5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин
.pdfданные мысли занимают в психике больного не соответствую щее их реальному значению доминирующее положение. Так, естественные для любого человека забота о сохранении семьи, радость по поводу удачного решения технической проблемы, недовольство оплошностью сотрудника превращаются в удиви тельно сильные и стойкие чувства (ревность, негодование, подозрительность). Все последующее поведение подчиняется этому основному чувству. Пациенты, несмотря на кипучую энергию, становятся непродуктивными. Они неспособны уде лять достаточно внимания чему-либо, кроме заботящего их в первую очередь. Сверхценные идеи практически не поддаются коррекции, поскольку крайне трудно оспаривать исходно вер ные положения пациента («супруги должны быть верны друг другу», «здоровье легче сохранять, чем восстанавливать», «наивность и доверчивость — удел глупцов»). В качестве те матики сверхценных идей могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные убеждения, приверженность к особым мерам оз доровления (замысловатая диета, особый способ тренировки и закаливания). Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности (см. раздел 1.2.3). Постоян ная склонность к возникновению сверхценных идей — основ ное проявление паранойяльной психопатии (см. раздел 22.2.1). Сверхценные идеи могут выступать и в качестве этапа в фор мировании бредовых идей при шизофрении.
5.2.3. Навязчивые идеи
Навязчивые идеи (обсессии) — это возникающие против воли больного чуждые болезненные мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним крити чески, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное отличие навяз чивых мыслей от бреда — это уверенность человека в их бо лезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостя ми, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказы вать о своих переживаниях случайным лицам, зато вполне от кровенны с врачом, ищут помощи. Навязчивые мысли не являются нозологически специфичным феноменом — они ха рактерны для широкого круга заболеваний, протекающих на невротическом уровне. Возникновение навязчивых идей не служит безусловным признаком психической болезни. Эпизо дически навязчивости встречаются у совершенно здоровых людей (чаще с педантичным, тревожно-мнительным характе ром). В этом случае они нестойки, не причиняют человеку существенного беспокойства.
ПО
При психическом заболевании навязчивые идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что занимают все время боль ного, отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточить ся, вызывают чувство беспомощности и подавленности. Раз личают эмоционально-насыщенные и отвлеченные (абстракт ные) навязчивости. Примером последних служат навязчивое мудрствование («мыслительная жвачка»), навязчивый счет
(арифмомания). Больные часами обдумывают последствия со бытий, которые в принципе не могут произойти, перемножа ют и возводят в квадрат числа, анализируют грамматическую структуру фраз и смысл каждого из слов. К эмоционально насыщенным навязчивостям относят навязчивые сомнения и кон трастные навязчивости. Больные с болезненными сомнения ми могут многократно возвращаться домой, страшась, что за были закрыть дверь, выключить утюг и газ, прекрасно пони мая при этом необоснованность своих сомнений, но не в си лах побороть неуверенность. Контрастные навязчивости заклю чаются в том, что внезапно в голову больному приходит мысль о возможности совершения чего-то совершенно недопустимо го, аморального, противозаконного. Это рождает крайне силь ное чувство страха, пациент никогда не пытается совершить эхо нелепое действие.
Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный сим птом — они, как правило, сопровождаются другими навязчи выми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивы ми влечениями (компульсиями) и действиями (ритуалами), со ставляя в совокупности основное содержание обсессивно-фоби- ческого синдрома, описанного в следующем разделе.
5.3. Синдромы нарушения мышления
В данном разделе приводятся сведения о синдромах с ярко выраженными расстройствами мышления — навязчивостями, сверхценными идеями, бредом.
Основное содержание обсессивно-фобического синдрома —
широкий круг навязчивых явлений. Кроме навязчивых мыс лей, очень распространены навязчивые страхи (фобии), содер жание которых бывает весьма различным. При неврозах чаще встречаются страхи, логически понятные, тесно связанные с событиями, представляющими реальную опасность: страхи за грязнения и заражения (мизофобия), закрытых пространств (кла устрофобия), толпы и открытых площадей (агорофобия), смер ти (танатофобия). Не редкость — страх возникновения опас ного заболевания (нозофобия), например кардиофобия, канце рофобия, сифилофобия, спидофобия. При шизофрении, по мимо указанных вариантов, могут наблюдаться очень необыч ные, оторванные от реальности страхи: заразиться от предме тов домашней обстановки «трупным ядом», опасения, что в
111
пище окажутся иголки и булавки, что домашние насекомые могут заползти во влагалище.
С появлением страхов тесно связаны символические защит ные действия, предпринимаемые для смягчения чувства тре воги, хотя бы временного избавления от страха, — ритуалы. Больные сами устанавливают сложную последовательность дей ствий, как правило, довольно абсурдных («помыть руки 8 раз мылом зеленого цвета и 2 раза синего», «прежде чем войти в лифт, 2 раза глубоко вдохнуть и выдохнуть, а затем потереть виски»). Прекрасно понимая бессмысленность подобных по ступков, они все же вынуждены в точности повторять их для преодоления страха. Отвлеченные окружающими от сложного ритуала, больные считают необходимым начинать все с само го начала.
Обсессивно-фобический синдром — основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает также при не врозоподобных (напоминающих невроз) вариантах течения эн догенных заболеваний (шизофрении). При шизофрении обсессии нередко бывают этапом в формировании более грубой сим птоматики (бреда). Особенно обильные навязчивости наблю даются при психастении — одном из вариантов психопатий, сопровождающемся выраженной тревожностью, мнительностью
ипедантичностью.
Одисморфоманическом (дисморфофобическом) синдроме го ворят в том случае, если основные переживания больного со средоточены на возможном физическом недостатке или урод
стве, мысли о котором могут представлять собой мягкое рас стройство (страхи, навязчивые и сверхценные мысли), отра жающее болезненное отношение к реальному, но несуществен ному дефекту (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица).
Нередко встречаются варианты бредовой дисморфомании, лишенные какого-либо реального основания. Помимо соб ственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, наблюдаются идеи отношения (ощу щение, что все окружающие замечают их дефект, потихоньку посмеиваются над ними), тоскливый фон настроения. Опи сывают постоянное стремление больных по секрету от окружа ющих рассматривать себя в зеркале («симптом зеркала»), на стойчивый отказ от участия в фотосъемках. Больные могут настаивать на проведении косметических операций.
Б о л ь н о й 16 лет, высокий, астенического телосложения, с дет ства отличался замкнутым характером. Предпочитает уединенные игры. Примерно в 12 лет заявил родителям, что хочет быть кранов щиком. Изучал строение башенного крана, самостоятельно постро ил его модель у себя в комнате. Решил, что обладает недостаточно мощным телосложением для выбранной профессии. Занимался фи зическими упражнениями, пытался есть как можно больше калорий
112
ных продуктов. За последний год прибавил 15 кг. Прочитал, что значительная прибавка в массе тела наблюдается после кастрации, и настойчиво просил родителей о ее проведении.
Синдром дисморфомании не является нозологически специ фичным. Обычно он возникает в подростковом и юношеском возрасте, чаще у девушек. Бредовые варианты синдрома мо гут наблюдаться в дебюте шизофрении. Близкими к дисмор фомании являются синдромы нервной анорексии и ипохонд рический, рассматриваемые в главе 12.
Для дифференциальной диагностики при психозах большое значение имеет точная синдромальная характеристика бреда,
который бывает проявлением многих синдромов психотических расстройств: помрачения сознания (делириозного, онейроидного, сумеречного), аффективных (депрессивного и маниакаль ного), психоорганического. В данной главе мы рассмотрим ряд синдромов, при которых бред является ведущим расстрой ством. Следует иметь в виду, что механизмы формирования и течения о с т р о г о б р е д о в о г о п с и х о з а и х р о н и ч е с к о г о б р е д а существенно различаются.
Наиболее ярким примером острого бредового психоза явля ется синдром острого чувственного бреда, или острый параноид, при котором бред формируется быстро на фоне ярких эмо циональных расстройств (тревоги, растерянности, страха, во сторга, недоумения). Внезапная перемена в самочувствии больного расценивается им как проявление катастрофы, все восприятие окружающей действительности подчинено этому мощному чувству. Нередко возникают иллюзии или галлюци нации, больной слышит в разговоре прохожих свое имя. Как правило, наблюдаются бред отношения и инсценировки. Боль ному кажется, что окружающие скрывают от него какое-то важное известие. Предметы обстановки выглядят изменивши мися (дереализация), пациент чувствует значительные переме ны в себе самом (деперсонализация) — это рождает ощуще ние, что он сходит с ума. Тревога и беспокойство не позво ляют больному спать спокойно. Он возбужден, мечется по дому, не может найти себе места, спасается бегством.
Острый чувственный бред бывает проявлением любого ост ро возникшего психоза — интоксикационного и соматогенно го, острого приступа шизофрении, реактивного (психогенно го) параноида. Течение такого психоза, как правило, отно сительно благоприятное: в большинстве случаев удается полно стью купировать психотический приступ.
Среди всех бредовых синдромов наибольшей нозологической специфичностью отличается синдром психического автоматиз ма Кандинского—Клерамбо. Его компонентами являются псев догаллюцинации (см. раздел 4.2.2), психический автоматизм и бред воздействия. Автоматизмом называют отчуждение боль ным его собственных психических актов, чувство, что некото
113
рые процессы в его психике происходят автоматически, поми мо воли. Г.Клерамбо (1920) описал 3 вида автоматизма:
— идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм,
примерами которого являются чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм); впечатление, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости); беззвучное повторение мыслей больного («эхо мысли»), насильственная внутренняя речь. Вербальные псев догаллюцинации как ощущение передачи мыслей на расстоя ние — тоже проявление идеаторного автоматизма;
— сенсорный (сенестопатический, чувственный) автома тизм— состояние, при котором многие неприятные ощуще ния в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными», специально вызванными. Вкусовые и обонятель ные псевдогаллюцинации, таким образом, являются варианта ми сенсорного автоматизма;
— моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм —
иллюзия, будто некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны. Инте ресно, что некоторые неврологические симптомы вследствие приема психотропных средств (лекарственный паркинсонизм) людьми с данным видом автоматизма рассматриваются иногда не как побочный эффект терапии, а как признак воздействия. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице ми мика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вы звана. Насильственная речь (речедвигательные псевдогаллюци нации) тоже относится к двигательным автоматизмам.
Явления психического автоматизма обычно укрепляют чело века в мысли, что он больше не принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических устройств или гипноза (бред воздействия). Иногда возникает подозрение, что воздействие преследователей может поразить внутренние орга ны, вызвать тяжелое заболевание (рак) или даже внезапную смерть.
Б о л ь н о й 28 лет страдает психическим заболеванием с 16 лет, не работает, инвалид 2-й группы. Предъявляет врачам жалобы на психомоторную импотенцию. Появление этого симптома объясняет воздействием на него со стороны группы работников КГБ с помо щью «радиоэлектронного устройства, состоящего из регистра и излу чателя». Убежден, что данный прибор может влиять практически на все психические и физиологические процессы в его теле: управлять движениями, учащать пульс, вызывать в руках ощущение горячих
114
предметов и даже ожог. Постоянно слышит в голове голоса пресле дователей, которые якобы вместе с ним разрабатывают план поимки опасного преступника Семенихина. Предоставленный сам себе, все время вслух переговаривается с «голосами». Убежден, что потемне ние в глазах, возникшее на фоне инсулинокоматозной терапии, тоже вызвано действием устройства.
В научной литературе неоднократно обсуждалась нозологи ческая специфичность синдрома Кандинского—Клерамбо. Опи сывались случаи появления отдельных автоматизмов при инток сикационных и соматогенных заболеваниях, что не позволяет рассматривать данный синдром как патогномоничный для ши зофрении. В клинической же практике появление этого син дрома в большинстве случаев связано именно с шизофрени ей, для которой особенно характерны идеаторные автоматиз мы, рассматриваемые в Международной классификации забо леваний МКБ-10 как один из важнейших признаков данного заболевания (синдромы первого ранга К.Шнайдера — см. раздел 19.1) .
Динамика развития х р о н и ч е с к о г о б р е д а была под робно исследована французским психиатром В.Маньяном (1835—1916). В дальнейшем описанные им состояния рассмат ривались как проявления паранойяльного, параноидного и ГТарафренного синдромов.
Паранойяльный синдром — первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризующий ся фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсут ствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие паралогичного толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бре да предшествует длительное существование сверхценных идей. Поэтому на начальных этапах болезни такой бред может про изводить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы («симптом монолога»). Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может воз никать не только при шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии (см. раздел 22.2.1). Некоторые психиатры описывают его в каче стве самостоятельного заболевания (паранойя — см. раздел 19.2) . При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред.
Характерный признак параноидного синдрома — присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с система тизированными идеями преследования. Возникновение галлю цинаций определяет появление новых фабул бреда — идей воз
115
действия (реже отравления). Признаком якобы осуществляемо го воздействия, с точки зрения больных, служит чувство ов ладения (психический автоматизм). Таким образом, в основ ных проявлениях параноидный синдром совпадает с понятием синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. К последнему не относят лишь варианты параноидного синд рома, сопровождающиеся истинными вкусовыми и обонятель ными галлюцинациями и бредом отравления. При параноид ном синдроме намечается некоторая тенденция к распаду бре довой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепо сти. Особенно выраженными эти его особенности становятся при переходе к парафренному синдрому.
Парафренный синдром — состояние, характеризующееся со четанием фантастических, нелепых идей величия, благодуш ного или приподнятого настроения с психическим автоматиз мом, бредом воздействия и вербальными псевдогаллюцинаци ями. Таким образом, в большинстве случаев парафренный синдром можно рассматривать как заключительный этап раз вития синдрома психического автоматизма. Больным свой ственна не только фантастическая трактовка событий настоя щего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляции). Пациенты проявляют удивительную терпимость к яко бы оказываемому на них воздействию, считая это признаком их исключительности, уникальности. Высказывания теряют былую стройность, и у некоторых больных наблюдается рас пад бредовой системы. При параноидной шизофрении пара френный синдром является заключительным этапом течения психоза. При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти. Примером парафренного бреда при орга ническом заболевании выступают крайне нелепые идеи мате риального богатства у больных с прогрессивным параличом (сифилитическим менингоэнцефалитом).
Б о л ь н о й 54 лет, тракторист, отстранен от работы, поскольку утратил все профессиональные навыки. При осмотре психиатра бла годушен и спокоен, беспомощен при решении простейших вопросов, не может назвать месяц и год. В отделении ничем не занят, време нами начинает петь песни или плакать. При разговоре с врачом сте реотипно повторяет, что владеет замечательной дачей в Сокольни ках. Утверждает, что дача очень высокая — «в сто этажей», «все окна сделаны из хрусталя», «во дворе стоит золотой трактор». При обсле довании обнаруживаются дизартрия, симптом Аргайла Робертсона, резко положительная реакция Вассермана («четыре креста»).
От описанных выше синдромов хронического бреда следует отличать формально схожие с ними, но р а з в и в а ю щ и е с я о с т р о и протекающие более благоприятно состояния острой паранойи, острого параноида и острой парафрении. Они харак теризуются преобладанием ярких эмоциональных переживаний,
116
низкой степенью систематизации, склонностью к регрессу и по основным проявлениям соответствуют понятию острого чув ственного бреда. О чрезвычайной остроте состояния говорит также появление признаков помрачения сознания (онейроидного синдрома — см. раздел 10.2.3) на высоте психотического эпизода.
К вариантам острого чувственного бреда также примыкает синдром Капгра [Капгра Ж.М., 1923], главный признак кото рого, помимо тревоги и бреда инсценировки, — симптом двойников. Различают симптом отрицательного двойника, ког да больной утверждает, например, что близкий человек, на вещающий его в больнице, не является его отцом или мате рью, а представляет собой хорошо загримированного двойни ка его настоящих родителей; и симптом положительного двой ника, когда больной, наоборот, узнает во врачах или пациен тах близких родственников, изменивших специально свой об лик. Симптом Фреголи проявляется убежденностью, что пре следователи постоянно меняют внешность, при этом пациент пытается узнать их в любом из появляющихся людей. Бред ин терметаморфозы предполагает изменения не столько внешнос ти, сколько внутренней сущности людей и предметов.
Синдром Котора, или бред отрицания [Котар Ж., 1880], тесно связан с тяжелым чувством тоски и тревоги, проявляет ся мегаломаническими нигилистическими ипохондрическими идеями. Больные убеждены в столь разрушительных для их организма последствиях тяжелой болезни, что «внутри ничего не осталось», «весь живот забит зловонной слизью», «внутрен ности атрофировались». Нередко этому сопутствует сильное чувство вины: больной якобы является «величайшим в мире грешником», «рассадником заразы», он ждет наказания за свои «преступления». Чаще всего синдром Котара развивается в инволюционном возрасте.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Блейхер В.М. Расстройства мышления. — Киев: Здоровье, 1983. — 192 с.
Дементьева Н.Ф. Острый чувственный бред: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1974. — 360 с.
Жислин С.Г. Об острых параноидах. — М : НИИП, 1940. — 115 с. Зейгарник Б.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ,
1986. - 240 с.
Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрас те. — М.: Медицина, 1984. — 224 с.
Маньян В. Курс лекций по душевным болезням. Алкоголизм. — М.: ТОО «Закат», 1995. — 425 с.
Озерецковский Д.С. Навязчивые состояния. — М.: Медгиз, 1950. — 168 с.
117
Рыбальский М .И . |
Бред. — |
М.: Медицина, |
1993. — 368 с. |
Снеж невский А.В. |
Общая |
психопатология. |
— Валдай, 1970. |
Терентьев Е .И . Бред ревности. — М.: Медицина, 1990. — 272 с. Bleuler Е. Руководство по психиатрии: Пер. с нем. — Репринтное
издание, 1993. — 542 с.
Глава 6. МНЕСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Память — это процесс накопления информации, сохранения и своевременного воспроизведения накопленного опыта. Это важнейший механизм адаптации, позволяющий длительное время удерживать в голове самые различные психические фе номены — полученные ощущения, сделанные выводы, двига тельные навыки. С работой памяти связаны такие важнейшие элементы процессов восприятия и мышления, как представ ления и понятия. Память — основа, важнейшая предпосылка работы интеллекта.
Механизмы памяти к настоящему времени изучены недоста точно, но накоплено много фактов, свидетельствующих о су ществовании кратковременной памяти, основанной на быстро образующихся временных связях; и долговременной памяти, представляющей собой прочные связи. Оба вида памяти име ют в основе химические перестройки (белков, РНК и пр.) и активацию соответствующих межклеточных контактов (синап сов). Переход информации из кратковременной в долговремен ную память, возможно, связан с работой глубоких отделов височных долей мозга и лимбической системы, поскольку дву стороннее поражение этих отделов нарушает процесс фиксации информации.
Чаще всего расстройства памяти связаны с органическим поражением мозга. В таких случаях они отличаются стойкос тью, необратимостью. Однако нарушение памяти может воз никать вторично, как проявление расстройств других сфер пси хики. Так, с работой памяти тесно связаны функции внима ния и сохранения ясности сознания (поддержания уровня бод рствования), поэтому нарушение внимания, высокая отвлекаемость, возникающие при ускорении мышления у больных с маниакальным синдромом, могут временно нарушить процесс запечатления информации. Как правило, при расстройствах сознания соответственно в той или иной мере нарушается па мять (см. главу 10).
Дезадаптацию может вызвать изменение любой из фаз ра боты памяти — запечатления (регистрации, фиксации), сохра
118
нения (ретенции), воспроизведения (репродукции). В клини ческой практике не всегда возможно разделить нарушения этих процессов, поскольку врач может судить о сохранении и запе чатлении информации только по тому, что было воспроизве дено. Можно ориентировочно определить состояние памяти больного, обсудив с ним события, произошедшие несколько часов назад, накануне, в прошлом году, в детстве. Оценке процесса фиксации помогает проба на запоминание 10 слов (см. раздел 2.5).
Расстройства памяти условно можно разделить на количе ственные (дисмнезии) и качественные (парамнезии) наруше ния, которые в особом сочетании составляют корсаковский амнестический синдром.
6.1. Дисмнезии
К дисмнезиям относятся гипермнезия, гипомнезия и различ ные варианты амнезий.
Гипермнезия — непроизвольная, несколько беспорядочная актуализация прошлого опыта. Наплыв воспоминаний о слу чайных, малосущественных событиях не улучшает продуктив ности мышления, а лишь отвлекает больного, мешает ему ус ваивать новую информацию. Гипермнезия либо отражает об щее ускорение психических процессов (например, при маниа кальном синдроме), либо служит проявлением измененного со стояния сознания. Так, наплыв ярких воспоминаний может возникнуть при приеме некоторых психотропных средств (га шиш, ЛСД, опий, фенамин) либо сопутствовать эпилепти формным пароксизмам (например, во время ауры или психо сенсорного припадка).
Гипомнезия — общее ослабление памяти. При этом, как правило, страдают все ее составляющие. Больной с трудом за поминает новые имена, даты, забывает детали происходивших событий, не может без специального напоминания воспроиз вести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Пациенту при ходится записывать важную для него информацию, раньше легко запоминавшуюся без записей. При прочтении книги он вынужден возвращаться на несколько страниц назад, чтобы вспомнить сюжет. Нередко гипомнезии сопутствует симптом анэкфории, когда больной не может без подсказки извлечь из памяти различные слова, названия предметов, имена. Наибо лее частая причина гипомнезии — широкий круг органических (особенно сосудистых) заболеваний мозга, в первую очередь атеросклероз. Однако гипомнезия бывает обусловлена и пре ходящими функциональными расстройствами психики, напри мер состоянием утомления (астенический синдром).
Под термином амнезия объединяют ряд расстройств, харак теризующихся потерей (выпадением) участков памяти. При
119