5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

11.6. Диагностика и дифференциальная диагностика	231

К.факторам.хронизации.расстройства.относятся:

•. коморбидные.тревожные,.соматоформные.расстройства;

•. выраженные.избегающие.симптомы;

•. последующие.психотравмы;

•. злоупотребления.ПАВ;

•. травматические.ситуации.в.детстве.

У. пациентов. на. хронической. стадии. ПТСР. существенно. снижается. качество. жизни.. Среди. них. существенная. доля. безработных.. У. них. чаще. отмечаются. физические. ограничения,. хуже. состояние.физического.здоровья.в.целом.

11.6. Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика

На. предварительный. диагноз. ПТСР. указывают. следующие. признаки:

•. анамнестические.сведения.о.травме;

•. выраженные.тревожные.симптомы.в.течение.одного.месяца. после.травмы;

•. симптомы.возбуждения.вегетативной.нервной.системы;

•. эмоциональное.онемение.и.ареактивность;.избегание.стимулов,.напоминающих.о.травме;.повторные.переживания.травмы;.навязчивые.воспоминания.о.ней.

Трудности.диагностики.вызывает.широкий.спектр.разнообразных. симптомов. других. пограничных. психических. расстройств:. тревожных,.соматоформных,.депрессивных,.поведенческих.и.т.д.

Дифференциальная диагностика

Посттравматическое.стрессовое.расстройство.чаще.всего.приходится.дифференцировать.со.следующими.расстройствами:

•. органическими.расстройствами.ЦНС;

•. депрессией;

•. фобиями;

232	Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство

•• генерализованным тревожным расстройством;

•• паническим расстройством;

•• расстройством адаптации;

•• посткоммоционным синдромом.

Органические расстройства ЦНС

К органической патологии в данном контексте имеет отношение черепно-мозговая травма (ЧМТ), поскольку физические травмы, в том числе и ЧМТ, часто являются последствиями действия катастрофического стрессора.

Нетяжелая ЧМТ (сотрясение головного мозга) обычно не остав­ ляет очаговых неврологических последствий. Однако в после­ дующем могут наблюдаться резидуальные физические, эмоцио­ нальные и когнитивные нарушения. Как правило, субъекта могут беспокоить неустойчивость настроения, раздражительность, сни­ жение концентрации внимания, головная боль, головокружение.

Типичные симптомы ПТСР не характерны для последствий нетяжелых ЧМТ. Более тяжелая травма головного мозга может оставлять более грубые резидуальные психопатологические симптомы, которые могут быть похожи на симптомы ПТСР. Однако в этом случае в пользу органической природы наблюдаемых проявлений свидетельствуют более выраженные когнитивные нарушения, ухудшение памяти, преобладание эксплозивных реакций, наличие эпилептических припадков, очаговых неврологических знаков.

Депрессия

Клинические картины обоих расстройств весьма похожи. Кроме того, депрессия часто сопутствует ПТСР. Присоединение депрессии значительно увеличивает суицидальный риск.

Дифференциальные признаки первичного ПТСР — характерная динамика развития расстройства, присутствие обсессивных и диссоциативных симптомов в начале формирования расстройства. В случае развития при ПТСР вторичной депрессии или дистимии и заметной выраженности депрессивных симптомов рекомендуется выставление второго диагноза.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

11.6. Диагностика и дифференциальная диагностика	233

Фобии

Клиника. ПТСР. может. включать. фобические. страхи. по. отношению. к. объектам. или. стимулам,. связанным. с. травматической. ситуацией.. Фобические. страхи. сопровождаются. избеганием. подобных.стимулов..От.изолированных.фобий.фобическая.картина. при. ПТСР. отличается. наличием. других. типичных. для. данного. расстройства.симптомов.

Кроме.того,.объекты,.вызывающие.страх.и.их.избегание,.обусловлены. травматической. ситуацией.. Посттравматический. фобический.страх.не.носит.иррациональный.характер.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

Посттравматическое.стрессовое.расстройство.включает.отдельные.симптомы.ГТР:.тревогу,.беспокойство,.напряженность,.озабоченность.. При. ГТР. данные. симптомы. формируются. постепенно,. а.течение.расстройства.носит.волнообразный.характер,.обостряясь. при.наплыве.окружающих.стрессоров..В.случае.ПТСР.тревожные. симптомы.возникают.остро.после.травмы,.течение.стадийное,.характерное.для.посттравматического.расстройства.

Паническое расстройство (ПР)

Клиническая.картина.ПТСР.может.включать.панические.атаки..В.отличие.от.ПР.панические.атаки.при.ПТСР.возникают.после. действия.травматического.стресса.и.привязаны.к.стимулам,.напоминающим.травматическую.ситуацию.

В.ряде.случаев.панические.приступы.не.имеют.связи.с.травматической.ситуацией..Тогда.пациент,.скорее.всего,.страдал.паническим.расстройством.до.развития.ПТСР.

Расстройство адаптации

Расстройство. адаптации. развивается. в. ситуации. действия. стрессора.. Это. делает. его. похожим. по. начальной. динамике. на. ПТСР..Однако,.как.правило,.к.этиологии.расстройства.адаптации. имеют. отношение. значительно. менее. тяжелые. стрессоры.. Чаще. всего.данное.расстройство.отражает.трудности.адаптации.к.изменившимся.обстоятельствам.жизни.

234	Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство

Клиническая картина при расстройстве адаптации включает различные, незначительно выраженные тревожные, депрессивные и поведенческие симптомы. Патогномоничные симптомы ПТСР (навязчивые воспоминания, эмоциональное онемение, диссоциации) отсутствуют.

Динамика течения расстройства адаптации отличается от таковой при ПТСР более благоприятным прогнозом, тенденцией к редукции симптомов по мере разрешения стрессовой ситуации.

Посткоммоционный синдром

Посткоммоционный синдром нередко развивается после перенесенной черепно-мозговой травмы. Поскольку ЧМТ может быть получена в результате действия катастрофического стресса, симптомы посткоммоционного синдрома проявляют себя уже после действия стрессора. Однако в отличие от ПТСР в этом случае. клинические нарушения по своей картине типичны для послед-. ствий ЧМТ.

Посткоммоционный синдром включает раздражительность, утомляемость, эмоциональную неустойчивость, головную боль, головокружение. Важен факт имевшей место ЧМТ. Иногда, правда, посткоммоционный синдром возникает после травм головы без потери сознания. В этом случае в плане дифференциального диагноза с ПТСР важно отсутствие типичных симптомов посттравматического стрессового расстройства.

11.7.  Лечение

Фармакотерапия

Антидепрессанты СИОЗС

Антидепрессанты СИОЗС применяются как препараты первого выбора в лечении пациентов с ПТСР.

Флуоксетин в широком спектре дозировок показал эффективность в устранении таких симптомов, как беспокойство, эмоциональное онемение.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

11.7. Лечение	235

Сертралин.в.дозах.50–200.мг/сут.эффективен.в.50.%.случаев. и.при.беспокойстве,.эмоциональном.отчуждении.

Пароксетин.в.дозах.40–60.мг/сут.эффективен.в.редукции.все- го. комплекса. симптомов,. улучшении. общего. социального. функционирования. .

Циталопрам.умеренно.эффективен.в.30.%.случаев.

Новые антидепрессанты с эффектом СИОЗС. Венлафаксин.продленного.действия.в.средней.дозе.225.мг/сут.эффективен. в.30.%.случаев,.миртазапин.в.средней.дозе.34–45.мг/сут.—.в.65.%. случаев.

Длительность. лечения. антидепрессантами. группы. СИОЗС. в. начальном. периоде. не. менее. 6. месяцев.. Далее. длительность. определяется.индивидуально.

Трициклические антидепрессанты

Эффективность.лечения.пациентов.с.ПТСР.трициклическими. антидепрессантами.оценивалась.с.1970-х.гг.

В. результате. установлен. умеренный. клинический. эффект. имипрамина.с.преобладанием.редукции.депрессивных.симптомов.

Терапия. амитриптилином. приводила. к. снижению. депрессивных. и. тревожных. симптомов,. а. также. навязчивых. и. избегающих. симптомов..Эффект.достигался.не.менее.чем.через.8.недель.

Ингибиторы моноаминооксидазы

В.плане.лечения. ПТСР. наиболее.исследованный.антидепрес- сант.—.фенелзин..В.дозах.45–75.мг/сут.он.достаточно.эффективен. в.редукции.травматических.воспоминаний,.эксплозивных.реакций. (60.%.случаев).

Блокаторы адренергических рецепторов

Отмечена.эффективность.пропранолола.в.дозах.120–160.мг/сут.. Данный. адреноблокатор. назначался. в. течение. шести. месяцев.. Клинический.эффект.заключался.в.снижении.эксплозивности,.редукции.ночных.кошмаров,.улучшении.сна,.снижении.навязчивых. мыслей,.беспокойства.

236	Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство

Обнаружена схожая эффективность клонидина в дозах 0,2–0,4 мг/сут в течение шести месяцев. Пациенты с ПТСР отмечали улучшение эмоционального контроля и ночного сна, снижение эксплозивности, беспокойства, тревоги, навязчивых воспоминаний, улучшение психосоциального функционирования.

Празозин в дозах от 1 до 10 мг/сут при длительности приема 6 недель способствовал редукции ночных кошмаров, улучшению ночного сна и снижению общей тяжести симптомов ПТСР.

В последние годы вызывает интерес использование адреноблокаторов в предупреждении развития симптомов посттравматического стрессового расстройства. Назначение пропранолола в дозе 40 мг/сут сразу после действия травматического стресса в течение семи дней отдаляло развитие симптомов ПТСР или предотвращало их возникновение.

Стабилизаторы настроения, антиконвульсанты

Карбамазепин показал умеренную эффективность в снижении импульсивности и эксплозивности пациентов с ПТСР.

Исследование вальпроатов, ламотриджина и других нормотимиков выявило неоднозначную эффективность.

Атипичные нейролептики

Атипичные антипсихотики в ряде случаев могут быть полезными в терапии пациентов с ПТСР.

Кветиапин в средней дозе 100 мг/сут способствует нормализации ночного сна, снижению тяжести симптомов.

Рисперидон в дозе 2–4 мг/сут эффективен в редукции различных симптомов ПТСР, особенно навязчивых, тревожных и подобных психотическим симптомов.

Транскраниальная магнитная стимуляция

Установлена эффективность транскраниальной магнитной стимуляции. Данный метод использовался в формате высокочастотной стимуляции в правосторонние зоны дорсолатеральной префронтальной коры.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

11.7. Лечение	237

Психотерапия

Кризисная психотерапия

Начальным.этапом.психотерапевтической.помощи.пациентам,. подвергшимся. действию. травматического. стресса,. является. кризисная. интервенция.. Данный. вид. психотерапии. рекомендуется. применять.в.раннем.посттравматическом.периоде..Кризисное.вмешательство. позволяет. снизить. интенсивность. травматического. дистресса.и.предупредить.развитие.посттравматического.стрессового. расстройства.. В. рамках. кризисной. интервенции. хорошо. зарекомендовала.себя.краткосрочная.психодинамическая.психотерпия..Особое.значение.имеет.установление.рабочих.терапевтических. отношений. .

Психотерапевтическое.вмешательство.должно.быть.направлено.на.работу.с.прошлыми.травмами,.поскольку.они.предрасполагают.к.развитию.ПТСР.после.актуальной.травмы.

В.начальной.фазе.ПТСР.психотерапия.должна.носить.поддерживающий.характер.и.быть.направленной.на.снижение.интенсивности.посттравматических.переживаний.

Психотерапия в поздней фазе

В.поздней.фазе.ПТСР.необходимо,.чтобы.психотерапия.носила.более.активный.характер,.направленный.на.переоценку.травматической.ситуации,.пересмотр.установок.и.взглядов.на.жизнь,.отношения.к.миру.

Важный. момент. состоит. в. принятии. травматического. опыта,. что. позволяет. восстановить. нарушенную. травмой. самоидентичность.

Факторы эффективной психотерапии при ПТСР

Согласно.Эмбри.(1990).основные.факторы.эффективной.пси- хотерапии.пациентов.с.ПТСР.—.это:

•. построение.терапевтических.отношений;

•. построение.ограничений.и.поддерживающая.конфронтация;

•. моделирование.аффекта;

238	Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство

•• смещение фокуса внимания со стрессового события на текущие жизненные события;

•• чувствительность к трансферу (контртрансферу);

•• понимание вторичной выгоды;

•• формирование положительного отношения к психотерапии.

Формы психотерапии

Психотерапия может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой форме.

Групповая психотерапия при ПТСР позволяет улучшить доверие пациента к окружающим, сформировать адаптивное отношение к авторитарным фигурам. Позитивную терапевтическую роль здесь играют идентификация, поддержка, оптимистичность.

Комбинирование психотерапии и фармакотерапии при лечении данного расстройства позволяет снизить интенсивность симп­ томов, улучшить отношение и мотивацию к психотерапии.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ)

Поведенческие техники. В рамках когнитивно-поведенческой терапии могут использоваться различные техники в зависимости от целей и клинических проявлений.

В случае наличия фобий травматических стимулов применяются следующие техники:

•• систематическая десенсибилизация;

•• ступенчатая экспозиция.

Пациент обучается выдерживать встречу с травматическими факторами, что создает условия для затухания страха. Названные техники можно выполнять в различных формах и вариантах: в воображении или в реальных ситуациях.

Когнитивно-поведенческой техникой первого выбора при ПТСР является пролонгированная экспозиция — серия повторяющихся на каждой терапевтической сессии длительных экспозиций к стимулам и ситуациям, напоминающим травматические.

Экспозиционные техники могут реализовываться путем погружения в виртуальную травматическую среду.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

11.7. Лечение	239

Релаксационные и психофизиологические методы психоте­ рапии. Релаксационные. и. психофизиологические. методы. психотерапии. при. ПТСР. помогают. снизить. внутреннее. напряжение,. стабилизировать.активность.автономной.нервной.системы.

В. качестве. психорелаксационных. методов. используются. прогрессивная. нервно-мышечная. релаксация,. гипнотерапия.. Эти. методы.могут.использоваться.как.самостоятельно,.так.и.в.комбинации.с.техниками.когнитивной.психотерапии..Например,.релаксация. в. сочетании. с. отвлечением,. техникой. остановки. мыслей,. самоуправляемого. диалога. —. составной. элемент. методики. «прививка. против.стресса».

Когнитивные техники. Когнитивная.терапия.при.ПТСР.включает:

•. когнитивный.репроцессинг;

•. когнитивное.реструктурирование.

Суть. методик. состоит. в. изменении. стратегий. обработки. информации. о. травматических. стимулах. и. переструктурировании. травматических.воспоминаний.

Общие рекомендации по КБТ. Наибольшей.эффективностью. обладает. комбинирование. поведенческой. техники. экспозиции. и.когнитивного.реструктурирования.

Установлено,. что. КБТ,. проводимая. неопытными. психотерапевтами,.так.же.эффективна,.как.и.проводимая.опытными.специалистами.

Специфическая.фокусированная.на.травме.КБТ.более.эффек- тивна,.чем.неспецифическая..Когнитивно-поведенческая.психоте- рапия.может.проводиться.у.пациентов.всех.возрастных.категорий:. взрослых,. детей,. подростков.. При. этом. КБТ,. прицельно. направленная.на.работу.с.травмой,.обнаруживает.более.высокую.эффективность.и.более.стойкий.эффект,.чем.другие.методы.психотерапии.

Другие методы психотерапии

В.лечении.пациентов.с.ПТСР.достаточный.эффект.показали:

•. краткосрочная.эклектическая.психотерапия;

•. репетиционная.терапия.в.воображении;

•. интерперсональная.психотерапия;

•. десенситизация.с.помощью.движений.глаз.

Глава 12. Диссоциативные расстройства с психическими явлениями

12.1.  Общая клинико-психологическая характеристика диссоциативных расстройств

Диссоциативные (конверсионные) расстройства представляют собой группу психических расстройств, включающих следующие клинические состояния:

•• конверсионные псевдоневрологические нарушения, напоминающие очаговые неврологические синдромы;

•• диссоциативные психические феномены, напоминающие эпи­ лептиформные расстройства сознания и психомоторики;

•• диссоциативную псевдоорганическую амнезию. Органические факторы, которые могли бы вызвать подобные

клинические состояния, отсутствуют. В действительности механизм развития данных расстройств имеет в большей степени психологическую природу, и, как правило, связан с воздействием психотравмирующего фактора.

Псевдоневрологические конверсионные расстройства лишь напоминают неврологические заболевания, так как клинические проявления при диссоциативных расстройствах значительно отличаются от очаговых неврологических синдромов.

Психические диссоциативные проявления по клинической картине существенно различаются с эпилептическими расстройствами сознания и органическими амнезиями.

Первоначально диссоциативные (конверсионные) расстройства назывались истерическими. В древности истерия (греч. «бешенство матки») воспринималась как расстройство, встречающееся только у женщин и вызываемое блужданием сексуально депривированной матки по организму. Позже З. Фрейд определил данное расстройство как «конверсионную истерию», считая, что в основе ее лежит вытесненная сексуальная энергия, преобразованная в симптомы.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/