5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А

ногах не может передвигаться без посторонней помощи в течение приблизительно 3‒х недель. Обращался за медицинской помощью, назначена электронейромиография, лечение, делали в/м инъекции в поликлинике – названия препаратов не помнит, амбулаторной карты на руках нет.

Состояние не улучшалось – сохранялась слабости и боли в нижних конечностях, болезненные спазмы в ногах стали возникать чаще, более продолжительные, усилились боли в суставах, стала болеть поясница.

Госпитализирован.

Анамнез жизни. Гипертоническая болезнь: максимальные цифры АД –

160/100 мм рт. ст., адаптирован к 140/80 мм рт ст, гипотензивные препараты постоянно не принимает. Операции: более 15 лет назад – аппендэктомия,

грыжа мошонки, разрыв мочевого пузыря. ОНМК, ОИМ, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, язвенную болезнь, туберкулез, вирусные гепатиты, онкологические и венереческие заболевания отрицает.

Объективное исследование. Без особенностей.

Неврологический статус. Черепные нервы. XII пара ‒ подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании отклоняется вправо.

Дизартрия. Двигательная система. Активные движения в нижних конечностях ограничены из‒за болевого синдрома и снижения силы. Правая кисть не разгибается – парез разгибателей после травмы. Нижний парапарез,

сила в правой ноге 2 балла, в левой 3 балла. В стопах движения отсутствуют.

Глубокие рефлексы с ног D S очень низкие. Чувствительная сфера.

Гипестезия по полиневритическому типу на нижних конечностях до уровня паховой складки, гипестезия в зоне иннервации лучевого нерва справа (после травмы). Гиперпатия в области подошвенных поверхностей стоп, парестезии нижних конечностей. Нарушение мышечно‒суставного чувства на нижних конечностях.

Координаторная сфера. ПНП выполняет с промахиванием с двух сторон, ПКП не выполняет из‒за пареза.

Топический диагноз. Можно подозревать множественное поражение периферических нервов нижних конечностей.

Результаты дополнительных методов исследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки ‒ пульмосклероз.

Гипертрофия левого желудочка. КТ головного мозга КТ‒картина смешанной гидроцефалии, признаки сосудистой энцефалопатии. ЭКГ ЧСС 70.

Синусовый ритм. ЭОС горизонтальная. Очаговые рубцовые изменения нижней стенки. ЭНМГ ‒ признаки демиелинизирующего поражения моторных волокон нервов нижних конечностей по полиневритическому типу. Признаки демиелинизирующего поражения сенсорных волокон нервов нижних конечностей по полиневритическому типу. (Отмечается замедление проведения возбуждения по поверхностному малоберцовому нерву с обеих сторон). УЗИ органов брюшной полости и почек. УЗ‒признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, почек, мелких конкрементов почек. Консультация офтальмолога ‒ангиопатия сетчаток. Нейрохирург ‒ остеохондроз пояснично‒крестцового отдела позвоночника, обострение.

Умеренно выраженный болевой синдром.

Клинический диагноз. Хроническая демиелинизирующая

сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей с нижним

парапарезом, чувствительными нарушениями, крампи.

Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 500 мл+ Insulini solubilis R 12 ЕД + р‒р KCl 4% 10 мл,р‒р MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 ра в день;

р‒р Methylprednisoloni 1000 мг в/в капельно 1 раз в день; р‒р Inosine + Nicotinamide + Riboflavin + Succinic acid 10 мл в/в 11 раз в день; р‒р

Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1 раз в день; р-р Ipidacrini в/м по 1 мл 1 раз в день.

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

8. БОЛЕЗНИ НЕРВНО‒МЫШЕЧНОГО СИНАПСА И МЫШЦ. МИАСТЕНИЯ.

Рис.15

Клинический пример №53

Женщина 54 года поступила в отделение с жалобами на поперхивание при приеме жидкой пищи, необходимость запивать твердую пищу водой,

осиплость голоса, мышечную слабость в верхних и нижних конечностях,

быструю утомляемость при физической нагрузке, двоение в глазах при взгляде в стороны, выраженную общую слабость. Отмечает усиление жалоб к вечеру.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 7 лет, когда стала замечать, что к вечеру голос становится сиплым, трудно глотать слюну,

жидкую пищу, появляется выраженная общая слабость, стала быстро утомляться при физической нагрузке. Обратилась за медицинской помощью,

был поставлен диагноз миастения. С тех пор 2 раза в год проходит курсы стационарного лечения, отмечает положительный эффект. Принимает

Pyridostigmini bromidi по 2 т. в сутки. Настоящее ухудшение в течение 2-х

недель, когда стала нарастать мышечная слабость в верхних и нижних конечностях.

Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, первым ребѐнком.

Росла и развивалась нормально. Инвалид III группы. Туберкулез, гепатиты,

венерические и онкологические заболевания, сахарный диабет, инфаркт,

ОНМК, травмы головы, позвоночника, операции в анамнезе отрицает.

Страдает хроническим гастритом, вне стадии обострения; хроническим панкреатитом, вне стадии обострения. Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективное исследование. Без особенностей.

Неврологический статус. Речь с элементами дизартрии, быстро истощается. Эмоционально лабильна. Черепные нервы. III (n.oculomotorius),

IV(n.trochlearis, VI (n.abducens): полуптоз с двух сторон. Расходящееся косоглазие за счет S. IХ(n. glossopharingeus), Х (n.vagus) ‒ дисфагия,

дисфония, дизартрия. Голос с носовым оттенком. Глоточные рефлексы D=S,

низкие с двух сторон. Двигательная система. Мышечная сила в верхних и нижних конечностях диффузно снижена, патологическая мышечная утомляемость.

Топический диагноз. Данная симптоматика не характерна для поражения головного мозга, так как отсутствуют признаки спастического

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

паралича. Так же симптоматика не характерна для поражения спинного мозга, так как у пациентки вялый парез во всех конечностях, что не свойственно для данного уровня поражения. Так как у пациентки парез всех конечностей, то о поражении периферической нервной системы речь не идет.

Следовательно, можно говорить о нарушении нервно-мышечной передачи.

Результаты дополнительных методов исследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, ЭКГ без особенностей. ЭНМГ мышц верхних и нижних конечностей, мышц лица ‒ нарушение нервно‒мышечной передачи по миастеническому типу.

Обследование проводилось на фоне приема Pyridostigmini bromidiа (последний прием 2 часа назад). Офтальмолог ‒ ангиопатия сетчаток.

Клинический диагноз. Миастения, генерализованная форма, ухудшение, средне ‒ тяжелое течение, с неполной компенсацией на фоне введения антихолинэстеразных препаратов с глазодвигательными нарушениями, бульбарным синдромом.

Рекомендации по лечению. Р‒р Prednisoloni 60 мг+ р‒р NaCl 0,9% 200

мл в/в капельно раз в день; р‒р Neostigmini methylsulfatis 0,05% 1 мл п/к по

0,5 мг(1 мл) 1 раз в день 10 дней; таб. Pyridostigmini bromidi 60 мг внутрь по т. 4 раза в день(через каждые 6 часов); р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 5 мл в/м ра в день; капс. Omeprazoli 20 мг внутрь по 1 к. 2 раза в день за 20 минут до еды на все время приема; плазмаферез; ЛФК; массаж.

Клинический пример №54

Женщина, 30 лет, поступила в отделение с жалобами на общую мышечную слабость, усиливающуюся по второй половине дня и при физической нагрузке, легкую гнусавость голоса, быструю утомляемость,

периодическое нарушение глотания жидкой пищи, двоение при взгляде вправо.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 13‒ти лет.

Ежегодно проходит курсы стационарного лечения. Состояние ухудшилось в течение последних двух недель, когда стала нарастать выраженная мышечная слабость в верхних и нижних конечностях, более выражена в вечернее время.

Больная обратилась за медицинской помощью, госпитализирована.

Анамнез жизни. ОИМ, ЧМТ, ОНМК, туберкулез, гепатиты,

венерические и онкологические заболевания в анамнезе отрицает. Операции:

тимэктомия, кесарево сечение. Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Данные объективного исследования. Без особенностей.

Неврологический статус. Черепные нервы. III (n.oculomotorius), IV

(n.trochlearis, VI (n.abducens) ‒ глазные щели D>S, полуптоз. Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый при взгляде в стороны. Диплопия при взгляде вправо. IХ (n. glossopharingeus), Х (n.vagus) ‒ глотание затруднено.

Периодически поперхивается жидкой пищей. Голос с носовым оттенком.

Дисфония. Глоточные рефлексы D=S, низкие. Двигательная система.

Мышечный тонус умеренно снижен. Тетрапарез: руки – 3 балла с двух сторон, ноги – 4 балла с двух сторон. Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга пошатывание. Динамическая атаксия ‒ пальце‒носовую и пяточно-коленную пробы выполняет с промахиванием с 2-

х сторон. Походка шаткая.

Топический диагноз. Данная симптоматика не характерна для поражения головного мозга, так как отсутствуют признаки спастического паралича. Так же симптоматика не характерна для поражения спинного мозга, так как у пациентки вялый парез во всех конечностях, что не

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

свойственно для данного уровня поражения, плюс у нее не нарушена функция тазовых органов. Так как у пациентки парез всех конечностей, то о поражении периферической нервной системы речь не идет. Следовательно,

можно говорить о нарушении нервно-мышечной передачи.

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,

биохимические показатели крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки

без особенностей. ЭКГ ‒ укорочение сегмента PQ. Диффузные изменения миокарда. ЭНМГ мышц верхних и нижних конечностей, мышц лица ‒ нарушение нервно‒мышечной передачи по миастеническому типу.

Клинический диагноз. Миастения, генерализованная форма, ухудшение, средне ‒ тяжелое течение, с неполной компенсацией на фоне введения антихолинэстеразных препаратов с глазодвигательными нарушениями, бульбарным синдромом.

Рекомендации по лечению. Р‒р Prednisoloniа гидрохлорид 3% 1 мл+

NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Kalii asparaginatis+ Magnii asparaginatis 10 мл+NaCl 0,9% 200 мл внутривенно капельно 1 раз в день; р-р Neostigmini methylsulfatis 1 мл п/к по 1 мл 2 раз в день;таб.Pyridostigmini bromidiа 60 мг 1т 3 раза в день капс. Omeprazoli 20 мг внутрь по 1 к. 1 раз в день за 20 минут до еды вечером; р‒р Cerebrolysini 10 мл + NaCl 0,9 % 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 2 мл 1 раз в день; плазмаферез; ЛФК.

9. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ И ДРУГИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.

ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ.

Рис.16

Клинический пример №55

Ребенок 4 года поступил в отделение с жалобами на слабость в ногах,

ограничение активных и пассивных движений, нарушение походки.

Анамнез заболевания. Перенес ПЭП. Диагноз ДЦП с возраста 1 год,

когда родители обратили внимание на задержку физического развития.

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

Появились признаки ограничения движения в ногах. С 1 года каждые 6

месяцев проходит курс планового лечения.

Анамнез жизни. Ребенок от первой беременности. Беременность протекала нормально. Мать инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила. Питание удовлетворительное. Роды I, в срок,

самостоятельные, стремительные, без анестезии. Ребенок закричал сразу, к

груди приложена в родильном зале. Оценка по шкале Апгар 7 баллов.

Вскармливание естественное. Развитие моторики: начал держать голову с

7‒и месяцев. С 6‒х месяцев переворачивается на живот, с 9 месяца сидит.

Психическое развитие: улыбается с 1 месяца, начал гулить с 5‒ти месяцев,

произносить отдельные слоги с 10‒ти месяцев, с 1,5 лет произносит первые слова. Семейный анамнез: туберкулез, алкоголизм, венерические, у

родственников отрицает. Перенесенные заболевания. Ветряная оспа ‒ 3 года;

ОРВИ ‒ с 3х лет 1‒2 раза в год в осенне‒зимний период. Прививки по индивидуальному графику.

Данные объективного осмотра. Без особенностей.

Неврологический статус. Нижний парапарез со снижением мышечной силы до 3 баллов. Рефлексы Бабинского положительные. Система координации: статическая атаксия ‒ в позе Ромберга не стоит.

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,

биохимический анализ крови, УЗДС БЦА без особенностей.

Клинический диагноз. Детский церебральный паралич:

нижний спастический парапарез.

Рекомендации по лечению. Р‒р Polypeptides of the cerebral cortex of

cattle 0,1 мл в/м 1 раз в день; р‒р Actovegini 2 мл в/м 1 раз в день; ЛФК;

парафинотерапия.

Клинический пример №56

Ребенок 3 года поступил в отделение с жалобами на (со слов матери)

задержку психо‒речевого развития (говорит отдельные слова «мама», «папа»), гиперактивность, слабость и неловкость в нижних конечностях,

быструю утомляемость в них, нарушение походки, «высокий тонус в ногах»,

плаксивость.

Анамнез заболевания. Болен с рождения. В анамнезе органическое поражение головного мозга. Настоящее ухудшение в течение 7 дней, когда со слов матери, ребенок стал меньше двигаться, «перестал сгибать ножки при ходьбе», стал плаксивым, тревожным.

Анамнез жизни. Мать, отец здоровы. Семья полная. Эмоциональная атмосфера в семье теплая. Ребенок от 1 беременности, протекавшей без патологии. Роды срочные, в 39 недель, стремительные (4 часа). По шкале Апгар 6 баллов. Выписан без задержки на 5 сутки. Наблюдался у невролога с рождения. Развитие с задержкой: голову держать начал поздно (в 6 мес.),

переворачиваться начал в 1 год, сел в 1,5 года, встал в 2 года. ЧМТ отрицает.

Аллергологический анамнез со слов матери не отягощен.

Данные объективного исследования. Без особенностей.

Неврологический статус. Сознание ясное. Речь отдельными словами

«мама», «папа» не ассоциируя с предметом. В контакт не вступает, на игрушках не концентрируется, бросает быстро. Двигательная система.

Активные движения слегка ограничены в нижних конечностях вследствие пареза, активные движения в верхних конечностях в полном объеме.

Тетрапарез. Мышечная сила снижена в верхних конечностях до 4‒х баллов, в

нижних конечностях до 3‒х баллов. Мышечный тонус повышен по спастическому типу во всех конечностях, больше в ногах. Глубокие рефлексы: с рук D=S, оживлены, с ног D=S, высокие. Симптом Бабинского

«+» с 2х сторон. Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/