5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

Brady J. P. Social skills training for psychiatric patients: Concepts, methods, and clinical results.—Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 333.

Kazdin A.E. History of Behavior Modification. University Park Press, Baltimore, 1978.

Liberman R.P. Behavioral modification of schizophrenia: A review. Schizophr. Bull., 1972, 6, 37.

Paul G.L., Lentz R.J. Psychosocial Treatment of Chronic Mental Patients. Harvard University Press, Cambridge, MA, 1977.

Pomerleau O.F., Brady J.P., editors Behavioral Medicine: Theory and Practice. Williams and Wilkins, Baltimore, 1979.

Stuart R. В., editor Behavioral Self-Management: Strategies, Techniques and Outcomes. Brunner/Mazel, New York, 1977.

Wolpe J. Misrepresentation and underemployment of behavior therapy.— Сотр. Psychiatry, 1986, 27, 192.

Wolpe J. The Practice of Behavior Therapy, ed. 2. Pergamon Press, New York, 1973.

23.7. ГИПНОЗ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипноз является сложным психическим феноменом, который определен как состояние повышенной локальной концентрации и восприимчивости к внушению со стороны другого лица. Он называется также нарушенным состоянием сознания, состоянием диссоциации и стадией репрессии. Однако физиологическая основа гипноза неизвестна так же как и сна, при котором имеют место характерные изменения ЭЭГ. Martin Orne определяет гипноз как состояние или условие, в котором субъект может отвечать на соответствующее внушение ощущением нарушения восприятия памяти или настроения. Существенной чертой гипноза является субъективное ощущение происходящих изменений.

ИСТОРИЯ

Современная теория гипноза была основана австрийским врачом Антоном Месмером (1734—1815), который считал, что этот феномен является результатом животного магнетизма или невидимых флюидов, которые проходят между субъектом и гипнотезе-ром; феномен получил название «месмеризм». Термин «гипноз» возник в 1840 г., его ввел шотландский врач James Braid (1795— 1860), который считал, что субъект находится в определенной стадии сна («гипноз» по-гречески означает «сон»). В конце XIX в. французский невролог Жан Шарко (1825—1893)

предположил, что гипнотизм является особым физиологическим состоянием, а его современник Hippolyte Bernheim (1840—1919)

считал его психологическим состоянием повышенной внушаемости.

Фрейд, который учился с Шарко, рано начал использовать гипноз в своей врачебной практике, чтобы помочь больным восстановить подавленную память. Он заметил, что больные излагают забытые травматизирующие события под гипнозом; этот процесс

102

известен как «отреагирование». Позднее Фрейд заменил гипноз методом свободных ассоциаций.

На сегодня гипноз является методом, используемым как форма терапии (гипнотерапия), применяемым также для восстановления утраченной памяти, и инструментом для исследований.

ПОДВЕРЖЕННОСТЬ ГИПНОЗУ И ИНДУКЦИЯ

Гипн.абельность является способностью больного быть загипнотизированным и реагировать на внушение. Herbert Spiegel описал признак гипнабельности, выражающийся в способности глаз подниматься вверх, когда они закрыты веками. У лиц с хорошей гипнабельностью эта способность имеется. Другими признаками гипнабельности являются способность к зрительному воображению и желание участвовать в процедуре.

Техника индукции варьирует, но она также зависит от того, имеет ли больной способность концентрировать свое внимание на образе или идее. Можно научить людей самогипнозу (также называемому аутогенной тренировкой), в котором они учатся расслабляться.

ГИПНОТЕРАПИЯ

Больной в гипнотическом трансе может рассказать о событиях, которых нет в сознании в негипнотическом состоянии. Эти воспоминания могут быть использованы для терапии, чтобы подкрепить психоаналитическую гипотезу в отношении динамики больного или чтобы научить больного использовать эти воспоминания как катализатор для новых ассоциаций. У некоторых больных можно вызвать регрессию возраста, во время которой они вновь переживают события, которые имели место в раннем периоде их жизни. Переживает ли больной эти события так, как они происходили в действительности, вопрос спорный, однако, полученный материал может быть использован для дальнейшей терапии. Больные в состоянии транса могут описывать события с интенсивностью, сходной с таковой, которая имела место, когда они реально происходили (отреагирование), и в результате ощущают облегчение. Это играет роль в лечении амнезии и реакции избегания, хотя врач должен знать, что это иногда может быть опасно — выводить подавленный материал на уровень сознания так быстро, поскольку у больного может возникнуть сильная тревога.

РОЛЬ В ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

Гипноз применяется с разной степенью эффективности для борьбы с наркоманией, алкоголизмом, курением и ожирением. Он используется для достижения обезболивания, и иногда операции

103

производятся без всякой анестезии, за исключением гипноза. Он используется также для облегчения хронической боли. Улучшение состояния под влиянием гипноза достигается при целом ряде заболеваний: астме, бородавках, зуде, афонии и целом ряде конверсивных симптомов.

С помощью гипноза легко вызвать релаксацию, так что больной справляется с фобической ситуацией, контролируя свою тревогу. Он используется также для создания релаксации при систематической десенситизации.

СОСТОЯНИЕ ТРАНСА

О лицах, находящихся под гипнозом, говорят, что они находятся в состоянии транса, которое может быть легким, средним или тяжелым (глубоким). В легком трансе имеют место изменения двигательной активности, такие, как расслабление мускулатуры больного; руки могут быть подняты; может также наблюдаться парестезия. Средний транс характеризуется уменьшением ощущения боли и частичной или полной амнезией. Глубокий транс связан с навязанными зрительными или слуховыми ощущениями, регрессией возраста и глубокой анестезией. Нарушение чувства времени имеет место на всех уровнях транса, но наиболее тяжелое при глубоком трансе.

Постгипнотическая внушаемость характеризуется тем, что больного можно заставить выполнить простое действие или ощутить определенное чувство после пробуждения от состояния транса. Это можно использовать, чтобы заставить больного почувствовать дурной вкус сигарет или определенной пищи, что помогает при лечении ожирения или пристрастия к никотину. Постгипнотическая внушаемость связана с состояниями глубокого транса.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Загипнотизированные больные находятся в сильной зависимости от врача, и может развиться такой сильный перенос, характеризующийся положительным отношением, что необходимо учесть и интерпретировать. В других случаях может возникнуть негативный перенос у лиц с хрупкой нервной системой и нарушением тестирования реальности. Больные, которым трудно дается вера в кого-либо, например параноидные больные, или такие, которые не могут отключиться от проверки всего, например обсессивнокомпульсивные больные, не являются хорошими кандидатами для лечения с помощью гипноза. Очень важно соблюсти этические принципы, чтобы не повредить больному при всех видах терапии и особенно при гипнозе, в котором больные (особенно находящиеся в глубоком трансе) сильно подвержены внушению

104

и послушны. Относительно того, выполняют ли больные в состоянии транса действия, которые в другом состоянии казались бы им отвратительными или противоречили бы их нравственным устоям, мнения противоречивы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Barber Т. X. Hypnosuggestive procedures in the treatment of clinical pain: Implications for theories of hypnosis and suggestive therapy.— I n: Handbook of Clinical Health Psychology/Ed. T. Millon, p. 521. Plenum Press, New York, 1982.

Braun B.G. The uses of hypnosis in psychiatry.— Psych. Ann., 1 986, 16, 75. Crasilneck #., Hall J. Clinical Hypnosis: Principles and Applications, ed. 2. Grune and

Stratton, Orlando, FL, 1985.

Erickson M. H. Advanced Techniques of Hypnosis and Therapy: Selected Papers of Milton H. Erickson, M.D. J. Haley, editor. Grune and Stratton, New York, 1976.

Kroger W. Clinical and Experimental Hypnosis, ed. 2. Lippincott, Philadelphia, 1977. Orne M., Dinges D. Hypnosis.—In: Textbook of Pain/Eds. P. Wall, R. Melz ack, p. 806.

Churchill Livingstone, London, 1984.

Spiegel H., Spiegel D. Trance and Treatment: Clinical Uses of Hypnosis. Basic Books, New York, 1978.

Wain H.J. Clinical Hypnosis in Medicine. Symposia Specialists, Chicago, 1980. Wester W. C. II, Smith A. #., editors Clinical Hypnosis: A Multidisciplinary Approach.

Lippincott, Philadelphia, 1984.

23.8. КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Нормальные реакции опосредуются когнитивными процессами, которые дают возможность людям точно воспринимать окружающее. В психопатологии эта способность нарушена и совершаются когнитивные ошибки. Aaron Beck использовал термин «схемы» (schemas) для описания стабильных когнитивных паттернов, через которые интерпретируются ощущения. Когнитивные ошибки вызывают негативные схемы, которые сохраняются, несмотря на противоречивые факты. Таким образом, депрессогенные схемы могут включать полярные ощущения, как белое или черное, без затененности или серости, поскольку категорический императив не позволяет никакого выбора, или же люди расцениваются либо как хорошие, либо как плохие.

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Когнитивная терапия, разработанная Aaron Beck, является кратковременной структурированной терапией, которая использует активное сотрудничество между врачом и больным для достижения терапевтических целей. Она ориентирована на текущие проблемы и их разрешение. Терапия обычно проводится на индивидуальной основе, хотя групповые методы тоже применяются.

105

Терапия может также проводиться в сочетании с медикаментозной терапией.

Когнитивная терапия применяется в основном в отношении к депрессиям (при наличии или без суицидальных мыслей); однако она также используется при других состояниях, таких, как приступы паники, обсессивно-компульсивные расстройства, параноидные расстройства и соматоформные нарушения. Лечение депрессий может служить парадигмой когнитивного подхода.

КОГНИТИВНАЯ ТЕОРИЯ ДЕПРЕССИЙ

Когнитивная теория депрессий утверждает, что когнитивные дисфункции являются стержнем депрессии и что аффективные и физические изменения и другие, связанные с ними, являются последствием когнитивных дисфункций. Например, апатия и снижение энергии являются результатом того, что больной ожидает неудачи во всех областях. Сходно парализация воли исходит из пессимизма больного и чувства безнадежности.

Когнитивная триада депрессии состоит из: 1) негативного самовосприятия, в результате которого больной видит себя как дефективного, неадекватного, оторванного от мира, никчемного и нежелательного; 2) тенденции к восприятию мира как негативного, требовательного и громящего самого себя места и к ожиданию неудачи и наказания, и 3) ожидания длительных неприятностей, страдания, лишения и неудач.

Цель терапии— достигнуть облегчения депрессии и предупредить рецидив, помогая больному: 1) идентифицировать и проверять негативные познания; 2) развивать альтернативные и более гибкие схемы, и 3) удерживать как новые когнитивные способности, так и новые поведенческие реакции. Цель состоит также в том, чтобы изменить пути мышления больного и в результате облегчить депрессивный синдром.

СТРАТЕГИИ И МЕТОДЫ

Вцелом терапия очень короткая и длится от 5 до 7 нед, дважды

внеделю. Если к этому времени нет нужной реакции, надо пересмотреть диагноз. Поддерживающая терапия может проводиться годами.

Как и при других видах психотерапии, отношение врача очень важно для успешной терапии. Врач должен распространять тепло, обнаруживать понимание жизни каждого больного и быть искренне великодушным и честным с самим собой, так же как и со своими больными. Врач должен также обращаться со своими больными квалифицированно и дружелюбно.

При когнитивной терапии устанавливается повестка дня в на-

чале каждого сеанса, дается домашняя работа, которую выпол-

106

няют между сеансами, и проводится обучение новым навыкам. Врач и больной активно сотрудничают. Когнитивная терапия имеет три компонента: дидактические аспекты, когнитивные методы и поведенческие методы.

Дидактические аспекты

Дидактические аспекты включают объяснение больному когнитивной триады, схемы и ошибочной логики. Врач должен обсудить с больным, что они вместе должны сформулировать гипотезы и проверить их в курсе лечения. Когнитивная терапия требует полного объяснения связи между депрессией и мышлением, аффектом и поведением, так же как логического обоснования всех аспектов лечения. Это объяснение отличается от большинства видов психоаналитически ориентированной терапии, для которых не нужно длинных объяснений.

Когнитивные методы

Когнитивный подход включает четыре процесса: 1) создание автоматических мыслей, 2) тестирование автоматических мыслей, 3) идентификация дезадаптивных положений, лежащих в основе нарушений и 4) проверка обоснованности дезадаптивных положений.

Создание автоматических мыслей познания. Автоматические мысли— это понятия, которые возникают между внешними событиями и эмоциональной реакцией субъекта на событие. Примером автоматической мысли является вера, что «каждый будет смеяться надо мной, когда увидит, как я плохо играю в мяч» — мысль, которая возникает у человека, когда его просят принять участие в игре и он отказывается. Другой пример — мысль субъекта, что «она меня не любит, если кто-то пройдет мимо, не поздоровавшись».

Проверка автоматических мыслей. Действуя как учитель, врач помогает больному проверить правильность автоматических мыслей. Цель — вдохновить больного отвергнуть неточные или преувеличенные автоматические мысли после тщательного исследования.

Больные часто винят себя за все, что идет неправильно, хотя это может вовсе от них не зависеть. Врач рассматривает вместе с больным всю ситуацию и помогает изменить отношение к обвинению самого себя как причины неприятных событий. Создание альтернативных объяснений для событий является другим способом исправления неточных и нарушенных автоматических мыслей.

Идентификация дезадаптивных утверждений. По мере того, как больной и врач продолжают идентифицировать автоматические мысли, паттерны обычно становятся более ясными, обнаруживают закономерности или общие дезадаптивные утверждения, которыми больной руководствовался в жизни. Примеры таких правил: «Чтобы быть счастливым, я должен быть совершенством», или «Если кто-то не любит меня, значит меня нельзя любить». Такие правила неизбежно ведут к разочарованию и неудаче, а затем к депрессии.

Проверка правильности дезадаптивных утверждений. Сходно, проверка прави-

льности автоматических мыслей является проверкой точности дезадаптивных утверждений. Один особенно эффективный тест состоит в том, что врач спрашивает больного, как защитить правильность утверждения. Например, если больной утверждает, что он всегда будет опираться на свой принцип, врач может спросить: «Почему это так важно для Вас?».

107

Поведенческие методы

Поведенческие методы идут рука об руку с когнитивными методами: поведенческие методы используются для изменения дезадаптивного или неточного познания. Общая цель этих методов— помочь больному понять неточность своих когнитивных утверждений и обучиться новым стратегиям и путям преодоления ошибок.

Среди используемых в терапии поведенческих методов: создание схемы деятельности, обучение тому, как получать удовольствие, постепенное усложнение задания, удержание новых познаний, обучение самоуважению, ролевая игра и методы отвлечения.

Одно из первых мест принадлежит составлению схемы деятельности по часам. Запись этой деятельности затем рассматривается врачом.

Кроме схемы деятельности, больного просят определить скорость овладения деятельностью и размер получаемого удовольствия. Больные часто удивляются, насколько больше они успевают одолеть и получить удовольствие, действуя, чем они могли ожидать.

Для того чтобы упростить ситуацию и быстрее прийти к завершению, задания часто делятся на подзадания, как при градуированных распределениях, чтобы показать больным, что они могут с этим справиться.

Удержание познаний требует, чтобы больной вообразил различные шаги, которые он предпримет, встречаясь с препятствием и преодолевая его, и удержал их в памяти.

Больные, особенно находящиеся в больнице, обучаются больше верить в себя, совершая небольшие дела, например, заправляя свою постель, покупая себе вещи или готовя себе еду, а не пользуясь тем, что для них сделают другие. Это называется обучением уверенности в себе.

Ролевая игра особенно важна и полезна для возникновения автоматических мыслей и для обучения новому поведению.

Техника отвлечения полезна тем, что помогает больному пройти через особенно трудные времена и включает физические упражнения, социальные контакты, работу, игру или зрительное воображение.

ВООБРАЖЕНИЕ

Воображение является феноменом, которое влияет на поведение, как было впервые отмечено Paul Schilder в его книге «Образ и реальное человеческое тело», в которой он описывает образы как имеющие физиологические компоненты. Согласно Schilder, визуализация самого себя при беге активирует неосознанно те же самые мышцы, которые действуют при беге, что можно измерить

108

электромиографически. Этот феномен используется в спорте, при обучении, когда спортсмен рассматривает каждое мыслимое событие при выполнении упражнения и развивает мышечную память для действия. Это можно также использовать для уменьшения тревоги или преодоления страха, комбинируя поведенческие и когнитивные теории.

Импульсивное или обсесивное поведение лечат остановкой мыслей. Например, больные воображают знак остановки, близость полицейского участка или другие образы, которые вызывают торможение в то самое время, когда они распознают импульс или навязчивость, чуждые для эго. Сходно ожирение можно лечить, заставляя больного смотреть на себя как на худого, физически развитого, аккуратного и с хорошим телосложением, и затем обучить их вызывать этот образ, как только им захочется поесть. Такие образы можно усиливать гипнозом или аутогенной тренировкой. Метод, называемый направляемым воображением, используется в психотерапии, когда у больных стимулируют фантазии, которые могут интерпретироваться как исполнение желаний или попытки справиться с нарушенным аффектом или импульсами.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Когнитивная терапия может использоваться сама по себе или в сочетании с антидепрессантами при тяжелых депрессиях. Исследования отчетливо показали, что когнитивная терапия эффективна, а в некоторых случаях и наилучшая или равная только медикаментозной терапии. Она наиболее полезна как терапевтическое вмешательство, легко доступное при депрессии, и обещает хороший эффект при лечении других расстройств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bandura A. Social Learning Theory. Prentice-Hall, Englewood Cliffs. NJ, 1977.

Beck А. Т., Emery G. Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. Basic Books, New York, 1985.

Beck A. T. Cognitive Theraby and the Emotional Disorders. International Universities Press, New York, 1976.

Beck A. T. Depression: Causes and Treatment. University of Pennsylvania Press, Philadelphia, 1972.

Beck А. Т., Rush A.J. Cognitive approaches to depression and suicide.— In: Cognitive Defects in the Development of Mental Illness/Ed. G. Serban, p. 235. Brunner/Mazel, New York, 1978.

Beck А. Т., Rush A.J., Shaw B. F., Emery G. Cogniive Therapy of Depression. Guilford Press, New York, 1979.

Ellis A. Reason and Emotion in Psychotherapy. Lyle Stuart, 1962.

Kelly G. The Psychology of Personal Constructs. Norton, New York, 1955.

Rush A.J. Cognitive therapy in combination with antidepressant medication.— In: Combining Psychotherapy and Drug Therapy in Clinical Practice/Eds. B. D. Beitman, G.L. Klerman, p. 121. Spectrum Publications, New York, 1984.

109

Глава 24

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

24.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПСИХОФАРМАКОЛОГИИ

ИСТОРИЯ

Биологическая терапия в форме электросудорожной терапии, впервые проведенная Ugo Cerletti, терапия инсулиновыми шоками, впервые примененная Manfred Sakel, и психохирургия, введенная Egas Moniz, начали применяться в первой трети XX в. и возвестили о биологической революции в психиатрии.

В 1917 г. Julius von Wagner-Jauregg начал лечить сифилис малярийным токсином и стал единственным психиатром, награжденным Нобелевской премией. Во второй половине XX в. химиотерапия как способ лечения психических заболеваний становится основной областью исследования и практического применения. Почти сразу же после введения аминазина в начале 1950-х годов психотерапевтические средства стали основой лечения в психиатрии, особенно больных с тяжелыми расстройствами.

В 1949 г. австрийский психиатр John Cade описал способ лечения маниакального возбуждения литием, что стало одной из основных вех в истории психофармакологии. При проведении экспериментов на животных, Кейд случайно обнаружил, что карбонат лития вызывает у животных сонливость, что побудило его вводить препарат некоторым больным в состоянии ажитации.

В 1950 г. Charpentier синтезировал аминазин (антипсихотическое средство, относящееся к алифатическим фенотиазинам), пытаясь создать антигистаминный препарат, вспомогательное средство при наркозе. Laborit сообщил о том, что этот препарат вызывает «искусственную гибернацию». В сообщениях Paraire и Sigwald (1951); Delay и Deniker (1952) и Lehman и Hanrahan (1954) описывается эффективность аминазина в лечении тяжелой ажитации и психоза. Аминазин быстро вошел в американскую психиатрию, с тех пор было синтезировано множество подобных эффективных средств, включая галоперидол (антипсихотик бутирофенонового ряда), Janssen в 1958 г.

Имипрамин (трициклический антидепрессант) структурно относится к фенотиазиновым антипсихотикам. Выполняя клиническое исследование на аминазиноподобных препаратах, Thomas Kuhn обнаружил, что имипрамин был не очень эффективен для снижения ажитации, у некоторых больных он ослаблял депрессию. Появление ингибиторов моноаминоксидазы (ингибиторы МАО) в терапии депрессий вызвано наблюдением, что антитуберкулезный препарат ипрониазид оказывал на некоторых больных антидепрессивный эффект. Natan Kline был одним из первых исследователей, сообщивших об антидепрессивном влиянии ингибиторов МАО. К 1960 г., с появлением хлозепида (противотревожного препарата из бензодацепинов, синтезированного Sternbach, в конце 1950 г.) лекарственный арсенал психиатров включал антипсихотические вещества (например, аминазин и галоперидол), трициклические (например, имипрамин) и ингибиторы МАО (например, ипрониазид) в качестве антидепрессантов, антиманиакальные вещества (литий) и анксиолитики (например, бензодиазепины в дополнение к более старым препаратам, таким, как барбитураты). Следующие 25 лет были посвящены прежде всего

ПО

клиническим исследованиям, демонстрирующим эффективность этих препаратов, и развитию лекарств этого типа, но с несколько измененным составом в каждой категории. Эффективность каждого из этих классов препаратов для лечения относительно специфических психопатологических расстройств и толкование их фармакодинамических эффектов явилось толчком для развития различных нейротрансмиттерных гипотез психических заболеваний (например, дофаминовая гипотеза шизофрении, моноаминовая гипотеза расстройств настроения).

Ниже приводятся некоторые исторические даты в развитии психофармакологии за период 1845—1960 гг.: 1845 — Интоксикация гашишем, предложенная как модель психического заболевания (Moreau). 1869 — Предложение применить хлоралгидрат как способ лечения

меланхолии и мании. 1875 — Предложение лечить психические расстройства кокаином

(Freud).

1882 — Введение паральдегида. 1892 — Исследования с морфием, алкоголем, эфиром и паральде-

гидом у нормальных людей (Kraepelin). 1903 — Введение барбитуратов.

1917 — Лечение сифилитических психозов малярийной лихорад-

кой (Julius von Warner Jauregg).

1922 — Кома, вызванная барбитуратами (Jacob Klaesi). 1927 — Инсулиновые шоки для лечения шизофрении (Manfred Sa-

kel).

1931 — Введение Rauwolfia serpentina (резерпин) (Sen и Bose); по-

лучило подтверждение как метод лечения шизофрении в 1953 г. Натаном Кляином. 1934 — Припадки, вызванные коразолом

(Pentylentetrasol) (Laszlo

von Meduna).

1936 — Фронтальная лоботомия (Egas Moniz). 1938 — Электрошоковая терапия (Ugo Cerletti and Lucino Bini). 1940 — В

качестве противосудорожного препарата предложен ди-

фенин (Dilantin sodium) (Tracy Putnam).

1943 — Был синтезирован диэтиламид лизергиновой кислоты (Ly-

sergic acid diethylamine, LSD) (Albert Hofmann). 1949 — Введен литий. 1952 — Введен хлорпромазин.

1955—1958 — Введены трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы. 1960 — Введен хлозепид

(Chlordiazepoxide).

С 1960 г. существенным дополнением к психотерапевтическим веществам явились противосудорожные, в частности, карбамазепин и вальпроевая кислота (valproic acid), эффективные при лечении некоторых больных с биполярными расстройствами. Бушпирон (Buspirone), небензодиазепиновый анксиолитик, был внедрен в клиническую практику в Америке в 1986 г. В продаже появился ряд антидепрессантов, хотя некоторые были изъяты из-за опасных побочных эффектов. Ожидается, однако, что зачаточные зна-

111