5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Тромбоэмболия_легочной_артерии_Дзяк_Г_В_

Продолжение табл. 4.14

1	2	3	4	5	6
PENTA-	1049	Большое	2,5 мг	30 мг	55,3
MAKS		оператив­	1 р/сут	1 р/сут
		ное вме­
		шатель­
		ство на
		коленном
		суставе
EPHESUS	2309	Эндопро­	2,5 мг	40 мг	56
PENTA­	2275	тезирова­	1 р/сут	1 р/сут	26,3
THLON		ние тазо­		30 мг
2000		бедренно­		2 р/сут
		го сустава

Результаты мета-анализа демонстрируют значительное и достоверное преимущество применения пентасахарида А Р И К ­ С ТРА в сравнении с НМ Г (эноксапарином), что выражается в снижении риска развития всех венозных тромбоэмболий на 55,2%, р = 10'17 независимо от характеристик пациентов и особенностей операции (продолжительность, тип анесте­ зии, использование цемента). Кроме того, Арикстра показа­ ла большую эффективность, чем эноксапарин, в предотвра­ щении проксимальных ТГВ, более предрасположенных к эмболизации, со снижением риска на 57,4% (95% , ДИ: 35,6% -72,3% ).

Способ применения и доза. Рекомендованная доза АРИКСТРЫ составляет 2,5 мг /0,5 мл один раз в сутки после опера­ ции, в виде подкожной инъекции. Начальную дозу вводят через 6 часов после завершения операции, при условии восстановлен­ ного гемостаза. Курс лечения должен длиться 5-9 суток.

В ортопедо-травматологической клинике Днепропетровской го­ сударственной медицинской академии развитие медикаментоз­ ной профилактики ТГВ можно условно разделить на два этапа. Первый этап — до середины 90-х гг. X X века, — связан с преимущественным применением нефракционированного гепа­ рина в общепринятых дозировках. При этом, использование НФГ у ортопедических больных и у больных с тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата позволило на 25-27% снизить риск развития ТГВ и ТЭЛА. Однако, нередки были и случаи послеоперационных кровотечений, повышенная кровоточивость из мест инъекций, в анализах — явления тромбоцитопении.

С середины 90-х годов X X века мы начали применять в своей клинической практике низкомолекулярные гепарины. Это позволило в 2 раза уменьшить риск возникновения тром­

191

боэмболических осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялась операция эндопротезирова­ ния тазобедренного или коленного суставов, а также у постра­ давших с политравмой и переломами бедренной кости, кото­ рым выполнялись операции остеосинтеза.

Физические методы профилактики применяемые в комп­ лексной системе предотвращения тромбоэмболических ослож­ нений, не менее действенны. Мы считаем обязательным приме­ нение эластической компрессии нижних конечностей при по­ мощи эластических чулок или, в крайнем случае, эластических бинтов. Их накладывают на здоровую ногу до начала операции, а на оперируемую конечность в ходе подготовки операционного поля. Эластическая компрессия должна быть постоянной мини­ мум в течение 4 недель послеоперационного периода.

Весьма популярен метод внешней механической ком п­ рессии. Приспособления для наружной механической комп­ рессии бедра, голени и стопы устраняют тот патологический компонент «триады Вирхова», который отвечает за веноз­ ный стаз и оказывают благоприятное влияние на каскад ре­ акций свертывающей системы крови. Использование уст­ ройств для наружной пневматической компрессии улучшает венозный кровоток. Проводимые различными авторами ис­ следования показали, что при этом снижается риск тромбо­ образования в венах нижних конечностей. Работами Coutts R.D. (1986) доказано, что к методам, улучшающим веноз­ ный кровоток, относятся внешняя переменная пневмокомп­ рессия, активные и пассивные упражнения и продолжитель­ ные пассивные движения. Неплохие результаты показало применение пневмат ической компрессии голеней, которая выполняется специальным прибором (рис.6, a-в). На обе го­ лени одевают специальные пневмоманжеты и в заданном режиме аппарат производит компрессию конечностей. Мето­ дику применяют с первых послеоперационных часов до ак­ тивизации больного.

Не менее важно для профилактики тромбоэмболических осложнений применение комплекса лечебной физкультуры.

Комплекс упражнений, как минимум, включает изотони­ ческие и изометрические напряжения мышц голени и бедра, тазового и плечевого пояса.

Упражнение 1. Пациент двигает стопы обеих ног на себя в крайнее положение тыльной флексии, удерживает их в этой по­ зиции 2 -3 секунды. Пациенту объясняют, что напряжение стоп следует выполнять «в полсилы» и не допускать появления боле­ вых ощущений. Рекомендуют выполнять в течение,, всего срока постельного режима пациента. Серия 10 упражнений (рис. 4.6).

192

Рисунок 4.6 Упражнение 1

Упражнение 2. Пациент двигает стопы обеих ног от себя в крайнее положение подошвенной флексии, удерживает их в этой позиции 2 -3 секунды. Пациенту объясняют, что напряжение стоп следует выполнять «в пол силы» и не до­ пускать появления болевых ощущений. Рекомендуют выпол­ нять в течение всего срока постельного режима пациента. Серия 10 упражнений (рис. 4.7).

Рисунок 4.7 Упражнение 2

Упражнение 3. Пациент напрягает четырехглавые мыш­ цы обеих бедер, придавливая колено к постели, «в пол силы» на 2 -3 секунды без болевых ощущений. Рекомендуют выпол­ нять в течение всего срока постельного режима пациента. Серия 10 упражнений (рис. 4.8).

Рисунок 4.8 Упражнение 3

193

Упражнение 4. Пациент двигает бедром кзади, упираясь в постель, голень и коленный сустав при этом расслаблены. Движение также должно быть «в пол силы» без появления боли. Рекомендуют выполнять в течение всего срока постель­ ного режима пациента. Серия 10 упражнений (рис. 4.9).

Рисунок 4.9 Упражнение 4

Упражнение 5. Пациент сжимает ягодицы вместе на 5 секунд. Серия 10 упражнений.

Упражнение 6. Подтягивание на руках на раме кровати. Серия 3-5 упражнений (рис. 4.10).

Рисунок 4.10 Упражнение 6

Упражнение 7. Круговые вращение рук, приведенных к плечам. Серия 10 упражнений.

Упражнение 8. Поднятие здоровой ноги. Серия 10 упраж­ нений ( рис. 4.11).

194

I

Надежная защита от атеротромбоза - стандарт XXI века

*	ш ш	Сделайте ПЛАВИКС основной
m S? .		составляющей стандартной
	їщ
		терапии
й ДВУ» В1 (ЯЛКШгИХСИ W.V			'Г.УЙ Г и С Л В Р Н
докп tana « «		Пнавие. умен -.мает чгслсту ра и:.лали
ишемических о п о ж к е н и й 1'1
Новые показания - ОКС*			П ?ПВОНа-ы;.л,гьН! !»«?* < ’■' '.« « Я

Н естаб ил ьная

И н ф а р кт м и о ка р д а

сте н о ка р д ия

без зубца Q

* Основано на результатах исследования CURE Плавике (насыпающая доза 300 мг. поддерживающая доза 75 мг f ре ї в сутки) применяли в дополнение к общепринятой тер апт, которая во всея случая» включала аспирин (75 - 325 мг/сут)’

'Основано на результатах исследования

CAPRIE5.

ИМ с элееацией сегмента ST или без такоеой.

Со времени внедрения Плавике а егп получали свыше 11 миллионов пациентов во всем мире'1

Доказанная безопасность и хорошая переносимость125

Сделайте Плавике основной составляющей стандартной

терапии

Ознакомьтесь, пожалуйста, со списком литературы на с. Ю и с полной сопроводительной информацией по применению

ОДИН РАЗ В СУТКИ

П л а в и к е .

клопидогрель

тандарт XXI века

я sinofl'Synttielabo

196

Рисунок 4.11. Упражнение 8

Ранняя активизация больного является логическим за­ вершением комплекса лечебных мероприятий, которые направ­ лены на предотвращение тромбоэмболических осложнений. Чем короче период постельного режима, тем лучше. С другой сто­ роны, срок активизации ограничен восстановлением функции, в первую очередь, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также стадией репаративного процесса послеоперационной раны. На наш взгляд активизация больного должна быть на­ столько ранней, насколько состояние больного позволяет ее произвести. Сроки и порядок активизации обусловлены харак­ тером травмы, Оперативного вмешательства, возрастом и об­ щим статусом пациента.

197

ГЛ А В А V.

Лечение и профилактика ТГВ/ТЭЛА

Лечебные мероприятия при ТЭЛА, направленные на удале­ ние тромба (антикоагуляция, тромболизис, хирургические тромбэктомия), являются основными. Поэтому, в острейшей фазе тяжелой ТЭЛА очень важное значение имеют мероприятия, направленные на поддержание жизни (гемодинамики и газо­ обмена):

•Поддержание жизни в первые минуты при массивной ТЭЛА (массаж сердца, ИВЛ, ингаляции кислорода). Непрямой мас­ саж сердца обеспечивает кровоснабжение в жизненноважных органах и позволяет фрагментировать тромб или «протолкнуть» его по ходу легочного ствола и уменьшить степень обструкции легочного сосудистого русла (Пермяков Н. К., 1985).

•Борьба со страхом и болью — проведение нейролептанальгезии (устранение страха, боли, катехоламинемии, уменьше­ ние потребности в кислороде), наркотические анальгетики (мор­ фин, омнопон, промедол и др.), мощные ненаркотические аналь­ гетики со спазмолитиками и антигистаминными препаратами.

•Устранение вазо-вазального внутрилегочного рефлекса — миотропные спазмолитики, (3-2-адреномиметики, антихолинергические средства; средства уменьшающие приток крови к правому предсердию — нитроглицерин, изокет, 5-нитро и др.

•Антитромботическое лечение.

•Тромболитическая терапия.

•Инфузионная терапия — управляемое, медленное введе­ ние жидкости (коллоидные растворы) под контролем ЦВД (по­ вышение ЦВД более 15 см водн. ст. — инфузия прекращает­ ся). Проведение инфузионной терапии улучшает состояние ге­ модинамики и оксигенацию тканей.

•Инотропная поддержка. Добутамин в дозе 5-10 мкг/кг/ мин обеспечивает адекватную преднагрузку, увеличивает сер­ дечный индекс, устраняет гипотензию, снижает частоту сер­ дечных сокращений, уменьшает сопротивление легочных со­ судов. Аналогичными эффектами обладает допамин в дозе 5-17 мкг/кг/мин., однако при его введении может возростать дав­ ление в легочной артерии, а у ряда больных развивается тахи­ кардия. Норадреналин эффективно обеспечивает инотропную функцию сердца, повышает мозговое и венечное перфузионное давление.

•Мезатон применяется для восстановления сосудистого тону­ са и быстрого повышения артериального давления при коллапсе.

•Поддерживающая антитромботическая терапия: гепарин

198

300-450 ЕД/кг + реополиглюкин 400 мл + трентал 5 мг/кг + никотиновая кислота по 2 мг на 1 кг в сутки в течение 5-7 дней.

•Антибиотики

•Хирургическое лечение показано при перфузионном де­ фиците более 60%, ангиографическом индексе свыше 27 бал­ лов по Миллеру, систолическом и конечно-диастолическом дав­ лении в правом желудочке выше соответственно 60 и. 15 мм рт. ст., среднем давлении в легочном стволе, превышающем 35 мм рт. ст. Задача хирургических вмешательств при ТЭЛА — уда­ ление тромбоэмболов для восстановления кровотока по легоч­ ным артериям. При эмболии ствола и главных ее ветвей, про­ текающей с выраженными расстройствами гемодинамики, при­ меняется экстренная эмболэктомия из легочной артерии (опе­ рация Фоссшульте или эмболэктомия в условиях искусствен­ ного кровообращения). Используется также непрямая эмболэк­ томия — аспирация тромбоэмболов по катетеру, введенному в

легочную артерию.

АЛГО РИ ТМ ЛЕЧЕБНО­ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ М ЕРОПРИЯТИЙ П РИ Т Э Л А

Высокая частота ТЭЛА при различных заболеваниях, труд­ ности диагностики этого опасного осложнения и тяжесть про­ гноза требуют четкой организации диагностических и лечеб­ ных мероприятий. Лечебно-диагностический процесс при ТЭЛА можно условно разделить на три этапа.

Основная задача 1 этапа — установить предположитель­ ный диагноз ТЭЛА. Большое значение имеют оценка факторов риска возникновения ТЭЛА (признаки венозного тромбоза, за­ стойная сердечная недостаточность, аритмия, течение послеоперацинного периода, травмы ног, вынужденная гиподина­ мия и др.), целенаправленно и тщательно собранный анамнез. Особое внимание обращают на внезапность появления таких симптомов, как одышка в покое, сердцебиение, головокруже­ ние, потеря сознания, боли в груди, кровохарканье. Если при осмотре больного выявляют цианоз или бледность кожи, набу­ хание шейных вен, акцент II тона над легочной артерией, ар­ териальную гипотензию, шум трения плевры, то диагноз ТЭЛА становится достаточно обоснованным уже на этом этапе.

Задача II этапа — установление вероятностного диагноза ТЭЛА и дифференциальная диагностика с синдромосходными заболеваниями с помощью рутинных методов исследования. Срочно выполненные электрокардиография и рентгенография органов грудной клетки нередко подтверждают предположе­ ние о наличии ТЭЛА. При исследовании газов крови выявля­ ют гипоксемию и гипокапнию. Для того, чтобы дифференци­

199

ровать массивную ТЭЛА от инфаркта миокарда и расслаиваю­ щей аневризмы грудного отдела аорты, необходимо эхокарди­ ографическое исследование. У больных с эмболией мелких вет­ вей, проявляющейся главным образом болями в груди при дыхании, кровохарканьем, умеренной одышкой, дифференци­ альную диагностику проводят с острой пневмонией и плеври­ том. Рентгенологическое исследование позволяет с увереннос­ тью исключить спонтанный пневмоторакс, массивный ателек­ таз, плевральный выпот, экссудативный перикардит.

При установлении вероятностного диагноза ТЭЛА в зависи­ мости от наличия нарушений гемодинамики и дыхательной недостаточности следует решить вопрос о том, в каком отделе­ нии в дальнейшем должны проводиться обследование и лече­ ние больного. При нарушении системной гемодинамики и ды­ хательной недостаточности, рецидивирующем течении ТЭЛА больных переводят в отделение интенсивной терапии и реани­ мации. Остальных пациентов направляют в кардиологическое или пульмонологическое отделение (в зависимости от характе­ ра основного заболевания) либо в дальнейшем проводят лече­ ние в том же отделении (неврологическое, хирургическое или общетерапевтическое), где была диагностирована ТЭЛА.

III этап диагностического алгоритма заключается в при­ менении методов, позволяющих верифицировать ТЭЛА, уточ­ нить локализацию тромбоэмбола, объем поражения сосудисто­ го русла легких, степень нарушения гемодинамики и опреде­ лить источник эмболизации (ПСЛ, ангиопульмонография, идеокаваграфия, ультразвуковая допплерография вен). Отрицатель­ ный результат сцинтиграфии легких полностью исключает диагноз ТЭЛА. Сомнительные данные, полученные при этом исследовании, а также предположение о наличии массивной ТЭЛА или рецидивирующем ее течении делают абсолютно по­ казанным проведение ангиографии.

Последовательность применения диагностических методов исследования зависит от тяжести клинических симптомов. В связи с высокой информативностью и малой травматичностью сцинтиграфия легких должна рассматриваться как метод скри­ нинга при обследовании больных, у которых заподозрена ле­ гочная эмболия. Крайняя тяжесть состояния больного, нали­ чие выраженных циркуляторных и респираторных нарушений диктуют необходимость первоочередного проведения ангиопульмонографии.

Установление локализации и объема эмболического пора­ жения легочного сосудистого русла позволяет выбрать опти­ мальную тактику лечения. При выраженных нарушениях пер­ фузии легких показана тромболитическая терапия или удале­

200