в |
расширенный |
вход |
кание голосовых складок толь |
|||||||||||||||
в пищевод. |
|
|
|
|
|
|
ко в передних отделах. Воз |
||||||||||||
Защитная функция трахеи и |
дух, проходя через |
голосовую |
|||||||||||||||||
бронхов заключается |
в |
выве |
щель, в заднем отделе обра |
||||||||||||||||
дении из них попавших с воз |
зует шум, |
который |
называется |
||||||||||||||||
духом |
посторонних |
веществ. |
шепотным |
голосом. Звук |
раз |
||||||||||||||
Этому |
способствуют |
мерца |
личается по высоте, тембру и |
||||||||||||||||
тельный |
эпителий |
слизистой |
силе. В связи с большим раз |
||||||||||||||||
оболочки и продуцируемая ею |
мером |
гортани |
и |
голосовых |
|||||||||||||||
слизь. |
|
|
|
|
|
|
|
|
складок у мужчин голос ниже, |
||||||||||
Голосообразовательная |
функ |
чем у детей и женщин. |
|
|
44
ИССЛЕДОВАНИЕ
ГОРТАНИ
38. Гортань.
Вверху слева — вид спереди; 1 — надгортан ник; 2— подъязычная кость; 3— щитоподъязычная мембрана; 4— щитовидный хрящ; 5— щитоперстневидная связка (ко ническая); 6— дуга перстневидного хряща;
7— перстнетрахеальная |
связка; |
|
8— трахе- |
|||||||
альный |
хрящ; |
вверху |
справа — вид |
сбоку: |
||||||
I— надгортанник; |
2— подъязычная |
кость; |
||||||||
3— шитолодъязычная |
мембрана; |
4— Щито:_ |
||||||||
видный_лрящ; |
5— щитоперстневидная |
(ко |
||||||||
ническая) |
связка; |
6— перстневидный |
|
хрящ; |
||||||
7— перстнетрахеальная |
связка! |
|
|
трахё-~ |
||||||
альный |
хрящ; |
9— черпаловидный |
хрящ; |
|||||||
10— клиновидный |
|
хрящ; |
|
внизу — |
||||||
фронтальный разрез, |
вид • сзади: |
1 — над |
||||||||
гортанник; |
2— подъязычная |
кость; |
|
3— |
||||||
щитоподъязычная |
мембрана; 4— вестибуляр |
|||||||||
ная |
складка; |
5— щитовидный |
хрящ; |
6— |
||||||
гортанный |
желудочек; |
7— голосовая |
склад |
|||||||
ка; |
8— перстневидный |
хрящ; |
9— подскла- |
дочное пространство; 10—трахея; 11— голосовая щель.
45
П А Л Ь П А Ц И Я
39. |
Смещение массива |
гортани |
|
в |
горизонтальной плоскости для |
||
выявления |
симптома |
хруста — |
|
одного из |
симптомов |
опухоли |
|
гортани. |
|
|
40. Пальпация глубоких шейных лимфатических узлов. Пальпируют сначала с одной стороны, затем — с другой (голова больного накло нена вперед). При пальпации слева левая рука врача лежит на
темени больного, а концами паль
цев правой руки он производит массирующие движения впереди переднего края грудиноключичнососцевидной мышцы. При паль пации лимфатических узлов спра ва правая рука врача лежит на темени больного, а левой рукой осуществляется пальпация.
46
Пальпация
(продолжение)
41. Пальпация задних шейных
лимфатических узлов. Пальпируют сразу с обеих сторон по заднему краю грудиноключично-сосцевид- ной мышцы в вертикальном и го ризонтальном направлениях.
42. Пальпация |
лимфатических |
узлов в надключичных (слева) и подключичных (справа) ямках. Выполняется поочередно с правой и левой стороны. При пальпации слева левая рука врача лежит на темени больного, а правой легкими
массирующими движениями кон цами пальцев в над- и подключич ных ямках пальпируют узлы, при пальпации справа правая рука вра ча лежит на темени больного, а левой ощупывают регионарные узлы.
47
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ |
43. Схема проведения непрямой |
ИССЛЕДОВАНИЕ |
ларингоскопии. |
44. Непрямая ларингоскопия. Гор |
ся тыльной поверхностью зеркала. |
|||||||||||
танное зеркало укрепляют в ручке |
Плоскость зеркала |
устанавливают |
||||||||||
и нагревают. Оборачивают |
язык |
под углом 45° к срединной оси |
||||||||||
марлевой салфеткой и берут его |
глотки, |
благодаря |
чему |
отражен |
||||||||
пальцами левой руки так, чтобы |
ный |
пучок |
света |
освещает |
гор |
|||||||
большой |
палец располагался на |
тань и гортаноглотку. Гортань |
||||||||||
верхней |
поверхности |
языка, |
сред |
осматривают |
в |
двух |
фазах |
|||||
ний — на нижней, а указательный |
физиологической |
деятельности: |
||||||||||
палец приподнимал верхнюю губу. |
при вдохе (голосовая щель от |
|||||||||||
Гортанное |
зеркало |
правой |
рукой |
крыта) |
и |
фонации |
(голосовая |
|||||
вводят в полость рта зеркальной |
щель сомкнута), при этом пере- |
|||||||||||
плоскостью параллельно плоскости |
днезаднее направление |
получается |
||||||||||
языка, |
не |
касаясь |
корня |
языка |
обратным — передние |
отделы |
вид |
|||||
и задней стенки глотки, до мяг |
ны |
сверху и |
сзади, |
задние — вни |
||||||||
кого неба, которое |
приподнимает |
зу и спереди. |
|
|
|
|
48
45. Картина гортани при непрямой ларингоскопии (схема) .
а — во |
время |
вдоха: |
1—корень язы |
||
ка и язычная |
миндалина; |
2— над |
|||
гортанник; 3— валлекулы; |
4— голо |
||||
совые |
складки; |
5— вестибулярные |
|||
складки; |
6—гортанные желудочки; |
||||
7—черпаловидные |
хрящи; |
8— меж- |
|||
черпаловидное |
пространство; |
9— чер- |
|||
палонадгортанные |
складки; |
Ш— гру |
|||
шевидные синусы; |
11— верхние кольца |
||||
трахеи; |
12— стебелек |
надгортанника; |
б — при фонации.
46.Ларингоскоп для прямой ла рингоскопии. В наборе 4 изогну тых шпателя и ручка с освети телем.
47.Самофиксирующийся ларин госкоп.
49
С П Е Ц И А Л Ь Н ОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
48. Стробофон.
49. Осмотр гортани с использо ванием стробофона.