5 курс / Госпитальная педиатрия / Детский_церебральный_паралич_Осокин_В_В_2010

Детский церебральный паралич	6

метаболизм, процессы миелинизации, регенерации (витамины группы В, глутаминовая кислота, липоцеребрин, пирацетам, аминалон, церебролизин, отечественный препарат церебролизат, энцефабол, пирогенал, пропер-мил, алоэ, когитум, ацефен, клерегил, пантогам и др.).

Церебролизин и церебролизат оказывают регулирующее действие на церебральный метаболизм, ослабляют нейротоксический эффект глутамата, обладают нейропротективным и трофическим действием, по механизму напоминающим действие фактора роста нервов.

Ноотропил (пирацетам) улучшают интегративную деятельность мозга, способствуют консолидации памяти, облегчают процесс обучения вследствие стимуляции обменных процессов в мозге, повышения концентрации АТФ, усиления биосинтеза РНК и фософлипидов.

Энцефабол эффективен прежде всего при задержке речевого и интеллектуального развития. В основе данного эффекта лежит выраженное ноотропное действие данного препарата. Энцефабол способствует накоплению АТФ, усиливает микроциркуляцию в мозге, стабилизирует структуру и функции нейрональных мембран, понижает активность ферментов лизосом. Назначается внутрь в таблетках или в суспензии согласно возрастной дозировке.

Особенностью пантогама является сочетание ноотропного и противоэпилептического эффекта и возможность его применения с первых месяцев жизни. Назначается по 0,1–0,5 г в сутки в течение 1–6 мес.

Когитум применяется главным образом при задержке психомоторного развития. Препарат стабилизирует процессы нервной регуляции, улучшает память, речевые функции, познавательные процессы. Детям до 3-х лет назначается в растворе внутрь по 5–10 мл, после 3-х лет по 30 мл в сутки в течение 10–15 дней.

Ацефен обладает выраженным ноотропным действием. Повышает содержание ацетилхолина, активизирует синаптическую передачу в ЦНС и существенно улучшает когнитивные функции. Ацефен применяется по 25–100 мг 2–3 раза в день преимущественно у детей преддошкольного и

91

Детский церебральный паралич

6

школьного возраста. Противопоказания – повышенная нервномышечная возбудимость, двигательная расторможенность.

Производный ацефена ноотропный препарат клерегил обладает подобным действием.

Обладающий мощным трофотропным действием актовегин и близкий к нему солкосерил прежде всего применяются при нарушениях двигательного развития: при атонических, гиперкинетических и других формах ДЦП, где имеются признаки трофических нарушений. Препараты снижают потребность тканей в кислороде, улучшают метаболизм, периферическое и мозговое кровообращение, репаративные процессы. Применяются ежедневно или через день по 1,0–2,0 мл внутримышечно. Курс лечения 10–15 инъекций.

При нарушениях психомоторного и психоречевого развития все чаще применяется глиатилин, который является холиномиметиком преимущественно центрального действия. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, участвует в биосинтезе ацетилхолина, улучшает проводимость в центральной нервной системе, обладает мембраностабилизирующим эффектом, стимулирует мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез. Все это дает положительный результат при снижении памяти, нарушениях познавательных процессов. Детям препарат вводится внутримышечно по 0,5–4,0 мл в зависимости от возраста один раз в день 15–20 дней.

Отечественный препарат амиридин также является холиномиметиком. При этом дополнительно усиливает действие адреналина, серотонина, окситоцина, стимулируя проведение возбуждения в нервных стволах и нервно-мышечных синапсах. Показаниями для применения являются периферические параличи, нервно-мышечные расстройства и церебральные нарушения со снижением памяти.

Положительный эффект при нарушениях психоневрологических функций у ребенка получен при назначении отечественных препаратов семакса, глицина, даларгина, актоинвита.

С целью подавления патологической активности структур мозгового ствола назначается мидокалм, скутамил-ц, диазепам.

92

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

Лечение синдрома повышенного внутричерепного давления в ранней стадии ДЦП сводится к назначению диакарба. Кортикостероиды назначаются очень редко. При неэффективности лечения, прогрессирующем увеличении желудочков мозга и нарастании атрофии мозгового вещества появляются показания для хирургического лечения. Чаще применяется шунтирование желудочков мозга.

При наличии судорожного синдрома назначаются противосудорожные средства (фенобарбитал, дифенин, финлепсин и др.) в зависимости от характера приступов.

Особое внимание уже на первых месяцах жизни должно уделяться терапии двигательных расстройств. При выраженной мышечной гипотонии назначается галантамин (реминил) или дибазол. Их преимущество по сравнению с другими препаратами, повышающими мышечный тонус, заключается в их действии на центральную нервную систему.

При мышечной гипертонии назначаются препараты, снижающие мышечный тонус (мидокалм, баклофен, диазепам, мелликтин, беллазон, циклодол, тропацин, сирдалуд).

Баклофен является синтетическим аналогом гаммааминомасляной кислоты и действует на ее рецепторы. Отмечено его антиспастическое действие у тех детей с ДЦП, которые были резистентны ко всем другим препаратам. Есть данные о том, что такой эффект был более выраженным при нарушении тонуса как верхних, так и нижних конечностей (Allnight A. L., Singeltard J., 1991).

Сирдалуд является агонистом α2 – адренергических рецепторов, подавляет спонтанную тоническую активность голубого пятна мозгового ствола и передних рогов спинного мозга. В результате данного действия препарат оказывает выраженный миорелаксирующий, обезболивающий эффект, положительно действует на эмоциональную и вегетативную сферы больных (Пьяных С. Е. и др., 1994; Максимов О. Г. и др.,

1999).

Положительный эффект при мышечной гипертонии у детей с ДЦП оказывает сульфат цинка, который рекомендуется использовать в комплексной терапии по 1 мл 0,9 % раствора в течение месяца. Применение данного препарата способствует

93

Детский церебральный паралич

6

появлению новых двигательных навыков, улучшению обменных процессов и ускорению восстановления психических функций

(Louton A. P., Russel A., 1989).

При том и другом синдромах (мышечной гипотонии и гипертонии) в настоящее время активно используется ноотропил в силу его воздействия на межполушарную и внутриполушарную передачу.

Для коррекции вегетативно-висцеральных расстройств назначаются препараты, содержащие белладонну (беллоид, беллатаминал, белласпон), применяется 0,1 % раствор атропина сульфата, адреноблокаторы в зависимости от формы вегетативновисцеральных расстройств. При выраженном слюнотечении применяют скополамин.

При наличии синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и моторной гиперактивности в отечественной практике чаще используется фенобарбитал, диазепам, глицин. Широко распространено назначение перечисленных препаратов с ноотропными средствами тормозного действия (пантогам, фенибут).

В случаях с выраженными расстройствами сна назначается нитрозепам. При раздражительности, плаксивости, страхах используют диазепам, финлепсин, микстуру с цетралем в сочетании с валерианой, пустырником, бромистым натрием.

С учетом иммунологических механизмов в развитии ДЦП целесообразно применение средств, корригирующих иммунокомпетентную систему (тималин, кортикостероиды, левамизол, интерферон, витамины А, С), что способствует нормализации соматического статуса и расширяет возможности восстановительной терапии.

При наличии в клиническом статусе мышечной дистонии, медленных гиперкинезов применяются препараты группы L- Дофа (наком, синемет, мадопар) с учетом их влияния на мышечный тонус (снижение) и способности регулировать двигательную активность. Кроме этого, назначаются циклодол, элениум, сибазон. Существует мнение, что эффект малых доз препарата L-Дофа у детей с ДЦП обусловлен уменьшением выраженности нередуцированных постуральных дискинезий (Брин И. А., Бахтеев К. К., 1995).

94

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

Детям уже в ранней стадии ДЦП (с первых недель жизни) проводят ортопедическую укладку и лечебную гимнастику. Особое значение имеет лечение положением, осуществляемое с помощью валиков, шин, шин-штанишек, лонгет, туторов, воротников. Независимо от способов фиксации общим для них должно быть обеспечение среднего положения головы, плечевого пояса, таза и конечностей, создание прочной опоры для движений в суставах и обеспечение условий для исключения синкинезий и порочных положений частей тела.

Лечение положением очень важно для избежания появления мышечных контрактур (Робинеску Н., 1972).

Высокоэффективен для детей первых лет жизни метод Бобатов, сущность которого заключается в нахождении для больного ребенка рефлексо-ингибиторных позиций, ведущих к подавлению рефлекторной тонической активности и созданию условий для нормальной деятельности мышц. При этом придается большое значение роли семьи при двигательном и интеллектуальном воспитании ребенка (Bobath B., Bobath K., 1950; 1952; 1958; 1967; 1975).

Накоплен положительный опыт комплексного использования корригирующих укладок, лечебной гимнастики и массажа при активном участии в лечебном процессе родителей.

Обязательными являются массаж и занятия лечебной физкультурой. В этот период основной задачей является проведение упражнений, способствующих выработке установочных рефлексов, создание предпосылок для становления функций поворота и поднимания головы, хватательного рефлекса, опоры, ползания.

При разработке программы занятий необходимо учитывать онтогенетическую последовательность развития движений ребенка, выраженность и характер движений.

Любые физические воздействия с целью развития двигательных функций должны быть направлены, прежде всего, на нормализацию мышечного тонуса.

При повышении мышечного тонуса чаще всего применяются различные виды массажа: общий расслабляющий массаж, тормозный точечный массаж по общепризнанной методике. Стимуляционный точечный массаж в области углов лопаток,

95

Детский церебральный паралич

6

установленных у позвоночного столба, по данным К. А. Семеновой, способствует снижению тонуса приводящих мышц бедра. Применяется склеромерный массаж, снижающий функциональную активность тонических нейронов, и в результате – мышечную спастичность.

Хороший эффект дает сочетание пассивного растяжения напряженной мышцы с одновременным стимуляционным массажем мышц-антагонистов, максимальное сближение мест прикрепления спастичной мышцы с последующим удерживанием в течение нескольких секунд. Расслабляющий эффект оказывает продольный массаж спастичных мышц с помощью вибромассажера.

С целью получения расслабляющего эффекта используют прием потряхивания (по Фелпсу). Потряхивание конечностей производят за их дистальный конец. Для расслабления мышц всего тела производят колебательные движения предварительно выпрямленного тела ребенка. Вначале производят короткие и плавные движения потряхивающего характера. По мере наступления расслабления мышц амплитуда потряхивания и скорость возрастают.

Часто используют упражнение «поза эмбриона» (рис. 3). Руки складывают на груди, ноги приводят к животу, голову – к груди, тело слегка сгибают. В такой позе производят легкие покачивающие движения тела ребенка, что приводит к снижению мышечного тонуса.

Рис. 3. Поза эмбриона

Нормализации тонуса мышц способствуют качательные движения на мяче в положении на животе и спине. Покачивание

96

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

производят в различных плоскостях – вперед, назад, в стороны и по диагонали. Эти упражнения можно использовать с первого месяца жизни.

С целью снижения повышенного тонуса используется возможность нормализации рефлекса на растяжение с применением специальных приспособлений (станок В. И. Дикуля и др.), ортопедических изделий (тутора, гипсовые повязки), укладок, которые позволяют растянуть спастичную мышцу. Для закрепления эффекта мышца в растянутом состоянии фиксируется.

а)

б)

в)

Рис. 4. Упражнения на мяче

При мышечной дистонии применяется «поза эмбриона», упражнения на мяче, потряхивание по Фелпсу, перекрестные пассивные движения конечностей.

В случаях снижения мышечного тонуса используется общий массаж тонизирующей направленности, возбуждающий точечный массаж, щеточный массаж. Хороший результат при гипотонии дает сочетание физических воздействий с применением лекарственных препаратов, улучшающих нервномышечную проводимость (галантамин, прозерин, оксазил).

Нарушения регуляции мышечного тонуса реципрокно связаны с активностью тонических рефлексов, поэтому при лечении детей в ранней стадии ДЦП необходимо проводить мероприятия по снижению патологической активности тонических рефлексов.

Для уменьшения патологической активности тонических рефлексов используют приемы: «поза эмбриона», упражнения с помощью мяча, лечение положением, которые уменьшают поток

97

Детский церебральный паралич

6

патологической афферентации с проприорецепторов связочномышечного аппарата.

Всамый ранний период применяют приемы ЛФК для нормализации деятельности врожденных двигательных рефлексов, на базе которых формируются двигательные функции ребенка. Для стимуляции развития защитного рефлекса ребенку, лежащему на животе, пассивно поворачивают голову в стороны. Параллельно проводится глубокий массаж мышц, осуществляющих поворот головы.

Раздражением и глубоким массажем подошв ног ребенка с ритмичным надавливанием на них стимулируется рефлекс ползания.

Поднятием ребенка за подмышки, сгибанием ног во всех суставах и их разгибанием с постановкой у опоры, придерживанием головы в вертикальном положении стимулируется рефлекс опоры. Предложены и другие упражнения, но во всех случаях для стимуляции рефлекса опоры ребенка держат в вертикальном положении в правильной позе с соответствующей коррекцией положения стоп, туловища и рук.

Для стимуляции хватательного рефлекса предмет закладывается в руку ребенка, и пассивно пальцами его руки крепко сжимают предмет.

Пассивным поворотом головы, затем плеч и туловища ребенка формируется рефлекс головы на туловище.

Стимуляция рефлекса таза на туловище осуществляется последовательным пассивным поворотом нижних конечностей, таза и плеч.

Врезультате стимуляции врожденных двигательных рефлексов, благодаря проприоцептивной афферентации в мозгу формируется схема реализации врожденных двигательных рефлексов и подготавливается основа для развития двигательных функций.

Вслучаях нарушения взаиморасположения частей тела: кривошея, сгибательная или разгибательная гиперпозиция в руках и ногах, кифосколиозы и т. д. – применяют щадящую мануальную терапию с последующей фиксацией при помощи различных приспособлений в физиологическом для данного периода положении. По разработанной К. А. Семеновой (1972)

98

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детский церебральный паралич	6

методике ребенок должен находиться в приданном положении от 3 до 5 ч в день с перерывами через каждый час на 10–20 мин.

Метод мануальной терапии оказывает выраженный релаксирующий эффект у 66 % пациентов. При ее помощи возможна коррекция статокинетических нарушений путем воздействия на афферентацию и создания на этой основе физиологической статокинетической системы. Афферентный поток при этом становится более управляемым и целенаправленным.

Без своевременного формирования лабиринтного установочного рефлекса на голову невозможно нормальное и последовательное формирование двигательных и психических функций.

К воспитанию лабиринтного установочного рефлекса приступают с первого месяца жизни ребенка. Голова ребенка в положении на животе приподнимается за подбородок и удерживается не менее 2–3 мин. При выполнении упражнения необходимо следить, чтобы не включались мышцы плечевого пояса. Упражнение позволяет нормализовать тонус мышц сгибателей шеи, способствует формированию схемы положения головы относительно других частей тела.

Рис. 5. Закрепление лабиринтного установочного рефлекса с помощью точечного массажа

паравертебральной области

99

Детский церебральный паралич

6

После того как появляется способность удерживать голову, производят движения головы в разных направлениях и ее стабилизацию в разных положениях. Используют качательные движения, раскачивая ребенка вперед и назад. Затем медленно переводят из горизонтального положения в вертикальное. Укладывают на животе и на спине, чтобы позиция головы, рук, ног имитировала положение тела при нормальном лабиринтном установочном рефлексе.

Для более успешного формирования лабиринтного установочного рефлекса необходимо использовать возможности зрительного и слухового анализаторов в создании мотивации к изменению положения (заинтересовать ребенка яркой звуковой игрушкой и т. д.).

Лабиринтный установочный рефлекс является основой для становления шейных цепных установочных рефлексов – шейного симметричного цепного установочного рефлекса и шейного асимметричного цепного установочного рефлекса. Эти же рефлексы в свою очередь являются базой для формирования двигательной активности в целом.

Для выработки данных рефлексов предложено достаточно много приемов, суть которых сводится к пассивному и пассивноактивному созданию поз, которые возникают при рефлекторной активности здорового ребенка. Этим самым закрепляется схема движений от головы к шее, туловищу, рукам и ногам. Создаются предпосылки к самостоятельной ориентации частей тела в пространстве, сохранению равновесия. Ребенку предлагаются разнообразные динамичные и статичные, дозируемые и контролируемые положения для тела. Это достигается с помощью упражнений на мяче, использованием различных укладок на животе и на боку. Часто положение приходится фиксировать валиками. Для более активной стимуляции становления рефлексов используют игрушки, которые способствуют созданию благоприятного мотивационного фона.

Важно в ранний период приступить к стимуляции поворотов тела. Обучение поворотам туловища производят из положения на спине. В первую очередь осуществляют пассивные повороты туловища, начиная с ног. Затем обучают повороту, начинающемуся с рук. Конечности при выполнении данных

100

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/