Тестовый контроль

Выберите 1 правильный ответ:

1.При недостатке желчи в просвете кишечника:

1)тормозится двигательная функция кишечника

2)ускорение двигательной функции кишечника

3)функция не меняется

4)риск развития цирроза печени

5)атрофируются ворсинки тонкого кишечника 2.Дискинезия желчевыводящих путей - это:

1)органическая патология

2)функциональное нарушение

3)врождённая аномалия развития

4)нарушение всасывания белков

5)нарушение всасывания углеводов

3.Физиологическое значение желчи:

1)растворение кислот

2)расщепление белков

3)эмульгирование жиров

4)расщепление углеводов

5)связывание холестерина

4.Дискинезия желчевыводящих путей чаще развивается на фоне:

1)гипертермии

2)острой респираторной вирусной инфекции

3)дизентерии

4)вегетативной дисфункции

5)анемии

5.Диета по Певзнеру при ДЖВП:

1)7

2)10

136

3)5

4)4

5)1

6.Холеспазмолитик синтетического происхождения:

1)маалокс

2)но-шпа

3)глюконат кальция

4)омез

5)промедол

7.В месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря находится:

1)сф.Мирицци

2)сф. Одди

3)сф. Люткинса

4)Баугиниева заслонка

5)дивертикул Меккеля

8.Холеретик растительного происхождения:

1)одестон

2)но-шпа

3)холасас

4)дюспаталин

5)спазмолгон

9.При гипотоническом варианте ДЖВП характер боли:

1)острые

2)распирающие

3)приступообразные

4)коликоподобные

5)болей не бывает

10.При проведении беззондовых тюбажей используют:

1) масло оливковое

137

2)25% р-р сульфата магния

3)сок лимона

4)кипячёную воду

5)0,25%р-р новокаина

Эталоны ответов:

1-1, 2-2, 3-3, 4-4, 5-3, 6-2, 7-3, 8-3, 9-2, 10-2

Ситуационные задачи Задача №1

Слава, 10 лет, обратились на приём с жалобами на боли в правом подреберье схваткообразного характера, иррадиирующие в правую лопатку, рвоту с примесью желчи.

Мальчик болен в течение 1.5 лет, когда появились приступообразные боли в правом подреберье, приступы снимали приёмом но-шпы.

Из анамнеза известно, что ребёнок любит жареную, острую пищу, мама часто печёт блины и жареные пирожки. В школе горячей пищи нет, в буфете покупает чипсы, кириешки и кока-колу.

Уотца ребёнка желчнокаменная болезнь, желчный пузырь удалён.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа чистая, несколько суховата. Язык обложен серожёлтым налётом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца

ритмичные. Живот при пальпации несколько напряжён в правом	подреберье,
положительны симптомы раздражения желчного пузыря. Стул	«овечий» со
склонностью к запорам.

При обследовании: общий анализ кровибез особенностей. Общий анализ мочи: с/ж, мутная, уд.вес 1020, лей-в 1-3 в п/зрения, соли ураты.

Копрограмма: коричн., слизи, крови нет. Лей-в 1-3 в п./зрения, крахмал внутриклеточный 3-4 в п/зрения, капли жира 4-6, детрит ++, микрофлора +++

УЗИ абд.: печень нормальных размеров, желчный пузырь с перегибом в области дна, перетяжка в шейке ж.п., стенки уплотнены, сразу после пробного завтрака ж.п. сократился на 80%, через 1 час сокращение на 60%.

138

1.Выделите основные синдромы заболевания

2.Оцените результаты лабораторного обследования,УЗИ абдоминального.

3.Поставьте диагноз

4.Определите диету, выпишите рецепт но-шпы

Задача №2

Девочка 15 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38 градусов, выраженные боли в животе, рвоту, принимает вынужденное положение.

Заболела остро, появились вышеперечисленные жалобы. Об-но: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38 с. Кожа

чистая, бледная, влажная. Язык густо обложен серо-жёлтым налётом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ч.с.с. 92 в мин.Живот при пальпации наряжён, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, правом подреберье, (+) симптомы раздражения брюшины, ЩёткинаБлюмберга.

Общий анализ крови: гемоглобин 120г/л, лейкоциты 12 тыс., э-3, нейтрофилы сегментоядерные -70, лимфоциты -27, СОЭ -30мм/час.

УЗИ абд.: печень нормальных размеров; желчный пузырь не увеличен в размерах, стенки несколько уплотнены, мутное содержимое

1.Выделите основные синдромы

2.Проведите дифференциальную диагностику

3. Проанализируйте результаты УЗИ, общий анализ крови.

4.Поставьте предварительный диагноз

Задача №3

В приёмноё отделение КДКБ поступает ребёнок (мальчик 6 лет) с жалобами на интенсивные боли в правой половине живота, рвоту, разжижение стула однократно без патологических примесей.

Ребёнок заболел остро, привезен родственниками с дачи. Дети в течение дня находились на улице, мальчик съел с куста большое количество ягод черёмухи. Состоит на «Д» учете по поводу дискинезии желчевыводящих путей.

139

На момент осмотра ребёнок бледный, повышенная влажность кожных покровов. Принимает вынужденное положение: поджимает ноги. Постоянно тошнит, обильная саливация. Язык густо обложен серо-жёлтым налётом. Дыхание везикулярное, ч.д.д. 20 в минуту. Тоны сердца частые, ритмичные, ч.с.с. 96 уд/мин. Артериальное давление 80 и 60мм рт. ст.. Живот напряжён, при пальпации болезненность в правой подвздошной области, правом подреберье. Стул разжижен, внешне не изменён.

Ребёнок проконсультирован хирургом, с целью исключения хирургической патологии. В приёмном покое проведена инфузия растворов (глюкоза с компонентами, новокаин, но-шпа). Через час после окончания инфузии состояние улучшилось, уменьшился болевой синдром, купировалась рвота. Диагноз «Острый аппендицит» был снят.

УЗИ абдом.: печень в размерах не увеличена, не изменена.

Желчный пузырь увеличен в объёме, деформирован за счёт глубокой перетяжки в области шейки. При проведении пробы сократительная способность резко увеличена.

Поджелудочная железа нормальных размеров, с гиперэхосигналами в области головки.

Селезёнка не изменена, обычной структуры.

Копрограмма: жидкий, светлокоричневого цвета, нейтральный жир в большом количестве. Лейкоцитов 2-3 в п/зрения.

Общий анализ крови: Нв 138 г/л, лей-в 7,0х10*9 , э-3, н- 42, л- 45, м- 10, СОЭ12мм/час.

Общий анализ мочи : светло-жёлтая, уд.вес 1020, лей-в 1-3 в п/зрения, ацетона

нет.

1.Выделите основные синдромы 2.Расшифруйте показатели общего анализа крови, мочи, копрограмму 3. Проанализируйте результаты УЗИ 4.Поставьте предварительный диагноз

140

Эталоны ответов на задачи. Задача №1:

1.Желудочной диспепсии, болевой 2.Урограмма: ураты(нарушение пуринового обмена), копрограмма: жир,

крахмалвозможен общий проток из ж.п. и поджел.железы, реактивные изменения п.ж.

3.ДЖВП по гипертоническому типу, деформация ж.п., реактивный панкреатит.

4.Диета №5, но-шпа 0,04 по1т х3раза в день, №5.

Задача №2:

1.Синдромы: интоксикации, болевой, желудочной диспепсии

2.Острый аппендицит, ДЖВП 3.В гемограмме изменения воспалительного характера, абд. УЗИ реакция на

общее воспаление 4.Острый аппендицит

Задача№3:

1.Синдромы: болевой, вегетативной дисфункции, желудочной, кишечной диспепсии

2.Кровь, моча без патологии, копрограмма: жир, недостаток поступления желчи, ферментов поджел. железы.

3.Спазмирован желчный пузырь, реактивные изменения поджелудочной железы.

4.ДЖВП по гипертоническому типу, реактивные изменения поджелудочной железы

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, возникающее при

попадании инфекции преимущественно гематогенным путем. У детей чаще бывает при перегибе шейки желчного пузыря, завороте его, т. е. при нарушении кровообращения в нем или при забрасывании ферментов поджелудочной железы.

141

Инфекции нередко присоединяются вторично при затруднении оттока желчи, это может быть и скопление лямблий.

Клиника. Чаще начинается внезапно. В типичном случае боли локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо, ключицу, реже в подвздошную область и поясницу, носят острый, нетерпимый характер. Язык сухой, обложен густым серым налетом. Живот несколько вздут, участие его в акте дыхания ограничено. Напряжена брюшная стенка живота. Печень несколько увеличена в размерах, болезненна при пальпации. Общее состояние больных значительно нарушается, выражены симптомы интоксикации. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, значительно ускорена СОЭ.

Диагноз ставится, главным образом, на основании клинических данных, анализа крови. УЗИ помогает в диагностике ДЖВП, ВПР желчного пузыря и желчных ходов.

Лечение.

Постельный режим. В течение суток рекомендуется воздержаться от приема пищи. Разрешается: горячий чай с сахаром, минеральные воды в теплом виде. В последующем назначается щадящая диета (стол № 5 а). С целью дезинтоксикации проводят инфузии 5 % раствора глюкозы, реополиглюкина, физ. раствора. Для устранения болевого синдрома, уменьшения воспалительных явлений назначают внутрь или в виде инъекций антиспастические и анальгезирующие препараты. Целесообразно введение антибиотиков в зависимости от бактериальной флоры, обнаруживаемой в желчи (кишечной палочки, энтерококков, стрептококков, стафилококков, сальмонеллы, синегнойной палочки, протея, анаэробов). Наиболее эффективны тетрациклины, ампициллин, эритромицин, левомицетин. Препараты назначают до снижения температуры, исчезновения симптомов интоксикации и закрепления этого эффекта.

Основной курс лечения продолжается до 4 недель с последующим амбулаторным лечением в течение 3 месяцев по 2 недели каждого месяца.

142

Диспансеризация: наблюдение педиатром 2 раза в год не менее двух лет. Санаторно-курортное лечение показано вне обострения.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ, ГАСТРОДУОДЕНИТ

Хронический гастрит, гастодуоденит (ХГ, ХГД) – хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением процессов физиологической регенерации со склонностью к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности, лежащих в основе расстройства пищеварения и обмена веществ.

Этиология, патогенез. Патогенетическим механизмом воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне является дисбаланс между агрессивными и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Защитный барьер слизистой оболочки желудка представлен слизью, полноценной регенерацией слизистой оболочки, состоянием микроциркуляции.

Имеется много экзогенных и эндогенных причин, вызывающих ХГ или его рецидивирование. Вероятность возникновения их нарастает с увеличением количества факторов риска, длительности, интенсивности действия, особенно на фоне наследственной предрасположенности.

В структуре ХГ почти 70% приходится на гастрит, ассоциированный с пилорическим геликобактериозом (ПГ). Геликобактерная инфекция (НР) приводит к возникновению воспалительного инфильтрата полиморфноядерными лейкоцитами в слизистой оболочке желудка, что является морфологическим маркером ПГ. НР определяется не только в содержимом желудка и ДПК под слоем защитной слизи, но и внутри слизистой оболочки, включая собственную пластинку. НР связан с рецепторами клеток желудочного эпителия и метаплазированных участков слизистой оболочки ДПК, плотно адгезируясь к их поверхности. Он может быть обнаружен на эктопированном желудочном эпителии в других отделах пищеварительного тракта. Адгезия НР к эпителиальным клеткам желудка вызывает повреждение их мембраны вплоть до деструкции. Бактериальные ферменты могут

143

разрушать защитный слизистый барьер, в результате чего соляная кислота воздействует на слизистую оболочку желудка. Эпителиальные клетки в ответ на повреждающий фактор продуцируют цитокины, которые способствуют миграции лейкоцитов в зону воспаления. Ферменты, выделяемые НР, приводят к разрушению нейтрофилов, препятствуют нормальному фагоцитозу. В патологический процесс включаются местные и гуморальные иммунные механизмы. Хроническая фаза воспаления характеризуется умеренной инфильтрацией собственной пластинки и разрушением эпителиального слоя слизистой оболочки желудка. НР вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного эпителия и развитие атрофического гастрита.

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Основными составляющими дуоденального содержимого являются желчные кислоты, их соли, лизолицетины, панкреатические ферменты. Желчные кислоты вызывают повреждение защитного барьера желудочной слизи, цитолиз поверхностного эпителия и развитие воспаления. Лизолицетин разрушает мембраны клеток слизистой оболочки желудка с выделением лизосомальных ферментов, вызывая и поддерживая воспаление. При низкой желудочной секреции панкреатические ферменты также могут повреждать слизистую желудка, стимулируя гиперпродукцию гистамина и тромбоксана, что ведет к локальному нарушению микроциркуляции с развитием геморрагий и эрозий.

В последние годы особое внимание уделяют гастропатиям на фоне приема некоторых медикаментов: нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов и др.

Эндогенные этиологические факторы влияют на слизистую оболочку желудка через нервно-рефлекторные, гуморальные и токсические воздействия:

-поражения ЦНС: посттравматическая энцефалопатия, гипоталамический синдром, невроз, невротические состояния;

-эндокринопатии: сахарный диабет, эндемический зоб, гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга;

-болезни обмена веществ: ожирение, гиповитаминозы, микроэлементозы;

144

-хронические заболевания сердечной, дыхательной систем, почек и др.

Патогенез ХГ сложный, зависит от этиологии и фоновых заболеваний. В результате действия повреждающего фактора возникает воспаление, тормозится размножение ростковых элементов и созревание клеток слизистой оболочки желудка. Нарушается дифференцировка главных и париетальных клеток, которые быстрее гибнут и теряют способность вырабатывать пепсин, соляную кислоту, гастроинтестинальные гормоны. Прогрессирование процесса может приводить к преобладанию гибели железистых элементов над их новообразованием, развитию субатрофии и атрофии, перестройке железистого аппарата, последующей секреторной недостаточности. В собственном слое оболочки желудка может происходить разрастание соединительной ткани и образование клеточных инфильтратов. Характерна кишечная метаплазия. Важную роль для формирования ХГ имеют микроциркуляторные нарушения.

Клинические симптомы зависят от возраста, локализации, тяжести поражения, типа секреции, наличия сочетанной патологии органов пищеварения. Ведущие синдромы:

1. Абдоминальные боли с локализацией в верхней половине живота (эпигастрии, правом или левом подреберье, мезогастрии), связанные с приемом пищи: ранние - при поражении желудка, поздние - антрального отдела желудка и ДПК, сочетанные - при гастродуодените (ХГД). Характер болей может быть разный, усиливаются боли после приема острой, жареной, грубой пищи, физической нагрузки, уменьшаются при приеме молока, каш, в покое и горизонтальном положении. При пищевой аллергии обострение наступает на прием причиннозначимого аллергена, сопровождается рвотой. При пальпации эпигастрия, зоны Шоффара, правого подреберья может определяться болезненность, положительный симптом Менделя.

2.Желудочная диспепсия: изжога, отрыжка воздухом или кислым, тошнота, рвота, приносящая облегчение. Язык обложен белым налетом с отпечатками зубов по боковой поверхности.

145