3 курс / Патологическая физиология / ОБЩАЯ_НОЗОЛОГИЯ_–_ОБЩЕЕ_УЧЕНИЕ_О_БОЛЕЗНИ,_ЭТИОЛОГИИ_И_ПАТОГЕНЕЗЕ

В целом, охарактеризованные выше (и вполне вероятно некоторые другие) изменения в иммунной системе обусловливают появление отдельных пулов иммуноцитов, приобретающих способность либо синтезировать аутоагрессивные Aт, либо оказывать литический эффект на неизменённые (нормальные) клетки и неклеточные структуры собственного организма. При достижении определённой степени и масштаба повреждения у пациента развивается клиническая картина той или иной аутоиммунной болезни.

Иммунонезависимые аутоиммунные болезни

Патогенез иммунонезависимых (антигензависимых, ИБН-независимых) аутоиммунных болезней не отличается от естественного хода нормальных реакций иммунитета, но иммунологической атаке подвергаются генетически неизменённые аутологичные структуры собственного организма.

Инициальные звенья патогенеза антигензависимых (ИБН-независимых) болезней приведены на рис.3.

Действие патогенных факторов

Отмена естествен-		Внедрение в орга-		Модификация		Модификация ге-
ной толерантности к		низм Аг, сходных с		антигенов ор-		нома (мутации)
антигенам организма		эндогенными		ганизма		клеток организма

Развитие аутоиммунных болезней

Рис. 3. Патогенез иммунонезависимых аутоиммунных заболеваний

Отмена естественной толерантности к антигенам организма

Клетки и ткани, в пренатальном онтогенезе изолированные гистогематическими барьерами и не имевшие контакта с иммунокомпетентными лимфоцитами, в постнатальном периоде воспринимаются иммунной системой как «чужие» для неё, хотя по генетической программе они являются «своими» для организма.

К таким «забарьерным», антигенно чужеродным для ИБН структурам относятся сперматозоиды, кристаллин хрусталика, белки миелина, коллоид клеток щитовидной железы. Нарушение барьеров, отделяющих эти образования от контакта с клетками иммунной системы, устраняет (отменяет) состояние толерантности и обусловливает иммунную аутоагрессию с повреждением и деструкцией указанных структур.

Наиболее частые причины

травма,

воспаление,

некроз.

Примеры

oВоспаление или механическое повреждение щитовидной железы различного генеза сопровождается повышением проницаемости её защитного физиологического барьера для иммуноцитов и антитиреоидных Aт.

oК аналогичному результату приводят воспаление или травма яичка, головного мозга, глаза. В последнем случае иммунной аутоагрессии подвергается не только ткань повреждённого глаза, но и другого – неповреждённого. Этот феномен получил название сим-

патической (т.е. содружественной) офтальмии.

Изменение антигенного состава тканей

Причины

Компоненты разрушенных микроорганизмов, грибов, одно- и многоклеточных паразитов и/или их метаболитов. Эти факторы либо изменяют структуру белковых молекул организма,

201

либо присоединяются к ним в качестве гаптена, либо образуют новый – комплексный Аг. Фиксация такого Аг в какой-либо ткани организма вызывает реакцию иммунной аутоагрессии к ней.

Подобный механизм обусловливает развитие иммуноагрессивных вариантов постинфекционного эндо-, мио-, перикардита, нефрита, гепатита, альвеолита. Например, миокардит инфекционного происхождения нередко сопровождается появлением в крови антикардиальных Aт, которые усугубляют его течение.

Химические вещества, в том числе – ЛС. Хорошо известна разновидность гемолитической анемии иммуноагрессивного генеза, развивающейся при использовании гипотензивного средства α-метиндола, повреждающего белки цитолеммы эритроцита.

Агенты, разрушающие антигенные структуры. Ферментативная или неферментная деструкция антигенных детерминант может привести к образованию их новых – иммуногенных вариантов.

Примеры

oВоспалительная деструкция или повреждение белков спектрина, коллагена, тиреоглобулина, Ig. В последнем случае денатурация Ig (в основном, IgG), например, у пациентов с ревматоидным артритом, сопровождается образованием аутоантиидиотипических Aт, обозначаемых как ревматоидный фактор.

oДеструкция белковых и белоксодержащих молекул, например, у пациентов с ожоговой болезнью под влиянием высокой температуры, гидролитических ферментов, высвобождающихся из повреждённых и разрушенных клеток (реактивных химических соединений

– окислителей, восстановителей, активных форм О2, свободных радикалов). В связи с этим у пациентов с ожоговой болезнью нередко выявляются сопутствующие патологические состояния, вызванные реакциями иммунной аутоагрессии: гемолитическая анемия, тромбоцито- и лейкопении, нефриты, миокардиты, полиневриты и др.

Модификация генома клеток

Причина

Инфицирование организма вирусами или бактериями. При этом возможно образование гибридного генома клетки в результате внедрения в него чужеродной ДНК (или её фрагмента). Образующиеся в связи с этим новые белки вызывают реакцию иммунной системы против клеток организма с таким интегрированным, изменённым геномом.

Примеры

Инкорпорация ДНК вируса гепатита В в печёночные клетки, вируса Эбштейна-Барр в лимфоциты либо других герпесвирусов в различные соматические клетки.

Внедрение в организм антигенов, сходных с антигенами его тканей (антигенная мимикрия)

Причины

Антигенные детерминанты некоторых микроорганизмов.

Аг одно- и многоклеточных паразитов. Эти Аг имеют структуру, подобную структуре отдельных Аг нормальных тканей.

Механизм аутоагрессии

Aт, образующиеся в организме в ответ на внедрение носителя чужеродной антигенной информации, действуют не только против носителя Aт, но и против собственных структур. Этот ответ получил название перекрестной иммунной аутоагрессии.

Примеры – развитие аутоагрессивных вариантов: o гемолитической анемии при лейшманиозе;

oдиффузного гломерулонефрита при инфицировании организма β-гемолитическим стрептококком;

202

o энтероколита у пациентов с патогенными штаммами кишечной палочки;

oмиокардита после перенесённой стрептококковой инфекции – ангины, пневмонии, гайморита. В последнем случае антигенная детерминанта М-протеина стрептококка сходна с Аг М-протеина клеточной мембраны кардиомиоцитов;

oсиндрома Гийена-Барре у пациентов, перенесших кампилобактериозный энтероколит. В последнем случае антигены Campylobacter jejuni сходны с антигенами двигательных нейронов.

Виды аутоиммунных болезней

Многочисленные варианты болезней иммунной аутоагрессии человека объединяются в несколько групп с учётом основных отличительных признаков.

В зависимости от инициального (стартового) звена патогенеза:

Аутоиммунные болезни, обусловленные нарушениями в системе иммунобиологического надзора.

Аутоиммунные болезни, обусловленные нарушениями вне системы иммунобиологического надзора.

В зависимости от доминирующего механизма развития:

Аутоиммунные болезни, развивающиеся в основном с участием Ig (гуморальные, иммуноглобулиновые, В-клеточные). Примеры: тиреоидит Хасимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, СКВ.

Аутоиммунные болезни, развивающиеся в основном с участием Т-киллеров (Т-киллерные, Т-клеточные). Примеры: отдельные разновидности полимиозита и синдрома Шегрена.

Аутоиммунные болезни, развивающиеся с участием обоих звеньев иммунного ответа (гуморальные, клеточные, кооперативные). Примеры: синдром Шегрена, проявляющийся поражением глаз (сухой кератоконъюнктивит) и слизистой оболочки рта (ксеростомия); склеродермия; дерматомиозит, полимиозит.

В зависимости от числа поражённых органов: выделяют моноорганные (органоспе-

цифические) и полиорганные (органонеспецифические) и смешанные аутоиммунные заболевания (рис. 4).

Моноорганные болезни иммунной аутоагрессии (органоспецифические)

Аутоагрессивные Т-киллеры или специфические Aт взаимодействуют с антигенными структурами только одного органа.

Примеры:

o Тиреоидит Хашимото. При этой форме аутоиммунной болезни Ig строго специфичны по отношению к тиреоглобулину и белкам микросом клеток щитовидной железы.

o Анемия Аддисона-Бирмера. В этом случае в крови выявляются аутоагрессивные Ig к изменённому эндогенному фактору Касла – гастромукопротеину.

Полиорганные болезни иммунной аутоагрессии (системные, генерализованные)

Действие аутоиммунных Т-киллеров и Aт направлено против антигенных структур многих органов и тканей организма.

Причины

Наличие сходного (или идентичного) Аг.

Низкая специфичность аутоагрессивных Т-лимфоцитов и AT.

Примеры:

oСКВ (при которой аутоиммуноглобулины взаимодействуют с определёнными Аг ядер и цитоплазмы клеток многих тканей и органов).

203

oСклеродермия – системный прогрессирующий склероз (развивающийся в связи с патогенным действием на структуры кожи, почек, сердца, лёгких, ЖКТ и других тканей аутоагрессивных Т-лимфоцитов и Aт).

Смешанные болезни иммунной аутоагрессии (располагаются ближе к центру спектра) –

это аутоиммунные заболевания, при которых имеется тенденция к локальному поражению одного определенного органа, хотя образующиеся при этом аутоантитела не являются органоспецифическими.

Пример:

oПервичный билиарный цирроз печени, при котором малые жёлчные протоки оказываются основным объектом инфильтрации клеток, участвующий в воспалении. Присутствующие в сыворотке антитела – главным образом антимитохондриальные – специфичны не только к ткани печени.

Органоспецифические		Тиреоидит Хашимото
		Первичная микседема
		Тиреотоксикоз
		Пернициозная анемия
		Аутоиммунный атрофический гастрит
		Болезнь Аддисона
		Ранняя менопауза (некоторые случаи)
		Инсулин-зависимый сахарный диабет
		Синдром негнущегося человека
		Синдром Гудпасчера
		Злокачественная миастения
		Мужское бесплодие (некоторые случаи)
		Вульгарная пузырчатка
		Пемфигоид
		Симпатическая офтальмия
		Факогенный увеит
		Рассеянный склероз (?)
		Аутоиммунная гемолитическая анемия
		Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
		Идиопатическая лейкопения
		Первичный билиарный цирроз печени
		Активный хронический гепатит (при отсутствии антиге-
		нов вирусов гепатита В)
		Криптогенный цирроз печени
		Язвенный колит
		Синдром Шегрена
		Ревматоидный артрит
		Дерматомиозит
		Склеродермия
		Смешанная болезнь соединительной ткани
		Дискоидная эритематозная волчанка
		Системная красная волчанка
Органонеспецифические

Рис. 4. Спектр аутоиммунных заболеваний

Большинство аутоиммунных заболеваний являются хроническими. В их развитии есть периоды обострений и ремиссий.

Как правило, хронические аутоиммунные заболевания приводят к серьёзным нарушениям функции внутренних органов и инвалидизации больного. Аутоиммунные реакции, сопровождающие

204

различные заболевания или приём медикаментов, напротив, кратковременны и исчезают вместе с заболеванием, вызывающим их развитие.

Основные системные аутоиммунные болезни

Системная красная волчанка.

Системная склеродермия.

Полимиозит и дерматополимиозит.

Антифосфолипидный синдром.

Ревматоидный артрит (не всегда имеет системные проявления).

Синдром Шегрена.

Болезнь Бехчета.

Системные васкулиты (группа отдельных разных болезней, объединённых на основании воспаления сосудов).

Основные аутоиммунные заболевания с преимущественным поражением суставов

Ревматоидный артрит.

Спондилоартропатии (группа различных заболеваний, объединенных на основании ряда общих признаков).

Основные аутоиммунные заболевания органов эндокринной системы

Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото).

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб).

Сахарный диабет 1-го типа.

Основные аутоиммунные заболевания крови

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Тромбоцитопеническая пурпура.

Аутоиммунная нейтропения.

Основные аутоиммунные заболевания нервной системы

Множественный (рассеянный) склероз.

Синдром Гиена-Баре.

Миастения Гравис.

Основные аутоиммунные заболевания печени и ЖКТ

Аутоиммунный гепатит.

Первичный билиарный цирроз.

Первичный склерозирующий холангит.

Болезнь Крона.

Язвенный колит.

Целиакия.

Аутоиммунный панкреатит.

Основные аутоиммунные заболевания кожи

Пемфингоид.

Псориаз.

Дискоидная красная волчанка.

Изолированные васкулиты кожны.

Хроническая крапивница (уртикарный васкулит).

Некоторые формы алопеции.

205

Витилиго.

Основные аутоиммунные заболевания почек

Первичные гломерулонефриты и гломерулопатии (большая группа болезней).

Синдром Гудпасчера.

Системные васкулиты с поражением почек, а также другие системные аутоиммунные заболевания с поражением почек.

Основные аутоиммунные заболевания сердца

Ревматическая лихорадка.

Системные васкулиты с поражением сердца.

Миокардиты (некоторые формы).

Основные аутоиммунные заболевания лёгких

Идиопатические интерстициальные болезни лёгких (фиброзирующие альвеолиты).

Саркоидоз лёгких.

Системные васкулиты с поражением лёгких и другие системные аутоиммунные болезни с поражением лёгких (дерма- и полимиозит, слеродермия...).

Красная волчанка

Красная волчанка – коллагеноз, важную роль в патогенезе которого играет нарушение регуляторной функции T-лимфоцитов, появление иммунных комплексов и их отложение в тканях. Болеют в основном женщины (около 90%) в возрасте 20—45 лет.

Классификация

Существует несколько классификаций красной волчанки. Согласно одной из них, выделяют 5 форм этого заболевания.

1. Системная красная волчанка (СКВ). У 75% больных красной волчанкой заболевание удовлетворяет критериям СКВ, разработанным Американской ревматологической ассоциацией.

2. Дискоидная красная волчанка. Поражение кожи, выявляемое при гистологическом исследовании, характерно для СКВ, остальные критерии СКВ отсутствуют.

3.Подострая кожная красная волчанка обычно наблюдается как самостоятельное заболевание, может сочетаться с СКВ или дискоидной красной волчанкой. При подострой кожной красной волчанке отсутствует рубцевание, выявляются антитела к антигену Ro/SS-A и антиген HLA-DR3.

4.Лекарственный волчаночный синдром – осложнение лечения некоторыми лекарственными средствами (их известно около 50). Он сходен с СКВ, однако внутренние органы поражаются незначительно. Все проявления лекарственного волчаночного синдрома проходят после отмены препарата.

5.Перекрестный синдром и смешанное заболевание соединительной ткани. Для этих заболева-

ний характерны некоторые признаки СКВ (см. ниже).

Системная красная волчанка

СКВ возникает в результате сбоя в работе иммунной системы, в результате которого собственные антитела атакуют клетки организма, воспринимая их как чужеродные.

Название этой болезни отражает её генерализованный характер: системное поражение органов и тканей (суставов, почек, сердца, печени, лёгких и других органов, серозных оболочек, кожи). Одним из внешних проявлений этой болезни являются пятна красного оттенка на коже лица (чаще – на спинке носа и щеках, напоминающие контур бабочки – симптом бабочки), шеи, рук.

Этиология СКВ

Причины:

Агенты физического характера (УФ, рентгеновское излучение, свободные радикалы различных веществ).

206

Химические соединения, в том числе — фармакологические (некоторые пенициллины, сульфаниламиды, препараты АТФ, синтетические гормоны и др.).

Биологические факторы (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, компоненты плазмы крови, вакцины).

Факторы риска:

Важным условием возникновения СКВ является наследственная предрасположенность к ней. Об этом свидетельствует:

Значительно более частое развитие СКВ у монозиготных близнецов (коэффициент конкордантности более 25%), чем у дизиготных (коэффициент не более 4%).

Повышенный уровень Ig одного и того же класса у прямых родственников: больных СКВ и не имеющих её клинических признаков.

Наследуемая гиперактивность В-клеточной субсистемы иммунитета (с этим связывают гиперпродукцию аутоагрессивных Aт в организме) и недостаточность ряда факторов системы комплемента (что обусловливает, помимо прочего, снижение их опсонизирующих свойств, нарушение в связи с этим поглощения иммунных комплексов фагоцитами и удаления этих комплексов из организма).

Ученым удалось идентифицировать 13 генов, повышающих риск развития СКВ, в том числе 6 не описанных ранее. Один из генов под названием ITGAM, расположенный на 16-ой хромосоме, связан с так называемой системой комплемента – совокупностью белков плазмы крови, участвующих в развитии иммунного ответа. Другой ген – BLK, расположенный на 8 хромосоме, - влияет на работу B-лимфоцитов, участвующих в образовании Ат. Роль остальных 4-х генов, расположенных на 3-й, 11-й, 1-й и 4-й хромосомах, в развитии СКВ пока остается неясной.

Патогенез СКВ

Патогенные изменения в системе ИБН

У многих пациентов с СКВ выявляется нарушение соотношения числа и активности различных классов лимфоцитов. Это обусловливает повышение синтеза и секреции В- лимфоцитами Ig к собственным Аг, в том числе к ДНК и ядерным белкам (гистонам и негистоновым). Учитывая, что эти Ig тропны ко многим Аг клеток организма разного генеза (кожи, почек, ЖКТ и др.), а также не имеют видовой специфичности, допускают наличие либо химического и/или конформационного сходства Аг (т.е. перекрестно реагирующих Аг), либо низкой степени специфичности Ig.

He исключено, что появление указанных Ig является результатом мутации пролиферирующих лимфоцитов.

Потенцирование синтеза Аг обусловлено снижением продукции антиидиотипических Aт к аномальным Ig.

Синтезирующиеся в результате реализации того и/или другого механизма аутоагрессивные Ig

образуют циркулирующие и местно фиксирующиеся в тканях и органах иммунные комплек-

сы (ЦИК), повреждающие их клетки и неклеточные структуры.

Клиническая картина

1.Общие симптомы. Лихорадка, как правило, незначительная, может быть постоянной или перемежающейся. При первом обращении к врачу часты жалобы на недомогание и похудание.

2.Поражение суставов. У 90% больных наблюдается артралгия, которая нередко и становится причиной обращения к врачу. Поражение суставов может напоминать таковое при ревматоидном артрите, однако боль обычно мигрирующая, костные эрозии и деформация суставов редки. Асептический некроз головки бедренной кости возможен даже в отсутствие лечения кортикостероидами. Изредка развивается миозит, который проявляется мышечной слабостью.

3.Поражение кожи и сосудов. Характерный симптом – эритема типа бабочки, которая обычно усиливается под действием солнечного света. Пятнисто-папулезная сыпь чаще всего локализуется на лице, шее и руках.

207

В тяжёлых случаях на коже появляются папулы и бляшки, покрытые плотно сидящими чешуйками с роговыми шипиками на нижней поверхности, поражаются придатки кожи, возникает рубцовая атрофия и гипопигментация. Методом иммунофлюоресценции у 70% больных СКВ и 100% больных дискоидной красной волчанкой в пораженных участках кожи выявляются отложения IgG, IgM, IgA, C3 и фибриногена на границе эпидермиса и дермы. При СКВ отложения иммуноглобулинов, C3 и фибриногена могут наблюдаться и в непораженных участках кожи. Характерна повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению. У 30% больных СКВ наблюдается поражение слизистых рта, носоглотки и влагалища. Типичны алопеция, истончение и повышенная ломкость волос, мраморный рисунок кожи (признак нарушения регуляции тонуса сосудов). У 30% больных независимо от тяжести заболевания развивается синдром Рейно. К признакам системного васкулита относятся язвы голеней, атрофия и рубцевание ногтевого ложа и кончиков пальцев, гангрена кончиков пальцев.

Для подострой кожной красной волчанки характерны псориазиформные высыпания или кольцевидные элементы сыпи и отсутствие рубцевания кожи (в отличие от дискоидной красной волчанки).

Рис. 5 и 6. Изменения на коже при красной волчанке.

4.Поражение сердца выявляют у 50% больных. Чаще всего наблюдается перикардит. Миокардит обычно проявляется аритмиями, реже – умеренной дисфункцией миокарда. Эндокардит Либмана-Сакса может осложняться инфекцией и тромбоэмболией. В сыворотке при эндокардите Либмана-Сакса часто выявляются антитела к фосфолипидам.

5.Волчаночный нефрит развивается у 40% больных СКВ. Он обусловлен отложением иммунных комплексов в клубочках с последующей активацией комплемента.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют 6 морфологических типов волчаночного не-фрита:

I – болезнь минимальных изменений,

II – мезангиальный гломерулонефрит (течение доброкачественное, эффективны низкие дозы кортикостероидов),

III – очаговый пролиферативный гломерулонефрит,

IV – диффузный пролиферативный гломерулонефрит; у 50% больных через 10 лет развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН),

V – мембранозная нефропатия (характеризуется медленным прогрессированием),

VI – гломерулосклероз (необратимые изменения почечной паренхимы, конечная стадия волчаночного нефрита).

Для оценки тяжести волчаночного нефрита Национальный институт здоровья США рекомендует использовать в качестве дополнительного показателя индекс хронизации. При высоком индексе хронизации изменения почек необратимы, иммуносупрессивная терапия неэффективна. Нефротический синдром (протеинурия свыше 3,5 г/сут, уровень альбумина сыворотки ниже 28 г/л, гиперлипопротеидемия, отёки и электролитные нарушения) считается плохим прогностическим признаком.

6. Поражение лёгких, часто бессимптомное, выявляют у 50% больных. Часто наблюдается плеврит, проявляющийся болью в боку при дыхании и плевральным выпотом. Впоследствии могут возникнуть плевральные спайки. У 10% больных развивается пневмонит, однако он редко приводит к

208

дыхательной недостаточности. При антифосфолипидном синдроме возможна тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Изредка наблюдаются лёгочное кровотечение, лёгочная гипертензия и фиброз диафрагмы. Он может привести к прогрессирующей лёгочной дистрофии, проявляющейся уменьшением общей ёмкости лёгких.

7.Поражение нервной системы при СКВ разнообразно. У 10% развивается васкулит сосудов головного мозга, проявляющийся эпилептическими припадками, лихорадкой, менингизмом, психозами, ступором или комой. При антифосфолипидном синдроме независимо от тяжести заболевания возможен инсульт, вызванный тромбоэмболией. У большинства больных СКВ выявляются психические нарушения: снижение внимания, сосредоточения, памяти, умственной работоспособности. Возможны также периферическая нейропатия (симметричная полинейропатия или множественная мононейропатия), поражение лицевых нервов, поперечный миелит. Головная боль, обусловленная поражением ЦНС, может напоминать мигрень.

8.Изменения в крови. При СКВ часто наблюдаются аутоиммунная тромбоцитопения, гемолитическая анемия и лимфопения. У 15-20% больных отмечается увеличение лимфоузлов.

9.Поражение ЖКТ. Боль в животе при СКВ обусловлена поражением брюшины. К частым проявлениям заболевания также относятся рефлюкс-эзофагит, хронический панкреатит, васкулит сосудов брыжейки, перфорация кишечника. Волчаночный гепатит протекает как хронический активный гепатит любой другой этиологии.

10.Антифосфолипидный синдром может проявляться тромбоцитопенией, эндокардитом Либмана-Сакса, ишемическими некрозами, ТЭЛА, инсультом, ливедоваскулитом, артериальными и венозными тромбозами, привычным самопроизвольным абортом, гангреной. У трети больных СКВ отмечаются ложноположительные нетрепонемные реакции, увеличено активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА) выявляются IgG к кардиолипину.

Антифосфолипидные антитела выявляются при разных заболеваниях, однако при СКВ они играют патогенетическую роль – ингибируют синтез простагландинов и активируют тромбоциты, что способствует тромбообразованию. У трети больных СКВ, у которых определяются антифосфолипидные антитела, развивается антифосфолипидный синдром.

11.Лекарственный волчаночный синдром вызывают более 50 лекарственных средств, среди них – изониазид, прокаинамид, гидралазин. Лекарственный волчаночный синдром проявляется лихорадкой, миалгией, артралгией, артритом, серозитом, реже – анемией. Поражение почек наблюдается крайне редко. При лабораторных исследованиях отмечается повышение СОЭ и уровня α- глобулинов и обнаруживаются антинуклеарные антитела. Последние могут появляться при лечении изониазидом, прокаинамидом и гидралазином в отсутствие других признаков лекарственного волчаночного синдрома. Так, при применении прокаинамида антинуклеарные антитела выявляются у 75% больных, а лекарственный волчаночный синдром – менее чем у 20%. При этом синдроме наблюдаются антитела к ДНК (не к двухцепочечной, как при СКВ, а к одноцепочечной), антитела к рибонуклеопротеиду и гистонам.

Проявления лекарственного волчаночного синдрома обычно обратимы, их выраженность зависит от дозы и длительности приема препарата. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Лечения обычно не требуется, достаточно лишь отмены препарата, вызвавшего заболевание. Иногда назначают аспирин или другие НПВС. Потребность в кортикостероидах возникает редко. На течение СКВ препараты, вызывающие лекарственный волчаночный синдром, не влияют.

Лабораторные исследования

Исследование аутоантител:

Для подтверждения диагноза СКВ выявляют антинуклеарные Ат методом иммунофлюоресценции и антитела к ДНК.

У 20% больных обнаруживают ревматоидный фактор.

При иммунной гемолитической анемии с помощью прямой или непрямой пробы Кумбса можно выявить антитела к эритроцитам, при тромбоцитопении определяются антитела к тромбоцитам, при лимфопении – антитела к одной или нескольким субпопуляциям лимфоцитов.

209

Антифосфолипидные антитела вызывают повышение АЧТВ и протромбинового времени и могут стать причиной тромбозов и самопроизвольных абортов.

В сыворотке могут присутствовать и другие аутоантитела, например антитела к рибонуклеопротеиду, антигенам Ro/SS-A, La/SS-B и Sm. Антитела к антигену Ro/SS-A обнаруживаются и при других заболеваниях, например синдроме Шегрена, фотодерматозах. Проникая через плаценту, эти антитела могут вызывать сыпь, характерную для красной волчанки, и врожденную АВ-блокаду.

При обострении СКВ повышается общий уровень иммуноглобулинов сыворотки, хотя иммунный ответ на вакцины нередко снижен.

Для обострения СКВ характерно увеличение СОЭ.

Обычно повышено содержание фибриногена, гамма-глобулинов и других фракций глобулинов. Возможно повышение уровня криоглобулинов и C-реактивного белка. При смешивании сыворотки больного с лейкоцитами здорового и ядрами разрушенных клеток образуются LE-клетки. Кроме того, у большинства больных СКВ LE-клетки выявляются в плевральном, перитонеальном и перикардиальном выпоте и СМЖ.

Гемолитическая активность комплемента во время обострения СКВ нередко снижена, вне обострения – может быть нормальной. Поскольку комплемент может активироваться как по классическому, так и по альтернативному пути, возможно снижение уровня как C3, так и C4. Среди больных СКВ чаще, чем среди населения в целом, встречается наследственная недостаточность компонентов комплемента C1, C2, C4 и C5.

Поражение почек приводит к повышению уровня и снижению клиренса креатинина. При исследовании мочи нередко выявляются протеинурия и гематурия, в осадке мочи – гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры.

Исследование синовиальной жидкости.

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). У трети больных СКВ, сопровождающейся поражением ЦНС, выявляются плеоцитоз, снижение уровня глюкозы и повышение уровня белка в СМЖ. Иногда обнаруживаются антитела к нейронам, LE-клетки, олигоклональные иммуноглобулины и повышение уровня IgG.

Ревматоидный артрит (РА)

Ревматоидный артрит – хроническое системное воспалительное заболевание, сопровождающееся поражением суставов, реже – серозных оболочек и мелких сосудов.

Риск заболевания выше у гомозиготных носителей антигена HLA-DR4 и антигенов HLA-DR, третий гипервариабельный участок β-цепи которых имеет определенную аминокислотную последовательность.

Этиология и патогенез РА остаются неясными. Однако показано, что при этом заболевании появляются Ат, направленные против белков теплового шока. Известно, что эти белки появляются на поверхности клеток синовиальной оболочки при бактериальных инфекциях. Возможно, Ат, направленные против бактерий, перекрестно реагируют с белками теплового шока, вызывая повреждение клеток синовиальной оболочки. Кроме того, многие микробы вызывают выработку цитокинов (интерлейкины-1, -6, -8, TNFα ), стимулирующих пролиферацию клеток синовиальной оболочки и продукцию макрофагами протеаз (например, коллагеназ), повреждающих её. Изменение структуры собственных белков приводит к появлению аутоантител (например, ревматоидного фактора), которые усугубляют поражение синовиальной оболочки. Все эти процессы приводят к избыточной пролиферации синовиоцитов, разрушению хряща, кости и деформации сустава (рис.7 и 8).

Эпидемиология

РА – самое распространенное аутоиммунное заболевание. Им страдают 1-2% взрослых независимо от расы и климатогеографических условий, 70% больных – женщины. Заболевание начинается в любом возрасте, но чаще – в 30-50 лет.

210