ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1.Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.

2.Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.

3.Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4.Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания.

При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

К ним относятся:

1.Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

2.Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной

астмы.

3.Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

4.Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.

5.Более двух госпитализаций в течение последнего года.

6.Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний

год.

7.Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.

8.Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.

9.Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечнососудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).

10.Психологические проблемы (отрицание заболевания).

66

11.Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

12.Низкая приверженность к терапии.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.

Мониторирование состояния больного включает:

1.Оценку клинических симптомов

2.Определение ПСВ или ОФВ1

3.Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92%

4.Определение кислотно-основного состояния

5.Определение содержания калия в сыворотке крови

6.ЭКГ

7.Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.

При первичном осмотре больного необходимо:

1.Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением

ПСВ.

2.Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы.

3.Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОБА) в анамнезе.

4.Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).

67

Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%.

Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС.

Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:

1.Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.

2.Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы.

3.Гормонозависимые пациенты.

Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:

1.Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ н е достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2.Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее.

Вкачестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2- агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа.

68

Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки).

Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа.

Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1.Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

2.Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.

Терапия в отделении реанимации:

1.Кислородотерапия.

2.Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).

3.Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.

4.Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).

5.Возможно введение парентеральных бета-агонистов.

6.При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.

69

Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

1.Обязательные - нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца.

2.Необязательные - нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с ТОБА на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики управляемой гиповентиляции" (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления "плато" не выше 30 см вод. ст. несмотря на ухудшение показателей рН и Ра углекислого газа. Начальными параметрами респираторной поддержки должны быть выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН менее 7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Критерии перевода из отделения реанимации:

1.Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы).

2.Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более

92%.

Выписка из стационара.

Больному следует назначить препараты, рекомендуемые при выписке, по крайней мере за 12 часов (желательно за 24 часа) до ухода пациента из стационара.

При этом необходимо убедиться, что это лечение контролирует течение заболевания:

1.Необходимость в использовании ингаляционных бета 2-агонистов короткого действия не чаще, чем через каждые 4 часа.

70

2.Нормальная физическая активность пациента.

3.Больной не просыпается по ночам или в ранние утренние часы.

4.Данные клинического обследования нормальные или близкие к нормальным.

5.После приема ингаляционных бета 2-агонистов короткого действия ПСВ и ОФВ1 более 70-80% от должных или наилучших для пациента значений

6.Суточный разброс ПСВ менее 20%. В то же время необходимо отметить, что у некоторых больных значения ПСВ могут повышаться до должного уровня медленно (особенно это касается исчезновения утренних провалов), в то время как все остальные критерии подтверждают своевременность выписки.

7.Пациент умеет правильно пользоваться рекомендуемым средством доставки препарата.

8.Пациент получает пероральные и ингаляционные стероиды помимо бронходилататоров.

9.Больной понимает, как ему лечиться после выписки.

10.У пациента имеется пикфлоуметр, которым пациент умеет пользоваться.

11.У больного есть письменный план действий при обострении астмы. После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением

участкового терапевта или пульмонолога в течение 4-6 недель.

71