- •Аннотация
- •Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская, Елена Игоревна Аладышева
- •Основы психофармакотерапии: пособие для врачей
- •Список сокращений
- •Раздел I. Психофармакологическая пропедевтика
- •Введение
- •Глава 1.1. Классификация психофармакологических средств и общие принципы терапии
- •Основные принципы психофармакотерапии
- •Глава 1.2. Принципы лечения антипсихотическими лекарственными средствами (нейролептиками)
- •Старое и новое: сравнение эффективности I и II поколения антипсихотиков
- •Типичные терапевтические ситуации при лечении шизофрении
- •Общие правила назначения нейролептиков и диагностика побочных эффектов терапии
- •Критерии диагностики паркинсонизма, вызванного приемом нейролептиков
- •Критерии диагностики острой дискинезии, вызванной приемом нейролептиков
- •Критерии диагностики острой акатизии, вызванной приемом нейролептиков
- •Критерии диагностики нейролептической поздней дискинезии
- •Клинические проявления гиперпролактинемии
- •Глава 1.3. Антидепрессанты. принципы лечения антидепрессантами
- •Введение
- •1.3.1 Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
- •Свойства препаратов и меры предосторожности при назначении антидепрессантов имипраминовой группы (би-, три– и четырехциклические препараты)
- •1.3.2 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
- •Свойства препаратов и меры предосторожности при назначении серотонинергических антидепрессантов (СИОЗС)
- •1.3.3 Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
- •Противопоказания и меры предосторожности при применении ИМАО в сочетании с другими препаратами
- •1.3.4 Атипичные антидепрессанты и антидепрессанты с новыми свойствами
- •Выбор антидепрессанта и принципы назначения
- •Типичные терапевтические ситуации
- •1. Лечение «большой депрессии»
- •2. Лечение генерализованного тревожного расстройства (ГТР) при долговременной терапии
- •3. Лечение панического расстройства с агорафобией и без агорафобии
- •4. Лечение обсессивно – компульсивного расстройства
- •Глава 1.4. Нормотимические препараты
- •Глава 1.5. Транквилизаторы (анксиолитики). Принципы лечения транквилизаторами
- •1.5.1 Анксиолитики
- •1.5.2 Небензодиазепиновые гипнотики
- •Правила назначения бензодиазепинов
- •Отмена бензодиазепинов
- •Глава 1.6. Ноотропные препараты и стимуляторы. Принципы лечения ноотропными препаратами. Правила назначения стимуляторов
- •1.6.1 Ноотропные препараты
- •Механизмы действия ноотропов
- •Клинические эффекты ноотропов
- •Показания к назначению ноотропов
- •1.6.2 Психостимуляторы
- •Глава 1.7 Лекарствнные средства для лечения болезни Альцгеймера
- •Заключение
- •Рекомендованная литература
- •Раздел II. Актуальные проблемы клинической психофармакологии
- •2.1 Типология психомоторного возбуждения и его лечение клопиксолом
- •Результаты исследования
- •Лечение больных с психомоторным возбуждением
- •Выводы
- •Литература
- •2.2. Перспективы использования солиана при лечении шизофрении (Обзор)
- •Применение амисульприда при острых психотических эпизодах
- •Применение амисульприда на неманифестных этапах процесса
- •Литература
- •2.3. Диагностика и лечение маниакальных состояний у больных с аффективными психозами (Обзор)
- •Основные препараты для лечения маниакальных состояний
- •Принципы лечения маниакальных расстройств
- •Выбор стабилизатора настроения
- •Выбор антипсихотического средства при маниях
- •Литература
- •2.4. Алгоритм диагностики и терапия небредовой ипохондрии
- •Литература
- •Литература
- •Лечение больных с нарушениями пищевого поведения
- •Литература
- •2.7. Диагностика и лечение бессонницы в общей медицинской практике
- •Литература
- •2.8. Лекарственная терапия эпилепсии (Лекция)
- •Препараты, используемые в лечении эпилепсии
- •Барбитураты
- •Карбамазепин
- •Клоназепам
- •Диазепам
- •Этосуксимид
- •Фенитоин
- •Ламотриджин
- •Вальпроаты
- •Нитразепам
- •Примидон
- •Мидазолам
- •Диагностика и лечение эпилептического статуса
- •Лечение эпилептического статуса
- •Литература
- •2.9. Лекарственная терапия фебрильной шизофрении (Лекция)
- •Лечение фебрильной шизофрении
- •Литература
- •2.10. Применение психотропных лекарственных препаратов во время беременности (Лекция)
- •Фармакокинетика и фармакодинамика психотропных препаратов
- •Антипсихотические препараты
- •Лечение шизофрении во время беременности
- •Антидепрессанты
- •Стабилизаторы настроения
- •Программа лечения литием
- •Антипсихотические препараты
- •Антидепрессанты
- •Нормотимики
- •Анксиолитики
- •Типичные клинические ситуации
- •Литература
- •Приложения
- •Литература
- •Приложение 2. Вопросы для самоконтроля
- •Сведения об авторах
Наталия Александровна Дзеружинская, Олег Геннадьевич Сыропятов, Елена Игоревна Аладышева: «Основы |
116 |
психофармакотерапии: пособие для врачей» |
|
ПОКАЗАНА И ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
•Паральдегид вводят в/в, в/м или ректально – 1 % раствор (5 мл в 500 мл 5% глюкозы), начав с 50 мл в час, в/в до прекращения припадков. Ректальная доза – 0,3–0,5 мл/кг, разводит 1:1 в растительном масле. Можно повторить через 5 минут.
ИЛИ
•Лидокаин – 2–3 мг/кг в/в со скоростью 25–50 мг в мин. При эффективности продолжать вводить капельно 50–100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1–2 мг в минуту.
N. B. Если припадки продолжаются более 30 минут, показана интубация по общей анестезией:
•Фенобарбитал – 15 мг/кг (5–20 мг/кг) вводят в/в со скоростью 25 мг в минуту, затем поддерживающую дозу – 2,5–3 мг/кг в час до блокирования пик – волновой активности на ЭЭГ под контролем АД. При возникновении приступов необходимо ввести дополнительно 50 мг фенобарбитала и далее поддерживающую дозу – 5 мг/кг в час.
ИЛИ
•Лоразепам – в случае отсутствия эффективности мер по купированию ЭС при содержании в крови фенитоина более 20 мкг/мл, а фенобарбитала – более 40 мкг/мл
•инфузию препарата начинать вводить в/в с 1 мг в час под контролем ЭЭГ
•титровать дозу следует по 1 мг/час через каждые 15 мнут до купирования пароксизмальной активности
•доза, необходимая для купирования приступов – от 0,3 до 9 мг в час
•при отсутствии приступов на фоне лоразепама продолжать терапию фенитоином и фенобарбиталом
•титровать лоразепам 1 мг в час до исчезновения эпилептической активности на ЭЭГ.
Если ЭС не купируется, то назначают
•Мидазолам (дормикум) – 5–10 мг/кг в/в со скоростью менее 4 мг в минуту, поддерживающая доза – 0,05–0,4 мг/кг в час капельно
ИЛИ
• Проводят общую ингаляционную анестезию.
Миоклонический эпилептический статус
•Вальпроевая кислота – 20 мг/кг, суточная поддерживающая доза – 40 мг/кг в несколько приемов.
•Дополнительно Лоразепам или Клоназепам.
Литература
1.Болдырев А. И. Эпилепсия у взрослых. – М., 1984.
2.Громов С. А., Лобзин В. С. Лечение и реабилитация больных эпилепсией. – СПб:
Obrazovanie, 1993.
3.Петрухин А. С., Мухин К. Ю., Соловьева М. Е. Эпилепсия. Приложение к журналу «Здоровье» № 4 за 2001 год.
4.Feely M. Лекарственная терапия эпилепсии (Расширенный реферат). Психиатрия и психофармакотерапия № 3, Т.2. 2000. – С.92–94.
2.9. Лекарственная терапия фебрильной шизофрении (Лекция)
О. Г. Сыропятов, Е. И.Аладышева
Проблема фебрильной шизофрении продолжает оставаться одной из сложнейших в психиатрии. К фебрильной шизофрении относят особые виды приступов заболевания,
Наталия Александровна Дзеружинская, Олег Геннадьевич Сыропятов, Елена Игоревна Аладышева: «Основы |
117 |
психофармакотерапии: пособие для врачей» |
|
сопровождающегося повышенной температурой, общим лихорадочным обликом больных, появлением кровоподтеков, нередко нарастающим истощением. Психопатологическая картина приступов фебрильной шизофрении в большинстве случаев характеризуется резко выраженным возбуждением или ступорозным состоянием. В отдельных случаях заболевание может закончиться летально (А. С.Тиганов, 1982).
Фебрильные приступы чаще возникают в молодом возрасте и преимущественно у женщин. Предшествующие развитию приступа вредности бывают крайне разнообразными и наблюдаются у 1/3 пациентов. К ним относятся инфекционные заболевания (грипп), психогении, черепно – мозговые травмы.
По представлениям московской академической школы в этих случаях речь идет о приступах онейроидной кататонии при рекуррентном и приступообразно – прогредиентном течении шизофрении, которые сопровождаются подъемом температуры и появлением ряда соматических расстройств.
При рекуррентной шизофрении всегда бывают фебрильными манифестные приступы. При приступообразно – прогредиентном течение фебрильными могут быть не только манифестные, но и повторные приступы болезни. При приступообразно прогредиентном течении шизофрении приступы, протекающие с кататоническим возбуждением и субступором, имеют существенные особенности. Наблюдается диссоциация между значительным подъемом температуры и внешне благополучным соматическим обликом больных и, наоборот, сочетание невысокой температуры тела и тяжелого соматического состояния.
Температурная кривая неправильная и нетипична для какого либо соматического или инфекционного заболевания. Обращает на себя инверсия температурной кривой – в вечернее время температура тела оказывается более низкой, чем в утренние часы. Длительность лихорадочного периода короче длительности приступа.
Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, гиперемия кожных покровов, единичные кровоподтеки, язык сухой красный или обложенный.
Изучение гематологических и биохимических показателей обнаружило несомненное различие их в зависимости от психопатологических особенностей приступа и формы течения шизофрении. Как в случаях рекуррентного, так и приступообразного течения, наиболее значительные сдвиги гематологических и биохимических показателей отмечались при преобладании в картине приступа аментивноподобных и гиперкинетических расстройств.
Со стороны белой крови отмечается различие в зависимости от вариантов приступов. При кататоническом возбуждении и ступоре наблюдается выраженный лейкоцитоз до 14–15х109/л, то у больных в аментивноподобном состоянии, а также при гиперкинезах содержание лейкоцитов низкое. Со стороны лейкоцитарной формулы при аментивноподобном и гиперкинетическом состояниях определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением лимфоцитоза, а в отдельных случаях – токсической зернистости. СОЭ при различных формах течения фебрильной шизофрении в большинстве случаев бывает или нормальной, или умеренно ускоренной.
При изучении биохимических показателей сыворотки крови (билирубин, мочевина, остаточный азот) установлено, что в случаях аментивноподобного и гиперкинетического возбуждения наблюдается увеличение содержания билирубина сыворотки крови при положительной прямой реакции, более чем в половине случаев отмечается уменьшение содержания мочевины, а также увеличение остаточного азота до 32,1 – 39,3 ммоль/л и выше.
Изучение хлоридов сыворотки крови выявляет различие их уровня у больных с различными типами фебрильных приступов. Сравнение содержания хлоридов у больных с типично кататоническим возбуждением, ступором, аментивноподобными и гиперкинетическими состояниями показало, что состояния аментивноподобного и гиперкинетического возбуждения сопровождаются низким содержанием хлоридов (113–127 ммоль/л), в то время как при кататоническом возбуждении и ступоре уровень хлоридов достигал 169–197 ммоль/л. Изучение уровня хлоридов в динамике показало, что увеличение их содержания происходит параллельно улучшению общего состояния.
Таким образом, можно отметить различие в величинах гематологических и биохимических показателей в зависимости от психопатологической картины приступа
Наталия Александровна Дзеружинская, Олег Геннадьевич Сыропятов, Елена Игоревна Аладышева: «Основы |
118 |
психофармакотерапии: пособие для врачей» |
|
фебрильной шизофрении.
Приступы фебрильной шизофрении по психопатологической структуре различны . В одних случаях они не отличаются от приступов онейроидной кататонии ,
сопровождающейся возбуждением или ступором. Прогноз этих приступов относительно благоприятен.
Однако в ряде случаев вслед за кататоническим возбуждением, продолжающимся несколько дней, возникает возбуждение, очень напоминающее аменцию и определяемое как аментивноподобное . Больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели. Аментивноподобное возбуждение прерывается эпизодами кататонического возбуждения и ступора. На высоте аментивноподобного возбуждения возможно развитие симптома корфологии – больной перебирает пальцами рук простыню или одежду. Развитие аментивноподобного возбуждения сопровождается резкими подъемом температуры тела до 39–40ºС и выше с неправильным характером кривой и явлениями инверсии. Подъем температуры не превышает 2 недели. При этом ухудшается соматическое состояние с развитием трофических нарушений. Наиболее тяжелой формой соматических проявлений является буллезная форма с образованием на поверхности тела пузырей с серозным содержимым, которое приобретает в последующем вишнево – красный цвет. На месте лопнувших пузырей обнаруживается эрозивная, плохо заживающая поверхность.
При дальнейшем развитии заболевания вслед за аментивноподобным состоянием возникает состояние с гиперкинетическим возбуждением, характеризующееся появлением гиперкинезов хореоподобного типа (беспорядочными, некоординированными, неритмичными), преимущественно в проксимальных и дистальных отделах конечностей. Это возбуждение прерывается эпизодами кататонического и аментивноподобного возбуждения и субступора. Подъем температуры тела в этих случаях продолжается с сохранением неправильного характера и инверсии температурной кривой.
Лечение фебрильной шизофрении
Лечение фебрильной шизофрении проводят только в стационарных условиях. Одним из основных методов является аминазинотерапия (А. С.Тиганов, 1957; 1982). Аминазинотерапия не только уменьшает психопатологические расстройства, но и устраняет лихорадку и улучшает соматическое состояние больных. Во всех случаях следует быстро наращивать дозы аминазина до 300–400 мг/сут. Продолжительность курса лечения – 2–4 месяца. Обязательным является сочетание аминазина с инъекциями кордиамина, витаминов группы В, С и антигистаминных препаратов. Назначение других нейролептиков нецелесообразно и приводит к новому подъему температуры тела и к ухудшению соматического состояния больных. Аминазин можно сочетать с введением диазепама до 30 мг/сут, особенно при гипертермии, рассчитывая на вегетостабилизирующее действие препарата.
При появлении признаков отека мозга применяют спазмолитические вещества (ношпа, эуфиллин), лазикс, литические смеси, содержащие натрия хлорид – 500 мл, 0,5 % – 50 мл раствор новокаина, 1 %-2 мл раствор димедрола, 5 %-10 мл раствор аскорбиновой кислоты (А. С.Тиганов, 1982).
Для уменьшения гипертермии рекомендуются следующие средства: амидопирин, лед на область сонных артерий, в подмышечные и паховые области.
N. B. При осложнении аминазинотерапии : падение АД, развитием коллапса,
тахикардия или неэффективности: сохранение гипертермии, ухудшение соматического состояния, резкое падение мышечного тонуса, оглушенность.
Проводится электросудорожная терапия (ЭСТ). 3–12 сеансов ЭСТ на фоне продолжающейся аминазинотерапии при дозе 150–200 мг/сут. После прекращения ЭСТ лечение аминазином должно быть продолжено, при этом его суточная доза может быть вновь увеличена до 300–350 мг.
Метод лимфогенной детоксикации при фебрильной шизофрении (Г. Я. Авруцкий, 1985). С целью элиминации из организма токсических продуктов вводят альбумин, солевые