- •►ПОВРЕЖДЕНИЕ И ГИБЕЛЬ КЛЕТОК И ТКАНЕЙ◄
- •ДИСТРОФИИ
- •ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ (ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ) ДИСТРОФИИ
- •ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ (ДИСПРОТЕИНОЗЫ)
- •ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ
- •ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ
- •СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ (МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ, ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ) ДИСТРОФИИ
- •СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ
- •СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ
- •СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ
- •СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
- •НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ХРОМОПРОТЕИДОВ (ЭНДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ)
- •НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА НУКЛЕОПРОТЕИДОВ
- •НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МИНЕРАЛОВ
- •КЛЕТОЧНАЯ ГИБЕЛЬ. СМЕРТЬ
- •НЕКРОЗ
- •АПОПТОЗ
- •СМЕРТЬ, ПРИЗНАКИ СМЕРТИ
- •НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
- •НАРУШЕНИЯ КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ
- •АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРЕМИЯ
- •ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРЕМИЯ
- •ИШЕМИЯ
- •НАРУШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
- •КРОВОТЕЧЕНИЕ
- •ПЛАЗМОРРАГИЯ
- •НАРУШЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ И СОСТОЯНИЯ КРОВИ
- •СТАЗ, СЛАДЖ-ФЕНОМЕН
- •ТРОМБОЗ
- •СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ
- •ЭМБОЛИЯ
- •ЭТИОЛОГИЯ. МОРФОГЕНЕЗ
- •ВОСПАЛЕНИЕ
- •ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
- •ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ (ПРОДУКТИВНОЕ) ВОСПАЛЕНИЕ
- •ИММУНОПАТОЛОГИЯ
- •КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
- •АТРОФИЯ
- •ГИПЕРТРОФИЯ
- •ГИПЕРПЛАЗИЯ
- •РЕГЕНЕРАЦИЯ
- •ОРГАНИЗАЦИЯ
- •МЕТАПЛАЗИЯ
- •ДИСПЛАЗИЯ
- •I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •II. МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •III. ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ
- •IV. ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОБОЛОЧЕК МОЗГА
- •V. ОПУХОЛИ КРОВИ
- •VI. ТЕРАТОМЫ
- •ОПУХОЛИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
- •ГЕМОБЛАСТОЗЫ
- •ЛЕЙКОЗЫ
- •ЛИМФОМЫ
- •АНЕМИИ
- •СОДЕРЖАНИЕ
215
быстрая диссеминация лейкозных клеток;
клональное происхождение гемобластозов, т.е. лейкозные клетки являются потомками одной мутировавшей клетки (одного вида клеток);
опухолевая прогрессия, заключающаяся в качественных изменениях поведения и морфологии опухолевых клеток, ведущая к развитию поликлональности и появлению наиболее автономных опухолевых клонов.
ЭТИОЛОГИЯ
Факторы, способствующие возникновению и развитию лейкозов и лимфом (факторы риска) сходны с факторами, влияющими на развитие других опухолей человека:
факторы образа жизни – злоупотребление алкоголем, курение, длительная инсоляция, нездоровое питание и т.д.;
наследственные факторы;
факторы окружающей среды:
ионизирующая радиация – один из основных факторов риска развития лейкоза у детей;
химиотерапия;
угнетение иммунной системы;
биологические факторы – вирус Т-клеточного лейкоза человека (HTLV–I, HTLV-II), вирус Эпштейна-Барр;
химические факторы – бензол, фенилбутазон, хлорамфеникол и т.д.
ЛЕЙКОЗЫ
Лейкоз (лейкемия) является опухолевым заболеванием, при которых опухолевый клон клеток происходит из стволовых гемопоэтических клеток с первоначальной локализацией в костном мозге.
Несмотря на разноплановость клинической картины можно выделить несколько синдромов, встречающихся у больных:
опухолевая интоксикация – снижение массы тела, появление ночных потов, снижение работоспособности, общая слабость, появление температуры более 38°С при отсутствии инфекции;
синдром лейкемической пролиферации – системное увеличение всех групп лимфатических узлов, сплено- и гепатомегалия, лейкемиды кожи или гипертрофический гингивит. В костном
216
мозге – диффузная или очаговая (реже) опухолевая бластная инфильтрация;
анемический синдром – бледность слизистых оболочек и кожных покровов, морфологически – жировая дистрофия и атрофия паренхиматозных органов, развитие склеротических изменений и др.;
геморрагический синдром – незначительные или профузные кровотечения и массивные кровоизлияния, в том числе в головной мозг; возможно развитие ДВС синдрома;
инфекционные поражения – связаны с развитием агранулоцитоза
всвязи с особенностями течения лейкоза или на фоне цитостатической терапии.
При диагностике лейкозов важно помнить о возможности развития так называемых лейкемоидных реакций при ряде заболеваний или патологических состояний.
Лейкемоидные реакции – реактивные изменения картины крови, возникающие как ответ на инфекцию, различные интоксикации, поражением костного мозга при метастазах различных опухолей.
При этом картина крови имеет сходные изменения с теми, которые наблюдаются при лейкозах или других опухолях кроветворной ткани, но отсутствуют лейкозные инфильтраты в органах. Могут иметь место при хронических, тяжело протекающих инфекциях (например, при туберкулезе), ревматических болезнях, сепсисе и других состояниях.
миелоидные реакции (со сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов и миелоцитов) – сопровождают тяжелые инфекции и интоксикации;
лимфоцитарные реакции – при вирусных инфекциях, особенно у детей;
псевдобластные реакции – при приеме ряда лекарственных средств (амидопирина, бутадиона, сульфаниламидов и др.).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ
Основная классификация лейкозов представлена на рис. 45.
217
Рис. 45. Классификация лейкозов.
218
Взависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток
ихарактера течения различают:
острые лейкозы – отличаются быстрым и острым началом; в связи с прогрессивным, злокачественным течением, при отсутствии лечения, могут привести к смертельному исходу в течение нескольких месяцев; морфологическим субстратом являются молодые, незрелые (бластные) клетки; в периферической крови обычно наблюдается большое количество бластов;
Особенностями острых лейкозов является:
большое количество бластных клеток и их преимущество (более 30%, чаще 60–90%);
"лейкемический провал";
быстропрогрессирующая анемия.
хронические лейкозы – начинаются медленно с длительным нарастанием симптоматики, поэтому длительность жизни может составить несколько лет; субстратом опухоли являются морфологически зрелые клетки; в крови имеются, как правило, незрелые клетки, но с тенденцией к созреванию.
Особенностями хронических лейкозов является:
небольшое количество бластных клеток в периферической крови или их отсутствие (менее 30%, чаще 1–2%);
отсутствие "лейкемического провала";
медленно-прогрессирующая анемия.
Взависимости от происхождения (клетки-предшественницы) выделяют эритробластные, лимфобластные, миелобластные лейкозы и т.д. (см. рис. 45).
Наконец, в зависимости от количества лейкоцитов в периферической крови выделяют:
лейкемические лейкозы – в периферической крови десятки и сотни тысяч лейкозных клеток в 1 мкл крови, в том числе бласты;
сублейкемические лейкозы – в периферической крови 15-25 тысяч лейкозных клеток в 1 мкл крови, в том числе бласты;
лейкопенические лейкозы – количество лейкоцитов ниже нормы, но есть бласты;
алейкемические лейкозы – количество лейкоцитов в пределах нормы или ниже, в крови не определяются бласты (для диагностики используют трепанобиоптат костного мозга, где можно обнаружить бласты).
219
В картине периферической крови при лейкозах также могут обнаруживаться:
"лейкемический провал" – наблюдается в развернутой стадии острых лейкозов и характеризуется наличием в периферической крови самых юных форм клеток и очень небольшого количества зрелых сегментоядерных лейкоцитом, моноцитов, лимфоцитов. Переходные формы (от бластных клеток к зрелым) присутствуют в очень незначительном количестве или полностью отсутствуют.
"бластный криз" – проявление опухолевой прогрессии на финальной стадии хронического лейкоза (чаще при хроническом миелолейкозе). При этом картина крови, по содержанию бластных клеток, напоминает таковую при остром лейкозе. В периферической крови суммарное количество бластов и промиелоцитов может превышать 30%, а количество тех же клеток в костном мозге – более 50%.
МОРФОЛОГИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
Костный мозг – значительное количество бластных клеток, с вытеснением других клеток содержащихся в норме. В ремиссию содержание бластных клеток в костном мозге не превышает 5%.
Нервная система – поражение нервной системы (нейролейкемия) обусловлено инфильтрацией нервных стволов, оболочек и вещества мозга бластными клетками (чаще при лимфобластном лейкозе у детей) с соответствующей клинической симптоматикой поражения нервной системы.
Печень – поражение печени наблюдается при всех формах острого лейкоза.
Печень увеличена в размерах, уплотнена, передний край закруглен.
Инфильтрация ткани печени лейкозными клетками: при лимфобластном лейкозе в виде четко ограниченных скоплений в области портальных трактов, а при миелобластном она имеет диффузный характер.
Кожа – поражение кожи (лейкемиды) при острых лейкозах встречаются чаще на поздних этапах болезни и носят множественный характер.
Плотные или мягкие, чаще приподнимающиеся над поверхностью кожи образования, светло-коричневого или розового цвета.
220
Бластная инфильтрация дермы, которая может распространяться и на подкожную клетчатку
Яички – могут поражаться при всех формах лейкозов, но чаще при лимфобластных лейкозах: одно яичко увеличивается в размерах, становится плотным за счет лейкозной инфильтрации.
Слизистая рта и десен – поражение чаще имеет место при остром монобластном лейкозе. Макроскопически это проявляется в увеличении десен в размерах, их гиперемии, наличии участков некроза и изъязвления.
Почки – поражение почек, как правило, двухстороннее в виде диффузной инфильтрации или очагов разрастания лейкозных клеток.
Почки увеличены в размерах, под капсулой на их поверхности или на разрезе видны участки опухолевого роста в виде белесоватых округлых участков различного размера.
В строме почки (вокруг клубочков и канальцев) тесно расположены многочисленные опухолевые клетки. Вид ткани при малом увеличении напоминает продуктивное воспаление.
Сердце.
Участки белесоватого цвета.
Гистологически в участках миокарда видны скопления бластных клеток.
Легкие – лейкозный пневмонит.
Утолщение межальвеолярных перегородок за счет инфильтрации лейкозными клетками, формирование вокруг бронхов инфильтратов состоящих из бластных клеток. Также возможно поражение плевры с выпотом в плевральную полость и развитием плеврита.
Лимфатические узлы и селезенка – увеличиваются в размерах,
становятся плотными (преимущественно при остром лимфобластном лейкозе).
При лейкозах смертельный исход может наступить из-за ряда синдромов, связанных с поражением органов и систем организма:
геморрагический синдром – обусловлен тромбоцитопенией и дефицитом факторов свертывания; проявляется различными кровотечениями, в том числе – кровоизлияниями в жизненно важные органы;
221
тромбоэмболический синдром – обусловлен повышением вязкости и свертываемости крови; приводит к развитию ишемических инфарктов;
анемический синдром – связан с угнетением эритроцитарного ростка костного мозга;
интоксикационный синдром – обусловлен распадом лейкозных клеток; проявляется дистрофическими и некротическими изменениями паренхиматозных органов с развитием функциональной недостаточности;
инфекционный синдром – связан с развитием функциональной неполноценности как клеточного, так и гуморального звена иммунной системы;
метастатический синдром – характеризуется лейкемическими разрастаниями в органах и системах организма и приводит к нарушению их функций;
остеоартропатический синдром – характеризуется разрастанием опухолевой ткани в костном мозге, под надкостницей, в суставах и ведет к появлению выраженного болевого синдрома, патологических переломов.
Наиболее часто в клинической практике встречаются острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) и острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ),
сравнительная характеристика которых представлена в таблице 14.
Таблица 14. Сравнительная характеристика ОМЛ и ОЛЛ.
|
|
|
|
ОМЛ |
|
|
|
ОЛЛ |
|
Встречаемость |
|
85% – у взрослых |
|
|
85% – у детей |
|
|||
Костный мозг |
|
Пиоидный |
(зеленоватый, |
Малиново-красный |
(вид |
||||
|
|
гноевидный) |
|
|
"малинового желе") |
|
|||
Расположение |
|
|
костный мозг |
|
|
|
лимфатические узлы |
||
лейкозных |
|
|
селезенка |
|
|
|
селезенка |
|
|
инфильтратов |
(в |
|
печень |
|
|
|
|
печень |
|
порядке |
убывания |
|
лимфатические узлы; |
|
|
костный мозг |
|
||
частоты встречаемости) |
|
слизистая ЖКТ; |
|
|
тимус |
|
|||
|
|
легкие |
(пневмонит |
в |
|
мочевая система |
|
||
|
|
|
30% случаев); |
|
|
|
кожа |
|
|
|
|
|
мозговые |
оболочки |
|
мозговые оболочки |
|
||
|
|
|
(нейролейкоз |
в 25% |
|
|
|
||
|
|
|
случаев) |
|
|
|
|
|
|
Геморрагический |
Выражен |
|
|
|
Не всегда |
|
|||
синдром |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Язвенно-некротические |
Выражены |
|
|
|
Не выражены |
|
|||
поражения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ремиссии |
|
Нестойкие, |
|
|
|
Более стойкие и |
|
||
|
|
непродолжительные, |
у |
продолжительные, у детей |
|||||
|
|
детей протекает мягче |
|
возникают чаще, чем у |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
взрослых |
|
222
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – опухолевое заболевание, возникающее из зрелых гранулоцитов и их предшественников. Отличительной особенностью данной патологии является дифференцировка опухолевых клеток до зрелых форм, и поэтому клеточным субстратом опухоли являются зрелые гранулоциты (преимущественно нейтрофилы).
Течение заболевания проходит две стадии: доброкачественную (моноклональную) и злокачественную или поликлональную (терминальную).
ранняя стадия: стертое начало, нарастающий интоксикационный синдром, увеличение количества лейкоцитов, спленомегалия;
развернутая стадия: в костном мозге – разрастание миелоидных клеток с заменой желтого костного мозга (с преобладанием гранулоцитарного ростка и мегакариоцитов; уменьшение эритроцитарного ростка). В периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, анемия.
терминальная стадия: быстрое увеличение селезенки с наличием
вней инфарктов, поражение кожи (лейкемиды), лимфатических узлах и т.д. В периферической крови – тромбоцитопения, лейкопения, выраженная анемия, "бластный" криз. Инфекционные осложнения.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – опухолевое заболевание, возникающее из клеток-предшественников лимфопоэза. Опухолевым субстратом при хроническом лимфолейкозе являются преимущественно зрелые лимфоциты.
Течение заболевания:
ранняя стадия – содержание лейкоцитов в крови не превышает 30-50·103 в 1 мкл без заметной тенденции к увеличению на протяжении месяцев; незначительное увеличение 1-2 групп лимфоузлов;
развернутая стадия – нарастающий лейкоцитоз с прогрессирующим увеличением размеров лимфоузлов 3-х и более групп; цитопения и рецидивирующие инфекции, увеличение селезенки. В лимфатических узлах, селезенке, костном мозге – диффузная пролиферация лимфоцитов;
223
терминальная стадия – злокачественная трансформация хронического лимфолейкоза с появлением т.н. "саркомного роста". Лимфатические узлы быстро увеличиваются, становятся каменистой плотности, сдавливают окружающие ткани и органы. Согласно международной классификации в развитии
хронического лимфолейкоза выделяют 3 стадии:
стадия А – наличие лимфоцитоза при поражении не более 2-х групп лимфоузлов (или в отсутствие их поражения) и отсутствие признаков тромбоцитопении и анемии;
стадия В – наличие лимфоцитоза и наблюдается поражение 3-х и более групп лимфоузлов при отсутствии признаков тромбоцитопении и анемии.
стадия С – наличие признаков тромбоцитопении или анемии независимо от числа пораженных групп лимфатических узлов.
Смерть при хроническом лимфолейкозе связана с возникающими тяжелыми инфекционными осложнениями, геморрагическим и анемическим синдромом, развитием кахексии, появлением саркомного роста и полиорганной недостаточности.
Ниже представлена сравнительная характеристика хронического миелолейкоза (ХМЛ) и хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) (табл. 15). В таблице 16 представлена сравнительная характеристика острых и хронических лейкозов.
Таблица 15. Сравнительная характеристика ХМЛ и ХЛЛ.
Критерии |
|
ХМЛ |
|
ХЛЛ |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Возраст |
|
30–40 лет |
|
40–60 лет |
|
Филадельфийская |
|
+ |
|
- |
|
хромосома |
|
|
|
|
|
Костный мозг |
|
Пиоидный |
|
Малиново-красный |
|
Расположение лейкозных |
|
|
|
|
|
инфильтратов |
|
|
|
|
|
|
селезенка |
Пульпа |
Фолликулы с резким их |
||
|
|
|
|
увеличением |
|
|
печень |
В капсуле, по ходу |
Капсула, портальные |
||
|
|
синусоидов |
тракты, образование |
||
|
|
|
|
лимфом |
|
|
легкие |
Межальвеолярные |
Перибронхиально |
||
|
|
перегородки |
|
|
|
Характерные проявления |
|
резкое увеличение |
|
резкое увеличение |
|
|
|
|
селезенки |
|
лимфоузлов |
|
|
|
лейкозные тромбы в |
|
инфекционные |
|
|
|
сосудах многих |
|
осложнения |
|
|
|
органов |
|
гемолитическая анемия |
|
|
|
"бластные кризы" |
|
тромбоцитопения |
224
Таблица 16. Сравнительная характеристика острых и хронических лейкозов
Критерии |
Острый лейкоз |
Хронический лейкоз |
|
|
|
Возраст |
Чаще у детей и подростков |
Преимущественно в 40-60 лет |
Соотношение полов |
М:Ж = 2:1 |
М:Ж = 1:1 |
Латентный период |
От недель до месяцев |
От нескольких месяцев до |
|
|
нескольких лет |
Основные синдромы |
Анемическая гипоксия, |
Неясная симптоматика, |
|
лихорадка, инфекции, |
потеря веса, |
|
геморрагический синдром, |
гиперпластический синдром, |
|
нейролейкемия |
может быть анемическая |
|
|
гипоксия |
Увеличение органов |
Печень, селезенка, |
При ХМЛ: практически всегда |
|
лимфатические узлы |
умеренная или значительная |
|
увеличены в 70-80% |
спленомегалия. |
|
случаев, степень |
Значительное увеличение |
|
увеличения средняя |
лимфоузлов при ХЛЛ. |
Картина крови |
Лейкоцитоз (15–30·109/л); |
Значительный лейкоцитоз |
|
на бласты приходится от 10 |
(150-250·109/л) |
|
до 90%; анемия, |
|
|
тромбоцитопения |
|
Костный мозг |
Угнетение эритроидных, |
ХМЛ – возрастает содержание |
|
миелоидных и |
миелоидных клеток, особенно |
|
мегакариоцитарных клеток, |
миелоцитов, метамиелоцитов, |
|
инфильтрация |
нейтрофилов. |
|
анормальными лейкозными |
При ХЛЛ – инфильтрация |
|
бластными клетками |
зрелыми малыми |
|
(>30%) |
лимфоцитами |
Хромосомный |
Непостоянно присутствуют |
ХМЛ – в 95–100% случаев |
анализ |
разные хромосомные и |
выявляется филадельфийская |
|
генные аномалии |
хромосома |
Течение и прогноз |
Если не лечить, смерть |
ХМЛ – без лечения |
|
наступает через несколько |
продолжительность жизни |
|
недель (до 6 месяцев) от |
18–24 месяца; |
|
инфекций, кровотечений, |
ХЛЛ – более длительное |
|
анемии и других |
течение болезни (до 15-20 лет) |
|
осложнений |
|
Палочковидные |
Присутствуют примерно в |
Чаще отсутствуют |
тельца Ауэра в |
40% случаев |
|
миелоидных |
|
|
лейкозных бластах |
|
|
Ответная реакция на |
Ремиссия в 60-90% случаев, |
Современные методы лечения |
лечение |
стойкая ремиссия в |
ХМЛ неудовлетворительны, |
|
значительном проценте |
все случаи доходят до |
|
случаев ОЛЛ, но намного |
бластного криза. При ХЛЛ |
|
реже – при ОМЛ |
прогноз неблагоприятен. |
225
ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
Парапротеинемические лейкозы – заболевания,
представляющие опухоли системы В-лимфоцитов, способных синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты, т.н. парапротеины (патологические моноклональные иммуноглобулины).
Так как опухолевый рост происходит одной клеткипредшественницы, то вся эта масса клеток производит только какойлибо один иммуноглобулин с измененной структурой и в количестве, прямо пропорциональному размеру опухоли. Около 50% моноклональных иммуноглобулинов относятся к IgG, 25% – IgA, 25% – IgМ; IgD и IgE встречаются достаточно редко. У 20% больных при этом могут синтезироваться только легкие цепи лямбда ( ) или каппа ( ).
Кэтой группе заболеваний относятся:
миеломная болезнь (болезнь Рустицкого–Калера);
первичная макроглобулинемия Вальденстрема;
болезнь тяжелых цепей Франклина.
Общие признаки парапротеинемических лейкозов:
амилоидоз (AL-амилоидоз);
парапротеиноз миокарда, легких, парапротеинемический нефроз;
синдром повышенной вязкости крови.
Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.
МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ
Миеломная болезнь – наиболее часто встречающийся парапротеинемический гемобластоз, характеризующийся опухолевой пролиферацией плазмобластов с продукцией ими парапротеинов (иммуноглобулинов), которые в виде белка Бенс-Джонса (BJ) обнаруживаются в моче и крови.
Классификация миеломной болезни представлена на рис. 46.
226
Выделяют иммунохимические варианты миеломы в зависимости от класса и типа синтезируемых и секретируемых парапротеинов:
несекретирующая миелома – не секретирует парапротеины;
диклоновая миелома – секретирует сразу два клона парапротеинов;
миелома Бенс-Джонса – секретирует белок Бенс-Джонса;
G-, A-, M-миеломы – секретируют соответственно патологические иммуноглобулины классов G, А или М.
Взависимости от распространенности и морфологии различают:
диффузную миелому – наличие плазматических клеток и прогрессивное увеличением их количества во всех частях костного мозга. Ограниченные очаги опухолевого роста отсутствуют, а размножающиеся плазмоциты пронизывают всю структуру костного мозга;
множественно-очаговую миелому – одновременное наличие очагов активного роста плазмоцитов и изменение структуры костного мозга во всем его объеме. Очаги роста плазмоцитов могут располагаться не только в костном мозге, но и в лимфатических узлах или селезенке;
диффузно-очаговую миелому – сочетает в себе черты множественной и диффузной.
Рис. 46. Классификация миеломной болезни.
227
Взависимости от характера миеломных клеток различают:
плазмоцитарную миелому – характеризуется преобладанием в костном мозге в очагах опухолевого роста зрелых плазмоцитов, активно вырабатывающих парапротеины;
плазмобластную миелому – характеризуется преобладанием в костном мозге в очагах опухолевого роста плазмобластов – клеток плазмоцитарного ростка, которые активно и быстро делятся, но секретируют относительно небольшое количество парапротеинов; характеризуется относительно быстрым ростом и прогрессией;
полиморфно-клеточную миелому – низкодифференцированная опухоль;
мелкоклеточную миелому – низкодифференцированная опухоль.
Классической триадой симптомов миеломной болезни является:
1.плазмоцитоз костного мозга (более 10%);
2.сывороточный или мочевой М-градиент;
3.остеолитические повреждения.
Диагноз можно считать достоверным при выявлении не менее двух признаков. Наличие первого признака обязательно.
МОРФОЛОГИЯ
При миеломной болезни наблюдается формирование диффузных, очаговых или диффузно-очаговых инфильтратов с наиболее частой локализацией их в плоских костях (ребра, кости черепа), позвоночнике, реже – трубчатых костях. Пролиферация миеломных клеток в костном мозге ведет к разрушению костной ткани за счет синтеза ими остеокласт-активирующего фактора.
Дефекты костной ткани – округлые гладкостенные полости с четкими контурами ("штампованные" дефекты).
Диффузно-очаговое разрастание миеломных клеток в костном мозге с вытеснением нормальных миелоидных элементов. В случае очагового роста, вокруг миеломных узлов
– склероз стромы.
|
|
Костный мозг. |
При поражении костной ткани – |
Многоядерная |
|
разрастание |
опухолевых |
миеломная клетка с |