5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 141

Технологии		Содержание
V. Терапия реабилитаци-	В условиях:
онной средой.	1. Реабилитационных амбулаторий и стационаров (центров).
	2.	Частично-управляемая психотерапевтическая среда подразделе-
		ниями внебольничной психотерапии.
	3.	Терапевтических сообществ (ТС).
	4.	Общин.
	5.	«Домов на полпути», реабилитационных общежитий.
	6.	Монастырей, мечетей и др.
	7.	Семьи.
	8.	НА, АА, Нар-Анон и др.
VI. Терапия занятостью.	1. Самообслуживание.
	2.	Трудотерапия.
	3.	Профессиональная адаптация.
	4.	Учеба.
	5.	Спорт.
	6.	Кружки по интересам.
	7.	Аниматерапия.
VII. Организация досуга.	1. Персоналом.
	2.	Частичная самоорганизация.
	2.	Самоорганизация.
VIII. Арт-терапевтичес-	1. Терапия занятостью.
кие.	2. Психотерапия.
	3.	Социализация.
IX. Cоциотерапевтичес-	1. Самоуправление.
кие.	2. Партнерство и сотрудничество.
	3.	Милье-терапия.
	4.	Приобретение профессии, учеба.
	5.	Трудоустройство.
	6.	Юридическая помощь.
	7.	Психотерапевтическая поддержка семьи.
	8.	Поддержка инвалидов.
X. Духовно ориентиро-	1. Религия.
ванные.	2. Этика и эстетика жизни.
	3.	Гуманизм как форма жизненной практики.
XI. Система патронажа.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ОСНОВНЫХ ПЕРИОДОВ (КОМПЛЕКСОВ) ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ

I. Предреабилитационный период (комплекс) лечебнореабилитационной программы

Основной формой работы на предреабилитационном этапе является создание психотерапевтического контакта, проведение мотивационной интервенции к последующим этапам лечебно-реабилитационной программы в форме мотивационного интервью или комплаенс-психотерапии. Суть мотивационного интервьюирования впервые

142	Клиническая психотерапия в наркологии

была описана Вильямом Миллером в журнале «Поведенческая психотерапия» в 1983 году. Более детально основные положения метода описаны В. Миллером и С. Роллником в 1991 году. Мотивационное интервью может одинаково успешно применяться и как самостоятельный метод, и как подготовка или дополнение к другим методам помощи или терапии. Более подробно принципы и техника проведения мотивационного интервью изложены в главе о частных методах.

Создание психотерапевтического контакта в ряде случаев сопровождается проявлением скрытых кризисных переживаний, что предполагает проведение кризисной психотерапии (как минимум кризисная поддержка) с созданием временного контракта на проработку более глубоких кризисных переживаний на отдаленных этапах ЛРП.

Мотивационная интервенция и кризисная поддержка может быть реализована и при обращении пациента на процедуры детоксикации и купирования абстинентного состояния, в том числе фрагментарно при повторных ургентных обращениях пациента и его родственников.

II. Основной период (комплекс) лечебно-реабилитационного процесса

Адаптационно-диагностический этап

Преимущественной формой работы на адаптационно-диагностическом этапе является определение показаний к психотерапии, формирование психотерапевтического контакта и заключение психотерапевтического контракта. Результатом становится разработка индивидуальной психотерапевтической программы, которую осуществляет врач-психотерапевт в тесном контакте со специалистами полипрофессиональной бригады. Медицинский (клинический) психолог по согласованию с врачом-психоте- рапевтом начинает программу психологической интервенции, направленной на эмоциональную поддержку и внимание к переживаниям пациента; повышение психологической компетентности; повышение ответственности пациента и выработку готовности к решению имеющих место проблем и тех, которые могут возникнуть в процессе лечения.

Психотерапия должна включать: установление контакта; предоставление возможности «выговориться», предоставление эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации; совместную с пациентом переформулировку проблемы; заключение психотерапевтического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности пациента и консультанта, выявление и коррекция нереалистичных ожиданий пациента); определение глубины вмешательства и типологии способов возможных решений проблем; закрепление мотивации; завершение консультирования (ориентированного в целом на повышение мотивации к патогенетическому лечению и психотерапии) с предоставлением пациенту права повторного обращения. Такую программу удается реализовать в течение одной встречи, продолжающейся 2-3 часа, или в курсе из 2-5-и встреч по часу с интервалами от одного дня до недели. Методика заключения контракта описана в инструментальной части издания.

Уже на адаптационно-диагностическом этапе адекватной формой психотерапевтической работы является реализация индивидуальной психотерапевтической программы, включающей проведение индивидуальной психотерапии, которая дополня-

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 143

ется другими ее компонентами — тренингами социальной компетентности, тренингами с привлечением телесно-ориентированных психотехник, арт-терапии, дискуссионными психотерапевтическими группами и группами рациональной психотерапии, психообразовательными мероприятиями, а также клиническими ролевыми играми и мероприятиями терапии занятостью. В ходе проведения этих мероприятий специалистом решаются следующие задачи: информирование пациента о зависимости в условиях межличностного взаимодействия, повышение чувствительности к себе, к другому человеку, выработка умения понять и передать свое эмоциональное состояние и «войти»

вэмоциональное состояние другого, активизация и создание «деятельностного» стереотипа с постепенной актуализацией личностных ресурсов, воли, снижение тревоги перед предстоящей программой реабилитации.

Параллельно с врачом-психотерапевтом в индивидуальной психотерапевтической программе принимают участие медицинские психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники, коррекционные педагоги, прошедшие специальную подготовку. В качестве клиентов идентифицируются пациенты, предъявляющие проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. В любом случае клиент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. В этом основное отличие психологического консультирования от психотерапии. От так называемой «дружеской беседы» консультирование отличается нейтральной позицией консультанта.

Очень важно сотрудничество и разделение ответственности между участниками лечебно-реабилитационной бригады. Особая роль здесь принадлежит врачу-нарколо- гу, который на этих этапах работы должен выполнить функцию специалиста, который

втом числе управляет режимом и ограничениями, принимая таким образом на себя роль человека, который прямым или косвенным образом лишает пациента свободы. Это предоставляет врачу-психотерапевту возможность для создания психотерапевтического контакта: «уж если Вы все равно не можете уйти домой, может быть, есть смысл заняться психотерапией?» Смешение ролей врача психиатра-нарколога с ролью врачапсихотерапевта препятствует психотерапевтическим мероприятиям, потому что тогда пациент, с одной стороны, не будет больше доверять наркологу («основному преследователю»), в том числе из-за актуализации малоосознаваемых психологических игр со скрытыми трансакциями, а с другой стороны, уверенность в возможности врачапсихотерапевта повлиять на режим будет приводить к имитационным формам участия

впсихотерапии и других психосоциальных мероприятиях. В результате ни с одним из специалистов не будет сформирован продуктивный психотерапевтический контакт. По нашим наблюдениям — это одна из самых частых причин снижения эффективности психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

Тренинг социальных навыков (социально-поведенческий тренинг) представляет собой структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение.

Кроме уже описанных мероприятий, на адаптационно-диагностическом этапе возможно включение пациентов в группы рациональной дискуссионной психотерапии.

144	Клиническая психотерапия в наркологии

Значительное место на этом этапе занимает психообразование, которое призвано восполнить у пациента пробелы в понимании причин и сущности болезни, роли биологических, психологических и социальных факторов, разъяснить пациенту сущность проводимой ЛРП и перспективы выздоровления.

Психообразовательные мероприятия по содержанию и существу могут принимать разные организационные формы. Они проводятся в форме индивидуальной и групповой работы с пациентами. Индивидуальная работа менее экономична и эффективна в сравнении с групповой, но эти две формы вполне сочетаемы. Психообразование желательно в дискуссионной групповой форме, поскольку групповые занятия не включают лекций и монологов, а приобретают черты дискуссии и также способтвуют развитию коммуникативных навыков.

Клинические ролевые игры. В методиках психотерапии обычно мало внимания уделяется описанию непосредственных техник исполнения. Они выгодно отличаются от психодрамы, в которой технической стороне терапии уделяется большее внимание, чем сложному теоретическому толкованию действий и переживаний пациентов. Наркологические больные не имеют такой терапевтической мотивации, как больные с невротическими расстройствами, и нуждаются в регламентированных формах психодрамы с фиксированными сценариями. Клинические ролевые игры являются одной из форм психодрамы наравне с социодрамой и ролевым тренингом.

Этап интегративный (интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий)

При установлении показаний к психотерапии начинается реализация индивидуальной психотерапевтической программы. Программа реализуется в индивидуальной

игрупповой, а при возможности и по показаниям, в семейно-супружеской формах психотерапии.

Вкачестве основных методов индивидуальной психотерапии могут применяться краткосрочные варианты психодинамической психотерапии, когнитивно-поведенчес- кой психотерапии, показанные в случае диагностики глубинных, вытесненных интрапсихических конфликтов, особенно обусловленных дисгармоничным воспитанием

иформированием личности пациента в условиях патологической семейной ситуации в детстве. Продолжительность краткосрочной динамической психотерапии составляет от 25 до 50 часовых занятий с частотой 2–3 раза в неделю, когнитивно-поведенческой психотерапии — 15–30 часовых занятий с частотой 2–3 в неделю.

Однако для некоторых пациентов на этом этапе наиболее показаны методы классической поведенческой психотерапии, целью которой является приобретение пациентом так называемого коррективного опыта научения, который предполагает приобретение новых умений совладания, повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов зависимого поведения.

Когнитивная и поведенческая психотерапия.

Поведенческая психотерапия больных с зависимостью от ПАВ представляет собой процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения. Некоторые элементы бихевиористического характера, безусловно, включают в себя методики суггестивно-аверсивной терапии, однако классический метод опирается на более системный подход к воздействию на психопатологическую симптоматику. В отличие от аверсивных процедур, использующих сти-

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 145

муляцию субъективно тягостных, негативных ощущений, связанных с патологическим поведением, в поведенческой терапии в большинстве случаев применяется положительное подкрепление каждого шага больного в нужном направлении, что приводит к возрастанию реалистичности его поведения. Установление больными четких причин- но-следственных связей между собственным поведением и поведением окружающих способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности. Тем не менее, условно можно выделить два подвида такой психотерапии, первый из которых преимущественно выступает как симптоматический, второй — рассматривает психопатологические феномены в широком контексте понятия зависимого поведения, включая социальные аспекты.

К первому следует отнести известный метод «политики жетонов». Описано применение жетонной системы при стационарном лечении героиновых наркоманов. Проходящие стационарное лечение пациенты «зарабатывают» баллы как условное подкрепление за желательное поведение. Согласно правилам, для выписки необходимо набрать определенное количество баллов. Учитываются все виды активности пациентов и стимулируются те формы поведения, которые способствуют выздоровлению.

Очевидно, что хотя данные меры и приводят к изменениям в поведении пациентов, их эффект нестоек и ограничивается периодом актуальности положительных и отрицательных стимулов. Если используются многосторонние стимулы, которые можно контролировать, изменять и использовать относительно долго, то результаты могут оказаться более стойкими.

Наиболее актуальным и интенсивно развивающимся направлением поведенческой терапии зависимостей является когнитивная психотерапия, целью которой является когнитивное реструктурирование психики пациента.

Общие принципы когнитивной психотерапии заключаются в том, чтобы, учитывая особенности познавательной деятельности больного, облегчать усвоение им информации. Следует стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации, упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок.

Позиция терапевта — охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно.

Когнитивно-поведенческая психотерапия к настоящему времени зарекомендовала себя в качестве одного из основных методов, имеющих противорецидивную направленность, поскольку способствует овладению навыками, расширяющими адаптационные возможности пациентов. Во многих исследованиях подчеркивается необходимость сочетания поведенческого тренинга и когнитивной терапии с другими видами психотерапии и с фармакотерапией. Это создает предпосылки для преодоления недостатков данного подхода, выраженных наиболее ярко, пожалуй, в тренинге социальных навыков. Речь идет о неоправданности патерналистической позиции при работе с больными c зависимостью от ПАВ, о скептической оценке изолированного применения поведенческих методов как манипулятивных и поверхностных, о невозможности найти общие социальные способы решения индивидуальных проблем.

При активной установке больных на лечение и сотрудничество возможно применение в качестве основных и других методов психотерапии, акцент в которых предполагает более активное участие самого пациента в терапевтическом процессе.

146	Клиническая психотерапия в наркологии

Психодинамическая психотерапия.

Согласно психодинамической концепции, большая часть зависимостей имеет защитную и адаптивную функции.

Многие параметры зависимого пациента затрудняют психодинамическую терапию, но не служат абсолютным противопоказанием к применению инсайт-ориентиро- ванных методов. Посредством определенных изменений собственно психоаналитической техники были созданы особые формы психодинамической психотерапии, направленные на разрешение наиболее ранних конфликтов «покинутости», сопровождающих нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов. Считается, что оптимальная функция терапевта в условиях работы с пограничными пациентами — быть кем-то вроде матери, осуществлять так называемый «холдинг». Интуитивное, эмпатическипонимающее присутствие психотерапевта важнее, чем воспринимаемая как враждебное вмешательство вербальная интерпретация. Такой подход основывается на идее о том, что интуиция матери является «контейнером», который организует рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации, интегрирует их. Подобным образом, разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессирующего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как контейнер для организации тех переживаний, которые он сам по себе не может вынести. Обеспечивая функции защиты и поддержки, аналитик облегчает переход личности от стадии сепарации-индивидуации к автономии.

При экспрессивной форме психодинамической психотерапии подчеркивается необходимость соблюдения основных технических принципов проведения аналитической терапии, которые, однако, требуют определенной коррекции. Традиционная пассивность, раскрывающие техники, «белый экран» и строгая интерпретация — все эти атрибуты классического подхода не годятся для понимания и трансформации проблем пограничного больного. Рекомендуется как можно меньше структурировать собственно психоаналитическую программу, «перекладывая» данную функцию на медицинские, социальные службы, а также на другие психотерапевтические методы. При этом было выдвинуто положение, которое представляется особо актуальным для наркологической практики: экспрессивная психодинамическая психотерапия может, а в ряде случаев и должна начинаться в стационаре, при определенной директивности ее инициирования.

На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий следует активно вовлекать больных в групповые формы работы. Групповая психотерапия должна быть направлена на: формирование адекватной самооценки и целостной «Я»-концепции, помощь и развитие способности распознавать неадекватные паттерны эмоциональ- но-поведенческого реагирования, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, совершенствование навыков контроля за ситуацией, научение строить отношения с другими. К рекомендуемым вариантам проведения групповой психотерапии относятся краткосрочные варианты групповой психотерапии: краткосрочные динамические группы, рассчитанные на 50 часов, групповая когнитивно-поведенческая психотерапия, дискуссионные группы, интегративные варианты психотерапии в группе.

Огромное значение имеет сотрудничество психотерапевта с лечащим врачом больного, осуществляющим детоксикационную и психофармакологическую терапию, а также — с психотерапевтами других модальностей, участвующими в реабилитации. Такое взаимодействие обеспечивает основу терапевтической среды. При переходе к внебольничному этапу психотерапевтической реабилитации рамки лечебного процесса постепенно становятся все более «жесткими», структурированными, приближенными

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 147

к классическим. Часть больных образует амбулаторные психодинамические группы, часть — может продолжать терапию в пределах индивидуальных встреч, в зависимости от соответствующих показаний. Непреложным условием дальнейшего прохождения психодинамической психотерапии является способность пациента воздерживаться от алкоголя и наркотиков, других форм саморазрушительного поведения.

Этап стабилизации достигнутого эффекта

При проведении психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий на этапе стабилизации достигнутого эффекта помимо использования методик, обладающих неспецифическим универсальным влиянием на эмоционально-волевую сферу личности и обусловленных логикой психотерапевтического процесса, необходимо включение специальных приемов и техник, имеющих избирательное воздействие на проблемные сферы, специфические для контингента больных.

Психотерапевтические мероприятия этого этапа направлены на подготовку к выписке из стационара и созданию условий для лучшей адаптации в социальной среде. В связи с этим большее значение, наряду с мероприятиями в рамках индивидуальной психотерапевтической программы, приобретают мероприятия профессиональной ориентации и работа по оптимизации семейных отношений пациентов.

Системная семейная психотерапия занимает ведущее место среди прочих видов, практикующих работу с семьями. Отличительной особенностью системно-семейной психотерапии является базирование на теории систем, соответственно, терапевт опирается на системное мышление. Парой семейных психотерапевтов события изучаются в пределах того контекста, в котором они разворачиваются; внимание концентрируется в большей степени на связях и взаимоотношениях, а не на отдельных элементах и их характеристиках. Психотерапевтическая интервенция направлена на создание таких форм взаимодействия внутри системы, которые обеспечили бы ей эффективное функционирование.

При проведении психотерапии в системной модели с зависимыми пациентами предпочтение мы отдаем терапии, сфокусированной на решении, направленной на совместный (пациента и членов его семьи) поиск выхода из сложившейся ситуации. Несколько сессий необходимо выделить для противорецидивной работы, посвященной проработке форм поведения членов семьи, способствующих возврату пациента к употреблению ПАВ. Курс психотерапии в стационаре может состоять из 10-20 сессий.

Мероприятия трудотерапии и профессиональной ориентации

В основе реабилитационного процесса, который рассматривается одновременно как процесс максимально возможного восстановления личности и как система организационных мероприятий, лежит естественная потребность личности и общества к оптимальному взаимодействию (Казаковцев Б.А. 2009; Кабанов М.М. 1980, 1998; Войтенко Р.М., 2009 и др.).

Психосоциальная реабилитация включает систематические усилия по трудоустройству и обучению, согласно возрасту и возможностям хронически больных, к которым относят пациентов с зависимостями, для достижения взрослых ролей больного в обществе: полноценной независимой жизни и благосостояния — социального выздоровления (Левина Н.Б. с соавт. 2010; Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б., Сторожакова Я.А. 2008 и др.).

148	Клиническая психотерапия в наркологии

Одной из основных форм социальной реабилитации пациентов наркологического профиля является трудотерапия. В своей работе «Основные вопросы теории и практики лечения трудом в психоневрологических учреждениях» В.Н. Мясищев пишет, что несмотря на большой исторический опыт многолетнего применения трудовой терапии, она не получила еще своего научного обобщения вследствие исключительной сложности тех процессов, которые называются трудовой деятельностью (Мясищев В.Н., 1958). Важность труда как главного результата реабилитации декларирована на межгосударственном, государственном уровнях и озвучена в программах общественных организаций самопомощи (Любов Е.Б., Левина Н.Б., 2007). Особенно важно иметь в виду психотерапевтический аспект трудовой терапии с учетом воздействия труда на личность. Терапия производительным трудом воспитывает критическое отношение больного к себе, своим возможностям, сознание необходимости работать в коллективе и быть полезным обществу. Общее глобальное действие трудотерапии на болезненный процесс выражается как в тенденции к редукции психопатологической симптоматики, так и в седативном упорядочивающем влиянии на поведение, и в то же время активации здоровых личностных установок (Мелехов Д.Е., 1963; Акименко М.А., 2011; Войтенко Р.М., 2009 и др.).

Широко распространенным убеждениям о наибольшей пользе для пациентов занятости в системе различных форм защищенного трудоустройства были противопоставлены данные об их неэффективности в отношении возвращения пациентов к трудовой деятельности на обычных предприятиях. В последние десятилетия во многих странах появилось большое количество исследований, отражающих, что такие формы реабилитационных вмешательств как обучение навыкам, профессиональное консультирование, а также обучение больных самопредъявлению на рынке труда малоэффективны в отношении повышения уровня трудоустройства. Исследования также указывали, что промежуточный этап реабилитации — работа в лечебно-трудовых мастерских — фактически оказывается замещающим трудоустройством на общих основаниях (Казаковцев Б.А., 2009).

Модель поддерживаемого трудоустройства открыла новые горизонты и существенно изменила направление деятельности служб профессионально-трудовой реабилитации. Суть метода заключалась в том, что пациенты устраивались сразу на работу, в процессе которой инструкторы-наставники обучали их профессиональным навыкам, помогали освоиться на рабочем месте, вели их и защищали их права. Это рассматривалось как «переходное» трудоустройство, которое должно перерастать в постоянную работу при достижении стабильности. В США метод поддерживаемого трудоустройства стал официальной услугой федеральной программы и программы, финансируемой штатами, рассчитанной на 18 месяцев с начала трудоустройства, хотя предполагалась также в дальнейшем постоянная поддержка со стороны общественных или некоммерческих организаций (Казаковцев Б.А., 2009).

Существует два подхода к поиску работы для пациентов: система консультирования и так называемые программы трудовых клубов. В консультативную систему пациент обращается либо самостоятельно, либо направляется работником психиатрической или наркологической службы. Консультативное агентство осуществляет оценку мотивации пациента, его интересов, возможностей и ограничений, находит работу либо курсы обучения и гарантирует определенную должность. Трудовые клубы используют альтернативный подход. Пациенты обучаются навыкам поиска работы (как заполнить резюме, анкету, как пользоваться для поиска работы телефоном, как соответственно выглядеть, как проходить собеседование и т.п.), которую ищут самостоятельно. Однако успешное нахождение работы не является завершающим этапом. Чрезвычайно важной для пациентов является возможность удержаться на новом месте службы. Работающим пациентам

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 149

необходимы периодические (ежемесячные, еженедельные или даже ежедневные) контакты со специалистом по трудовой реабилитации для решения возникающих проблем.

Недостатки программы — это превратности и ненадежность трудоустройства, которые для большинства людей являются источником стресса и беспокойства, что, помимо непосредственного дискомфорта, может привести к физическим и психическим проблемам со здоровьем. Службы профессиональной реабилитации не обеспечивают долгосрочных заработков для лиц с психическими и физическими недостатками (Казаковцев Б.А., 2009).

III. Период (комплекс) профилактических постреабилитационных мероприятий

На данном этапе возможно использование индивидуальной и групповой форм психотерапии и их сочетания с курсами семейной психотерапии при переживании семейных кризисов пациента с зависимостями. Оптимальной формой работы групповой психотерапии является открытая амбулаторная группа.

Для пограничных и зависимых пациентов оптимальной формой коррекции является психотерапия, организованная по принципам поддерживающей (суппортивной) психотерапии. Такая терапия является, по сути, вспомогательным средством в рамках послегоспитальной амбулаторной реабилитации. Она проводится не чаще одного раза в неделю и активно использует в своих технических приемах неаналитические элементы: внушение, отреагирование, катарсис, манипуляцию. Основные психоаналитические техники (нейтральность терапевта, интерпретации, проработка переносов и сопротивления) применяются крайне выборочно, несистематично и «в последнюю очередь».

На этом этапе становится актуальным применение гуманистических и экзистенциальных подходов при проведении длительной поддерживающей психотерапии. В гуманистической модели способность терапевта создать обстановку полной безопасности для личности пациента является основным лечебным средством. Создание такой обстановки достигается недирективной позицией и эмпатической реакцией психотерапевта. Триада Роджерса состоит в безусловном принятии пациента, эмпатии, конгруэнтности переживаний и поведения психотерапевта. Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию симптоматики.

Понятие эмпатии признано также в психоаналитической и в поведенческой психотерапии, где отмечается важность эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента. Важнейшие принципы современной, так называемой позитивной психотерапии также находятся в рамках гуманистического подхода, провозглашающего уникальность человеческой личности и направленность психотерапии на помощь пациенту в становлении себя как самоактуализирующейся личности, в «актуализации потенциального», т.е. в раскрытии ресурсов и потенциала человека.

Необходимо обратить также внимание на возможности, которые дает в работе с наркологическими больными базисный для клиент-центрированных методов психотерапии принцип «здесь и сейчас», лишающий пациентов возможности уходить от проработки актуальной ситуации и эксплуатировать присущий им патологический защитный механизм отрицания. Опыт показывает, что буквальное применение принципов гуманистической психотерапии по С.R. Rоgегs, а также духовно-ориентированных методов

150	Клиническая психотерапия в наркологии

в их традиционном на Западе виде приводит у больных с зависимостью от ПАВ к ряду проблем. Наиболее спорной является возможность недирективного подхода в работе с этими пациентами. Многие авторы указывают на то, что психотерапевт в группах с больными алкоголизмом и наркоманиями должен быть более активен и директивен, с четким модулированием своих эмоций и рефлексией. Подчеркивается, что полностью недирективное поведение ведущего в группе наркологических больных немыслимо.

Таким образом, наличие мощного терапевтического потенциала гуманистического подхода в отношении больных зависимостью от ПАВ сочетается с трудностями его последовательной реализации, обусловленными клиническими особенностями этих больных. Разрешение данного противоречия возможно в рамках другой основной тенденции современного развития клинической психотерапии зависимостей, а именно — тенденции к интеграции различных школ, подходов и направлений. Только при использовании клинической модели становится возможным применение гуманистических принципов психотерапии, создающих для больных зависимостями значительные реабилитационные перспективы, но непригодных для реализации в «чистом», изолированном виде.