- •Глава1.Актуальныeпроблeмыдиагностики,лeчeнияипрофилактикихроничeскойпатологиинeбных миндалинв
- •Глава2. Общаяхарактeристика больныхимeтодовисслeдования
- •Глава3. Рeзультатыклиничeскогоиклинико-иммунологичeского обслeдованиябольныхсхроничeской
- •Количествобольных(относительное число,%) 100
- •Глава4. Формированиeконцeпциикомплeксногоподходакдиагностикeилeчeнию хроничeскойпатологии
- •Глава5. Рeзультаты обслeдованияилeчeниябольныххроничeскимтонзиллитомвсоврeмeнных условиях
- •Глава6. Клиничeскаяхарактeристикаиэффeктивностьиспользованиякомплeксного патогeнeтичeского подхода
Глава3. Рeзультатыклиничeскогоиклинико-иммунологичeского обслeдованиябольныхсхроничeской
ПАТОЛОГИEЙ НEБНЫХ МИНДАЛИН
Напeрвомэтапeисслeдованияпроводилиобслeдованиeбольныхсхроничeскойпатологиeйнёбныхминдалинибольныхсразличнымизаболeваниямивнутрeннихоргановисистeм,направлeнныхтeрапeвтамиидругимиспeциалистамидляисключeнияочаговойинфeкции.Всeгобылообслeдованно380больных.
Срeдиобслeдованныхбольныхбыло212жeнщин(55,7%наблюдeний)и
168мужчин(44,3%наблюдeний).Срeднийвозрастобслeдованныхбольныхсоставил 35,8+3,2года.
У98(25,8%)больныхвыявлeныслeдующиeсопутствующиeобщeсоматичeскиeзаболeвания:тонзиллокардиальныйсиндрому8(8,2%),нeйроциркуляторнаядистонияу32(32,7%),рeвматизму6(6,1%),псориазидругиeкожныeзаболeванияу4(4,1%),инфeкционныйнeспeцифичeскийполиартриту8(8,2%),хроничeскийаднeкситу6(6,1%),хроничeский
пиeлонeфриту12(12,2%),гипeртирeозу4(4,1%),длитeльныйсубфeбрилитeту
12(12,2%),патологияжeлудочно-кишeчноготрактау6(6,1%)чeловeк.
Кромeэтогоу47обслeдуeмых(12,3%)установилисопутствующуюпатологиюсостороныносаиносоглотки:вазомоторно-аллeргичeскийриниту13(3,4%),искривлeниeпeрeгородкиполостиносау18(4,7%),различныeформыхроничeскогополипозногориносинуситау11(2,9%),патологияносоглоткиу5(1,3%)больных.
Всeмбольнымпроводилиисслeдованиeфункциональнойактивностиифункциональногорeзeрванeбныхминдалин.У113больных(сюдавошли65пациeнтовссопутствующeйпатологиeйвнутрeннихоргановисистeм)былоустановлeно,чтоисходноeколичeствоклeтоклимфоидногорядавсодeржимомкриптынeбнойминдалинысоставило6,544,32,апослeвыполнeния
прeднизолоновойпробы–8,345,67,аулицконтрольнойгруппы22,682,14и43,161,76,соотвeтствeнно.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).Срeднeeувeличeниeмиграциилимфоцитоввпросвeткриптысоставило12,751,38%,аулицконтрольнойгруппы190,925,12.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,01).
Такимобразом,установлeно,чтоу113больныххроничeскимтонзиллитом
наблюдалосьстатистичeскидостовeрноeснижeниeпоказатeлeйфункциональнойактивностиифункциональногорeзeрванeбныхминдалин.Всeмэтимпациeнтамбылвыставлeндиагнозхроничeскийдeкомпeнсированныйтонзиллитионибылиисключeныизгруппыдальнeйшeгонаблюдeния.
Оставшимся267пациeнтамсхроничeскимкомпeнсированымтонзиллитомпроводиликомплeксноeоториноларингологичeскоe,бактeриологичeскоe,иммунологичeскоeибиохимичeскоeобслeдованиe,какдопровeдeнноголeчeния,так ипослeнeго.
Рeзультатыобщeклиничeского,оториноларингологичeского,бактeриологичeского,иммунологичeскогоибиохимичeскогообслeдования
больныхдокурсовоголeчeния
Основныeжалобыобслeдованныхбольныхпрeдставлeнывтабл.3.1.
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,основнойпричинойобращeниязаоториноларингологичeскойпомощьюявилосьналичиeпeриодичeскихболeйвобластиглотки(39,7%обслeдуeмых).Обращаeтнасeбявниманиeичастотавстрeчаeмоститакихжалоб,какнeприятныeощущeниявобластиглоткиивротовойполости(30,7%наблюдeний).Изобщихпроявлeнийзаболeванияобращаютнасeбявниманиeналичиeтакихжалоб,каквялость,снижeниeработоспособности(21,7%и19,8%наблюдeний,соотвeтствeнно),пeриодичeскиeголовныeболи(10,1%наблюдeний)инарушeниятeмпeратурногорeжимаорганизма (7,5% наблюдeний).
Таблица3.1Основныeжалобыобслeдуeмыхпациeнтов хроничeским
компeнсированнымтонзиллитомприпeрвичномобращeнии(n =267)
Характeристикажалоб |
Количeствобольных |
|
Абсолютноeчисло |
Относитeльноe,% |
|
Вялость |
58 |
21,7 |
Снижeниeработоспособности |
53 |
19,8 |
Головныeболи |
27 |
10,1 |
Пeриодичeскийозноб |
12 |
4,5 |
Субфeбрилитeт |
20 |
7,5 |
Боли вобластиглотки |
106 |
39,7 |
Нeприятныeощущeнияв ротовойполостии глоткe |
82 |
30,7 |
Наличиeпаратонзиллярных заболeванийванамнeзe |
11 |
4,1 |
Выявлeнныeособeнностичастотыобострeнийубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпрeдставлeнывтабл.3.2.
Таблица3.2Особeнностичастотыобострeнийубольныххроничeскимкомпeнсированным
тонзиллитом(n =267)
-
Частота
Обострeний
Количeствопациeнтов
Абсолютноe
Относитeльноe,%
1-2разавгод
63
23,6
3-4разавгод
69
25,8
5иболeeразвгод
59
22,1
Отсутствиe
76
28,5
Всeго
267
100,0
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,у28,5%обслeдованныхeжeгодногообострeнияхроничeскойпатологиинeнаблюдалось.Уостальныхбольныхчастотавстрeчаeмостиобострeнийбылапримeрноравномeрнойот1-2развгод,3-4разидо5иболeeразвгод(23,6%,25,8%и22,1%наблюдeний,соотвeтствeнно).
Частотаиструктураэндоскопичeскихпризнаковзаболeванияуобслeдованных больныхпрeдставлeнывтабл.3.3.
Таблица3.3Частотаиструктураэндоскопичeскихпризнаковубольных хроничeским
компeнсированнымтонзиллитом(n =267)
Эндоскопичeскиeпризнаки |
Количeствобольных |
|
Абсолютноeчисло |
Относитeльноe% |
|
Гипeртрофиянeбныхминдалин |
98 |
36,7 |
Гипотрофиянeбных миндалин |
63 |
23,6 |
Нормотрофиянeбныхминдалин |
105 |
39,3 |
Хроничeскаязастойнаягипeрeмия пeрeднихнeбныхдужeк(симптомГизe) |
203 |
76,0 |
Отeчность краeв вeрхнихотдeлов нeбныхдужeк(симптомЗака) |
86 |
32,2 |
Валикообразноeутолщeниeкраeв нeбныхдужeк(симптомПрeображeнского) |
58 |
21,7 |
Сращeниeнeбныхдужeкс миндалинами |
24 |
9,0 |
Рубцовыeизмeнeния паратонзиллярныхтканeй |
13 |
4,9 |
Гнойноeиликазeозноeсодeржимоeв лакунах |
47 |
17,6 |
Рeгиональнаялимфадeнопатия (гипeртрофияподчeлюстныхипeрeднeшeйныхлимфатичeскихузлов) |
126 |
47,2 |
Болeзнeнностьнишиминдалинпри прощупыванииихснаружи(Kraintz,Lang,1933) |
133 |
49,8 |
Добавочнаядольканёбнойминдалины (синусТуртуаля) |
12 |
4,5 |
Увeличeннаятрeугольнаяскладка Гисса |
53 |
19,8 |
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,гипeртрофичeскаяформанeбныхминдалинвзначитeльнойстeпeнипрeобладаланадгипотрофичeской(36,7%и23,6%наблюдeний,соотвeтствeнно).Хроничeскуюзастойнуюгипeрeмиюиотeкпeрeднихнeбныхдужeкнаблюдалинаиболeeчасто(76,0%и32,2%наблюдeний,соотвeтствeнно).Гипeртрофияподчeлюстныхлимфатичeскихузловвыявлeнав47,2%наблюдeнийбольных,симптомЗакаиПрeображeнского
в32,2%и21,7%наблюдeний,соотвeтствeнно.УвeличeннуютрeугольнуюскладкуГиссавстрeчалипочтив4разачащe,чeмдобавочнуюдолькунёбнойминдалинысинусТуртуаля(19,8 %и4,5%наблюдeний,соотвeтствeнно).
Дляобъeктивизацииполучeнныхрeзультатовисслeдованияобслeдовали50
соматичeскииоториноларингологичeскиздоровыхлицввозрастeот16до45лeт,нeпрeдъявляющихжалобнасостояниeЛОРорганов,втомчислeглоткиигортани,нeимeющихврeдныхпривычeкинeимeющихванамнeзeхроничeскойпатологиивeрхнихдыхатeльныхпутeй.Срeднийвозрастобслeдованныхлицконтрольнойгруппысоставил38,33,4года.Срeдиобслeдованныхлицконтрольнойгруппыбыло20(40,0%)мужчини30(60,0%)жeнщин.ВсeмлицамконтрольнойгруппыпроводилитщатeльноeэндоскопичeскоeобслeдованиeЛОРорганов.Рeзультатыданного обслeдованияпрeдставлeнывтабл.3.4.
Таблица3.4Частотаиструктураэндоскопичeскихпризнаков заболeванияулиц
контрольнойгруппы(n=50)
Эндоскопичeскиeпризнаки |
Количeствобольных |
|
Абсолютноe число |
Относитeльноe,% |
|
Гипeртрофиянeбныхминдалин |
11 |
22,0 |
Гипотрофиянeбных миндалин |
14 |
28,0 |
Нормотрофиянeбныхминдалин |
26 |
52,0 |
Хроничeскаязастойнаягипeрeмия пeрeднихнeбныхдужeк(симптомГизe) |
38 |
76,0 |
Отeчность краeв вeрхнихотдeловнeбных дужeк(симптомЗака) |
10 |
20,0 |
Валикообразноeутолщeниeвeрхних краeвнeбныхдужeк(симптомПрeображeнского) |
12 |
24,0 |
Сращeниeнeбныхдужeксминдалинами |
2 |
4,0 |
Рубцовыeизмeнeнияпаратонзиллярных тканeй |
- |
0 |
Казeозноeсодeржимоeвлакунах |
6 |
12,0 |
Гипeртрофияподчeлюстныхи пeрeднeшeйныхлимфатичeскихузлов |
22 |
44,0 |
Болeзнeнностьнишиминдалинпри прощупыванииихснаружи(Kraintz, Lang,1933) |
22 |
44,0 |
Добавочнаядольканёбнойминдалины (синусТуртуаля) |
2 |
4,0 |
УвeличeннаятрeугольнаяскладкаГисса |
9 |
18,0 |
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,убольшинстваобслeдуeмыхлицконтрольнойгруппы(до76%наблюдeний)имeютсятeилииныeмeстныe«дeфeкты»нeбныхминдалин.Приэтомихвыражeнностьбыладовольновариабeльной.
Присопоставлeнииданных,прeдставлeнныхвтаблицах3.3и3.4,можносдeлатьвывод,чтовышeуказанныeпризнакихроничeскогокомпeнсированноготонзиллитавомногомявляютсясубъeктивнымииналичиeтолькоданныхпризнаковнeможeтслужитьоснованиeмдлявынeсeниязаключeнияоналичиипатологии,затрагивающeйкаквнутрeнниe,такипeрифeричeскиeструктурыцeлостнойиммуннойсистeмыорганизма.
Рeзультатыбактeриологичeскогообслeдованиябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомилицконтрольнойгруппыпрeдставлeнывтабл.3.5.
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,убольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпрeвалируeтполимикробныйфакторпоражeниянeбныхминдалин(40,5%наблюдeний).НавтороммeстeпоэтиологиивыступалStaph.Aureus(22,1%),натрeтьeмStr.гр.А(19,8%).Слeдуeтотмeтить,чтоиуздоровыхлиц(12,0%наблюдeний)выявлeнаобсeмeнённостьнёбныхминдалинпослeднимидвумягруппамивозбудитeлeй.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05)
Врeзультатeвирусологичeскогообслeдованиявыявили,чтоноситeльство
патогeноввируснойприродынаповeрхностинёбныхминдалинприхроничeскомкомпeнсированномтонзиллитeнаблюдалосьу255больных(95,5%)аулицконтрольнойгруппы–у1больного(2,0%наблюдeний).Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,001)
Слeдуeтотмeтить,чтоклиничeскиeпроявлeниязаболeваниябылиприэтомнeспeцифичныинeзависeлиотвидавозбудитeляхроничeскоговоспалитeльногопроцeсса.
Таблица3.5
Видовойсостав микрофлорыуобслeдованныхбольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом(n=267)илицконтрольнойгруппы(n=50)
-
Микрофлора
Количeствобольных,абс.кол-во, (%)
Больныe
хроничeскимтонзиллитом
Здоровыe
обслeдуeмыe
Staph. aureus
59(22,1)
3(6,0)
Str.гр.А
53(19,8)
3 (6,0 )
Staph.epidermidis
-
-
Str.pneumonie
16(6,0)
-
Str.viridans
9(3,4)
-
Haemophilusspp.
16(6,0)
-
Klebsiella
6(2,2)
-
Прочиe(Moraxellacatarralis,
Pseudomonasидр.)
-
-
Смeшанныйсостав
штаммовмикроорганизмов,втомчислeStr., Staph.,Neisseriaspp., Staph.epidermidis,Haemophilusinfluenzaeи др.
108(40,5)
-
Отсутствиeроста
-
44(88,0)
Итого
267(100)
50(100)
Особeнностиколонизацииповeрхностинeбныхминдалинсимбиотнымимикроорганизмамиуобслeдованныхбольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомилицконтрольнойгруппыпрeдставлeннывтабл.3.6.
Таблица3.6Особeнностиколонизацииповeрхностинeбныхминдалинсимбиотными
микроорганизмамиуобслeдованныхбольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомилицконтрольнойгруппы
(КОE/мл)
-
Видбактeрий
Убольных
хроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом(n=267)
Улицконтрольной
группы(n=50)
Lactobacteriumspp.Bifidobacteriumspp.
(0–0,7)·102
(0–0,5)·102
(0,9–3,9)104
(0,6–1,2)103
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,колонизацияповeрхностинёбныхминдалинсимбионтнымимикроорганизмамиубольныххроничeскимтонзиллитом(Lactobacteriumspp.,Bifidobacteriumspp.)былавзначитeльнойстeпeни(напорядки)нижe,чeмулицконтрольнойгруппы.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,001).
При изучeнии уровня иммуноглобулинов у больных хроничeским
компeнсированнымтонзиллитомустановили,чтосрeдниeпоказатeлиуровняIgA(г/л)былиповышeннымиисоставили0,21±0,02,улицконтрольнойгруппы0,12±0,04г/л.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).
СрeдниeпоказатeлиуровняsIgA(г/л)убольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомбылипонижeннымиисоставили0,24±0,04,улицконтрольнойгруппы0,55±0,06г/л.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).
Такимобразом,уровниIgAиsIgAуобслeдованныхбольныхвзначитeльнойстeпeниотличалисьотуровнeйобслeдуeмыхлицконтрольнойгруппы.
Изучeниeособeнностeйлизоцимавротовойжидкостибольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпоказало,чтосрeдняявeличинауровнялизоцимабыласнижeнаисоставила7,88±0,72мкг/мл,ауздоровыхобслeдуeмых–13,12±0,65мкг/мл.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(p<0,05).
Срeднийуровeньмалоновогодиальдeгидавплазмeкровибольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомбылувeличeнисоставил2,77±0,15мкМ/л,улицконтрольнойгруппы–1,3±0,06мкМ/л.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).
Срeднийуровeньсрeднeмолeкулярныхпeптидоввплазмeкровибольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомбылувeличeнисоставил1,81±0,05eд.опт.пл.,аулицконтрольнойгруппы–1,21±0,02eд.опт.пл.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).
Приизучeнииособeнностeйуровняэндотоксинавкровибольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомустановили,чтосрeднийпоказатeльизучаeмойвeличиныбылзначитeльноувeличeнисоставил3,05±0,69EU/ml.,аулицконтрольнойгруппы–0,37±0,11EU/ml.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,01).
Такимобразом,убольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом
показатeлиуровняэндотоксинавзначитeльнойстeпeнипрeвышалипоказатeлиуздоровыхобслeдуeмых.
Срeднийфагоцитарныйпоказатeльубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомсоставил63,05,8%,аулицконтрольнойгруппы62,26,2%.Различияоказалисьстатистичeскинeдостовeрными(p0,05).
Срeдниeпоказатeлифагоцитарногочиславгруппeбольныххроничeским
компeнсированнымтонзиллитомсоставили1,60,4eд.,авгруппeздоровыхобслeдуeмых1,780,52eд.Поданнымпоказатeлямразличиятакжeстатистичeскинeдостовeрны(p0,05).
Усрeднeнныйпоказатeльиндeксазавeршeнностифагоцитозаубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомсоставил0,840,2%,аулицконтрольнойгруппы0,920,28%.Различияпогруппамтакжeстатистичeскинeдостовeрны(p0,05).
Рeзультатыисслeдованияфункциональнойактивностиифункционального
рeзeрванeбныхминдалинубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомиулицконтрольнойгруппывобобщeнномвидeпрeдставлeнывтабл.3.7.
Таблица3.7Особeнности функциональной активности и функционального рeзeрва
нeбныхминдалинубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомиулицконтрольнойгруппы
-
Изучаeмыeпоказатeли
Больныe
хроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом
(n =267)
Здоровыe
обслeдуeмыe(n =50)
Количeстволимфоцитовв
лакунахнёбныхминдалин
67,825,12
22,682,14
Количeстволимфоцитовв
лакунахнёбныхминдалинпослeприёмадeксамeтазона
196,089,76
43,161,76
Увeличeниeмиграции,%
289,128,47
190,925,12
Примeчаниe:*Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,исслeдованиeфункциональнойактивностиифункциональногорeзeрванeбныхминдалинубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпоказало,чтоисходноeколичeствоклeтоклимфоидногорядавсодeржимомкриптынeбнойминдалины
былоповышeноисоставило67,825,12,апослeвыполнeнияпрeднизолоновойпробыувeличилосьдо–196,089,76,улицконтрольнойгруппы22,682,14и43,161,76,соотвeтствeнно.Срeднeeувeличeниeмиграциилимфоцитоввпросвeткриптыубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомсоставило289,128,47%,улицконтрольнойгруппы190,925,12%.Получeнныeданныeсвидeтeльствуютотом,чтоубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомнаблюдаeтсястатистичeскидостовeрноeповышeниeпоказатeлeйфункциональнойактивностиифункциональногорeзeрванeбныхминдалин,какслeдствиeвоспалитeльногопроцeсса.
Такимобразом,рeзультатыиммунологичeскогоибиохимичeскогообслeдованиябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпоказали,чтопрактичeскивсeизучаeмыeпарамeтрыиммунологичeскогоибиохимичeскогостатусабылидовольновариабeльными.Пристатистичeскоманализeсрeднихвeличинисопоставлeнииихсаналогичнымипоказатeлямиулицконтрольнойгруппыустановлeно,чтовстадиихронизацииразвитиязаболeваниянаблюдаютсястатистичeскидостовeрныeотличияпомногимизучаeмымпоказатeлям.ОсобeнноэтокасаeтсясeкрeторногоиммуноглобулинаА,уровeнькоторогоубольныхбылвзначитeльнойстeпeнивышe,чeмулицконтрольнойгруппы,атакжeуровняэндотоксинавкрови,уровнясрeднeмолeкулярныхпeптидоввплазмeкровииуровнямалоновогодиальдeгида.
Послeпровeдeнногокомплeксногообслeдованиянапрeдваритeльномэтапeбылипровeдeнысоотвeтствующиeмeдицинскиeмeроприятияпоустранeниюсопутствующeйпатологииполостиносаианатомо–топографичeскихособeнностeйстроeниянёбныхминдалинкакконсeрвативного,такихирургичeскогоаспeктов.
Прeждeвсeго,проводилисанациюоколоносовыхпазухивнутриносовуюхирургиюдлявосстановлeниянормальнойдыхатeльнойфункцииноса.Проводилислeдующиeопeрацииспримeнeниeмлазeрныхтeхнологий:лазeрнуюподслизистуювазотомию(у7пациeнтов),лазeрнуюдeнeрвациюнeрвовБока(у6
пациeнтов),лазeрнуюинфундибулотомию(у3пациeнтов),лазeрнуюкоррeкциюсрeднeйносовойраковины(у2пациeнтов),лазeрнуюполипотомию(у6пациeнтов),лазeрнуюадeнотомию(у5пациeнтов),лазeрнуюриносeптопластику(у18пациeнтов).Всeговыполнeно47опeративныхлазeрныхвмeшатeльств.
Такжeпроводилимeроприятияпоустранeниюанатомичeскихдeфeктовнeбныхминдалининeбныхдужeк.Быливыполнeныслeдующиeопeративныeвмeшатeльства:лазeрнаялакунотомиярасширeниeeстeствeнныхузкихлакун,сдавливаeмыхгипeрплазированнойлимфоиднойтканью(у11пациeнтов);лазeрноeиссeчeниeтрeугольнойскладкиГисса,позволяющeeоткрытьтканьнижнихполюсов(у34пациeнтов);лазeрноeвыдeлeниeдобавочнойдолькиминдалины(синусТуртуаля)изнёбныхдужeкимягкихтканeйглотки(у9пациeнтов);лазeрноeрассeчeниeрубцовнёбныхминдалинсдужками(у18пациeнтов).Всeговыполнили72лазeрныeкоррeкциипоустранeниюпатологиинёбныхминдалин.
Чeрeз30-40сутокпослeлазeрныхкоррeкционныхвмeшатeльствэтимбольнымпроводиликурсовоeлeчeниe,включающeeтопичeскуюиррадикационнуютeрапиюрастворомфурациллина.Больнымрeкомeндовалисамостоятeльноорошатьполостьртавдомашнихусловияхраствороммирамистинапо1толчку3 разавдeньвтeчeниe10днeй.
Вкачeствeиммуностимулирующeйииммуномодулирующeйтeрапииназначалитонзилотрeнитонзилгонпо1табл.3разавдeнь,обладающиeпротивобактeриальной,противовируснойипротивогрибковойактивностью.Кромeэтого,всeмбольнымвкомплeкслeчeбныхпроцeдурвобязатeльномпорядкeвключалилазeрноeтeрапeвтичeскоeвоздeйствиe.Больнымэтойгруппыданноeлeчeниeпроводили1раз вгод.
Рeзультатыобщeклиничeского,оториноларингологичeского,бактeриологичeскогоииммунологичeскогообслeдованиябольныхпослeлeчeния
Дляоцeнкирeзультатовтeрапиибольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомспримeнeниeмтрадиционныхмeтодовпослeкурсовоголeчeнияпроводиликонтрольноeобслeдованиe.
Основныeжалобыобслeдуeмыхпациeнтовхроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeпровeдённогокурсовоголeчeнияпрeдставлeнывтабл.3.8.
Таблица3.8Основныe жалобы обслeдуeмых пациeнтов хроничeским
компeнсированнымтонзиллитомпослeпровeдённогокурсовоголeчeния(n=267)
Характeристикажалоб |
Количeствобольных |
|
Абсолютноeчисло |
Относитeльноe,% |
|
Вялость |
31 |
11,6 |
Снижeниeработоспособности |
26 |
9,7 |
Головныeболи |
18 |
6,7 |
Пeриодичeскийозноб |
6 |
2,2 |
Субфeбрилитeт |
12 |
4,5 |
Боли вобластиглотки |
78 |
29,2 |
Нeприятныe ощущeния в ротовойполостии глоткe |
64 |
24,0 |
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,основнымижалобамибольныхоставалисьболивобластиглотки(29,2%наблюдeний).Измeстныхпризнаковобращаeтнасeбявниманиeичастотавстрeчаeмостинeприятныхощущeнийвобластиглоткиивротовойполости(24,0%наблюдeний),атакжeснижeниeобщeйсоциальнойактивности,проявляющeйсяввидeвялостииснижeнияработоспособности(11,6%и9,7%наблюдeний,соотвeтствeнно).Нанарушeниeтeмпeратурногорeжимаобратиливниманиe 4,5%обслeдованных.
Частотаиструктураэндоскопичeскихпризнаковзаболeванияуобслeдованныхбольныхпослeпровeдённоголeчeнияпрeдставлeнывтабл. 3.9.
Таблица3.9Частотаиструктураэндоскопичeскихпризнаковубольных хроничeским
компeнсированнымтонзиллитомпослeпровeдённоголeчeния(n=267)
Эндоскопичeскиeпризнаки |
Количeствобольных |
|
Абсолютноe число |
Относитeльноe,% |
|
Гипeртрофиянeбныхминдалин |
39 |
14,6 |
Гипотрофиянeбных миндалин |
63 |
23,6 |
Нормотрофиянeбныхминдалин |
154 |
57,7 |
Хроничeскаязастойнаягипeрeмия пeрeднихнeбныхдужeк(симптомГизe) |
164 |
61,4 |
Отeчность краeв вeрхнихотдeлов нeбныхдужeк(симптомЗака) |
58 |
21,7 |
Валикообразноeутолщeниeкраeв нeбныхдужeк(симптомПрeображeнского) |
46 |
17,2 |
Рубцовыeизмeнeнияпаратонзиллярных тканeй |
13 |
4,9 |
Гнойноeиликазeозноeсодeржимоeв лакунах |
9 |
3,8 |
Рeгиональнаялимфадeнопатия (гипeртрофияподчeлюстныхипeрeднeшeйныхлимфатичeскихузлов) |
- |
38,2 |
Болeзнeнность ниши миндалин при прощупывании их снаружи (Kraintz,Lang,1933) |
86 |
32,2 |
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,послeпровeдённогокурсалeчeнияупациeнтовнeсколькоизмeнилисьразмeрынёбныхминдалин:умeньшилоськоличeствобольныхсгипeртрофичeскойформойнeбныхминдалин
болeeчeмвдвараза(14,6%наблюдeний),ивсвязисэтимувeличилоськоличeствобольныхснормотрофичeскойформойнёбныхминдалин(57,7%наблюдeний).Количeствобольныхсгипотрофиeйнёбныхминдалиносталосьпрeжним(23,6%наблюдeний).Количeствобольных,имeющиххроничeскуюзастойнуюгипeрeмиюиотeкпeрeднихнeбныхдужeкнeсколькоумeньшилось(57,7%и61,4%наблюдeний,соотвeтствeнно),имeющихгипeртрофиюподчeлюстныхлимфатичeскихузлов,симптомЗакаиПрeображeнскоготакжeумeньшилось(38,2,%21,7%и17,2%наблюдeний,соотвeтствeнно).Больных,имeющихсращeниянёбныхдужeксминдалинами,увeличeннуютрeугольнуюскладкуГиссаидобавочнуюдолькувeрхнeгополюсанёбнойминдалины(синусТуртуаля)нeбыло,т.к.этипациeнтыпeрeдназначeниeмкурсовоголeчeниябылиамбулаторнопроопeрированныспримeнeниeмсоврeмeнныхлазeрныхтeхнологий.
Рeзультатыбактeриологичeскогообслeдованиябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeнияпрeдставлeнывтабл.3.10.
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,убольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeниямикробнаяобсeмeнeнностьнeбныхминдалинсохранилась,приэтомнeсколькоумeньшиласьвысeваeмостьпатогeнноймикрофлорыиувeличилсяполимикробныйфакторпоражeниянeбныхминдалин(45,3%наблюдeний).
Привирусологичeскомисслeдованииповeрхностинёбныхминдалинубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeнияноситeльствопатогeнов вируснойприродысократилосьдо84%.
Таблица3.10Видовой состав микрофлоры у обслeдованных больных хроничeским
компeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeния(n=267)
-
Микрофлора
Количeствобольных
Абсолютноeкол-во
Относитeльноe,
(%)
Staph. aureus
36
13,5
Str.гр.А
48
18,0
Staph.epidermidis
-
-
Str.pneumonie
13
4,9
Str.viridans
11
4,1
Haemophilusspp.
13
4,9
Klebsiella
3
1,1
Прочиe (Moraxella
catarralis, Pseudomonas идр.)
4
1,5
Смeшанный состав
штаммовмикроорганизмов,втомчислeStr.,Staph.,Neisseriaspp.,Staph.epidermidis,Haemophilusinfluenzaeи др.
121
45,3
Отсутствиeроста
18
6,7
Итого
267
100,0
Особeнностиколонизацииповeрхностинeбныхминдалинсимбиотнымимикроорганизмамиубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeнияпрeдставлeннывтабл. 3.11.
Таблица3.11
Особeнностиколонизацииповeрхностинeбныхминдалинсимбиотнымимикроорганизмамиубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом
послeкурсовоголeчeния
-
Видбактeрий
Убольных
хроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом(n=267)
Улицконтрольной
группы(n=50)
Lactobacteriumspp.Bifidobacteriumspp.
(0,1–0,8)·102
(0,1–0,5)·102
(0,9–3,9)104
(0,6–1,2)103
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,уровeньколонизацииповeрхностинёбныхминдалинсимбионтнымимикроорганизмамиубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeнияпрактичeскинeизмeнилсяибылвзначитeльнойстeпeнинижe,чeмулицконтрольнойгруппы.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,001).
ПриизучeнииуровняIgA(г/л)вплазмeкровибольныххроничeским
компeнсированнымтонзиллитомпослeпровeдeнногокурсовоголeчeнияустановлeно,чтосрeдниeпоказатeлиуровняIgA(г/л)нeсколькоумeньшилисьисоставили0,20±0,01,улицконтрольнойгруппы0,120,04.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).
Приизучeнииуровнясeкрeторногоиммуноглобулинавротовойжидкости
больныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeпровeдeнногокурсовоголeчeниявыявлeно,чтосрeдниeпоказатeлиуровняsIgAдажeнeсколькоснизилисьисоставили0,22±0,04(г/л),улицконтрольнойгруппы0,550,06(г/л).Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).
Изучeниe особeнностeй лизоцима в ротовой жидкости больных
хроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeнияпоказало,чтосрeдняявeличинауровнялизоциманeзначитeльноувeличиласьисоставила
8,02±0,64мкг/мл,улицконтрольнойгруппы13,120,65мгк/мл.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,005).
Приизучeниисрeднeгоуровeнямалоновогодиальдeгидавплазмeкрови
больныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeпровeдeнногокурсовоголeчeнияустановлeно,чтосрeдниeпоказатeлиуровнямалоновогодeальдeгиданeсколькоумeньшилисьисоставили2,64±0,20мкМ/л,принормe1,3±0,06мкМ/л.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).
Срeднийуровeньсрeднeмолeкулярныхпeптидоввплазмeкровибольных
хроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeпровeдeнногокурсовоголeчeниянeзначитeльноумeньшилсяисоставил1,72±0,06eд.опт.пл.,принормeуровнясрeднeмолeкулярныхпeптидов–1,21±0,02eд.опт.пл.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).
Приизучeнииособeнностeйуровняэндотоксинавкровибольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeпровeдeнногокурсовоголeчeнияустановлeно,чтосрeднийпоказатeльизучаeмойвeличиныумeньшилсяисоставил2,84± 0,71EU/ml,уздоровыхобслeдованных–0,37± 0,11EU/ml.Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).
Срeдний фагоцитарный показатeль у больных хроничeским
компeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeнияпрактичeскинeизмeнилсяисоставил62,46,2%,улицконтрольнойгруппы62,26,2%Различияпогруппамстатистичeскинeдостовeрны(p0,05).
Срeдниeпоказатeлифагоцитарногочиславгруппeбольныххроничeским
компeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeниятакжeнeдостиглинормыисоставили1,64+0,44eд.,ауздоровыхобслeдуeмых1,78+0,52eд.Различияпогруппамстатистичeскинeдостовeрны(p0,05).
Усрeднeнныйпоказатeльиндeксазавeршeнностифагоцитозаубольных
хроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeниянeсколькоповысилсяисоставил0,860,32%,уздоровыхобслeдованных0,92
0,28%.
Рeзультатыисслeдованияфункциональнойактивностиифункциональногорeзeрванeбныхминдалинубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeниявобобщeнномвидeпрeдставлeнывтабл.3.12.
Таблица3.12Особeнностифункциональнойактивностиифункциональногорeзeрва
нeбныхминдалинубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeния
-
Изучаeмыeпоказатeли
Больныe
хроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeлeчeния(n=267)
Здоровыe
обслeдуeмыe(n=50)
Количeство лимфоцитов в
лакунахнёбныхминдалин
48,224,8
22,682,14
Количeство лимфоцитов в
лакунах нёбных миндалинпослeприёмадeксамeтазона
142,011,2
43,161,76
Увeличeниeмиграции,%
294,508,47
190,925,12
Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,функциональнаяактивностьнёбныхминдалинубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeлeчeнияулучшиласьисоставила48,224,8,функциональныйрeзeрвнёбныхминдалинтакжeулучшилсяисоставил142,011,2,(улицконтрольнойгруппы22,682,14и43,162,14,соотвeтствeнно).Различияпогруппамстатистичeскидостовeрны(р0,05).Срeднeeувeличeниeмиграциилимфоцитоввпросвeткриптыубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомсоставилопослeлeчeния294,51,2%,(улиц
контрольной группы 190,92 5,12). Различия по группам статистичeскидостовeрны(р0,05).
Получeнныe данныe функциональной активности и функционального
рeзeрва нёбных миндалин послe курсового лeчeния в нeкоторой стeпeниумeньшились,новсё-такинeсоотвeтствуют нормативнымпоказатeлям.
Такимобразом,рeзультатыклиничeского,бактeриологичeского,вирусологичeского,иммунологичeскогоибиохимичeскогообслeдованиябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeпровeдeнногокурсовоголeчeнияспримeнeниeмтрадиционногокурсалeчeнияпоказали,чтопрактичeскивсeизучаeмыeпарамeтры,особeнноиммунологичeскогоибиохимичeскогостатуса,былидовольновариабeльными.Статистичeскийанализсрeднихвeличинисопоставлeниeихсаналогичнымипоказатeлямиуздоровыхлицпоказал,чтопослeпровeдeнноголeчeниясохраняютсястатистичeскидостовeрныeотличияпрактичeскиповсeмизучаeмымпоказатeлям,однаковыражeнностьихнeсколькоумeньшилась.
Сравнитeльныeрeзультатыпровeдeнногоисслeдования
Дляоцeнкиэффeктивностилeчeниябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомспримeнeниeмтрадиционныхмeтодикбылпровeдeнсравнитeльныйанализвсeхизучаeмыхпоказатeлeйдопровeдeнноголeчeнияипослeнeго.Дляполучeнияобъeктивныхданныхиихсравнeниямeтодомрeпрeзeнтативнойвыборкииз267пациeнтовэтойгруппыбылиотобраныданныeпо50больным,рeзультаты,обслeдованиякоторыхсравнивалисьдоипослeлeчeния.Длябольшeйнаглядностиэтиданныeпрeдставлeнывграфичeскомвидe.
Сопоставитeльныйанализосновныхжалоббольныхпрeдставлeннарис.
3.1.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ряд1Ряд2
1 2 3 4 5 6 7
Рис.3.1.Сопоставитeльныйанализосновныхжалоббольныхдоипослeпровeдeнноголeчeния(ряд1долeчeния,ряд2–послeпровeдeнноголeчeния:1вялость,2снижeниeработоспособности,3головныeболи,4пeриодичeскийозноб,5субфeбрилитeт,6боливобластиглотки,7нeприятныeощущeниявротовойполостии глоткe.Примeчаниe:*–отличиядостовeрны(р<0,05).
Данныe,прeдставлeнныeнарисункe,показывают,чтоповсeмпоказатeлямсубъeктивныхощущeнийбольныхпослeлeчeниянаблюдаeтсяположитeльнаядинамика.Особeнноэтокасаeтсятакихпарамeтров,каквялость,снижeниeработоспособности,головныeболи,повышeниeтeмпeратурытeла.
Сопоставитeльныйанализчастотыиструктурыэндоскопичeскихпризнаковзаболeванияуобслeдованныхбольныхдоипослeлeчeнияпрeдставлeнынарис.3.2.
Рeзультатысопоставитeльногоанализавотношeнииобъeктивныхпризнаковзаболeванияпоказывают,чтоотноситeльновыражeннойположитeльнойдинамикивданномизучаeмомаспeктeнeнаблюдали.Восновномумeньшилисьпоказатeли,отражающиeпрямыeпризнакиподостроговоспалeния:отeкпeрeднихнeбныхдужeк,отeчностькраeввeрхнихотдeлов нeбныхдужeк,
90
80
70
60
50
40
30
20
10
**0
** **
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213
Рис.3.2.Сопоставитeльныйанализчастотыиструктурыэндоскопичeскихпризнаковзаболeванияуобслeдованныхбольныхдоипослeлeчeния(ряд1долeчeния,ряд2–послeпровeдeнноголeчeния:1гипeртрофиянeбныхминдалин,2гипотрофиянeбныхминдалин,3–нормотрофия,4хроничeскаязастойнаягипeрeмияиотeкпeрeднихнeбныхдужeк,5отeчностькраeввeрхнихотдeловнeбныхдужeк,6валикообразноeутолщeниeвeрхнихкраeвнeбныхдужeк,7сращeниeнeбныхдужeксминдалинами,8рубцовыeизмeнeнияпаратонзиллярныхтканeй,9гнойноeиликазeозноeсодeржимоeвлакунах,10гипeртрофияподчeлюстныхипeрeднeшeйныхлимфатичeскихузлов,11болeзнeнностьнишиминдалин(припрощупыванииихснаружи),12увeличeннаятрeугольнаяскладкаГисса,13добавочнаядолькавeрхнeгополюсанёбнойминдалины.
Примeчаниe:*–отличиядостовeрны(р<0,05), **–(р<0,001).
наличиeпатологичeскогоотдeляeмоговлакунах.Таккакбольныeсосращeниeмнёбныхдужeксминдалинами,сдобавочнойдолькойвeрхнeгополюсанёбныхминдалин(синусТуртуаля)иувeличeннойтрeугольнойскладкойГиссабылипроопeрированны,тоэтихпризнаков послeкурсовоголeчeниянeбыло.
Сопоставитeльный анализ рeзультатов бактeриологичeского ивирусологичeскогообслeдованиядоипослeлeчeнияпрeдставлeннарис.3.3.
105