5 курс / Госпитальная педиатрия / Детский_церебральный_паралич_Осокин_В_В_2010

Детский церебральный паралич	6

Рис. 8. Упражнение на батуте для устранения спастичности

и ригидности мышц

Следующий шаг – переходят к работе над созданием возможности активного подавления ребенком шейного тонического асимметричного рефлекса, привлекая его внимание озвученной, яркой игрушкой, помогая его движениям, корригируя их. Вначале упражнения проводятся лежа на спине, затем сидя.

Только после упражнений, в той или иной мере устраняющих тонические рефлексы, можно приступить к формированию установочных рефлексов и произвольной моторики.

Развитию лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею и цепного установочного симметричного шейного рефлекса способствует работа на мяче, столе и применение специальной платформы-каталки. Упражнения проводятся в положении на животе.

Об окончательном формировании рефлексов – основе для стояния и ходьбы судят по появлению разгибательного тонуса в мышцах тазового пояса. После 5 мес. жизни следует приступать к развитию шейного цепного установочного асимметричного рефлекса. Он служит основой для удерживания равновесия в положении сидя и стоя и, сохраняя равновесие, совершать различные движения. Условием для развитием данного рефлекса является подавление патологического тонического асимметричного шейного рефлекса. С погашением шейного асимметричного тонического рефлекса у ребенка создается возможность развития нужных движений – поворотов со спины на живот и с живота на спину.

131

Детский церебральный паралич

6

Рис. 9. Упражнения для преодоления тонического шейного рефлекса

Следующий шаг – обучение ребенка ползанию лежа на животе, затем на четвереньках. Первоначально отрабатывают чередующиеся движения ног и рук в положении ребенка на животе. Проводящий занятие пассивно сгибает и выдвигает вперед сначала правую руку и левую ногу ребенка и наоборот, создавая схему движения ползания. После этого переходят к пассивно-активным движениям. Выносится вперед правая рука и стимулируется активное сгибание ноги раздражением кожи подошвы. Упражнения повторяются многократно в течение 10– 15 мин.

Следующий этап – стимулирование активных движений ползания. Перед лицом ребенка выставляется игрушка, к которой привлекают его внимание с целью заставить произвести вынос вперед руки. Затем приподнимается одной рукой верхняя часть туловища ребенка, другой рукой стимулируются поочередные сгибания рук и ног с тем, чтобы ребенок мог доползти на четвереньках до игрушки и осуществить ее захват. В дальнейшем, используя выработанную возможность удержания тела на четвереньках, ребенок обучается захвату игрушки из этого положения. Игрушка поднимается, и тем самым стимулируется развитие цепного асимметричного шейного установочного рефлекса.

Дальнейшее закрепление шейных симметричного и асимметричного установочных цепных рефлексов проводится за

132

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

счет обучения ребенка удержанию позы сидя, самостоятельного присаживания, удержанию позы на коленях и стоя.

Вначале пассивно придается поза сидя и для облегчения удержания этой позы под спину ребенка подставляется валик. Затем, удерживая ребенка за руки, постепенно валик отодвигается и закрепляется созданная поза в положении сидя. На протяжении всего занятия необходимо следить за правильным положением головы. Неправильное положение головы, свешивание ее на грудь может вызвать тонический симметричный шейный рефлекс и, как следствие, напряжение сгибателей рук и разгибателей ног, что внесет расстройство в формируемую позу сидения. Формированию правильного положения спины хорошо помогает одновременный точечный массаж по паравертебральным точкам грудного и поясничного отделов позвоночника.

Для активного перехода из положения лежа в положение сидя, прежде всего, тренируют асимметричный цепной установочный шейный рефлекс. В положении ребенка сидя осуществляют многократные легкие толчки тела в стороны, спереди назад и сзади наперед, предотвращая возможность падения второй рукой. При этом ребенок обучается удержанию позы созданием схемы тех движений, которые способствуют предупреждению падения тела и контролируются цепным асимметричным установочным шейным рефлексом. При толчке справа налево левая рука ребенка пассивно выносится влево с созданием на нее опоры, а правая рука отводится вверх и вправо. При толчке слева направо все проводится в обратном порядке. У ребенка создается представление о схеме положения руки, при котором тело не теряет равновесия, и формируется представление о напряжении групп мышц туловища, которые возвращают тело в исходное положение.

Одновременно ребенок обучается поворотам туловища в положении сидя при неподвижном тазе, вначале пассивными движениями, затем, привлекая внимание ребенка, заставляют его совершить поворот самостоятельно.

На следующем этапе задача усложняется предъявлением упражнений в игровом варианте (движение игрушки, перебрасывание мяча). Целью этих игр является отработка

133

Детский церебральный паралич

6

любых движений руками и телом ребенка без нарушения равновесия.

Для становления опорных реакций рук, необходимых для осуществления передвижения на четвереньках, используют упражнения на мяче.

Удерживание тела на коленях формируют с использованием шведской стенки. Прежде всего, необходимо отрабатывать перенос веса тела с одной ноги на другую, вынос ноги вперед. При этом одновременно тренируется способность ребенка удерживать равновесие тела при толчках в стороны, вперед и назад.

Обучая ребенка удерживать тело в положении стоя, а затем и при ходьбе, необходимо, прежде всего, помнить о правильном распределении центра тяжести тела. В работе чаще всего применяется прием Фелпса. Обхватив плечевые суставы и верхнюю треть плеча, достаточно сильно оттягивают плечи ребенка назад. В результате происходит рефлекторное расслабление приводящих мышц бедер, уменьшается наклонность к «перекресту» ног, происходит рефлекторное напряжение мышц-разгибателей спины, облегчается возможность шаговых движений.

134

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

Рис. 10. Обучение ребенка удерживать тело в положении стоя и при ходьбе

Вначале идет обучение ходьбе с поддержкой, постоянной коррекцией неправильных установок стоп, устранением внутренней ротации бедер, коррекцией осанки.

Самостоятельная ходьба отрабатывается с помощью специальных приспособлений – ходилок, шагающей дорожки, подвесной дороги и т. д.

После закрепления поз сидения и стояния, начала ходьбы основное внимание уделяется становлению манипулятивной функции рук.

Развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук тесно связано с формированием общей моторики, особенно на ранних этапах жизни ребенка. Руки принимают участие в поддержании позы на животе, а также в изменении позы (в поворотах со спины на живот и наоборот, в возможности садиться, вставать). Способность к захвату предметов, манипуляциям и предметным действием оказывает влияние на правильное восприятие окружающих предметов и развитие

познавательной	деятельности.	Тяжесть	нарушений
			135

Детский церебральный паралич

6

артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук (Дедюхина Г. В., Могучая Л. Д., Яньшина Т. А.).

Таким образом, тренировка функциональных возможностей кистей и пальцев рук улучшает не только общую моторику ребенка, но и развитие психики и речи. В свою очередь, формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием различных видов чувствительности, а также гнозиса и праксиса.

У детей с ДЦП, особенно в младенческом и раннем возрасте, отмечается патологическое состояние кистей рук, недостаточность или отсутствие зрительно-моторной координации, хватания и манипулятивной деятельности. В большинстве случаев кисти рук сжаты в кулаки, большой палец приведен к ладони. Ослаблена функция разгибания и разведения пальцев кисти, а также их противопоставления большому пальцу. Почти у всех детей даже в более позднем – дошкольном и школьном возрасте – нарушены тонкие дифференцированные движения пальцев, что затрудняет формирование навыков самообслуживания, изобразительной деятельности, письма.

При лечебно-педагогической работе необходимо учитывать функциональные этапы становления движения кисти и пальцев рук: развитие опорной функции на раскрытые кисти, осуществление произвольного захвата предметов кистью, включение пальцевого захвата, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции и предметные действия, дифференцированные движения пальцев рук.

Перед проведением работы по формированию функциональных возможностей кистей и пальцев рук необходимо добиваться в них нормализации мышечного тонуса. Расслаблению мышц способствует потряхивание руки по методике Фелпса (захватив предплечье ребенка в средней трети, производят легкие качающе-потряхивающие движения).

После этого проводится массаж и пассивные упражнения кистей и пальцев рук:

–поглаживание, спиралевидные, разминающие движения по каждому пальцу от кончика к основанию;

–похлопывание, покалывание, перетирание кончиков пальцев, а также области между основаниями пальцев;

136

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

–поглаживание, похлопывание тыльной поверхности кисти

ируки (от пальцев до локтя);

–похлопывание кистью ребенка по руке педагога, по мягкой

ижесткой поверхности;

–вращение пальцев (отдельно каждого);

–круговые повороты кисти;

–отведение-приведение кисти вправо-влево;

–движения супинации-пронации (поворот рук ладонью вверх-вниз).

Супинация кисти и предплечья облегчает раскрытие ладони

иотведение большого пальца (игра «покажи ладони», движение «поворот ключа, выключателя» и т. п.);

–поочередное разгибание пальцев кисти (большой палец располагается сверху);

–щеточный массаж (тыльной поверхности кисти от кончиков пальцев к лучезапястному суставу, а также кончиков пальцев), используются щетки различной жесткости;

–противопоставление большого пальца остальным (колечки из пальцев);

–противопоставление (соединение) ладоней и пальцев обеих рук. Все движения тренируются сначала пассивно, затем

пассивно-активно и, наконец, активно.

Рис. 11. Пальчиковая гимнастика

137

Детский церебральный паралич

6

Развитию движений кисти и пальцев рук способствует использование вспомогательных средств: «пальчиковый бассейн», резинки различной степени упругости и «разноцветные прищепки». «Пальчиковый бассейн» легко сделать в домашних условиях: в большой прямоугольной коробке с низкими бортиками рассыпать горох или фасоль высотой 6–8 см. Проведение пальчиковой гимнастики в таком «бассейне» способствует активизации двигательных кинестезий, улучшает динамический праксис. Диагностические пробы (поиск предметов различной фактуры, величины, формы) с использованием этого тренажера позволяют максимально активизировать пальцевой гнозис, проприоцептивные ощущения.

«Разноцветные прищепки» – этот прием был разработан сотрудниками экспериментальной клинической лаборатории Института физкультуры г. Москвы для детей-инвалидов. Механическое сдавливание подушечек пальцев с помощью разноцветных прищепок направлено на активизацию незрелых клеток коры головного мозга и может быть использовано в сочетании с пассивно-активной пальчиковой гимнастикой. Работа проводится в определенной последовательности:

1–3-й дни – большой палец; 4–6-й дни – большой и указательный пальцы;

7–9-й дни – большой, указательный, средний пальцы.

Затем нагрузки снижают до минимальных по той же схеме. Продолжительность процедуры от 3–5 мин до 7–10 мин. Если во время процедуры у ребенка возникают негативные эмоциональные реакции, возбуждение, процедуру необходимо прекратить. Показаниями к применению этого вида работы являются глубокая задержка психоречевого развития, атонически-астатическая форма ДЦП.

Очень полезно использование упражнений с сопротивлением. Во время этих упражнений используют резинки разной степени упругости. Надетые в виде восьмерки на разведенные пальцы рук или удерживаемые тремя пальцами (щепоть), они усиливают двигательные кинестезии, способствуют наращиванию мышечной силы, формированию ритма движений.

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

Для стимуляции изолированных движений указательного пальца используют следующие упражнения: надавливание указательным пальцем на кнопки, издающие звук предметы, выключатели, клавиши фортепиано, пластилин, рисование фигур на песке, вращение диска телефона, нанесение отпечатка пальца на бумагу.

Для тренировки противопоставления и отведения-приведения большого пальца используют следующие упражнения: сдавливание мягких звучащих игрушек указательным и большим пальцами, работа ножницами, «пальчиковый театр».

Для тренировки захвата предмета двумя пальцами полезны собирание предметов разной формы и величины, рисование карандашами. Движения приведения и отведения кисти тренируются при закрашивании рисунков, стирании горизонтальных линий ластиком.

Очень эффективны игровые упражнения, направленные на развитие общей моторики и двигательных функций рук, зрительномоторной координации, а также сенсорное и речевое развитие детей:

1. Пальчик, как тебя зовут?

Каждому пальчику поочередно задается вопрос: “Пальчик, пальчик, как тебя зовут?” Пальчики отвечают соответственно: большой, указательный, средний, безымянный, мизинец.

Кисти рук лежат на столе ладонями вниз. Каждым пальчиком, начиная с первого, когда произносится вопрос, обращенный к нему, надо ритмично постукивать по столу. При ответе поднять пальчик как можно выше. У каждого пальчика своя эмоциональная окраска в голосе: низким голосом, с достоинством отвечает 1-й, хвастливо – 2-й, без особых эмоций – 3-й, грустно, с обидой – 4-й, весело, озорно — 5-й.

2. Пальчик, где ты был?

Руки согнуты в локтях. Кисти на уровне груди, ладонями повернуты друг к другу.

– Пальчик, пальчик, где ты был?

139

Детский церебральный паралич

6

– С этим братцем в лес ходил.

1-й палец, соединяясь со 2-м, делает “колечко”.

–С этим братцем щи варил. То же с 3.

–С этим братцем кашу ел. То же с 4.

–С этим братцем песни пел. То же с 5.

3. Сорока-сорока

Руки согнуты в локтях. Кисти перед грудью,

ладони прижаты друг к другу.
– Сорока-сорока кашу варила,
(Круговые		движения	кистями,	как	при
скатывании шарика).
– Деток кормила: Этому дала,
(Первые пальцы обеих рук расходятся и
сходятся, друг друга постукивая).
– Этому дала,
(То же движение вторыми пальцами).
– Этому дала,
(То же третьими пальцами).
– Этому дала,
(То же четвертыми пальцами).
– А этому не дала:
(Руки	разъединить,		ладони	повернуть
вперед).

– Ты в лес не ходил,

(1-й палец прижимается к ладони, как при счете).

– Ты дров не рубил,

(То же движение 2-м пальцем).

–Ты печь не топил,

(То же 3-м пальцем).

–Ты кашу не варил.

(То же 4-м пальцем).

–Кыш, бездельник!

140

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/