5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Psikhofarmakoterapia_psikhosamoticheskikh
.pdf
АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Изменение показателей, связанных с риском ИБС, у пациентов с шизофренией через 3 месяца после первого
назначения антипсихотиков (N=476)
Показатель |
Типичные АП |
Комбинация АП |
Все АП |
|
(n=16) |
(n=80) |
(N=476) |
||
|
||||
|
|
|
|
|
Талия (см) |
-1,2 |
0,8 |
1,1 |
|
|
|
|
|
|
Триглицериды (мкг/дл) |
-7,3 |
-8,9 |
2,6 |
|
|
|
|
|
|
ЛПВП (мг/дл) |
0,5 |
0,7 |
-0,3 |
|
|
|
|
|
|
С-АД (мм рт ст) |
1,2 |
-2,0 |
-0,1 |
|
|
|
|
|
|
Д-АД (мм рт ст) |
0,7 |
-1,3 |
-0,4 |
|
|
|
|
|
|
CRP (мг/л) |
-2,7 |
-1,5 |
-0,2 |
|
|
|
|
|
Kraemer S, Minarzyk A, Forst T, et al. BMC Psychiatry. 2011; 11: 173.
АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Изменение показателей, связанных с риском ИБС, у пациентов с шизофренией через 3 месяца после первого
назначения антипсихотиков (N=476)
Показатель |
Оланзапин |
Рисперидон |
Кветиапин |
Другие |
|
(n=206) |
(n=69) |
(n=33) |
(n=72) |
||
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Талия (см) |
2,2 |
1,6 |
-1,4 |
-0,2 |
|
|
|
|
|
|
|
Триглицериды (мкг/дл) |
-4,1 |
35,2 |
23,5 |
-4,1 |
|
|
|
|
|
|
|
ЛПВП (мг/дл) |
-0,1 |
-1,8 |
0,6 |
-0,8 |
|
|
|
|
|
|
|
С-АД (мм рт ст) |
1,5 |
28,0 |
-2,8 |
-4,1 |
|
|
|
|
|
|
|
Д-АД (мм рт ст) |
0,0 |
0,9 |
-0,4 |
-2,4 |
|
|
|
|
|
|
|
CRP (мг/л) |
0,0 |
0,7 |
0,1 |
0,1 |
|
|
|
|
|
|
Kraemer S, Minarzyk A, Forst T, et al. BMC Psychiatry. 2011; 11: 173.
АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
•Большинство типичных и атипичных антипсихотиков может использоваться у пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями
•Фенотиазины могут оказывать дополнительный благоприятный бронходилятационный эффект
•Наименее благоприятным считается атипичный антипсихотик клозапин, применение которого может сопровождаться подавлением дыхательного центра, а также аллергической
астмой [Lieberman, Safferman 1992; Stoppe et al, 1992]
АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ
|
|
|
Клозапин |
• Следует отменять в случае выраженного повышения печеночных |
|
трансаминаз или развития желтухи |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
Оланзапин |
• Рекомендуются периодические оценки печеночных трансаминаз |
|
• По информации от производителя коррекции дозы не требуется |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
Кветиапин |
• Снижение клиренса на 30% |
|
• Стартовая доза 25 мг/сут; далее повышение по 25-50 мг/сут |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
|
• Увеличение свободной фракции на 35% |
|
Рисперидон |
• Стартовая доза и повышение дозы – не более чем 0.5 мг 2 р/сут. |
|
|
• Повышение дозы на >1.5 мг 2 р/сут требует интервалов ≥ 1 недели |
|
|
|
|
|
|
|
Зипрасидон |
• Увеличение сывороточной концентрации при легкой/умеренной ПН |
|
• По информации от производителя коррекции дозы не требуется |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
Другие АП |
• Данных недостаточно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ
Галоперидол и другие
•Все метаболизируются в печени
•При использовании нефенотиазиновых препаратов рекомендуется
снижение дозы и более медленная титрация
•Не рекомендуется применять фенотиазины (например, тиоридазин и трифлуоперазин)
АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
|
|
|
АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ |
|
|
|
|
Клозапин |
|
|
• Коррекции дозы не требуется |
|
|
Оланзапин |
|
|
|
|
|
Кветиапин |
|
|
|
|
|
|
• Снижение клиренса |
Рисперидон |
• Рекомендуемая стартовая доза 0.25 - 0.5 мг 2 р/сут. |
|
• При повышении дозы на >1.5 мг необходимы интервалы ≥ 7 дней |
|
|
|
|
Другие АП |
• Данных недостаточно |
|
|
|
|
ТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ
|
|
|
Галоперидол |
• Коррекции дозы не требуется |
|
и другие |
||
|
||
|
|
|
|
|
АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС
Цереброваскулярная
патология
(применение АП для 
купирования психозов,
связанных с деменцией – б- нь Альцгеймера, сосудистая деменция, смешанная деменция)
•Данные о возможном повышении частоты церброваскулярных явлений (ЦЯ) в исследованиях
•ААП рисперидона [Health Canada, 2003]
•ААП оланзапина [Wooltorton, 2004]
•Достоверное повышение ЦЯ при терапии галоперидолом в
сравнении с ААП: 21,4% против 4,8% [Nasrallah et al, 2004]
•Систематизированных данных по другим АП нет
|
• Атипичные антипсихотики представляются более безопасными, |
|
|
чем типичные, однако информации пока недостаточно |
|
|
• Доказана целесообразность применения ААП клозапина в |
|
Паркинсонизм |
терапии психозов: высокая безопасность + редукция тремора |
|
|
• Данные по оланзапину и рисперидону ограничены и |
|
|
противоречивы |
|
|
• Данных по другим АП недостаточно |
|
|
|
|
|
|
|
Судорожные |
• Повышение риска судорожных припадков: |
|
• ТАП фенотиазинового ряда |
||
расстройства |
||
• ААП клозапин |
||
|
||
|
|
АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сахарный
диабет
•При выборе антипсихотика в случае сахарного диабета в первую очередь необходимо учитывать такие потенциальные побочные эффекты, как прибавка в весе, интолерантность к глюкозе и гиперлипидемия
•Из-за недостаточности информации антипсихотики первого выбора для пациентов с сахарным диабетом пока не выделены
•Наименее показанными при СД считаются два атипичных антипсихотика
•клозапин
•оланзапин
•Окончательного суждения по вопросу о необходимости мониторинга уровней глюкозы и липидов при терапии атипичными антипсихотиками пока нет
АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сравнительный анализ антипсихотиков по частоте сахарного диабета
(объединенная база данных FDA по нежелательным явлениям по состоянию на 2008 год)
Всего 2 784 случая СД
Зипрасидон 2.4 |
(n=74) |
Оланзапин |
9.6 |
(n=1306) |
|
Рисперидон |
3.8 (n=447) |
||||
Арипипразол 2.4 |
(n=71) |
||||
Кветиапин |
3.5 |
(n=283) |
|||
Галоперидол 2.0 |
(n=139) |
||||
Клозапин |
3.1 (n=464) |
||||
|
|
||||
Baker RA et al. Psychopharmacol Bull. 2009;42(1):11-31.
Анализ базы данных FDA по антипсихотикам (N = 38 632)
• У пациентов, получающих АП, риск диабета выше, чем в популяции
• При назначении атипичных АП риск диабета на 9% выше
в сравнении с типичными АП
Sernyak MJ, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4):561–566.
АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболеваемость сахарным диабетом на 1000 пациентов в год при лечении антипсихотиками
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Галоперидол |
Оланзапин |
Клозапин |
Тиоридизин |
Рисперидон |
Кветиапин |
Общая
популяция
Cavazzoni P et al, 2001
АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
|
|
ТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ |
|
|||
ЭФФЕКТ |
|
|
|
|
|
|
Хлорпро- |
Меллерил |
Левоме- |
Флуфеназин |
Галоперидол |
||
|
||||||
|
мазин |
промазин |
||||
|
|
|
|
|
|
|
агранулоцитоз |
++ |
- |
- |
+/- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
панцитопения |
+/- |
+/- |
+/- |
+/- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
гемолитическая |
+/- |
- |
- |
- |
- |
|
анемия |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
тромбоцитопения |
+/- |
- |
- |
+/- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
эозинофилия |
+/- |
- |
- |
- |
- |
|
лейкоцитоз |
- |
- |
- |
- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
«+++++» высокая частота (≥ 1%) |
|
|
«+/-» единичные случаи |
Выборных Д.Э., 2012 |
|
«-» эффект не выявлен |
||
|