5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdf7. ПОЛИНЕВРОПАТИИ И ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
НАСЛЕДСТВЕННАЯ И ИДИОПАТИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ.
Клинический пример №48
Ребенок 17 лет поступил в отделение с жалобами на слабость и онемение в верхних и нижних конечностях, затруднение ходьбы, боли в мышцах обеих голеней, повышенную мышечную утомляемость.
Анамнез заболевания. Со слов матери пациента болен с 10 летнего возраста, когда стали постоянными боли в мышцах голеней, затруднилась ходьба. В семье никто наследственными заболеваниями не страдает. После обследования выставлен диагноз: Наследственная мотосенсорная невропатия
1 А типа, синдром Руси‒Леви. Установлена 3 группа инвалидности. По характеру заболевание медленно прогрессирующее, с обострениями до 2‒3
раз в год. Ухудшение состояния в последние несколько дней, когда усилились боли в нижних конечностях, затруднилась походка. Обратился к неврологу поликлиники был госпитализирован.
Анамнез жизни. Операции, травмы отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, онкозаболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного обследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Двигательная сфера. Трофика мышц.
Псевдогипертрофии мышц голеней, гипотрофия мышц дистальных отделов верхних и умеренная атрофия мышц дистальных отделов нижних конечностей. Объем активных движений в дистальных отделах верхних и нижних конечностей ограничен. Мышечный тонус в дистальных отделах
верхних и нижних конечностей снижен умеренно. Мышечная сила снижена:
парез предплечий и кистей рук до 4 ‒ х баллов; голеней и стоп до 3 ‒ х
баллов. Физиологические рефлексы биципитальные, триципитальные низкие, D=S, карпорадиальные отсутствуют D=S. Коленные, ахилловы, подошвенные справа отсутствуют. Чувствительная система. Поверхностная и глубокая чувствительность снижены по полиневритическому типу в верхних и нижних конечностях. Координаторная система. Походка паретическая,
положителен симптом лестницы, двусторонний степпаж. Проба Ромберга неустойчивость Сенситивная атаксия +. Пальце‒носовая проба выполняет с легкой интенцией с обеих сторон. Пяточно‒коленную пробу выполняет с умеренной интенцией с обеих сторон. Адиадохокинез, гиперметрия с обеих сторон. Интенционный тремор обеих сторон.
Топический диагноз. Множественные очаги поражения расположены на уровне периферических нервов верхних и нижних конечностей.
Клинический диагноз. Наследственная мотосенсорная невропатия 1 А типа, синдром Руси‒Леви,
аутосомно‒доминантный тип наследования, неомутация,
сухожильная арефлексия, дистальный тетрапарез с преобладанием в нижних конечностях, умеренно выраженные чувствительные, трофические, двигательные нарушения,
сенситивная атаксия, полая деформация стоп.
Рекомендации по лечению. Р‒р Ketorolaci 1 мл в/м1 раз в день; р‒р
Экстракт Алоэ 2 мл в/м 1 раз в день; р‒р Actovegini 2 мл в/м 1 раз в день; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1 раз в день;
лечебная физкультура; электрофорез с Neostigmini methylsulfatisом на грудной отдел позвоночника (межлопаточная область) и область икроножных мышц; диадинамические токи на поясничный отдел позвоночника.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Клинический пример №49
Мужчина 61 год поступил в отделение с жалобами на слабость в нижних и верхних конечностях, онемение в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, чувство жжения в подошвах при давлении на них,
общую слабость.
Анамнез заболевания. Со слов больного состояние ухудшилось около
4‒х дней назад, когда стала нарастать слабость в нижних конечностях.
Считает себя больным в течение 4‒х лет, когда после переохлаждения стал испытывать боль в подошвенной поверхности стоп при ходьбе по неровным поверхностям. Был вынужден носить мягкую обувь. Аналогичные проявления, но несколько меньшей выраженности отмечал и в руках. Затем стал обнаруживать уменьшение силы в ногах и руках, стопы похудели на 2
размера. До настоящего времени состояние постепенно ухудшается.
Обратился в поликлинику по месту жительства. Госпитализирован.
Анамнез жизни. Родился в полной семье, в срок, первым ребѐнком.
Рос и развивалась нормально. ОНМК, ОИМ, СД отрицает. Перенес ЧМТ.
Страдает гипертонической болезнью длительно. Операции: отрицает.
Аллергический анамнез: не отягощен. Туберкулез, гепатиты у себя отрицает.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Двигательная система. Отмечается вялый тетрапарез со снижением мышечной силы до 4‒х баллов в верхних и нижних конечностях. Сухожильные рефлексы D=S, низкие, ниже в нижних конечностях.
Система координации. Статическая атаксиия ‒ в позе Ромберга не
стоит.
Схема чувствительности. Отмечается расстройство поверхностной чувствительности по полиневритическому типу (по типу «перчаток и носок»).
Топический диагноз. Вышеперечисленные факты говорят о
симметричном системном поражении периферических нервов.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
общий анализ мочи, биохимические показатели крови без особенностей. ЭКГ
‒ ЧСС – 55 уд/мин., синусовая брадикардия. ЭОС не отклонена, признаки гипертрофии левого желудочка. ЭНМГ верхних и нижних конечностей ‒ замедление проведения возбуждения по демиелинизирующему типу по сенсорным и моторным нервам верхних и нижних конечностей. УЗИ органов брюшной полости: УЗ признаки: умеренной гепатомегалии диффузных
изменений печени, поджелудочной железы. |
|
|
Клинический |
диагноз. |
Демиелинизирующая |
полинейропатия |
верхних и |
нижних конечностей с |
двигательными и чувствительными нарушениями.
Рекомендации по лечению. Р‒р Cerebrolysini 10 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Actovegini 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Acidi thioctici 10 мл в/в струйно; таб. Ipidacrini 20 мг по 1 таб. 3 раза в день.
Клинический пример №50
Мужчина 65 лет поступил в отделение с жалобами на слабость в мышцах шеи – свисает голова, слабость и ограничение движений в руках и ногах, затруднение при вставании, ходьбе, стягивающие боли в мышцах плечевого пояса и бедер, усиливающиеся при изменеии положения тела,
сухость во рту, учащенное мочеиспускание.
Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение 3 дней – появились стягивающие боли в мышцах левого бедра, неловкость в левой ноге, затруднение при ходьбе. За медицинской помощью сразу не обратился.
На следующий день появилась неловкость в обеих руках, трудно было одеться, вышел на работу, но работать не смог. Наросла слабость в левых
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
конечностях, появилась слабость в правых конечностях, возникли стягивающие боли в руках и ногах, сопровождающиеся напряжением мышц.
Вызвал скорую помощь, был госпитализирован. Отмечает, что за 2 недели до настоящего ухудшения состояния был подъем температуры до субфебрильных цифр (37,2 – 37,4) в течение нескольких дней. Болей в горле,
катаральных явлений, жидкого стула не было. Употребление алкоголя,
токсических, наркотических веществ отрицает.
Анамнез жизни. Сахарный диабет, болен в течение года, получает новомикс 6:00 – 24 ед, 12:00 16 ед, 19:00 – 20 ед. Вирусный гепатит С, 2 года назад было обострение, лечился амбулаторно. Гипертоническая болезнь,
адаптирован к АД 120‒130/80 мм, гипотензивные препараты постоянно не принимал. Туберкулез легких в молодости. Оперирован по поводу ножевого ранения правого легкого. ОНМК, ЧМТ, ОИМ, нарушение ритма сердца,
язвенную болезнь желудка, ДПК, онкологические и венереческие заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного обследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. Носогубные складки легко асимметричны. Парез грудино‒ключично‒сосцевидных мышц с двух сторон «свисающая голова», парез верхней порции трапециевидных мышц с двух сторон – невозможно поднимание плеч, подъем рук выше горизонтального уровня. Двигательная система. Тетрапарез в проксимальных отделах конечностей, в руках сила 4 балла, в ногах 3 балла.
Глубокие рефлексы D=S, с рук очень низкие, с ног снижены. Дефанс прямых мышц шеи с двух сторон. Болезненность при пальпации мышц плечевого пояса, мышц бедер с двух сторон. Система координации. ПНП с промахиванием с двух сторон, ПКП не выполняет из‒за пареза. В позе Ромберга пошатывание.
Результаты специальный методов обследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, рентгенография легких без особенностей. Биохимические показатели крови Dextrosi – 9,4
ммоль/л. Гликемический профиль 17:00 – 8,3 ммоль/л, 20:00 – 7,2 ммоль/л,
06:00 – 7,8 ммоль/л. ЭКГ ‒ нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Признаки гипертрофии левого желудочка с выраженными изменениями в передне‒перегородочной области. УЗИ органов брюшной полости ‒ признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени, поджелудочной железы. ЭНМГ Признаки аксонально‒демиелинизирующего
(преимущественно аксонального) поражения моторных и сенсорных нервов нижних конечностей, умеренного аксонального поражения локтевого нерва слева. УЗДС вен нижних конечностей ‒ окклюзивный тромбоз поверхностных вен в системе большой подкожной вены с нижней трети голени до нижней трети бедра и тромбоз основного ствола и ветвей малой подкожной вены по задней поверхности голени на всем протяжении.
Консультации специалистов: терапевт ‒ сахарный диабет тип 2, средней тяжести, стадия субкомпенсации. гипертоническая болезнь III, риск 4. ХСН
IIА, ФК II. Хронический гепатит С, ремиссия. Хирург ‒ варикозная болезнь нижних конечностей. Тромбоз поверхностных вен левой голени. Кардиолог ‒ гипертоническая болезнь III, риск 4. ХСН IIА, ФК II. Сахарный диабет тип 2,
средней тяжести, субкомпенсированный. Диабетическая миокардиодистрофия.
Клинический диагноз. Острая
аксонально‒демиелинизирующая полинейропатия верхних и нижних конечностей с поражением сенсомоторных волокон,
нейропатия добавочных нервов с двухстороннем парезом грудино‒ключично‒сосцевидных, трапециевидных мышц,
тетрапарезом, умеренным в руках, выраженным в ногах,
болевым синдромом, на фоне хронического гепатита С,
сахарного диабета, 2 типа, средней тяжести, субкомпенсация.
Варикозная болезнь нижних конечностей. Тромбоз поверхностных вен левой голени. Гипертоническая болезнь III,
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
риск 4. ХСН IIА, ФК II. Сахарный диабет тип 2, средней тяжести,
субкомпенсированный. Диабетическая миокардиодистрофия.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrani 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Solutionis Natrii chloridi compositae (Kalii chloridi+ Calcii chloridi+Natrii chloridi) 300 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Pentoxyphyllini 5
мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Ketorolaci 2 мл в/м 1
раз в день; капс. Omeprazoli 20 мг по 1 капс. 1 раз в день; таб. Enalaprili 5 мг по 1 таб. 2 раза в день; р-р Acidi thioctici 12 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в
капельно 1 раз в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1
табл. вечером; таб. Ipidacrini 20 мг по 1 таб. 3 раза в день; таб. Troxerutini 300
мг, по 1 таб. 3 раза в день; таб. Metformini 500 мг, по 1 таб. 2 раза вдень.
Клинический пример №51
Женщина 61 год поступила в отделение с жалобами на интенсивные боли жгучего характера в ногах от уровня колен, боли в руках в кистях,
слабость в конечностях, больше в правых, не может самостоятельно ходить из‒за слабости в ногах. Нарушение чувствительности в руках – "не чувствую предмет, который беру".
Анамнез заболевания. Со слов больной, 4 дня назад появилась слабость в правой ноге, затруднение при ходьбе, жгучие боли в дистальных отделах нижних конечностей. К врачу не обращалась. В течение 3‒х дней слабость в конечностях и описанные сенсорные ощущения постепенно усиливались: присоединилась слабость в левой ноге, затем в руках. Не могла передвигаться без посторонней помощи. Госпитализирована в ПНО с диагнозом ЦВБ. Повторный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне перенесенного ОНМК, гипертонической болезни
III, риск ССО 4. Со слов больной, в 2006 году перенесла ОНМК с правосторонним гемипарезом, не могла самостоятельно передвигаться. В
результате лечения наблюдалась положительная динамика – ходила самостоятельно, восстановилась хорошо.
Анамнез жизни. Старадает гипертонической болезнью: максимальные цифры АД – 160/100 мм рт. ст., адаптирована к 130/80 мм рт ст,
гипотензивные препараты постоянно не принимает. Аппендэктомия – более
30 лет назад. Хронический гастрит, обострение. Хронический холецистит,
вне обострения. Отмечает снижение аппетита, отвращение к мясу в течение около полугода. Вредные привычки: злоупотребление алкоголя в течение длительного времени. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Двигательная сфера. Активные движения в нижних конечностях ограничены из‒за снижения силы, в верхних конечностях активные движения в полном объеме. Тетрапарез со снижением мышечной силы в нижних конечностях до 2‒х баллов, в верхних – до 4
баллов. Глубокие рефлексы с ног не вызываются, с рук D S, низкие.
Мышечный тонус в конечностях сниженный, без асимметрии. Атрофии мышц голеней с двух сторон. Чувствительная система. Гиперпатия по полиневритическому типу на нижних конечностей до уровня голеностопного сустава, гипестезия в верхних конечностях до уровня лучезапястного сустава.
Нарушение мышечно‒суставного чувства на нижних и верхних конечностях.
Система координации. ПНП выполняет с промахиванием с двух сторон,
ПКП не выполняет из‒за пареза. В позе Ромберга не проверялась из‒за
слабости в ногах.
Топический диагноз. В неврологическом статусе наблюдается полиневритический синдром: гипестезия и гиперпатия верхних и нижних конечностей по типу «перчаток» и «носков», что говорит о множественном поражении периферических нервов.
Результаты специальный методов обследования. Общий анализ крови ‒ Hb ‒ 80 г/л., Эр ‒ 2,67*1012/л, Цв. показ ‒ 0.90, СОЭ – 40 мм/ч.
Общий анализ мочи белок – 0,033. Биохимические показатели крови без
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
особенностей. ЭКГ ‒ ЧСС 130 уд. в мин. Синусовая тахикардия. ЭОС не отклонена. Диффузные изменения миокарда. ЭХО‒КГ ‒ полости сердца не расширены. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная ФВ – 62%. Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Недостаточность митрального клапана Iст, недостаточность трикуспидального клапана I ст, диастолическая дисфункция левого желудка по I типу. УЗДС БЦС ‒ признаки гемодинамически незначимого стенозирующего атеросклероза БЦА. Снижение ЛСК по правой ВСА.
Извитость позвоночных артерий на уровне: CIII‒CIV‒CV‒CVI – I сегмент.
Кровоток по позвоночным артериям достаточный, неустойчив на изгибах.
ТКДС: не лоцируются. ЭНМГ верхних и нижних конечностей ‒ признаки аксонально‒демиелинизирующего поражения сенсорных волокон нервов нижних и верхних конечностей по полиневритическому типу. Признаки очагового, демиелинизирующего поражения правого и левого малоберцового нерва на уровне верхнего тарзального канала. ФГДС ‒ хронический гастрит,
обострение. Дуодено‒гастральный рефлюкс. УЗИ органов брюшной полости ‒ УЗ‒признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости,
выраженных диффузных изменений печени. КТ брюшной полости с контрастированием ‒ КТ‒картина выраженного асцита. Признаки диффузного поражения печени (вероятно по типу цирроза). Свободная жидкость в плевральных полостях с обеих сторон. КТ органов малого таза
‒ КТ‒картина увеличения яичников. Асцит. Жировой гепатоз. Выраженные спайки в брюшной полости.
Консультация гематолога ‒ анемия смешанного генеза.
Консультация терапевта ‒ хронический криптогенный (алкогольный?)
гепатит с исходом в цирроз печени, стадия декомпенсации. Токсический полиневрит. Гипертоническая болезнь III, риск 4. ХСН IIА. Остаточные явления ОНМК (2006). Консультация уролога ‒ МКБ, микролиты почек.
Клинический диагноз. Дисметаболическая аксонально ‒
демиелинизирующая полинейропатия верхних и нижних
конечностей с умеренно выраженными двигательными, чувствительными, координаторными нарушениями на фоне хронического криптогенного (алкогольного?) гепатита с исходом в цирроз печени, стадия декомпенсации, анемии смешанного генеза.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 250 мл+ Insulini solubilis R 8ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+ р‒р MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день;
таб. Enalaprili 5 мг 1 раз в день утром; р‒р Acidi thioctici 10 мл в/в струйно медленно; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1 раз в день;
таб. Amitriptylini 25 мг 1 таб на ночь; таб. Carbamazepini 200 мг по 1 таб. 2
раза в день; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1 раз в день; р‒р Meglumini natrii succinatis 500 мл в/в капельно 1 раз в день;
р-р Furosemidi 2 мл в/м 1 раз в день; капс. Phospholipidum, по 1 капс. 3 раза в день; консультация хирурга.
Клинический пример №52
Мужчина 60 лет поступил в отделение с жалобами на слабость в ногах,
больше в правой, нарушение походки вследствие слабости, приступы интенсивной жгучей боли в ногах, болезненные спазмы мышц ног, чувство онемения и покалывания в области стоп, боли в области коленных суставов,
боль в поясничной области при поворотах в постели, непостоянную давящую головную боль в лобной области.
Анамнез заболевания. Около 2‒х месяцев назад появились непостоянные боли в коленных, локтевых суставах, чувство онемения в стопах, ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек в стопах.
Описанные сенсорные ощущения постепенно усиливались, появились жгучие боли в ногах, болезненные мышечные спазмы в мышцах голеней. В
течение последнего месяца отмечает появление слабости в ногах, вначале в правой, затем в левой, которая постепенно усиливалась. Из‒за слабости в
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/