5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

Методы обследования в кардиологии

71

Рис. 7. Электрокардиограмма Сергея И., 9 лет. Клинический диагноз: первич­

ная лёгочная гипертензия. Пояснения в тексте

вают (утрируют) норму. Где в норме высокий зубец R (в отведении V4 , положе­ ние которого совпадаете левой границей сердца),там он становится еще выше; где в норме - глубокий зубец S (в отведении V2 ), он становится еще глубже. При перегрузке (гипертрофии) правого желудочка соотношения

Предложено много вольтажных критериев перегрузки (гипетрофии) левого желудочка - более 30. К наиболее известным относится индекс Соколова-Лайо- на: сумма амплитуд зубца R в отведении V5 или \/6(там, где больше) и S в отведе­ нии V, или \/2(там, где больше) более 35 мм. Однако, на амплитуду зубцов в груд­ ных отведениях влияют пол, возраст и конституция. Так увеличение вольтажа зубцов может быть у худощавых людей молодого возраста. Поэтому большое зна­ чение имеют вторичные изменения конечной части желудочкового комплекса: смещение интервала ST и зубца Т. Как признак относительного дефицита коро­ нарного кровотока, возможно углубление зубца Q в отведениях V5, V6 . Но, при этом зубец Q не должен быть более 1/4 своего R и не более 4 мм по глубине, поскольку данный признак указывает на первичную коронарную патологию.

Признаками преобладающей дилатации левого желудочка являются: 1) R в V6 больше, чем R в V5, больше, чем R в V4 больше 25мм; 2) внезапный переход от глубоких зубцов S к высоким зубцам R в грудных отведениях; 3) смещение пе­ реходной зоны влево (к (рис. 8) .

Признаками преоблающей гипертрофии миокарда левого желудочка явля­ ется депрессия (смещение ниже изолинии) сегмента ST в отведении V6, воз­ можно, и в Vs (pnc. 9).

72	КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рнс. 9. Электрокардиограмма Наташи К., 10 лет. Гипертрофическая кардноми-

опатня. Пояснения в тексте

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Методы обследования в кардиологии

73

Рис. 10. Электрокардиограмма Коли М., 5 лет. Клинический диагноз: тетрада

Фалло. Пояснения в тексте

Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) правого желудочка появляются тогда, когда его масса увеличивается в 2 - 3 раза. Самый надежный признак гипертрофии правого желудочка - комплекс qR в отведе­ нии УДрис. 10).

Дополнительными признаками являются: вторичные изменения в виде сме­ щения сегмента ST и изменения зубца Т. При некоторых патологических состо­ яниях, в частности при дефекте межпредсердной перегородки, гипертрофия правого желудочка демонстрируется также неполной блокадой правой ножки пучка Гиса в виде rsR в отведении У^рис . 11).

В заключение следует отметить, что стандартная электрокардиограмма име­ ет высокое диагностическое значение при соблюдении нескольких позиций. Это: 1) проведение съемки электрокардиограммы со сменой положения тела.

74	КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

что позволит первично дифференцировать органическое и неорганическое по­ вреждение сердца; 2) выбрать оптимальную скорость съемки - у детей 50 мм/с; 3) проводить анализ электрокардиограммы с учетом индивидуальных, в том чис­ ле, конституциональных особенностей ребенка.

Холтеровское мониторирование ЭКГ при исследовании ритма сердечной деятельности у детей

В настоящее время в практику электрокардиографических исследований новорожденных, детей и подростков прочно вошёл метод длительной непре­ рывной регистрации ЭКГ в процессе повседневной жизни, так называемое хол­ теровское мониторирование (ХМ). Официальной датой начала эры Холтеровского мониторирования считается 1961 год с момента публикации Норманом Холтером в журнале Scince. Внедрение этого высокоинформативного метода исследования в терапии относится к началу 60-х годов, тогда как в педиатрии - только к началу 80-х. Система ХМ ЭКГ состоит из двух подсистем: первую ус­ ловно можно назвать научно-практической, она основывается на привычных для врача клинических показателях, характеризующих состояние сердечной де­ ятельности, вторая, научно-теоретическая, включает разработку новых мате- матико-статистических программ различной сложности.

Суточное мониторирование ЭКГ обеспечивает непрерывную запись сигнала в двух, а при необходимости - в 3 - 12 отведениях на протяжении времени до

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Методы обследования в кардиологии

75

24 часов и более. В момент обследования ведётся подробный дневник, что по­ зволяет сопоставить изменения электрокардиограммы с жалобами больного и его активностью в течение суток. После окончания записи ЭКГ на магнитную ленту, флэш-карту или твердотельный регистратор осуществляется автомати­ ческий и врачебный анализ по стандартным программам. Согласно им можно оценить суточную динамику ЧСС, произвести количественную оценку наруше­ ний ритма сердца и проводимости. Эту информацию можно получить как за каждый час, так и за все сутки. При 24-часовом ЭКГ мониторировании оказыва­ ется зарегистрированными до 120 ООО кардиоциклов и анализ информации такого объёма возможен только на базе компьютера. Наши исследования вы­ полнены на системах Medilog МА - 14 и Medilog Optima фирмы "OXFORD INSTRUMENTS".

За последние годы произошли разительные перемены в техническом и про­ граммном обеспечении систем ХМ ЭКГ, что открывает новые возможности их использования. Налажено производство регистраторов нового поколения мень­ шего размера и веса. Флэш-карта, хранящая 24-х часовую информацию, имеет размер с кредитную карту. Благодаря применению инфракрасного излучения стал возможным просмотр всех 3 каналов ЭКГ в любой момент суточной запи­ си. За счёт очень высокой частоты перевода аналогового сигнала в цифровой стала возможной точная дифференцировка зубцов Р, R и Т. Появилась возмож­ ность количественного анализа предсердных аритмий. Сочетание высокой ча­ стоты отцифровки и разрешения позволяет проводить высокоточный анализ вариабельности сердечного ритма за счёт точности определения пика R-волны и увеличения точности анализа R-R интервала. Можно получить изображение на монитор 12 реконструированных отведений с 5 электродов. Изменение ам­ плитуды R и S зубцов использовали для получения кривой дыхания и теперь можно проследить соотношение частоты сердечных сокращений и дыхания.

Производятся регистраторы с постоянной и интермиттирующей записью сиг­ нала. Фирмой Медтроник (Канада) выпускается имплантируемый под кожу ре­ гистратор, включающийся при возникновении симптомов и длительно храня­ щий информацию. Такие регистраторы необходимы для выработки правиль­ ной терапевтической тактики при крайне редком возникновении злокачествен­ ной аритмии и редких синкопе.

Никто уже не заблуждается, что ЭКГ-покоя отличается отХолтеровского мониторирования ЭКГ только длительностью регистрации. Характерен свой под­ ход к интерпретации полученной обширной информации, касающейся динами­ ки ЧСС, сегмента S-T, желудочковой и суправентрикулярной аритмии, наруше­ ний проводимости. Учитывается не только количество, но и распределение в те­ чение суток, определяется клиническая и прогностическая значимость наруше­ ний, их связь с симптомами и видом деятельности, приёмом лекарств.

76	КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

В связи с большим объёмом научной информации и необходимостью едино­ го подхода в трактовке данных и выдаче унифицированных заключений в кон­ це 2001 гола было создано Российское общество Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии.

За это время изменился сам подход к назначению этого дорогостоящего вида исследования с учётом медицинских показаний и требований страховой меди­ цины, причём существуют отличия в назначении методики в детской и взрос­ лой популяции. Показания к проведению ХМ делятся на три класса.

Показания к проведению Холтеровского мониторирования у детей и подростков

I класс - использование методики необходимо для постановки правиль­ ного диагноза, назначения терапии и оценки её эффективности

1.Обследование больных с высоким риском развития жизнеугрожающих сер­ дечных аритмий и внезапной сердечной смерти:

-дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия;

-синдром удлиненного интервала QT;

-идиопатическая желудочковая тахикардия;

-синдром слабости синусового узла 3 -4 типа;

-первичная легочная гипертензия;

-асимптоматическая полная АВ блокада;

-сибсы детей, погибших на первом году жизни от синдрома внезапной смер­ ти.

2.Синкопе, пресинкопе или головокружения у больных с выявленной сер­ дечной патологией, ранее документированной аритмией, искусственным води­ телем ритма или на фоне физической нагрузки.

3.Синкопе или пресинкопе, причина которых не выявлена другими методами.

4.Сердцебиение у больных, оперированных по поводу врожденного порока сердца или с выраженной недостаточностью кровообращения.

5.Оценка эффективности антиаритмической терапии

6.Определение показаний к имплантации искусственного водителя ритма.

II класс относительных показаний при обосновании специалистов

НА класс подразумевает большую предпочтительность в применении метода

1.Синкопе, пресинкопе или жалобы на частое сердцебиение при отсутствии выявленных сердечных заболеваний.

2.Оценка ритма сердца после назначения антиаритмических препаратов с высоким риском проаритмогенного эффекта.

3.Асимптоматическая АВ блокада 2 степени.

4.Транзиторная АВ блокада 1 степени после хирургической коррекции врож­ денного порока сердца или катетерной радиочастотной аблации.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Методы обследования в кардиологии

77

5.Оценка вариабельности ритма сердца у больных с кардиальной патологией.

6.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

ИВ класс подразумевает меньшую необходимость применения исследо­ вания

1.Оценка асимптоматических больных, оперированных по поводу врожден­ ного порока сердца, прежде всего с высокой степенью недостаточности крово­ обращения или аритмиями.

2.Дети младше 3 лет с любыми аритмиями.

3.Определение циркадного типа выявленных ранее аритмий.

4.Больные с постоянной суправентрикулярной тахикардией.

5.Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ покоя или стресс тесте.

6.Обследование детей из семей, где регистрировались случаи внезапной

смерти в молодом возрасте у родственников первой линии.

I I I класс -применение методики добавляет мало информации для по­ становки диагноза, прогноза и тактики лечения и требует соответствую­ щего обоснования

1.Синкопе, пресинкопе некардиальной природы.

2.Боли за грудиной без выявленных заболеваний сердца.

3.Рутинное обследование детей, занимающихся спортом.

4.Короткие сердцебиения без выявленных заболеваний сердца.

5.Асипмтоматический феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта.

6.Оценка вариабельности ритма сердца у больных с некардиальной патологией.

7.Разработка схем индивидуальной хронотерапии у детей с аритмиями.

8.Обследование детей первого года жизни, перенесших очевидные жизнеугрожающие состояния.

Многолетний опыт использования ХМ ЭКГ у здоровых и больных детей позво­ лил нам сформулировать основные возможности и достоинства этого метода:

1.Диагностика нарушений ритма сердца и проводимости:

-частота;

-комплексность;

-циркадность;

-локализация;

-предположительный электрофизиологический механизм;

2.Разработка диагностических и прогностических критериев:

-выявление микроаномалий и типичных ЭКГ-паттернов;

-ЭКГ высокого разрешения;

-анализ длительности QT;

-вариабельность ритма сердца;

3.Выработка правильной терапевтической тактики:

-подбор индивидуальной терапии в течение суток;

78	КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

-контроль за ЧСС, аритмией, морфологией зубцов и длительностью ин­ тервалов ЭКГ;

-оценка проаритмогенного эффекта.

Возможности ХМ ЭКГ в диагностике ишемии миокарда представлены в таб­ лице 2.

Без преувеличения можно сказать, что ХМ ЭКГ произвело революцию в оценке физиологического диапазона нарушений ритма и проводимости. Оказалось, что границы нормы различаются в зависимости от возраста, степени физической и психической активности исследуемого. В 1979 г. Kostis с сотрудниками опуб­ ликовали работу "Амбулаторная электрокардиография: что является нормой?", а 9 лет спустя была опубликована статья с подобным названием. Анализ науч­ ных работ, посвященных исследованию ритма сердца здоровых людей, выявил различия в критериях здоровья обследуемых популяций, чем можно объяснить разброс значений, определяющих границы нормы.

Значения ЧСС в среднем за 24 часа, в период бодрствования и сна представ­ лены в таблице 3.

Установлена высокая информативность метода в диагностике дизритмий и оценке степени зрелости вегетативной нервной системы у детей первого года жизни (таблицы 4, 5).

Нарушения ритма сердца и проводимости встречаются у 8 0% недоношен­ ных и 85,7% доношенных новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Желудочковые экстрасистолы выявляются толь­ ко у недоношенных детей. Определено, что наиболее значимыми факторами риска возникновения дизритмий у детей первого года жизни, является перене­ сенная внутриутробно и интранатально гипоксия. Показано, что вариабельность сердечного ритма, отражающая состояние вегетативной нервной системы,уве­ личивается неравномерно с ростом гистационного возраста новорожденных детей.

Таблица 2

Сравнительна я характеристик а диагностически х возможностей различных функциональны х методов в диагностике ишемии миокарда (Н.В.Корнеев с соавт.,2001)

ЧувствительностьСпецифичность Положительная предсказательная ценность

ЭКГ стресс-тест с ФН	80%	83%	81%
ХМЭКП2-канальное	88%	67%	84%
ХМ ЭКГ 2-канальное	58%	78%	65%
Стресс-ЭхоКГ с добутамином	97%	50%	87%
Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом	95%	50%	83%

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Методы обследования в кардиологии	79
	Таблица 3

Нормальные показатели динамики ЧСС (уд/мин) при Холтеровском мониторировании у здоровых детей от 1 до 15 лет

(по данным Л.М.Макарова, 1990)

Возраст	Время (час)	Девочки	Мальчики
1-2 лет	70-14:00	116,6±7,5	-119,3±3.4
	15-22:00	114.2±8,4	117.2±7,3
	23-06:00	96,7±6,4	95,8±8,2
Среднесуточная ЧСС		109,4±4,1	110,7±8,5
3-5 лет	07-14:00	115,3±6,4	107.8*9,3
	15-22:00	104,2±9,7	106,3±9.6
	23-06:00	84,5±7,8	78,4±8,1
Среднесуточная ЧСС		97,4±4,6	99,6±7,9
6-8 лет	07-14:00	102,2±2,6	90,2±11,2
	15-22:00	98,1 ±9,4	91,3±9,5
	23-06:00	78,6±9,3	73,3±9,7
Среднесуточная ЧСС		86,6±6,5	76,5±8,7
9-11 лет	07-14:00	104,9±9,5	92,4±9,4
	15-22:00	92,4±9,3	85,8±9,6
	23-06:00	85,8±7,2	65,2±7,6
Среднесуточная ЧСС		80,3±8,7	76,4±5,9
12-15 лет	07-14:00	92,6±11,3	88,6±9,6
	15-22:00	90,9±7,2	82,4±9,7
	23-06:00	72,2+9,7	61,8±8,4
Среднесуточная ЧСС		79,1 ±7,5	70,3±5,8

Таблица 4

Нарушения ритма сердца у детей грудного возраста при ХМ ЭКГ (в %) (по данным D.P.Southall, 1980*; Л.А.Кравцовой, 2000**; собственные данные, 2002***)

	Новорожденные	Младенцы	Перинатальное
	Юдней'	2-4 месяцев"	поражение ЦНС"
	Здоровые	Здоровые	Новорожденные3	-11 чес.
	N=134	N=18	N=59	N=30
Брадикардия (ЧСС <100 уд/мин)	81,3	-	62,7	30,0
Выраженная синусовая аритмия	-	-	22,0	66,6
Миграция водителя ритма	-	-	28.8	46,7
Паузы	72,0	22,2	38,9	60,0
Максимальная длительность пауз (в сек)	1.8	1,05	1,2	1,35
Отказ синусового узла	7.0	-	-	6.7
Синоатриальная блокада II степени	11,0	22,2	37,2	60,0
АВ диссоциация	-	-	8,4	6,7
СЭ (менее 10 за сутки)
	9,0	27,8	59,3	73,3
СЭ (более 10 за сутки)	5,2	-	16,9	13,3
ЖЭ	-		11,8	30,0
		-
Пароксизмальная тахикардия	-	-	1 ребенок	-

80 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Пока трудно говорить об общепризнанных обязательных границах нормы, но попытка систематизировать наиболее часто используемые понятия нормы для детей школьного возраста представлены в таблице б.

Один + свидетельствует о возможности обнаружения ЭКГ особенностей, два ++ о частом обнаружении, три +++ об обнаружении практически у всех здоро­ вых людей.

Опыт нашей работы позволил пересмотреть и объективизировать понятия "норма" и "патология" в оценке ритмической деятельности сердца детей. Кри­ териями отбора детей были помимо ощущения здоровья, отсутствие органи­ ческой патологии сердечно-сосудистой системы и очагов хронической инфек­ ции, синдрома пролапса митрального клапана, вегетативной дисфункции, на­ личие нормальной ЭКГ покоя. Как показали наши исследования, у здоровых детей школьного возраста в 8 0% случаев зарегистрирована миграция предсердного водителя ритма, преимущественно ночью. Слабо и умеренно выражен­ ная аритмия выявлена у всех детей, выраженная аритмия сердечного ритма - у 4 6% детей только ночью. Это было связано или с миграцией предсердного во-

Таблица 5

Среднесуточны е показатели временного анализа ВРС у здоровых детей

0 -2 лет (N.Heragu, W.Scott, 1999; Л . М . Макаров*, 2003)

Возраст (мес.)	Mean (не)	SDNN(uc)	rMSSO(uc)	PNN50(%)
0-1	394±11	48±5	22 ±5	0,98 ±0,3
2-3	449±26	64±8	26 ±5	2,6 ±2,1
4-5	459+16	65±12	27±8	2,7±2,4
6-9	461±22	65±13	22±4	1,7±1,6
4-24*	479±59	70±21

Таблица 6

Нарушения ритма, регистрируемы е при 24-часовом мониторировани и ЭКГ у здоровых детей школьного возраста

Нарушения ритма	Частота выявления
Ночная брадикардия >40 уд/мин	+
Миграция предсердного водителя ритма	+ + +
Умеренная синусовая аритмия	+ + +
Выраженная синусовая аритмия*	+ +
АВ блокада I степени*	+
АВ блокада II степени Самойлова -Венкебаха*	+
Паузы между R-R < 1,5 с*	+
Желудочковая экстрасистолия < 10/сутки	+
Суправентрикулярная экстрасистолия < 30/сутки	+ +
* - в основном во время сна

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/