5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

ВОЗ не рассматривает МКБ-10 как теоретическую систему, поэтому разработка МКБ-10 не подменяет собой концептуаль­ ных классификаций, отражающих уровень развития научных знаний и традиции определенных психиатрических школ.

Ниже приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10. Звездочка (*), содержащаяся в некоторых шифрах, может быть заменена соответствующей цифрой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

(список рубрик главы V МКБ-10)

F0 Органические, включая соматические, психические расстройства:

F00	—	болезнь Альцгеймера
F01	—	сосудистая деменция
F02	—	другая деменция (болезни Пика, Крейтцфельда—Якоба,
F03	—	Паркинсона, хорея Гентингтона, СПИД и др.)
		деменция неуточненная
F04	—	амнестический (корсаковский) синдром неалкогольный
F05	—	делирий неалкогольный
F06	—	другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и пр.)
F07	—	органическое расстройство личности
F09	—	неуточненное

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребле­ ния психоактивных веществ:

F10	-	алкоголь
I I 1		опиаты
F12	-	конопля		средства
F13	-	седативные и снотворные
F14	-	кокаин
F15	—	психостимуляторы и кофеин
Г16		галлюциногены
F17	-	табак
118		летучие растворители
F19	-	другие или сочетание вышеуказанных
Характер расстройства обозначается 4-м знаком:
F1*.0	-	острая интоксикация		последствиями
Fl*.l	—	употребление с вредными
F1*.2	—	синдром	зависимости
Fl*.3 —		синдром	отмены
F1*.4 —		делирий
Fl*.5 —		другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия)
F1*.6	—	амнестический (корсаковский) синдром
Fl*.7 —		резидуальное психическое расстройство (деменция, рас­
F1*.8 —		стройство личности)
		другие
F1*.9	—	неуточненные

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства:

F20 — шизофрения, в частности выделяют формы:

F20.0 — параноидная

F20.1 — гебефренная

F20.2 — кататоническая

220

		F20.3	— недифференцированная
		F20.4	— постшизофреническая депрессия
		F20.5	—	резидуальная
		F20.6	—	простая
		F20.8	— другие
		F20.9	— неуточненная
Также выделяют типы течения:
		F20.*0— непрерывный
		F20.*l— эпизодический с нарастающим дефектом
		F20.*2— эпизодический со стабильным дефектом
		F20.*3— эпизодический ремиттирующий
		F20.*4— неполная ремиссия
		F20.*5— полная ремиссия
		F20.*8— другой
F21	—	F20.*9— период наблюдения менее года
		шизотипическое расстройство
F22	—	хронические бредовые расстройства
F23	—	острые и транзиторные бредовые расстройства
F24	—	индуцированный бред
F25	—	шизоаффективные психозы
F28	—	другие	неорганические психозы
F29	—	неуточненный			бредовый психоз
F3 Аффективные расстройства:
F30	-	м аниакальны й			эпизод
' F31	-	биполярны й психоз
F32	-	депрессивны й			эпизод
F33	-	рекуррентное			депрессивное	расстройство
F34	-	хронические расстройства				настроения
F38	-	Другие
F39		неуточненны е
F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства:
F40	—	тревожно-фобическое расстройство
F41	—	панические атаки и другие тревожные состояния
F42	—	обсессивно-компульсивное расстройство
F43	—	реакция на стресс и расстройства адаптации
F44	—	диссоциативные (конверсионные) расстройства
F45	—	соматоформные расстройства
F48	—	неврастения, деперсонализация и другие
F49	—	неуточненные

FS Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими наруше­ ниями и физическими факторами:

F50	—	расстройства приема пищи
F51	—	неорганические расстройства сна
F52	—	половая дисфункция
F53	—	расстройства послеродового периода
F54	—	психосоматические расстройства
F55	—	злоупотребление средствами, не вызывающими зависи­
F59	—	мости
		неуточненные
F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых:
F60	—	специфические расстройства личности (психопатии), в
		том числе:

221

F60.0	— параноидное (паранойяльное)
F60.1	— шизоидное
F60.2	— диссоциальное
F60.3	— эмоционально неустойчивое
F60.4	— истерическое
F60.5	— ананкастное
F60.6	— тревожное
F60.7	— зависимое
F60.8	— другие
F60.9	— неуточненные

F61	—	смешанные и другие расстройства личности
F62	—	изменения личности вследствие психотравмы, психичес­
F63	—	кой болезни и пр.
		расстройства привычек и влечений
F64	—	расстройства половой идентификации
F65	—	расстройства сексуального предпочтения
F66	—	расстройства сексуального развития и ориентации
F68	—	другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и пр.)
F69	—	неуточненные
F7 Умственная отсталость:
F70	—	легкая умственная отсталость
F71	—	умеренная умственная отсталость
F72	—	тяжелая умственная отсталость
F73	—	глубокая умственная отсталость
F78	—	другая
F79	—	неуточненная
F8 Нарушения психологического развития:
F80	—	нарушение развития речи
F81	—	расстройства развития школьных навыков
F82	—	нарушение развития двигательных функций
F83	—	смешанные расстройства развития
F84	—	детский аутизм и общие расстройства развития
F88	—	другие расстройства развития
F89	—	неуточненные

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обыч­ но в детском и подростковом возрасте:

F90	—	гиперкинетическое расстройство
F91	—	расстройства поведения
F92	—	смешанные расстройства поведения и эмоций
F93	—	тревожные, фобические и другие расстройства
F94	—	расстройства социального функционирования
F95	—	тикозные расстройства
F98	—	энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания

F99 Неуточиенное психическое расстройство

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Блейхер В.М ., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терми­ нов / Под ред. С. Н. Бокова. — Воронеж: Изд-во НПО «МО ДЭК», 1995. - 640 с.

222

Каплан Г.И ., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. - Т.1: 672 с. - Т.2: 528 с.

Меж дународная классификация болезней (10-й пересмотр): Классифи­ кация психических и поведенческих расстройств: Клинические опи­ сания и указания по диагностике: Пер. на рус. яз. / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. — СПб.: Оверлайд, 1994. — 300 с.

Попов Ю .В.,	Вид В.Д.	Современная			клиническая психиатрия. —		М.:
Экспертное бюро-М, 1997.				— 496 с.
Руководство	по психиатрии		/	Под	ред. А. В. Снежневского. — Т.
1—2. — М.: Медицина, 1983.					ред. Г. В. Морозова. — Т.		1 —
Руководство	по психиатрии		/	Под
2. — М.:	Медицина,	1988.	/	Под	ред. А. С. Тиганова. — Т.		1 —
Руководство	по психиатрии
2 .— М.:	Медицина,	1999.			изд. /	Под ред. А. В. Снежнев­
Справочник	по психиатрии. — 2-е
ского. — М.: Медицина,				1985.	— 416	с.

Глава 15. ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Развитие психиатрии в XX в. в первую очередь связано с от­ крытием целого ряда новых подходов к лечению психических расстройств. Из описательной дисциплины психиатрия превра­ тилась в область знаний, позволяющую активно вмешиваться в течение психических заболеваний. И хотя наиболее оптими­ стические прогнозы так и не оправдались, многие новые ме­ тоды лечения и психофармакологические средства прочно вош­ ли в клиническую практику, резко изменили общую атмосфе­ ру психиатрических стационаров, дали важный толчок к даль­ нейшему изучению биологических основ психики.

Выбирая тот или иной метод лечения, врач может ставить перед собой различные цели: воздействовать на этиологию и патогенез болезни, оказывать влияние на ведущий синдром и сопутствующие симптомы, проводить общеукрепляющее лече­ ние. Недостаток знаний в этой области ограничивает приме­ нение этиотропной (основанной на знании этиологии) тера­ пии в психиатрии. Примерами этиотропного лечения могут быть антибиотикотерапия при прогрессивном параличе, дезинтоксикационные мероприятия при алкогольных психозах, при­ менение психотерапии при психогенных заболеваниях. Неко-

223

торые виды шоковой терапии при приступообразном течении шизофрении, возможно, следует отнести к патогенетически ориентированным методам. Однако в большинстве случаев в лечебной практике выбор лекарственных средств и терапевти­ ческих методов определяется симптомами и синдромами, на­ блюдаемыми у данного больного, а также особенностями его биологической и психологической конституции.

На различных этапах течения заболевания лечение нацеле­ но на выполнение определенной задачи. В соответствии с

этим выделяют купирующую, поддерживающую и корригиру­ ющую терапию.

Задачей купирующей терапии является быстрое устранение острых проявлений заболевания. Обычно такое лечение про­ водится в условиях стационара. В первую очередь приходится бороться с такими проявлениями психоза, как психомоторное возбуждение, помрачение сознания. Для этой цели применя­ ют парентеральные методы введения лекарственных средств. После купирования наиболее опасных проявлений болезни в большинстве случаев удается перейти на пероральный прием лекарств. При этом следует учитывать, что большинство пси­ хофармакологических препаратов обладает высокой эффектив­ ностью при приеме внутрь. При приступообразной шизофре­ нии и эндогенной депрессии в качестве купирующей терапии

до сих пор иногда применяют шоковые методы (ЭСТ и инсу­ линокоматозная терапия).

Исчезновение психотической симптоматики не означает, что лечение больного должно быть прекращено, поскольку при хронических заболеваниях отмена лекарственных средств неред­ ко ведет к возобновлению психоза через 1,5—2 нед. Поэтому в большинстве случаев лечение уменьшенными дозами лекар­ ственных средств продолжают длительно в амбулаторных усло­ виях (иногда при непрерывном течении заболевания всю жизнь). Такой вид терапии называют поддерживающей. Наи­ более удобными для поддерживающей терапии являются сред­ ства с длительным действием (модитен-депо, галоперидол-де- каноат). В некоторых случаях данный вид лечения проводит­ ся даже при полном отсутствии у пациента проявлений болез­ ни, т.е. средства назначаются с профилактической (противо­ рецидивной) целью. Примером такого вида лечения является применение солей лития и карбамазепина при МДП и рекур­ рентной шизофрении.

В некоторых случаях врач не может рассчитывать на исчез­ новение болезненной симптоматики, однако путем назначения лекарственных средств и психотерапии он пытается несколько смягчить патологические явления, способствовать большей адаптации пациента. Такая терапия называется корригирующей. Например, стойкий характер симптоматики при психопатиях не позволяет рассчитывать на выздоровление, однако приме­

224

нение лекарственных средств («корректоров поведения») вызы­ вает уменьшение проявления агрессии, расторможенности вле­ чений и подозрительности.

15.1. Психофармакотерапия

Хотя средства с отчетливым действием на психику человека были известны с древности (валериана, опий, гашиш, кофе­ ин), однако первые синтетические препараты начали приме­ нять относительно недавно (хлоралгидрат — в 1869 г., барби­ тураты — с 1903 г.). Бурное развитие психофармакотерапии на­ чалось с введения в практику хлорпромазина [Делэй Ж., Деникер П., 1952]. В последующие годы было синтезировано ог­ ромное количество химических соединений с различными эф­ фектами на психику.

Наиболее часто выделяют следующие классы психотропных средств: нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты, тран­ квилизаторы, психостимуляторы, ноотропы, средства, стабили­ зирующие настроение. Следует учитывать условность такого деления, поскольку препараты из различных групп нередко имеют сходную химическую структуру, могут воздействовать на одни и те же рецепторные комплексы. Выделяется ряд препа­ ратов, сочетающих несколько психотропных эффектов (напри­ мер, сочетание антидепрессивного и антипсихотического эф­ фекта у эглонила, антидепрессивного и транквилизирующего —

уалпразолама, антидепрессивного и психостимулирующего —

усиднофена, ноотропного и транквилизирующего — у фени-

бута). Кроме того, отчетливые психотропные эффекты обна­ руживают у многих средств, применяемых в соматической практике, — антигистаминных, а - и /1-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, гормонов щитовидной желе­ зы и др.

Для большинства психотропных средств характерен доволь­ но широкий диапазон терапевтических доз (см. приложение 2). Максимальные и минимальные эффективные дозы могут раз­ личаться в десятки (иногда сотни) раз. Нередко эффект боль­ ших и малых доз препарата оказывается противоположным. Это требует от врача точного знания свойств лекарственных средств и тщательного изучения состояния больного для под­ бора индивидуальной оптимальной дозы.

Средства, применяемые в психиатрии, в относительно ма­ лых дозах обладают довольно избирательным действием на пси­ хику. Несмотря на длительное (иногда многолетнее) приме­ нение, в большинстве случаев эти препараты проявляют отно­ сительно малую токсичность. Вместе с тем при лечении сле­ дует учитывать наличие ряда побочных эффектов и противопо­ казаний. В частности, применение данных средств у беремен­ ных (особенно в первом триместре) и при кормлении грудью

225

нежелательно. Некоторые из препаратов (транквилизаторы и психостимуляторы) могут вызывать эйфорию и лекарственную зависимость, однако большинство других психотропных средств можно длительно применять без риска формирования зависи­ мости.

15.1.1. Нейролептические (антипсихотические) средства

К нейролептикам относят средства, оказывающие купирую­ щее действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика). Данный эффект в настоящее время связывают со способнос­ тью блокировать дофаминовые рецепторы мозга (возможно, также серотониновые рецепторы). Этот эффект является об­ щим для всех нейролептиков независимо от их химического строения (табл. 15.1). Он также наблюдается у некоторых средств, применяемых в соматической практике (резерпина и дроперидола).

Нейролептики отличаются широким диапазоном терапевти­ ческих доз. При различных состояниях эффективными оказы­ ваются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому доволь­ но важен индивидуальный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики.

Показания к назначению антипсихотических средств весьма разнообразны (табл. 15.2). Психотропное действие нейролеп­ тиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

Седативный эффект определяет эффективность нейролепти­ ков при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы. Раз­ вивается быстро (через 10—20 мин после инъекции). Более выражен у алифатических фенотиазинов (аминазин, тизерцин), азалептина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект развивается при применении нейролептиков в достаточно боль­ ших дозах (для купирования возбуждения у больного с психо­ зом требуется обычно 75—150 мг аминазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков могут, напротив, вызвать активи­ зацию.

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Наиболее выражен у бутирофенонов (галоперидол) и трифтазина. Развивается медленно, обычно не ранее чем через 10— 15 дней от начала лечения (иногда позже).

Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдер­ живании прогредиентности при злокачественных формах ши­ зофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ ши-

226

Т а б л и ц а 15.1. Основные химические классы нейролептиков

Химическое строение	Препараты
Фенотиазины:	Хлорпромазин		(аминазин1, ларгактил)
алифатические
	Левомепромазин (тизерцин, нозинан)
	Алимемазин (тералеи)
пиперазиновые	Дипразин (пипольфен)
	Трифлуоперазин (трифтазин, стелазии,
	тразин)
	Перфеназин (этаперазии)
	Тиопроперазин		(мажептил)
	Флуфеназин (модитен)
пиперидиновые	Метофеназин (френолон)
	Тиоридазии	(соианакс,		меллерил)
	Перициазин (неулептил)
Бутирофеноны	Пипотиазин (пипортил)
	Галоперидол (галдол, сенорм)
	Трифлуперидол		(триседил)
	Дроперидол	(эунерпан)
	Мельперон
	Пипамперон (дипиперон)
Дифенилбутилпиперидины	Пимозид (орап)
	Пенфлюридол (семап)
Тиоксантены	Флушпирипен (имап)
	Хлорпротиксен (тарактан)
	Тиотиксен	(наван)
	Флюпентиксол		(флюанксол)
Бензамиды	Зуклопентиксол		(клопиксол)
	Сульпирид	(эглонил, догматил)
	Тиапрцд (тиапридал)
	Сультоприд (топрал)
Производное индола	Метоклопрамид		(церукал, реглан)
	Карбидин
Дибензодиазепин	Клозапин (азалептин, лепонекс)
Дибензоксазепин	Локсапин (локсапак, локситан)
Тиенобензодиазепин	Оланзапин (знпрекса)
Производное	Рисперидон	(риспердал,		рисполепт)
бензисоксазола	Кветиапин	(сероквель)
Дибензотиазепин

'В таблицах 15.1, 15.3 и 15.5 полужирным шрифтом выделены названия препаратов, наиболее часто используемых психиатрами России.

зофрении. К наиболее мощным антипсихотикам относят бутирофеноны, мажептил и этаперазин. На фоне приема этих препаратов прекращение острого приступа шизофрении иног­ да происходит довольно резко, после нескольких недель лече­ ния. При злокачественных формах заболевания данные препа­ раты приходится применять постоянно в течение жизни.

227

Та б л и ц а 15.2. Основные показания к назначению нейролептиков

Показания	Используемые препараты
Купирование психомоторного возбуж­	Аминазин
дения, седация, лечение бессонницы	Тизерцин
у больных с психозом	Хлорпротиксен
	Азалептин
	Дроперидол
	Клопиксол
Купирование продуктивной психоти­	Галоперидол
ческой симптоматики (бреда, галлю­ Трифтазин
цинаций)	Триседил
Сдерживание прогредиентности злока­	Азалептин
чественного шизофренического про­	Мажептил
цесса, прерывание острого приступа Этаперазин
болезни	Триседил
	Пипортил
	Рисполепт
	Зипрекса
Активизация больных с легкими про­	Френолон
явлениями апатико-абулического де­ Модитен
фекта и неврозоподобной симптомати­	Эглонил
кой	Флюанксол
	Карбидин
Коррекция поведения у пациентов с Сонапакс
психопатией, неврозами и расстрой­	Неулептил
ствами поведения вследствие органи­ Терален
ческих заболеваний	Этаперазин
	Эглонил
Поддерживающая терапия при хрони­	Модитен-депо
ческих психозах (средства пролонгиро­	Галоперидол-деканоат
ванного действия)	Клопиксол-депо
	Семап
	Орап
	Имап
Лечение тревожной и ажитированной	Тизерцин
депрессии	Эглонил
	Хлорпротиксен
	Сонапакс

Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используется для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при передозировке изме­ няется на обратный. Наиболее выражен у френолона, эглонила, модитена, этаперазина.

228

С учетом необходимости длительного лечения при шизоф­ рении созданы средства пролонгированного действия — моди- тен-депо и галоперидол-деканоат (инъекции проводят 1 раз в 3—4 нед), семап (препарат для перорального приема действует 1 нед) и др.

Препараты с малым количеством побочных эффектов (сонапакс, неулептил) применяют в качестве корректоров пове­ дения при асоциальном расстройстве личности. В качестве средств, потенцирующих действие транквилизаторов, нейро­ лептики назначают при неврозах.

Опасным осложнением терапии нейролептиками (особенно аминазином и резерпином) является возникновение депрес­ сии. Некоторые нейролептики, напротив, обладают легким антидепрессивным действием и могут применяться для купи­ рования возбуждения у депрессивных больных (тизерцин, хлорпротиксен, эглонил, сонапакс).

Нейролептики воздействуют на многие трансмиттерные си­ стемы, блокируют эффекты дофамина, норадреналина, гиста­ мина, ацетилхолина. С этим связано большое количество не­ врологических и соматических эффектов данной группы пре­ паратов.

, Неврологическое действие выражается н е й р о л е п т и ч е с ­ к и м с и н д р о м о м (лекарственным паркинсонизмом), кото­ рый проявляется мышечной скованностью, тремором, присту­ пами мышечных спазмов и акатизией (неусидчивостью, посто­ янным желанием менять позу). Этот эффект является побоч­ ным, для его купирования применяют центральные холинолитики (циклодол, паркопан, димедрол) и средства, снижаю­ щие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты), иногда ноотропы. Отмена или снижение дозы нейролептика приводит к исчезновению данного расстройства. Другой серьезный неврологический эффект — п о з д н я я д и с к и н е з и я , проявляющаяся стойкими гиперкинезами, в основном в области лица и головы. Лечение данного расстрой­ ства может быть малоэффективным, отмена нейролептика не всегда приводит к улучшению состояния. Поздняя дискинезия развивается после длительного (не менее 6 мес) приема ней­ ролептиков, с большей вероятностью у женщин и лиц старше 40 лет, особенно с органическим поражением ЦНС в анамне­ зе. Наиболее выраженные неврологические эффекты наблюда­ ются при применении мощных антипсихотических средств (галоперидол, мажептил, триседил, трифтазин, этаперазин), у седативных нейролептиков они выражены слабо (тизерцин, хлорпротиксен) либо не возникают вовсе (азалептин). С осо­ бой осторожностью следует назначать нейролептики больным с органическим поражением мозга в анамнезе. Хотя при эпи­ лептических психозах возможно применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения, следует учитывать,

229