5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / KLINIChESKAYa_PSIKhOTERAPIYa_V_NARKOLOGII

Глава 1. Общая характеристика клинической группы болезней зависимости	31

Выделены генетические маркеры предрасположенности к алкоголизму. Один из таких маркеров — это активность фермента дофаминбетагидроксилазы, который участвует в превращении дофамина в норадреналин. У людей с высоким биологическим риском имеется генетически обусловленная очень низкая активность этого фермента. И, наоборот, у лиц с низким биологическим риском активность фермента очень высока (Николаева В.В., 2010).

Исследования показали, что основной вклад в предрасположенность к алкоголю детей вносит отец. Дети, рожденные от отцов, зависимых от алкоголя, в 4-6 раз чаще заболевают алкоголизмом, чем дети, рожденные от здоровых родителей. У детей от отцов, зависимых от алкоголя, было обнаружено чрезвычайное расширение спектра общей активности МАО (моноаминооксидазы) — фермента, участвующего в метаболизме дофамина. У таких детей МАО появляется в плазме клетки (в норме — только в митохондриях), а также метаболизирует те амины, на которые она в норме не влияет. Прием алкоголя нормализует активность МАО, что может служить причиной формирования алкоголизма (Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю., 1988).

Нейрофизиологическими механизмами формирования зависимости от психоактивных веществ считаются эмоционально-позитивные реакции, возникающие в ответ на химическое действие наркотика на стволовой отдел мозга, называющийся «системой подкрепления». Эта система функционирует при участии нейромедиаторов из группы катехоламинов и, в первую очередь, дофамина (Анохина И.П,. 2002).

Теоретические построения относительно значения медиации нервного импульса имеют конкретное практическое значение, прежде всего в области создания лекарственных средств. Развивается новое направление фармакологии — фармакология веществ, действующих в области синаптических окончаний («синаптотропные вещества»). Однако с развитием учения о нейромедиации стало очевидным, что селективность действия синаптотропных веществ условна, поскольку в реализации механизма действия того или иного препарата, как правило, участвует не только один тип рецепторов. В организме сосуществуют механизмы, усиливающие, дублирующие или ослабляющие какие-либо физиологические эффекты. Это обеспечивает надежность и защищенность организма (Колла Г., Сироткин С.Ф. и др., 2005).

Медиация, или химический механизм передачи нервного импульса от нервного окончания на другую клетку к настоящему времени достаточно хорошо исследована. Сформировались устойчивые представления о медиаторах как об эндогенных субстанциях, выполняющих функцию химического посредника в процессе передачи нервного импульса от нейрона к другой клетке. Такую функцию выполняют ацетилхолин, норадреналин, адреналин, дофамин, серотонин, гистамин, аминомасляная кислота (ГАМК), глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, глицин, субстанция Р и некоторые другие вещества, в том числе пептиды. Сам процесс медиации сложен и включает следующие звенья: 1) выделение медиатора из пресинаптического депо в синаптическую щель; 2) прохождение его по синаптической щели; 3) взаимодействие с рецептором постсинаптической мембраны. Кроме того, важны такие механизмы как обратное поглощение медиатора из синаптической щели, взаимодействие его с ферментами, катаболизирующими трансмиттер, механизмы синтеза, аксонального транспорта, депонирования и лабилизации в пресинаптическом депо (Дзеружинская Н.А., 2000).

Классическими медиаторами являются несколько групп веществ, одна из них относится к аминам (адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин, гистамин), другая — к аминокислотам (ГАМК, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, глицин). Третью группу составляют пуриновые нуклеотиды. Нейропептиды составляют четвертую

32	Клиническая психотерапия в наркологии

группу медиаторов, или скорее, нейромодуляторов, поскольку они регулируют действие других медиаторов (Зефиров А.Л., Черанов С.Ю. и др. 2003).

Впоследние годы расширились представления и о химической медиации сигналов в нервной системе. В системах с «химическим» адресом специфичность передачи сигнала обусловлена не локальной анатомической связью пре- и постсинаптической структуры, а наличием специализированных рецепторов к данному медиатору только на клетках-мишенях, причем такой тип передачи сигнала может быть медленным, диффузным. Именно в передаче такого типа участвуют многие нейропептиды с некоторыми классическими нейромедиаторами, в частности моноаминами, которые тоже могут высвобождаться дистантно по отношению к клетке-мишени (Шабанов П.Д., 2002).

Таким образом, медиаторные вещества условно можно разделить на две большие группы: нейромедиаторы, которые осуществляют передачу сигнала в синапсе, и нейромодуляторы, которые регулируют передачу сигнала (Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000).

По предложенному определению, нейромедиатор — это вещество, которое синтезируется в нейроне, содержится в пресинаптических окончаниях, высвобождается в синаптическую щель в ответ на нервный импульс и действует на специализированные рецепторные участки постсинаптической клетки, вызывая изменения мембранного потенциала и/или метаболизма клетки (Джеружинская Н.А., 2000; Иванец Н.Н., 2002).

Отличительными характеристиками нейромодуляторов, согласно исследованию М.А. Каменской (1996), являются: 1) не обладая самостоятельным физиологическим действием, нейромодуляторы модифицируют эффект нейромедиаторов; 2) действие нейромодуляторов имеет медленное развитие и большую продолжительность; 3) нейромодуляторы могут освобождаться не только из синапсов, но, например, из глии; 4) действие нейромодуляторов не сопряжено во времени с эффектом нейромедиатора и не обязательно инициируется нервными импульсами; 5) мишенью нейромодуляторов может быть не только постсинаптическая мембрана и не только мембранные рецепторы; 6) нейромодулятор действует на разные участки нейронов, причем его действие может быть и внутриклеточным.

Вотличие от нейромедиаторов, вызывающих кратковременные изменения синаптических процессов, модулирующее воздействие пептидных регуляторов проявляется как длительно текущее детерминирование уровней нейрональной возбудимости. За счет своего экстрасинаптического высвобождения пептидные регуляторы могут осуществлять более широкие связи и, помимо регуляции собственно синаптических процессов, модулировать поступление сенсорной информации на разных уровнях афферентных систем, изменять уровень бодрствования, эффективность подкрепляющих систем, регулировать аффективные состояния и процессы обучения и консолидации памяти (Шабанов П.Д., 2002).

Этанол — небольшая амфифильная органическая молекула без изомерных атомов углерода. Отсутствие изомерии и малые размеры молекулы снижают вероятность того, что этанол активирует специфические молекулярные мишени. Амфифильность этанола позволяет ему растворяться в воде и жирах и, таким образом, взаимодействовать

слипидами мембран нервных клеток. Специфические белки — рецепторы, ионные каналы, ферменты неодинаково чувствительны к этанолу. Нарушение этих белковых систем является причиной интоксикации этанолом (Зефиров А.Л., Черанов С.Ю. и др. 2003).

Глава 1. Общая характеристика клинической группы болезней зависимости	33

Наиболее изученным рецептивным элементом является рецептор аминомасляной кислоты (ГАМК) — хлорный канал. ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в ЦНС, который вызывает аллостерическое изменение ГАМК-рецептора после связывания. Это изменение индуцирует повышенное выделение хлорида, который гиперполяризует клетки. Эффективность бензодиазепинов и барбитуратов при лечении синдрома отмены алкоголизма предполагает, что алкоголь может перекрестно реагировать с ГАМК-чувствительными рецепторами (Юшков В.В, Макарова В.Г., 2004).

Согласно психогенетической теории алкоголизма (Блум Ф. и др., 1988), выделяется три типа алкогольного поведения: 1) с преобладанием факторов генетической предрасположенности; 2) провоцируемое стрессовыми ситуациями; 3) связанное с токсическим действием алкоголя. Приводятся следующие генетические нарушения, связанные с алкоголизмом.

1.Алкоген — ген, ответственный за развитие алкоголизма. Выявлена тесная связь между А1-аллелью дофамина 2-рецепторного (D2DP) гена и тяжелым алкоголизмом. А1-аллель связана с общим уменьшением количества D2-рецепторов. Низкое количество D2-рецепторов коррелирует с числом поступков, связанных с получением удовольствия. В1-аллель также связана с развитием тяжелого алкоголизма.

2.Дефицит серотонина. Более низкое соотношение в крови триптофана (предшественник серотонина) к другим аминокислотам чаще встречается в случаях семейного, рано начинающегося алкоголизма, чем в случаях ненаследственного, поздно начинающегося алкоголизма. Серотониновой теорией объясняется также двухфазный эффект алкоголя, связанный с первоначальным увеличением, а затем подавлением серотониннергической активности. Ингибиторы обратного захвата серотонина, эффективные при лечении алкоголизма, также свидетельствуют в пользу серотониновой теории алкоголизма.

3.Недостаточная способность мозга алкоголиков окислять альдегиды объясняет больший токсикоз у них, нежели у тех, кто не склонен к злоупотреблению

спиртным.

И.П. Анохина (2002) предлагает следующий патогенез развития алкоголизма.

1.Длительный прием алкоголя (наркотика) вызывает истощение запасов нейромедиатора (дофамина) — употребление алкоголя компенсирует дефицит — возникает клиническая картина психической зависимости.

2.Происходит срыв компенсации нейромедиаторов на фоне усиленного синтеза (усиленный синтез — усиленный распад) — возникает клиническая картина физической зависимости. Повышение уровня дофамина в значительной степени обусловливает основные симптомы абстинентного синдрома — беспокойство, бессонница, возбуждение, вегетативные расстройства, подъем артериального давления. Уровень дофамина определяет тяжесть абстинентного синдрома. При уровне дофамина в крови до 300% развивается алкогольный психоз (делирий). При ремиссии в течение нескольких месяцев происходит нормализация уровня дофамина.

Согласно теории, эндогенные опиоиды модулируют активность нейронных ансамблей, обеспечивающих механизмы подкрепления, и действуют как анальгетики. При употреблении алкоголя в организме происходит конденсация некоторых продуктов метаболизма алкоголя и дофамина, в результате чего образуются морфиноподобные

34	Клиническая психотерапия в наркологии

вещества тетрагидроизохинолины (ТГИХ). Интимные механизмы участия пептидов в обеспечении психической деятельности неясны (Шабанов П.Д., 2000).

П.Д. Шабанов и О.Ю. Штакельберг (2000) предлагают следующий патогенез алкоголизма. При нормальном физиологическом состоянии, характеризующемся состоянием «опиоидной достаточности», отмечается баланс между синтезом, высвобождением, связыванием с рецептором и обратным захватом нейромедиатора, результатом которого является чувство внутреннего комфорта. При состоянии опиоидного дефицита, вызывающего влечение к алкоголю, и дистресса уменьшается синтез энкефалинов и других нейромедиаторов, прежде всего моноаминов, вследствие генетических различий, вторичного изменения уровня опиоидных пептидов в головном мозгу или токсических эффектов алкоголя. Следовательно, в синаптическую щель высвобождается уменьшенное количество нейромедиаторов и часть постсинаптических рецепторов остаются незанятыми. Это состояние сопровождается влечением к алкоголю, депрессией, страхом, дисфорией.

При ремиссии происходит изменение эффективности синтеза опиоидов, однако длительно сохраняется повышенная чувствительность постсинаптических рецепторов к действию ТГИХ. Синтез энкефалинов восстанавливается значительно медленнее. Однако использование энкефалиназ ускоряет выздоровление.

Алкоголь метаболизируется на 90-98% в печени, превращаясь в диоксид углерода и воду. Два основных фермента катализируют процесс окисления алкоголя: алкогольдегидрогеназа (АДГ), присутствующая главным образом в печени и желудке, и альдегиддегидрогеназа (АлДГ), относительно равномерно распределенная в организме.

Микросомальная система оксидаз (НАДФН-цитохром Р-450-редуктаза) гепатоцитов превращает алкоголь в ацетальдегид. У людей с нормальной функцией печени алкоголь метаболизируется со скоростью около 120 мг/кг/час.

Алкогольдегидрогеназа ответственна за метаболизм малых и средних доз алкоголя, превращает его в токсичное соединение ацетальдегид. Отмечен более низкий уровень АДГ в желудке у женщин, по сравнению с мужчинами. В результате пониженного окисления алкоголя в желудке у женщин повышается его биодоступность.

Альдегиддегидрогеназа способствует расщеплению токсичного ацетальдегида. Люди азиатской расы имеют в более половине случаев дефицит митохондриальной АлДГ2 (Анохина И.П., Векшина Н.Л. и др., 1999).

В исследованиях И.П. Ашмарина и соавт. (1996) установлено, что ацетальдегид, взаимодействуя с дофамином, может образовывать в организме сальсолинол, а взаимодействуя с серотонином — метил-тетрагидро-карболин, имеющий некоторое структурное сходство с морфином, что в определенной мере дает основания говорить о сходных биологических механизмах развития алкогольной зависимости и зависимости от психоактивного вещества.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Психологический подход к решению проблем зависимого поведения наряду с медициной и физиологией является значительным ресурсом, позволяющим более полно реализовать возможности психотерапии. В клинической (медицинской) психоло-

Глава 1. Общая характеристика клинической группы болезней зависимости	35

гии, являющейся одной из научных основ современной клинической психотерапии, не проводится четкая грань между изучением причин возникновения зависимости и изучением механизмов ее возникновения и формирования. Возможно, это обусловлено структурой психологического знания и необходимостью создания целостных объяснительных психологических систем. Однако такой подход в понимании причин зависимого поведения вовсе не означает полного единства психологов в понимании и объяснении данного феномена. Наоборот, в отличие от медицины и физиологии, где концептуальные модели имеют более строгие формы и в значительной мере основываются на клинических исследованиях, в психологии существует значительное количество разных точек зрения. По всей видимости, это связано с тем, что в психологии, по сравнению с медициной, нет единой школы, научной парадигмы и, что особенно важно, единых классификационных принципов при рассмотрении клинических явлений зависимостей. Каждая школа рассматривает проблему зависимости в рамках своих теоретических построений, которые затем частично подтверждаются исследованиями. Тем не менее, результаты психологических исследований позволяют повысить эффективность клинического применения психотерапии в лечении и реабилитации зависимостей, на каждом этапе концептуализации новых экспериментальных данных (Кесельман Л.Е., 1999).

Говорить о полной изученности психологических механизмов формирования зависимости в настоящее время невозможно. Однако существует целый ряд положений и теоретических построений, основанных на результатах исследований, которые могут служить основой для повышения качества психотерапевтической интервенции (Иванец Н.Н., 2001).

Существующие исследования в области психологии зависимого поведения позволяют понять роль различных психологических феноменов в формировании зависимостей. Понимание роли аномалий личности, совладающего поведения, дефицитарности внутреннего контроля и структуры самооценки, нарушения переживания времени, нарушения саморегуляции функции самосознания, механизмов социализации, семантики внутреннего восприятия, мотивации к лечению, структуры психологического и психотерапевтического вмешательства, расширили проблемное поле научных исследований в наркологии и обозначили широкую область применения клинической психологии как самостоятельного направления исследований в наркологии, а также клинических и психологических основ психотерапии зависимостей (Братусь Б.С., 1988; Тхостов А.Ш. и др., 2001, 2005; Грюнталь Н.А., 2002; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2004, 2008; Бохан Н.А., Катков А.Л., и др., 2005). Тем не менее, следует признать, что психологические механизмы формирования зависимости от алкоголя и наркотиков остаются не до конца раскрытыми.

Все доказанные психологические факторы формирования зависимости можно условно разделить на две категории: 1) влияние среды (влияние внешних психологических факторов); 2) особенности личностно-психологического функционирования человека, ставшего зависимым (Белокрылов И.В., Даренский И.Д. и др., 2002).

Существуют два наиболее продуктивных подхода к оценке личностно-психологи- ческих особенностей наркологического больного — психотерапевтический и патопсихологический. Преимущества каждого подхода определяются целями использования имеющихся данных.

Психотерапевтический подход позволяет глубже осмыслить личностные факторы предрасположения к зависимости от ПАВ и психологические механизмы формирования зависимости, в то время как патопсихологический — рассмотреть особенности

36	Клиническая психотерапия в наркологии

опосредования клинических проявлений наркологических расстройств личностнопсихологическими факторами (Дудко Т.Н., Арзуманов Ю.Л. и др., 2009).

О преморбидных личностных особенностях зависимостей

Значительное число исследований посвящено изучению преморбидных характеристик личности больных алкоголизмом и наркоманиями, а также сравнению групп высокого и низкого риска развития зависимостей, каковыми являются, соответственно, дети больных алкоголизмом либо наркоманиями и контрольная группа, состоящая из сверстников того же пола, происходящих из семей не больных наркологическими заболеваниями родителей (Менделевич В.Д., 2001).

Мнение о том, что личностные факторы являются важными этиологическими детерминантами развития аддиктивных расстройств, сложилось еще у «старых» авторов. При этом достаточно долгое время главенствовало представление о гедонистической «акцентуации» преморбидной личностной организации у людей, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. В основу таких психологических концепций ставилось стремление к удовольствию «любой ценой», а также связанные с этой тенденцией агрессивные и аутодеструктивные мотивы аддиктивного поведения (Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001).

Предпринимались попытки даже построения типологии алкоголизма на основе установления соотносительности клиники и исходов заболевания с феноменологическими и динамическими (психоаналитическими) особенностями гедонистических свойств личности. Так, некоторые психоаналитики предлагали типологию на основе этапов психосексуального развития, принятых в психоаналитических концепциях.

Подчеркивалось значение ряда личностных особенностей, способствующих формированию зависимостей. К ним относили недостаточность исходных волевых качеств, побудительную неустойчивость с ориентацией на легко достижимые цели, стремление к немедленному осуществлению желаний с отсутствием присущей «нормальной» личности способности согласовывать удовлетворение потребностей с «принципом реальности». Связанными с указанными особенностями представляются такие свойства характера зависимых как внушаемость, подчиняемость и подражательность, неискренность. Факт высокой отягощенности преморбида аддиктивных больных мо- тивационно-волевыми расстройствами с недостаточностью самоконтроля гедонистических и деструктивных импульсов явился для некоторых исследователей поводом для выделения так называемой «преалкогольной» и «пренаркоманической» личности (Белокрылов И.В., Даренский И.Д. и др., 2002).

Эти выводы нашли определенное подтверждение в последующих клинических исследованиях, однако они показали и тесные соотношения психопатологических параметров алкоголизма и преморбидных личностных характеристик, варьирующих по различным осям личностных проявлений, например, «стенические-астенические», «экстравертированные-интравертированные» и некоторым другим (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983; Альтшулер В.Б., 1999).

Влияние типа акцентуации характера на риск формирования наркомании и алкоголизма в значительной мере было изучено А.Е. Личко и его последователями (Личко А.Е., Попов Ю.В., 1990). Акцентуации характера в значительной мере определяют специфику аддиктивного поведения. Так, для гипертимных подростков характерна апробация разнообразных психоактивных веществ. Однако зависимость развивается не скоро, так как интерес ко всему новому и необычному в жизни отвлекает даже от

Глава 1. Общая характеристика клинической группы болезней зависимости	37

злоупотребления наркотиками. У людей с акцентуацией характера циклоидного типа особенности поведения зависят от фазы. Для шизоидных подростков особенно привлекательны те вещества, которые способствуют аутистическому фантазированию или же облегчают контакты со сверстниками. Эпилептоидная акцентуация сама по себе предопределяет риск самодеструктивного поведения. Наркотиков они часто боятся, но если начинают их принимать, то патологическое влечение к ним проявляется быстро

исильно. Истероидные подростки склонны к демонстративным акциям, поэтому, желая продемонстрировать умение много пить или употреблять модные наркотические препараты, могут стать зависимыми (при условии частого повторения такого поведения). При неустойчивом типе акцентуации характера главной жизненной установкой является поиск удовольствия. Именно эта гедонистическая установка создает высокий риск формирования наркомании и алкоголизма. Подростки с сенситивной или психастенической акцентуацией характера вообще не склонны к аддиктивному поведению, это подтверждали и более поздние исследования (Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г. и др., 2006). В качестве одного из наиболее патогномоничных в отношении развития патологического пристрастия к психоактивным веществам типов акцентуации характера

ипсихопатий рассматривался «неустойчивый тип» личности, своеобразие которого

иопределяется неустойчивостью мотивационно-потребностной сферы с сочетанием импульсивности и ведомости (Личко А.Е., 1985; Личко А.Е., Попов Ю.В., 1990).

Следует также принять во внимание аффективный «полюс» психопатических развитий и акцентуаций характера, предваряющих наркологические заболевания. Так например, из шести наиболее часто встречающихся в преморбиде алкоголизма личностных типов (по данным Н.Н. Иванца, 2001) два характеризуются либо стойко приподнятым настроением (синтонный тип), либо периодическими гипертимическими реакциями и фазами (дистимический тип). Исследования показывают, что и в этих полярно противоположных субдепрессивным по знаку аффекта случаях присутствуют признаки отчуждения, определяющие специфику эмоциональной сферы личности в целом. Резюмируя вышесказанное, можно предположить, что наиболее постоянной характеристикой эмоциональной сферы личности больных, зависимых от ПАВ, является не фазность, не реактивная лабильность, не какой-то определенный полюс аффективных расстройств (хотя все перечисленные параметры данной патологии имеют значение патогенного фактора и должны учитываться при анализе конкретных случаев), но преобладание явлений «негативной» аффективности. Неспособность аддиктивно предрасположенных лиц к «нормальному» эго-синтонному реагированию в пределах адекватного спектра позитивных эмоциональных проявлений Г. Кристал (2006) определяет как недостаток «аффективной толерантности». Следует также подчеркнуть, что природа описанных свойств эмоциональности личности имеет далеко не только психодинамическое объяснение. В ряде работ показано наличие определенной морфологической и функциональной асимметрии мозговых полушарий у больных с алекситимической и ангедонической симптоматикой.

Вплане дополнительной аргументации предиспонирующей роли этих аномалий при наркологических заболеваниях некоторые авторы указывают на более высокую частоту асоциальных тенденций, признаков делинквентного поведения в преморбиде больных с зависимостью по сравнению с популяционными показателями (Пятницкая И.Н., 2008). Аналогичным образом, как подтверждение идеи об изначальном поражении сферы влечений с искажениями в механизмах достижения удовольствий, интерпретируется факт относительно высокой коморбидности зависимостей от психоактивных веществ с психическими расстройствами (Ерышев О.Ф. и др., 2002).

38	Клиническая психотерапия в наркологии

Вотечественной клинической наркологии в течение, по крайней мере, двух последних десятилетий были получены убедительные данные относительно патогенетического значения характерологического фактора, оказывающего патопластическое влияние на течение и исходы алкоголизма и наркоманий. В серии исследований было показано, что от преморбидных конституциональных особенностей характерологического склада зависят клиника и динамика наркологических заболеваний, скорость формирования и тяжесть дефицитарных расстройств в их исходах (Иванец Н.Н., 1987, 2000).

Описаны особенности наркологических заболеваний у пациентов с сензитивным преморбидом (Ибатов А.Н., Бажин А.А., 1990), неустойчивыми преморбидными чертами характера, астеническими чертами (Небаракова Т.П., 1977), синтонной акцентуацией характера, чертами истерического и стенического круга. Преморбидные черты характера позволяют прогнозировать темп и вариант течения наркологического заболевания, а также развитие отдельных симптомов заболевания. Определены особенности опьяняющего действия алкоголя, типичные формы обычного и измененного опьянения (Рукосуев А.И., Бобров А.Е., 1982), преобладающие психопатологические расстройства в абстинентном и постабстинентном периодах героиновой наркомании (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000) в зависимости от наличия тех или иных преморбидных патохарактерологических черт.

Однако более поздние исследования предиспонирующего значения личностного

исредового факторов при наркологических заболеваниях были получены в метапсихологических исследованиях, которые показали, что предрасположение к зависимости кроется не в конкретной структуре «преднаркотической личности», и даже не в конкретном спектре акцентуаций характера и психопатий, а в отдельных «слабых звеньях» личностной структуры (Менделевич В.Д., 2001; Гусев И.Ю., 2006; Дереча Г.И., 2005).

Эти уязвимые места обеспечивают своеобразную психологическую готовность к формированию патологического влечения к психоактивному веществу — в силу того, что оно быстро интегрируется в структуру индивидуальности таких людей, выполняя задачу компенсации личностных аномалий (выражаясь языком психиатрии) либо механизмов психологической адаптации (согласно терминологии психотерапии). Естественно, что такая компенсация (адаптация) является «суррогатной», патологической, психоактивное вещество выступает несовершенным, чреватым пагубными последствиями модулятором психического состояния (Дереча Г.И., 2005).

Личность в силу тех или иных условий не располагает внутренними, собственно психическими ресурсами совладания и адаптации и уступает перед аддиктивной силой того или иного психотропного химического вещества. Неизбежно возникает вопрос: какие болезненные зоны личности являются наиболее задействованными в патогенезе зависимостей от ПАВ, от чего аддикт тщетно пытается «защититься», употребляя алкоголь либо наркотики, и какие интрапсихические задачи он тем самым пытается решить? Суммируя данные проведенных исследований, можно заключить, что психологические истоки формирующегося в подростковом и зрелом возрасте патологического влечения кроются в психических травмах раннего детского возраста. По мнению большинства представителей данного направления, основа аддиктивных расстройств — это, прежде всего, страдание, и лишь во вторую очередь — поиск удовольствия и сопутствующее ему стремление к саморазрушению (Khantzian E.J., 2000; Менделевич В.Д., 2001).

Васпекте определения личностных факторов предиспозиции к зависимости от ПАВ, главным эффектом вышеуказанных ранних задержек и искажений развития индивида является формирование в преморбиде стойких нарушений саморегуляции и са-

Глава 1. Общая характеристика клинической группы болезней зависимости	39

моконтроля. Эти нарушения проявляются во всех сферах психической деятельности, но основное патогенетическое значение имеют аберрации в области самосознания, аффекта, а также стратегий межличностного взаимодействия (Dowling S., 2000). При этом следует подчеркнуть, что психопатологические проявления, отражающие нарушения в указанных сферах психики, редко выступают в изолированном виде, но, как правило, образуют друг с другом устойчивые динамические сочетания (Белокрылов И.В., 2006).

Патогенетическое значение в качестве фактора алкоголизации (наркотизации) описанный комплекс патологических личностных свойств (нарушения самосознания, негативная аффективность, искажения в межличностных связях) приобретает в обстоятельствах столкновения с указанными выше «ключевыми» психотравмирующими переживаниями, несущими в себе угрозу дестабилизации либо разрушения их незрелой, неустойчивой душевной организации. Пристрастный к психоактивным веществам субъект как бы частично «переключает» психические процессы в режим внешней химической модуляции, а то и вовсе «отключает» их при неудовлетворительном эффекте опьянения легкой и средней степени («фармакотимия» по определению классических психоаналитиков). В силу обладания соответствующим спектром психотропной активности и относительно легкой доступности либо алкоголь, либо наркотик выступают эффективным и быстродействующим коррегирующим средством в отношении тех или иных субъективно тягостных когнитивных и аффективных феноменов. По мнению ряда авторов, именно соответствие характера психопатологических расстройств преморбида фармакологическим свойствам психоактивного вещества (анксиолитическим, тимо- и нейролептическим) определяют известное наркологам явление «предпочтительности использования» (Milkman H., Frosch W.A., 1973) химического вещества, выступающего в качестве «наркотика выбора» (Wieder H., Kaplan E., 1969), «наркотика наибольшего доверия» (Spotts J.V., Shontz F.C., 1987).

Необходимо подчеркнуть, что значение описанных расстройств в освещении проблемы соотношения личности и наркологических заболеваний велико постольку, поскольку их введение в психиатрическую систематику фактически вновь актуализирует старый вопрос о типологическом определении пренаркоманической (преалкогольной) личности (Пятницкая И.Н., 2008). Примечательно, что И.Н. Пятницкая, будучи солидарной с большинством других исследователей, отрицающих возможность установления такой предиспозиции на патохарактерологическом уровне, тем не менее предполагает существование особого типа человека, обладающего значительно большим числом факторов риска в отношении развития алкоголизма и наркоманий.

О формировании преморбидных личностных особенностей зависимостей

Среди анамнестических факторов, способствующих формированию преморбидных личностных характеристик зависимостей в части случаев выделяют объективно тяжелые, безусловно патогенные внешние ситуации, такие как ранняя сепарация от родителей вследствие их утраты, развода, тяжелого психического расстройства, помещение самого ребенка в социальные учреждения с бездушным, жестоким обращением, сексуальное насилие и т.п. (Козлов А.А., Бузина Т.С., 1999).

В младенчестве травматические переживания не связаны с аффектами беспомощности, страха и скорби, как у взрослых, но определяются особой природой инфантильной, незрелой эмоциональности (Krystal H., 1986). В состоянии, возникшем в ответ на внезапное лишение матери, ребенок, в отличие от взрослого, не способен самостоя-

40	Клиническая психотерапия в наркологии

тельно поддерживать и успокаивать себя, он, как правило, просто засыпает, «отключается». Повторяющиеся либо перманентно существующие психотравмирующие обстоятельства приводят к задержке психического развития ребенка и переходу в состояние апатии с повышенной требовательностью, капризностью, а затем — с отстраненностью и пассивностью, известном в детской клинике под названием «анаклитической депрессии» (Spitz R., 1946), которая рассматривается в качестве одного из факторов будущего формирования зависимости.

Однако в подавляющем большинстве случаев психотравмирующее воздействие в детском анамнезе аддиктов носит неявный, скрытый, «условно патогенный» характер, если пользоваться терминологией «взрослой» психиатрии. Речь идет, как правило, о неспособности ближайшего окружения, прежде всего, матери, обеспечить для ребенка атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса. Ситуация эмоциональной депривации может скрываться за внешне вполне благополучной домашней обстановкой, в частности, за ситуацией «искупающей» гиперопеки и гиперпротекции, а также некоторых форм гипоопеки, при отсутствии настоящей эмоциональной привязанности и хотя бы «условной» любви. Внешние наблюдатели даже и не подозревает о том, что в отношениях родителей с детьми не хватает очень важных чувственных и поведенческих компонентов. Это обстоятельство подтверждается известным фактом высокой наследственной отягощенности семей наркологических больных болезнями зависимости, психопатиями, неврозами, другими расстройствами пограничного и невротического уровня, обнаруживаемых при клинико-генеалогических исследованиях (Москаленко В.Д., 2002). Нетрудно представить, что истинные масштабы такой отягощенности, с учетом трудно выявляемых в больших выборках субклинических форм подобной патологии, еще значительнее. Эти данные, конечно же, имеют свою биологогенетическую интерпретацию, но в личностно-психологическом контексте речь идет о том, что первостепенно значимые, «опорные» для ребенка родительские фигуры часто сами страдают различными формами личностных аномалий, препятствующих полноценному эмоциональному взаимодействию в семье и, как следствие, — нормальному психическому развитию ребенка (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2008).

Специфика «аддиктогенного» воспитания по типу гипоили гиперопеки ребенка родителями приводится в ряде публикаций (Березин С.В., Лисецкий К.С., 2002). В случае гипоопеки родители практически не интересуются своим ребенком. У таких детей снижена самооценка, наличествуют комплексы неполноценности, они переживают чувство мести и ненависти по отношению к взрослым. Отвержение, холодность, отсутствие тепла и ласки со стороны родителей сначала травмируют ребенка, а затем ожесточают его, подталкивают к поиску «другой жизни», другого общества. Очень часто такие дети обращаются к психоактивным веществам или же пытаются покончить с собой, так как не могут понять причины холодного отношения родителей (Вострокнутов Н.В. и др., 2002).

В случае гиперопеки за ребенком постоянно присматривают, ему уделяют чрезмерно много внимания, отказывают в самостоятельности. Жизнь гиперопекаемого ребенка полностью контролируется его родителями, а когда он начинает взрослеть, такая сверхзабота становится ему в тягость. Ребенок пытается обрести самостоятельность любым доступным способом, поэтому он сознательно идет на конфликты с семьей, демонстративно нарушает предписываемые ему нормы поведения. Для такого ребенка наркотики могут стать единственным аспектом жизни, над которым, как ему кажется, он обладает полной властью. Еще одним последствием гиперопеки является инфантилизм. Инфантильный ребенок легко попадает под влияние более опытных товарищей,