5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	201

Интенсификация психотерапевтического процесса, диктуемая условиями непродолжительной госпитализации наркологических больных, в еще большей степени определяет необходимость пластичности психотерапевтической тактики по осям «авторитарность — партнерство», «директивность — недирективность», «конфронтация

— поддержка». Обстоятельства краткосрочной терапии требуют большей личностной включенности, повторных «челночных» переходов от спонтанных выражений эмоций по поводу поведения пациента к позиции «отчуждения» и осознания своих переживаний, их совместного с пациентом психодинамического анализа в качестве «модели» реакций пациента и его окружения.

Проведенная дискуссия о перспективах интегративной психотерапии, результаты которой опубликованы в Российском психотерапевтическом журнале (№ 1-2, 2012), убедительнj показала, с одной стороны, прикладную потребность в создании интегративных психотерапевтических систем, а с другой — принципиальную ее невозможность, если понимать ее как единственную модель. Компромиссом в этом направлении может явиться «интегративная» переработка психотерапевтических методов в рамках основных направлений психотерапии, созданных на сходных теоретических подходах, другим очевидным подходом является создание психотерапевтической модели клинической психотерапии.

Одним из вариантов, представляющимся нам наиболее предпочтительным с учетом современных тенденций психотерапии к интеграции, является использование в качестве объединяющей концепции отечественной теории отношений В.М. Мясищева (1974, 2003), а также результатов ее практического воплощения в концепцию патогенетической психотерапии (Мясищев В.Н., 1960), а затем в ее высшую форму — личнос- тно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию по Б.Д. Карвасаркому, В.А. Ташлыкову, Г.Л. Исуриной (Карвасарский Б.Д., 2002).

Заслуга В.Н. Мясищева заключается в том, что он произвел основательную «ревизию» психоанализа, преодолев его биологическую направленность и создав со- циально-психологическую модель психотерапии. Среди тех, кто стремился придать психоанализу более «культурное лицо», Мясищев был наиболее последовательным и кардинальным преобразователем: сохранив понятие интрапсихического (психодинамического) конфликта, он отбросил вольные интерпретации психоанализа, основанные на мифологии, заменив их анализом реальных жизненных отношений. Интрапсихические конфликты описываются Мясищевым не по содержанию, как у Фрейда, а по структуре. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы наполнить интрапсихический конфликт содержанием, почерпнутым из конкретной жизненной ситуации пациента и анализа его системы отношений. Из психоанализа были заимствованы и такие понятия как «психологические механизмы защиты», «инсайт», «эмоциональное отреагирование» («катарсис») и др. Согласно В.Н. Мясищеву, источником переживаний человека, условиями его выносливости являются отношения человека. Отношения, лежащие в основе реакции и переживания, не являются врожденными, конституциональными, а обусловлены историей жизни человека, которая, в свою очередь, обусловлена историей его общества. Тем самым биологизму концепций, поставивших во главу угла влечения и инстинкты, противопоставляется биопсихсоциальное и социаль- но-историческое понимание. Психоанализ и индивидуальная психология признавали роль социального фактора, но рассматривали его лишь негативно, как узду влечений, причем на понимании их лежала печать биологизма, так как социальность и связанная с ней мораль рассматривались как «врожденное чувство общности» (Адлер) или как сублимат сексуального влечения в общественных условиях. За внешним многообрази-

202	Клиническая психотерапия в наркологии

ем патологических факторов З. Фрейд и А. Адлер пытались найти единую систему, которую, однако, переоценили. В.Н. Мясищев признает правильным положение о том, что сами переживания должны быть объяснены более глубокими движущими силами. Но З. Фрейд и А. Адлер недостаточно оценили их различное значение для нормальной и патологической психической жизни человека в соотношении с другими факторами. Например, патогенная роль сексуального влечения определяется наличием этических моментов, отсутствие которых исключает возможность патогенного конфликта. В приведенной В.Н. Мясищевым истории болезни показано, что основным источником заболевания у пациентки, которой изменил муж, явился не сексуальный конфликт, а сложные переживания, связанные с тонкими чувствами личного достоинства, возмущением и обидой на измену близкого человека.

Применительно к лечению патологии зависимостей концепция В.Н. Мясищева и проистекающая из нее личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия по Б.Д. Карвасарскому, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкову имеет ряд преимуществ. Вопервых, эта лечебная система со специфическим стилем контакта с пациентом, позволяющим в полной мере реализовать необходимые в работе с аддиктами эмпатию, эмоциональную поддержку совместно с использованием конфронтации. Во-вторых, базовая концептуализация данного метода предполагает наличие социальных, а также нравственно-этических предпосылок, использование которых в лечебном процессе помогает пациенту и терапевту максимально подробно рассмотреть и реконструировать нарушенную систему отношений, в которой предмет аддикции занимает ведущее место. Тем более, что в современном мире болезнь зависимости тесно завязана на социальные институты, являющиеся основообразующими в обществе. Наконец, отношение к данному методу как метатеории психотерапевтического процесса позволяет интегрировать в процесс психотерапии методики, техники из других направлений, а также задействовать различные лечебные факторы (например, экзистенциальный, который, по наблюдениям многих авторов, играет важную роль в психогенезе аддиктивной патологии).

Таким образом, методы когнитивно-поведенческой, психодинамической и гуманистической (клиент-центрированной и духовно-ориентированной) психотерапии в рамках клинической модели психотерапии, развивающейся на основе личностно-ори- ентированной (реконструктивной) психотерапии по Б.Д. Карвасарскому, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкову взаимно дополняют друг друга, делая клиническую психотерапию больных алкоголизмом и зависимостями от других ПАВ перспективной по многим параметрам.

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	203

4.2.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, МЕТОДИКИ И ТЕХНИКИ, ПРИМЕНЯЮЩИЕСЯ В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В психотерапевтической наркологической практике, как, впрочем, и в психотерапии других групп расстройств, наблюдаются две разнонаправленные тенденции. Первая предполагает поиск и разработку отдельных «единственно эффективных» (по убежденности автора метода и его последователей) психотерапевтических методов, вторая — напротив, направлена на поиск способов совмещения, комплексирования и интеграции различных психотерапевтических процедур и техник. Интеграция психотерапевтических инструментов обусловлена стремлением охватить все возможные задачи лечения и реабилитации пациентов, страдающих зависимостями в рамках единой психотерапевтической программы. Сложность в оценке результатов этих творческих тенденций определяется тем, что создание психотерапевтических инструментов в наркологии осуществляется в значительной мере не специалистами в области психотерапии (учеными и практиками), а специалистами в области наркологии — врачами пси- хиатрами-наркологами, а также психологами, специалистами по социальной работе, работающими в области наркологии. Такое положение дел в значительной мере было обусловлено тем, что в нашей стране наркология в течение двух десятилетий по организационным причинам существовала вне общего психиатрического поля (наркология была отдельной специальностью, а психотерапия входила в куст «психиатрических» специальностей, предполагающих дополнительную переподготовку после получения психиатрической специальности). Это привело к тому, что разработки по психотерапии в течение ряда лет не затрагивали наркологические контингенты больных. В самой же наркологии, особенно при постановке на государственном уровне задач реабилитации, начался процесс создания упрощенной «наркологической психотерапии» и упрощенной «наркологической медицинской психологии». В результате для решения задач насущной наркологической практики начали создаваться специальные психотерапевтические инструментоы без учета теории и практики современной психотерапии. Причинами такого «упрощения» стали особенности профессионального обучения, при которых врач психиатр-нарколог фактически являлся психотерапевтом, а психологу для работы в наркологическом учреждении достаточно было получить простое повышение квалификации (для работы в психиатрическом и психотерапевтическом учреждении психологи проходят переподготовку по клинической психологии).

Результатами такого процесса явилось появление, наряду с качественными психотерапевтическими методами, различных методик, имеющих сходство с психотерапевтическими, теоретические и практические основания которых вызывают сомнение.

Повсеместно в отечественной наркологической практике, государственных и частных учреждениях распространены психотерапевтические приемы, которым приписываются чудодейственные качества, позволяющие «раз и навсегда» или на долгий срок избавить от зависимости («лазерное кодирование», «подшивка», «витавит», «транскраниальное кодирование», «точечное программирование» и др.). Другой стороной применения психотерапии в наркологии является психотерапевтическое опосредование реальных или мифических процедур детоксикации, «отмывки» или «очистки» орга-

204	Клиническая психотерапия в наркологии

низма, которым в конечном итоге приписывается реальное терапевтическое действие. Используя веру пациентов с зависимостями и их родственников в возможность быстрого исцеления, некоторые специалисты используют реальные психотерапевтические методики со значительным расширением показаний к их применению (например: единичные сессии классического гипнотического внушения, процедуры эриксоновского гипноза, технические приемы НЛП, техники трансактного анализа, психодрамы, ге- штальт-психотерапии и пр.). Отдельные «комплексные программы» лечения или реабилитации зачастую сводятся к механистическому набору психотехнических процедур, якобы «раз и навсегда» избавляющих человека от его зависимости.

Однако, наряду с сомнительным «психотерапевтическим творчеством» в наркологии существует ряд методов, подходов и методик, надежно зарекомендовавших себя, реально содержащих в себе изменяющий личность психотерапевтический потенциал.

В связи с этим задачей настоящего издания является описание психотерапевтических методов и методик, применение которых в наркологической практике предполагается обоснованным. Эта глава содержит описание отдельных методов, методик и составляющих их техник, опробированных в условиях клинической практики и адаптированных к работе с зависимыми пациентами.

1. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Стратегическая полимодальная психотерапия зависимых от психоактивных веществ по А.Л. Каткову и В.В. Титовой

Стратегическая полимодальная психотерапия зависимых от психоактивных веществ (СПП) представляет собой самостоятельный психотерапевтический метод.

Научная разработка метода, исследование границ эффективности его применения проводились в период с 2001 по 2010 гг. в рамках отдельного проекта по разработке науч- но-практического направления интегративной и эклектической психотерапии (основные исполнители — кафедра психотерапии, психиатрии-наркологии, клинической и консультативной психологии Республиканского научно-практического центра медикосоциальных проблем наркомании Республики Казахстан, руководитель — профессор А.Л. Катков; кафедра психотерапии, медицинской психологии с курсом сексологии и сексопатологии Российской Академии последипломного образования, руководитель — профессор В.В. Макаров; соисполнитель — к.м.н. В. В. Титова, доцент кафедры психотерапии, психосоматики Государственной Педиатрической Медицинской Академии г. Санкт-Петер- бурга.

Показания и формы реализации

Основная группа пациентов, в отношении которых используется метод — зависимые от ПАВ (алкоголь, наркотики, токсические вещества), а также лица, входящие в группу повышенного риска по данному профилю.

Метод может быть реализован как в индивидуальном, так и групповом формате на всех этапах оказания наркологической помощи: профилактической и первичной наркологической помощи, амбулаторной и стационарной реабилитации, противорецидивной и поддерживающей терапии.

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	205

СПП может выступать в качестве единственного метода лечения (например, в программах амбулаторного лечения, противорецидивной и поддерживающей терапии зависимых от ПАВ), а также — в комплексе с другими технологиями лечения и реабилитации зависимых от ПАВ, совместимыми по своим принципиальным позициям.

Противопоказаниями, помимо общих противопоказаний к психотерапии, в данном случае являются: состояние алкогольного опьянения, тяжелые формы абстиненции, выраженная декомпенсация психопатоподобных и психопатических проявлений, выраженная интеллектуальная недостаточность, категорический отказ пациента от участия в соответствующей реабилитационной или терапевтической программе.

СПП в отношении зависимых лиц на первом этапе наркологической помощи может ограничиваться 1-3-мя встречами, длительностью от 1-го до 2,5-й часов; на втором этапе еженедельных встреч продолжительностью не менее 1-го часа; на третьем этапе проводится ежедневно по 3-4 часа от 2-х до 4-х месяцев; на четвертом этапе — по 2-3 часа, от 3-х до 1-го раза в неделю.

Концептуальные характеристики и особенности метода

В качестве концептуальных характеристик метода выделяются типичные характеристики психологической и поведенческой сферы пациентов с зависимостями, которые препятствуют терапевтическим изменениям.

К ним относятся неустойчивая мотивация, реакции сопротивления лечению, деструктивные психологические защиты, неустойчивое настроение с повышенной агрессивностью, импульсивностью, плохая концентрация внимания, повышенная утомляемость, особенно на первом этапе вхождения в терапевтическую программу, общая ригидность психических процессов, особенно выраженная у лиц с предшествующей интенсивной и длительной интоксикацией (например, у больных полинаркоманией со стажем наркопотребления от 5 лет и выше).

Кроме того, выделяются особенности личности аддиктов, их предрасположенность к «предметному» и демонстративному способу презентации проблемных сфер жизнедеятельности, жажда быстрых результатов с характеристиками «чуда», а также склонность к подражательному поведению, особенно на первых этапах пребывания в терапевтической программе.

Отмечаются проблемы соотношения психотерапевтических технологий СПП с другими развивающими практиками (в том случае, терапия проводится комплексно, например, в рамках программы медико-социальной реабилитации зависимых от ПАВ).

Методология построения СПП предполагает наличие мишеней и формирование универсальных и специальных задач, разработку макротехнологического, метатехнологического и структурно-технологического содержания метода. Такой подход позволяет, во-первых, в максимальной степени минимизировать вышеприведенные сложности, а во-вторых, адекватно утилизировать особенности терапевтической динамики в лечении зависимых от ПАВ.

Научное обоснование

Метод имеет серьезное научное обоснование. Методологическая, методическая и технологическая специфика СПП обосновывается целью метода, которая определяет-

206	Клиническая психотерапия в наркологии

ся как форсированное развитие свойств психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от психоактивных веществ и агрессивному влиянию среды.

В ходе реализации 10-летнего исследовательского проекта, включающего масштабные эпидемиологические, клинические и экспериментально-психологические исследования, были сформулированы функциональные требования к системе универсальных факторов, обеспечивающих устойчивость к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ. Это 1) идентификационные характеристики личности пациента, прошедшего лечение, 2) технологические характеристики СПП осуществляющих воздействие с учетом определения индивидуальных мишеней профилактического, лечебного и реабилитационного воздействия, а также 3) социальных мишеней с целью эффективного информационного воздействия первично-профилактического характера, с использованием каналов СМИ.

При этом в СПП личностная идентификация рассматривается с позиции этапов

икризисов личностного развития Э. Эриксона (1959), а также теории локус контроля Д. Роттера (1947), при которой особое значение придается развитию внутреннего локуса контроля, концепции уровней потребностей А. Маслоу (1954), определяющих индивидуальную адаптацию, а также представление о деструктивном и конструктивном способах реализации потребностного цикла, предложенных Ю.В. Валентиком (1998).

Следующее ключевое положение рассматриваемого метода — возможность форсированного развития высоких уровней устойчивости в ограниченные временные периоды — обосновывается моделью двухуровневой развивающей коммуникации, разработанной в ходе реализации специального исследовательского проекта (осознанной

ине осознанной).

ВСПП психотерапевт использует особые стратегии профессионального поведения, к которым относятся:

1. «я-техника» (специальная процедура, позволяющая профессионалу находиться

вресурсном состоянии),

2.постоянное вербальное (прямое и косвенное)и невербальное подкрепление безопасности пациента;

3.постоянное вербальное и невербальное подкрепление креативной активности пациента;

4.формирование и подкрепление стыковочных сценариев желаемых терапевтических изменений (под термином «стыковочный сценарий» в данном случае подразумевается специальная программа конструктивных изменений вовлеченного в терапию субъекта, привязываемая к определенной последовательности через структурированные технические процедуры);

5.формирование и подкрепление перспективного сценария продолжающихся конструктивных изменений (в данном случае речь идет о тех же самых механизмах оформления соответствующего стыковочного сценария, привязываемого к значимым компонентам конструктивного жизненного сценария);

6.постоянное отслеживание и оценка характеристик базисной адаптационной стратегии внесознательных инстанций (внешние параметры, характеризующие базисную активность внесознательных инстанций, должны находиться в зоне постоянного внимания терапевта; при этом особое значение имеет момент);

7.отслеживание и фиксация ключевых невербальных сигналов пациента. Основные характеристики глубинного и структурно-психологического уровней

представлены в схемах 1, 2.

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	207

Схема 1.

Основные характеристики универсального, глубинного уровня развивающей коммуникации

	Цели	Механизмы	Технологические под-	Содержание профессио-
			ходы	нальной подготовки
	1. Обеспече-	1. Идентифика-	1. Макротехнологии	Теория — функциональ-
	ние высокой	ция вовлечен-	первого уровня	ная концепция психо-
	скорости	ного субъекта с	(связанные с про-	логического здоровья
	и качества	ресурсным ста-	цессом подготовки	— устойчивости к агрес-
	усвоения	тусом терапевта	специалистов раз-	сивному влиянию среды;
	субъектом	и ассимиляция	вивающего профи-	модель двухуровневой
	актуальной	открытой (мо-	ля и уровнями их	развивающей коммуни-
	информации.	билизованной	компетенции в сфе-	кации; макротехнологи-
	2. Обеспечение	на изменения)	ре использования	ческие и метатехнологи-
	оптимальных	метапозиции.	метатехнологичес-	ческие подходы, исполь-
	условий для	2. Перевод защит-	ких подходов).	зующиеся в развивающих
	основного и	но-конфронта-	2. Макротехнологии	практиках.
	наиболее вос-	ционной базис-	второго уровня	Практика — углубленное
	требованного	ной стратегии	(связанные с офор-	личностное самопозна-
	эффекта —	адаптации в си-	млением этапов	ние и диагностика уров-
	достижения	нергетическую.	развивающей ком-	ней психологического
	значитель-	3. Актуализация	муникации).	здоровья; практика лич-
	ных, устой-	и форсирован-	3. Конструктивист-	ностного роста, личной
	чивых и про-	ное развитие	ские метатехноло-	терапии с достижением
	должающихся	феномена	гии, актуализиру-	высоких уровней психо-
	изменений в	множественной	ющие глубинный	логического здоровья и
	ограничен-	гиперпластики.	уровень развива-	устойчивого ресурсного
	ные времен-	4. Обеспечение	ющей коммуника-	состояния; формирова-
	ные периоды.	гиперпротек-	ции.	ние конструктивистских
		ции структу-	4. Диагностические	и диагностических мета-
		рированных	метатехнологии,	технологических навы-
		технических	оценивающие	ков; специальная интер-
		действий.	уровни активности	визия, супервизия.
			внесознательных
			инстанций.

На схеме 1 показаны универсальные механизмы, за счет которых обеспечиваются оптимальные условия для оформления главного и наиболее востребованного эффекта развивающей коммуникации, а также продемонстрированы основные макро- и метатехнологические подходы, которые актуализируют глубинный, универсальный уровень развивающей коммуникации, которые при соответствующих условиях (изменении стандартных требований и программы подготовки специалистов развивающего профиля) могут быть транслированы в основные развивающие практики– консультативные, тренинговые, воспитательные, образовательные.

На схеме 2 показаны механизмы, за счет которых решаются универсальные и специальные задачи структурно-технологического коммуникативного уровня. Вместе с тем следует иметь в виду, что такого рода механизмы и структурированные технологии особенно эффективны в условиях актуализации и гиперпластической активности глубинного уровня развивающей коммуникации, что, по-видимому, и объясняет различный эффект от использования стандартных технологических подходов. Т.е. наша

208	Клиническая психотерапия в наркологии

Схема 2.

Основные характеристики структурно-технологического уровня развивающей коммуникации

			Технологичес-	Содержание профес-
	Цели	Механизмы		сиональной подго-
			кие подходы
				товки
	1. Эффективное про-	1. Качественное усво-	1. Структури-	Теория — класси-
	движение по универ-	ение имеющейся и	рованные	ческая психоло-
	сальным целям фор-	генерация новой ин-	техники и	гическая теория;
	мирования высокого	формации, способс-	модальнос-	теоретические
	уровня устойчивости	твующей достижению	ти психо-	курсы соответству-
	к агрессивному	высоких уровней ус-	терапии,	ющих дисциплин
	влиянию среды (в	тойчивости субъекта в	консульти-	(психотерапии,
	частности — эффек-	агрессивной среде.	рование.	консультирования,
	тивное продвижение	2. Утилизация неконс-	2. Специаль-	педагогики).
	от дефицитарно-де-	труктивных, дезадап-	ные тре-	Практика — прак-
	задаптивного полюса	тирующих психичес-	нинговые	тические курсы по
	к нормативно-адап-	ких связей (штампов,	технологии.	усвоению соответс-
	тивному).	моделей, стереоти-	3. Профи-	твующих умений
	2. Эффективное ре-	пов).	лактически	и навыков в сфере
	шение проблемных	3. Форсированное раз-	ориентиро-	реализации специ-
	ситуаций и задач,	витие конструктив-	ванные вос-	фических структур-
	специфических	ных адаптационных	питатель-	но-технологических
	для каждой разви-	навыков за счет адек-	ные и обра-	блоков; тематичес-
	вающей практики	ватной:	зовательные	кая интервизорская
	— психотерапии,	— коррекции эмоцио-	технологии.	и супервизорская
	консультирования,	нального опыта;		практика.
	тренинговой, воспи-	— расширения когни-
	тания, образования.	тивного репертуара;
		— модификации пове-
		дения.

интерпретация постоянно отмечаемого различия в эффективности стандартных структурированных технологий, как и сопоставимой эффективности при использовании абсолютно разных технологических подходов — что весьма часто приводится как аргумент в пользу «ненаучности» и «необъективности» гуманитарных подходов — заключается в том, что такого рода факты обусловлены, в первую очередь, разным уровнем метатехнологической подготовленности специалистов-практиков и, соответственно, различной степенью мобилизации гиперпластической активности глубинного уровня развивающей коммуникации.

Схема 2, кроме того, иллюстрирует возможности эффективного сочетания стратегической полимодальной психотерапии с другими развивающими практиками (консультативными, тренинговыми), используемыми в комплексных, высокоструктурированных программах медико-социальной реабилитации зависимых от ПАВ. В данном случае специфическое технологическое содержание развивающих практик будет эффективно подкрепляться универсальным, глубинным уровнем коммуникации, обеспечивающим гиперпластику и высокую скорость терапевтических изменений.

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	209

Макротехнологическое оформление СПП

Основные стратегические блоки, используемые как макротехнологические инструменты, к которым кроме стратегических принципов относятся и 1) лонгитудинальные, 2) кросс-секционные и 3) когерентные стратегии — они являются особо значимыми компонентами рассматриваемого метода (в связи с чем в названии данного метода и был включен такой термин как «стратегическая» полимодальная психотерапия). Данные стратегические блоки направлены, прежде всего, на эффективное достижение главной цели — формирование высоких уровней психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от психоактивных веществ у резидентов программ МСР, устойчивости к первичному вовлечению в химическую зависимость у лиц, входящих в группу повышенного риска. Кроме того, обозначенные стратегические компоненты обеспечивают соответствие используемых технологических подходов особенностям состояния, избирательной активности, специфическим характеристикам терапевтической динамики, отмечающимся у зависимых от ПАВ, которые следует учитывать в процессе комплексного реабилитационного воздействия.

1.Лонгитудинальные стратегии, охватывающие весь терапевтический цикл и формирующие его организационную структуру, основываются на аргументированных представлениях о последовательных этапах наркологической помощи, приоритетных для каждого этапа мишенях психотерапевтического воздействия, универсальных

испециальных задачах, решаемых методом стратегической полимодальной психотерапии на каждом дифференцируемом этапе наркологической помощи, а также — на идентифицированных алгоритмах по формированию высоких уровней психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ.

Так, из общего перечня мишеней, включающего: мотивационную сферу; патологическое влечение к приему ПАВ; патологический личностный статус (который в нашем случае рассматривается в большей степени как дефицитарный — в смысле низкого уровня развития свойств психологической устойчивости к вовлечению в социальные эпидемии); деформированный семейный статус; дефицитарная или деформированная социализация, а также опосредованных мишеней, где психотерапии отводится вспомогательная роль: патологический соматический статус (без признаков тяжелой абстиненции); патологический психический статус с такими типичными проявлениями как депрессивный, тревожно-депрессивный, неврозоподобный, диссомнический, психовегетативный и другие синдромы — на каждом дифференцированном этапе наркологической помощи приоритетными являются следующие.

На этапе первично-профилактической помощи — дефицитарный личностный статус и мотивационная сфера лиц, находящихся в зоне повышенного риска.

На этапе первичной наркологической помощи — мотивационная сфера, дефицитарная или деформированная социализация, деформированный семейный статус.

На этапе амбулаторной и стационарной реабилитации — полный комплекс обозначенных непосредственных и опосредованных психотерапевтических мишеней.

На этапе противорецидивной и поддерживающей терапии — мотивационная сфера, дефицитарный ресурсный статус, деформированный семейный статус, дефицитарная социализация.

2.Кросс-секционные стратегии, формирующие общую структуру и последовательность этапов проведения психотерапевтической сессии, основываются на: классической схеме этапов оформления психотерапевтической коммуникации (Д. Франк); ключевых механизмах изменений в процессе психотерапии (К. Гравэ); пятиуровневой

210	Клиническая психотерапия в наркологии

модели инсайта и универсальном алгоритме актуализации механизмов множественной гиперпластики, идентифицированных нами в ходе разработки теории двухуровневой развивающей коммуникации; специальных технологиях совмещения базисных модальностей (мотивационная, когнитивно-поведенческая, проблемно-ориентирован- ная, групповая психотерапия).

3. Когерентные стратегии, формирующие адекватное взаимодействие и взаимное потенцирование главного терапевтического компонента — стратегической полимодальной психотерапии — и других развивающих практик, используемых в комплексной программе медико-социальной реабилитации, основаны на идеологии двухуровневой развивающей коммуникации и модели пятиуровневого инсайта.

Научно-обоснованная теория двухуровневой развивающей коммуникации наглядно демонстрирует возможность сочетания технологических подходов, реализуемых в общем формате консультативных, тренинговых, образовательных, социальных и других развивающих и помогающих практик, с универсальными механизмами глубинного уровня развивающей коммуникации, обеспечивающими гиперпротекцию соответствующих технических действий. В данном случае представляются важными моменты соответствующей метатехнологической подготовленности специалистов из смежных с профессиональной психотерапией областей — консультативной психологии, социаль- но-психологической и психолого-педагогической практики, а также непротиворечивость основных идеологических и технологических установок. Последнее достигается за счет проработки всеми специалистами, принимающими участие в терапевтическом процессе, основных положений концепции психологического здоровья-устойчивости к вовлечению в деструктивные социальные эпидемии и агрессивному влиянию среды; главных положений стратегической полимодальной психотерапии, касающихся универсальных и специальных задач; основных технологических подходов, используемых в общей терапевтической программе. Таким образом вырабатывается общая профессиональная позиция, разделяемая и реализуемая всеми специалистами-участниками терапевтического процесса.

Модель 5-уровневого инсайта можно рассматривать как основной способ формирования терапевтической проблематики для таких развивающих технологий, как тренинговые, консультативные. Так, отдельные характеристики устойчивого ресурсного состояния — идентифицированные свойства психологической устойчивости — осознанные в качестве таковых в ходе продвижения пациентов по соответствующим уровням инсайта, могут и должны эффективно прорабатываться в общем формате вышеназванных развивающих практик. Существенным отличием в пользу более высокой заинтересованности и мотивации на достижение приемлемого результата здесь будет полное осознание участниками важности и необходимости форсированного развития каждого свойства и навыка, обеспечивающего свой собственный, уникальный вклад в достижение главной цели терапевтической программы.

Методика стратегической полимодальной психотерапии на этапах наркологической (аддиктологической) помощи

Как уже было сказано, основными модальностями, из которых складывается технический репертуар стратегической полимодальной психотерапии, являются следующие: мотивационная, когнитивная, поведенческая, проблемно-ориентированная и групповая психотерапия. Модальности, которые представлены в меньшей степени (используются лишь отдельные компоненты и техники соответствующих методов), это: