5 курс / Госпитальная педиатрия / Детский_церебральный_паралич_Осокин_В_В_2010

Детский церебральный паралич	6

операции на структурах периферической нервной системы, иннервирующих спастические мышцы;

операции на структурах центральной нервной системы. Чаще используется хирургическое лечение контрактур и

деформаций путем удлинения сухожилий, иссечения соединительно-тканого рубца (Маленков Н. Н., Андрианов В. Л., 1989; Ульзибат В. Б. и др., 1995; Dhawlikar et al., 1992).

Комбинация тазовой и бедренной остеотомии позволяет провести коррекцию сублюксации и дислокации бедра, предотвратить дисплазию головки бедренной кости, способствует увеличению двигательной активности.

При эквиноварусной стопе, при плановальгусной стопе используется метод артродеза. Те же хирургические подходы используются при деформациях верхних конечностей (Tonkin M.,

Gechwind C., 1992).

По Ненько А. М. (1992) показаниями к оперативному вмешательству на верхних конечностях являются:

1.Приводящая и внутренне-ротационная контрактура плеча, вызванная контрактильностью большой грудной мышцы;

2.Сгибательная контрактура в локтевом суставе, обусловленная высоким тонусом и вторичными изменениями двуглавой мышцы плеча и плече-лучевой мышцы;

3.Пронационная контрактура предплечья;

4.Сгибательная контрактура кисти и пальцев при близкой к норме проводимости по периферическим нервам предплечья;

5.Сгибательно-приводящая контрактура большого пальца кисти, затрудняющая хватательную функцию;

6.Компенсаторная разболтанность в суставах кисти и деформация пальцев кисти;

7.Вывихи и подвывихи в суставах верхних конечностей;

8.Искривление и торсия костей предплечья, резко ограничивающие супинацию.

При этом нужно иметь ввиду, что в ряде случаев хирургическое вмешательство может вызвать осложнения – бронхоспазм, аспирационную пневмонию, расстройство функции тазовых органов и др. (Abbott R.,1992).

151

Детский церебральный паралич

6

Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются общее тяжелое состояние пациента, грубые распространенные парезы с поражением мышц спины и шеи, эпилептический синдром, выраженные психические нарушения и др.

Нейрохирургические вмешательства при ДЦП включают шунтирование и дренажирование желудочков головного мозга при прогрессирующей гидроцефалии. Удовлетворительный эффект дает селективная дорзальная ризотомия, улучшающая походку, уменьшающая спастичность мышц, улучшающая качество жизни (Schijman E., Erro M. G., Meana N. V., 1993).

Широко применяется введение помпы с баклофеном интратекально. Длительное дозированное поступление баклофена в перидуральное пространство контролируемо уменьшает спастичность мышц.

Вкомплексном лечении спастико-паретических и гиперкинетических форм ДЦП применяются стереотаксические оперативные вмешательства, которые дают положительный эффект в виде уменьшения гиперкинезов и спастичности. Более отчетливые результаты получены при стереотаксических операциях у пациентов с атетоидным гиперкинезом.

Чаще всего проводят расширенную таламотомию с дополнительной деструкцией центрального таламического ядра и вентрокаудальных ядер, сагиттальную таламотомию с деструкцией всего ядра в сагиттальной плоскости, комбинированную таламодентатомию.

Наблюдания показали, что уменьшение гиперкинезов после оперативного вмешательства отмечается в половине случаев, значительное снижение гипертонуса достигает 88 %.

Однако при подобных вмешательствах на подкорковых образованиях встречаются рецидивы гиперкинезов и значительное количество послеоперационных осложнений (Коган О. Г., Найдик В. Л., 1988; Бехтерева Н. П., 1988).

Стереотаксические операции широко используются при эпилептических синдромах (Шрамка М., Вашек Ш., 1994).

Впоследние годы в нейрохирургическую практику начали внедрять операции по трансплантации в мозг эмбриональной нервной ткани. Считается, что получаемый эффект связан с

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

восполнением дефицита факторов роста, гормонов и медиаторов, что ведет к стимуляции компенсаторных процессов, восстановлению структурной целостности и функциональной активности мозга (Полежаев Л. В., Александрова М. А., 1986).

Таким образом, только координация усилий неврологов, физиотерапевтов, ортопедов, специалистов по лечебной физкультуре, логопедов, психологов и педагогов при лечении ДЦП является условием его результативности.

Эффективность проводимых мероприятий зависит от соблюдения онтогенетических, рефлекторных, интегративных и аналитических принципов, учета роли афферентных структур и механизмов в реализации движений, новых технологий и инженерно-конструкторских решений.

Дети с ДЦП нуждаются в постоянном психологопедагогическом сопровождении. Реализация специализированных психолого-педагогических коррекционных программ является основой психического, предречевого и речевого развития ребенка с ДЦП, условием овладения навыками самообслуживания, способности к обучению, профориентации, возможностью адаптации в различных социальных условиях.

153

Детский церебральный паралич

6

Глава 4

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Коррекционная логопедическая работа с детьми при разных формах ДЦП базируется на знании структуры речевого дефекта, механизмов нарушения общей и речевой моторики, а также учете возрастных и личностных особенностей детей.

Наше изучение учащихся начальных классов специальной (коррекционной) школы VI вида № 20 г. Иркутска, которое проводилось в период с 2003 по 2008 гг., выявило разнообразные речевые нарушения у детей с ДЦП. Было обследовано 294 учащихся, среди которых 113 человек с умственной отсталостью.

Дизартрия выявлена у 122 учащихся, в том числе псевдобульбарная дизартрия – у 49 человек, экстра пирамидная дизартрия – у 17 человек, стертая форма дизартрии у 56 человек.

Общее недоразвитие речи (ОНР) I–II уровня выявлено у 3 учащихся, ОНР III уровня – у 71 человека.

Дисграфия выявлена у 98 учащихся: артикуляторноакустическая форма дизграфии – у 6 человек, смешанная форма – у 92 человек.

Коррекционная логопедическая работа начинается с этапа обследования речи детей. В ходе логопедического обследования были использованы в адаптированном варианте материалы, опубликованные в работах Н. С. Жуковой, Е. М. Мастюковой, Т. Б. Филичевой, Л. С. Волковой.

Обследование включало изучение личных дел детей, проводились беседы с родителями и педагогами, оценивалось раннее психомоторное и речевое развитие детей по заключениям специалистов.

154

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

У большинства детей с ДЦП анамнез был отягощенным: наследственная отягощенность (наличие нервно-психических заболеваний у родителей, хронических соматических заболеваний у матери); осложненное течение беременности (токсикозы в первой и во второй половине беременности, угроза выкидыша, соматические и инфекционные заболевания, физические и психические травмы во время беременности, контакты с больными домашними животными). Преждевременные роды, патология в родах (слабая родовая деятельность, стремительные, затяжные, обезвоженные роды, родовспоможение). Резус-конфликт. Асфиксия (белая, синяя). Отклонения в показателях веса и роста у новорожденного. Отклонения в раннем постнатальном развитии (слабый сосательный рефлекс, обильные срыгивания во время кормления). Искусственное вскармливание. Задержка психомоторного и речевого развития. Тяжелые частые соматические и инфекционные заболевания, ушибы, травмы головного мозга, судорожная готовность, заболевания нервной системы.

Состояние биологического слуха изучалось по заключению врача-оториноларинголога. Для обследования речи нами отбирались дети с нормальным слухом.

Строение артикуляционного аппарата проводилось в соответствии с имеющимися в логопедии методиками. Проверялись все отделы артикуляционного аппарата. Отмечались особенности в строении губ, зубов, языка, прикуса, твердого и мягкого неба. Оценивались состояния артикуляционного аппарата: «хороший», если изменений не наблюдалось; «удовлетворительный», если отмечены не грубые отклонения в строении; «неудовлетворительный», если установлены значительные или грубые отклонения в строении.

В ходе исследования оценивались моторные навыки, координация движений, содружественные движения, статика. Обращалось внимание на наличие навязчивых движений, ориентировку тела и некоторые другие показатели. Отмечались особенности естественных движений (бег, ходьба, прыжки на одной, двух ногах) и движений по заданиям (расстегнуть и застегнуть пуговицы; пройти от двери до окна, размахивая

155

Детский церебральный паралич

6

правой (левой) рукой; подбросить, поймать мяч; ударить мячом об пол, поймать; покатать мяч по полу от руки к руке; поднять руку вверх, вытянуть вперед, развести в стороны, опустить; сжать пальцы в кулак, разжать, поставить ладонь на ребро, повернуть ладонь вверх). Отмечалось, как ребенок справляется с заданиями: по образцу, по словесной инструкции, по памяти. При оценке результатов учитывались объем, точность и самостоятельность выполняемых движений: «хорошо», «удовлетворительно», если действия не полностью самостоятельны, дискоординированы; «неудовлетворительно», если действия выполняются только при помощи взрослого, координация движений грубо нарушена.

Обследовалась речевая моторика. Обращалось внимание на моторные навыки, координацию и движения мимической и речевой мускулатуры. Проверка осуществлялась по инструкции (улыбнуться с оскалом зубов; поднять, нахмурить брови; зажмурить оба глаза, правый, левый; вытянуть губы вперед, растянуть в улыбку; сделать язык узким, широким; поднять кончик языка на верхнюю губу, опустить на нижнюю, облизать кончиком языка верхнюю, нижнюю губу, переводить язык из правого в левый угол рта («маятник»), пощелкать языком). При выполнении отмечались точность и объем движений, равномерность работы мышц, способность к переключению и удержанию позы. Моторные навыки артикуляционного аппарата оценивались следующим образом: «навыки сформированы полностью», если все задания выполнялись; «навыки сформированы не полностью», если выполнение было неправильным или не выполнялись отдельные задания. Оценка координации движений: «координация нарушенная», если отмечались нарушения в одном из названных показателей; «координация грубо нарушена», если отмечались нарушения по всем показателям. Оценка движений мимической и речевой мускулатуры: «выразительные», «амимичные», «гиперкинезы».

Просодическая сторона речи исследовалась в процессе беседы с ребенком или по инструкции (рассказать любимое стихотворение) отмечались такие стороны речи, как голос (нормальный, тихий, громкий, неумение говорить шепотом,

наличие или	отсутствие носового	оттенка); дыхание
(верхнегрудное	(верхнеключичное),	диафрагмальное,
156

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

нижнереберное); темп (быстрый, медленный, нормальный); ритм (правильность употребления пауз в речевом потоке); дикция (четкая, нечеткая). Оценка состояния просодической стороны речи: «хорошее», если все показатели соответствовали норме; «удовлетворительное», если отмечены нарушения по 1–2 показателям; «неудовлетворительное», если отмечены множественные нарушения.

Изучалось звукопроизношение гласных и согласных звуков в различных условиях по общепринятой в логопедии методике. Оценка звукопроизношения: «единичные искажения», «множественные искажения», «единичные замены», «множественные замены», «отсутствие звука». При исследовании регистрировалась качественная сторона каждого нарушения.

Дифференциация звуков проводилась попарно: твердыемягкие, глухие-звонкие, свистящие-шипящие – в специальных заданиях при восприятии на слух и повторении слогов и слов с оппозиционными звуками: надо поднять руку, если услышишь нужный звук (называется звук в ряду изолированных звуков, слогов, слов); повторить слоги, слова (та-да, та-да-та, кА-га,

кА-га-ка, да-та, да-та-да, зайка-сайка); показать названную картинку, назвать ее (мышка-мишка, мишка-миска, травадрова, уточка-удочка, крыша-крыса, коза-коса). Оценка слуховой и произносительной дифференциации звуков: «сформирована хорошо», если выполнялись все задания; «недостаточно сформирована», если некоторые задания не были выполнены или были выполнены неверно; «не сформирована», если задания не выполнялись.

Исследование фонематического восприятия и звукового анализа проводилось по инструкциям: выделить начальный гласный звук в слове (Аня, Оля, утка); выделить звук на фоне слов (звук м в словах: мак, морковка, лампа, дом, комната);

подобрать картинки с названиями предметов на звук с (стол, кукла, сапоги, самолет); определить местоположение звука в слове (м в словах: мак, дом, самолет); произнести слова сложного звукового состава и со стечением согласных: картина,

машина, снеговик, телевизор, аквариум, лекарство, милиционер, простокваша и предложения: Ребята слепили

снеговика. В аквариуме плавают рыбки. Милиционер ездит на

157

Детский церебральный паралич

6

мотоцикле. Оценка состояния фонематического восприятия и звукового анализа: «сформированы хорошо», если задания выполнены безошибочно; «недостаточно сформированы», если ряд заданий не был выполнен или выполнен неточно; «не сформированы», если задания выполнялись неправильно или ребенок отказывался их выполнять.

Для исследования объема и качества пассивного словаря материалом служили предметные картинки (стол, стул, дом, машина, стакан, чашка, трамвай, сапоги). Выяснялось наличие соответствия между словом и образом предмета. Оценка пассивного словаря: «удовлетворительно», если названа только половина предметов, «неудовлетворительно», если встречались множественные ошибки или задания не выполнялись. Для исследования понимания обращенной речи материалом служили предметы окружающей обстановки, сюжетные картинки. Исследовалось понимание и выполнение поручений (подойти к стулу; сесть за стол; взять карандаш, положить его на стол), понимание распространенных предложений с помощью сюжетной картинки (по заданию сначала надо было показать ту из них, где девочка ловит бабочку, затем другую, где девочка подметает пол). Для понимания соотношений между членами предложения предлагались сюжетные картинки: девочка, ловящая бабочку сачком, и девочка, ловящая мяч. Ребенку давались инструкции: показать, чем девочка ловит мяч, бабочку; показать, что ловит девочка. Оценка понимания обращенной речи: понимание речи «хорошее», если все предъявленные задания выполнены безошибочно; «удовлетворительное», если встречались ошибки в выполнении заданий; «неудовлетворительное», если большинство предложенных заданий не выполнялось.

Проверялись объем и качество активного словаря, наличие обобщающих понятий, знание слов-антонимов, умение подобрать эпитеты к словам, назвать предмет по его описанию.

В ходе исследования грамматического строя речи изучались функции словоизменения, выяснялось умение изменять имена существительные по числам, падежам; глаголов прошедшего времени – по родам, настоящего времени – по числам; умение

согласовывать	имена	существительные	с	именами
158

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

прилагательными в роде и числе, имена числительные (один, два, пять) с именами существительными; адекватно употреблять предлоги в речи. В ходе исследования функции словообразования проверялась правильность образования уменьшительной формы существительного, относительных прилагательных, приставочных глаголов, названий детенышей домашних и диких животных (в единственном и множественном числе).

Состояние связной речи исследовалось в вопросно-ответной форме (беседа); составление рассказа по сюжетной картинке, по серии картинок; составление рассказа-описания игрушки (предмета), пересказ прочитанного рассказа.

Среди обследованных младших школьников было выделено три группы детей. Основным критерием выделения групп служило качество экспрессивной речи: состояние звукопроизношения, просодической стороны речи, связной речи, общей и речевой моторики.

Увсех детей было выявлено нарушение фонетического компонента речи, выражавшееся в единичных и множественных искажениях, заменах и отсутствии звуков. Их произношение характеризовалось смазанностью, нечеткостью артикуляции согласных звуков. Общим для детей являлось нарушение просодической стороны речи: голос был тихий или чрезмерно громкий, иногда назализованный, у части детей на фоне грудного регистра появлялся фальцет, вдох с придыханием, с поднятием плеч, в основном отмечалось верхнегрудное (верхнеключичное) дыхание; речь невыразительная, дикция смазанная, нечеткая.

Увсех детей выявлялись нарушения общей моторики, которые выражались в трудности выполнения таких заданий, как бег на полной ступне, прыжки на одной и двух ногах на месте, действия с мячом и т. д. В заключениях невролога отмечалась следующая неврологическая микросимптоматика: явления минимальной мозговой дисфункции как синдрома речевых расстройств, сглаженность носогубных складок с одной или обеих сторон, нарушение иннервации мышц лицевой мускулатуры, ослабление небного рефлекса, тремор языка и т. д. Указанные нарушения отразились на состоянии мимической и лицевой мускулатуры детей: дети с трудом поднимали и сводили вместе брови; зажмуривали глаза. Кроме этого, отмечалась

159

Детский церебральный паралич

6

трудность в выполнении губами, языком, мягким небом таких движений, как растягивание губ в улыбку, вытягивание вперед и распластывание языка, поднимание и опускание вниз кончика языка, щелканье и т. д. У части детей встречалось больше трудностей в выполнении заданий на исследование общей и речевой моторики. У них была более ярко выражена неврологическая оральная микросимптоматика; чаще отмечались явления повышенной нервной возбудимости, двигательный невроз, судороги неясной этиологии, эпилепсия.

Речь детей, страдающих дизартрией, отнесенных нами к 1, 2 или 3 группе, имела некоторые отличия по характеру нарушений звукопроизношения, просодической стороны речи, по качеству связной речи, общей и речевой моторики.

У детей I группы экспрессивная речь, за исключением фонетической и просодической ее стороны, была хорошо сформирована. Они хорошо понимали речь окружающих. Нарушение звукопроизношения выражалось во множественных искажениях и отсутствии звуков.

Дети этой группы правильно выполняли задания на слуховую и произносительную дифференциацию звуков. У всех в достаточной степени были сформированы звуковой анализ и фонематическое восприятие, иногда лишь, когда согласный звук находился в середине слова, возникали трудности в определении его местоположения. Слоговая структура слов сохранялась.

Качество и объем активного словаря соответствовали возрастной норме. Дети правильно называли и обобщали картинки по группам. Со всеми заданиями, предложенными для исследования словоизменения, справились без ошибок. При исследовании словообразования у части детей встречались трудности лишь в образовании названий детенышей животных (у овцы – «овенок», «овчонок»). Связная речь характеризовалась развернутостью. Дети логично и точно передавали основное содержание сюжета. У них не было ошибок в лексикограмматическом оформлении речи. Например, при проверке навыка составления рассказа по сюжетной картинке Оля Ж. следующим образом выполнила задание: «У Алеши была собака. Однажды Алеша пошел в лес за грибами и собака побежала за

160

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/