4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

Рис. 7.20. Общий вид монитора (дисплея) респиратора

выдоха становится меньше объёма вдоха более чем на 50 мл, чаще всего это свидетельствует об утечке вдыхаемого газа из дыхательного контура. Тогда необходимо внимательно прислушаться - нет ли посторонних шумов при вдохе - например характерного бульканья во рту пациента (при ИВЛ через интубационную трубку) или в области стояния канюли (при ИВЛ через трахеостому). Может быть просто снизилось давление в раздувной манжетке трубки? Осторожное дополнительное введение 2-3 мл воздуха в манжетку решит эту проблему. Однако если и после дополнительного раздувания манжетки утечка сохраняется, это является признаком либо повреждения манжетки, либо неправильного стояния трубки. Надо немедленно вызвать врача: у пациента реальная опасность затекания содержимого ротоглотки в дыхательные пути! Возможно, есть необходимость сменить трубку или канюлю.

При использовании некоторых аппаратов снижение выдыхаемого объёма может наступать из-за недостаточной скорости инспираторно-го потока, однако на большинстве респираторов это компенсируется увеличением продолжительности вдоха. Поэтому, прежде чем предпринимать какиелибо действия, обратите внимание на отношение вдох/выдох (TI:TE), которое отражается на отдельном индикаторе монитора, - осталось ли оно прежним?

Медицинские книги

@medknigi

Разгерметизация контура может быть вызвана также разъединением присоединительных элементов контура или отсоединением влагосборника.

Если же объём выдоха превышает заданный объём вдоха, а кроме того, меняется от цикла к циклу, скорее всего это свидетельствует о появлении у пациента самостоятельного дыхания, о чем также следует сообщить врачу.

Давление в дыхательных путях. Все респираторы снабжены манометром (стрелочным или электронным). В современных аппаратах цифрами на дисплее отражаются три давления:

-максимальное давление во время вдоха (инспираторное);

-давление в конце плато (инспираторной паузы), если она

используется; - минимальное давление в конце выдоха (экспираторное), если используется ПДКВ (см. выше), оно может отражаться на отдельном индикаторе; - среднее давление дыхательного цикла. Все эти параметры, кроме среднего давления, можно видеть на графическом мониторе, на котором кривая давления выведена в виде «бегущей строки» постоянно - в режиме мониторинга. Обращайте внимание в первую очередь на неё. Если всё в порядке, во время ИВЛ кривые давления каждого вдоха похожи одна на другую - одинаковые по величине и форме. Если формы стали разными и кривая деформировалась, это должно насторожить.

Причины повышения инспираторного давления: - накопление мокроты в дыхательных путях (следует провести их санацию); - появление сопротивления аппарату (возможно у пациента

начинает восстанавливаться самостоятельное дыхание, но нельзя исключить такие грозные осложнения, как перегиб,

обтурация или сжатие трубки зубами пациента, обструкция дыхательных путей, бронхоспазм, отёк лёгких или пневмоторакс); - смещение интубационной трубки в бронх, выход конца трахео-стомической канюли из трахеи в подкожную клетчатку. Причины снижения инспираторного давления: - утечка вдыхаемого газа, одновременно снижается выдыхаемый

дыхательный объём (см. выше); - появление самостоятельного дыхания: пациент делает спонтанный вдох вместе с искусственным. На кривой давления могут появляться и «вставочные» вдохи, когда давление во

Медицинские книги

@medknigi

время паузы между аппаратными вдохами снижается до отрицательной величины. Это значит, что пациенту не хватает минутного объёма дыхания. Вообще кривая давления первая покажет, что больной стал «несинхронен» с респиратором, а это явный признак какого-то неблагополучия.

Инспираторный и экспираторный потоки. Часто на экран монитора,

наряду с кривой давления, выводят кривую, отражающую скорость движения газа во время вдоха (инспираторный поток) и выдоха (экспираторный поток). Эта кривая даёт много информации, но здесь мы остановимся только на одном моменте. Если всё благополучно, кривая экспираторного потока должна доходить до нулевой линии, что свидетельствует об окончании выдоха (рис. 7.21, а).

Рис. 7.21. Кривые давления потока в дыхательных путях (V) при ИВЛ без задержки газа в лёгких - (а) и с развитием внутреннего ПДКВ (б)

Однако бывает, что выдох ещё не закончился (кривая не подошла к нулевой линии), как начинается следующий вдох (рис. 7.21, б). Это значит, что в лёгких осталась какая-то часть невыведенного выдыхаемого газа, а следовательно в глубине лёгких сохранилось повышенное давление, которое не регистрируется манометром, поскольку он измеряет давление в шлангах или тройнике пациента. Это явление называют внутренним ПДКВ, или ауто-ПДКВ (auto-PEEP). Оно приводит к перераздуванию лёгких (динамической гиперинфляции) и может вызывать нежелательные эффекты. В отличие от наружного ПДКВ, которое создают умышленно (см. выше), ауто-ПДКВ, строго говоря, неизмеряемо и может быть замечено только по виду кривой экспираторного потока.

Дыхательные петли. На экран могут быть также выведены так называемые дыхательные петли - кривые, отражающие отношение между потоком газа и его объёмом (петля поток-объём) и между объ-

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 7.22. «Петли» поток-объём (слева) и объём-давление (справа) вдоха и выдоха на экране дисплея респиратора

ёмом газа и давлением в дыхательных путях (петля объём-давление) (рис. 7.22). Эти петли помогают выявить утечку газа из контура больнойреспиратор, а также позволяют судить о растяжимости (жёсткости) лёгких пациента.

Капнометрическая кривая. В некоторых аппаратах между тройником пациента и переходной трубкой введён датчик, определяющий парциальное давление углекислого газа (двуокиси углерода) в проходящей газовой смеси (капнометрический датчик). Тогда на экран дисплея выводится капнометрическая кривая, отражающая динамику изменения PСО2 во время вдоха и выдоха (7.23, а). В момент вдоха поступающий из респиратора газ практически не содержит двуокиси углерода и на дисплее «рисуется» нулевая линия. Когда начинается выдох, через датчик протекает выдыхаемый воздух, сначала из крупных дыхательных путей, в которых СО2 очень мало, но кривая уже начинает подниматься над нулевой линией. Постепенно, по мере притекания воздуха из бронхов, СО2 всё возрастает и возрастает, кривая изгибается вверх. Затем поступает воздух из альвеол, где углекислого газа больше всего, кривая становится горизонтальной, на ней появляется плато, что свидетельствует о прохождении через датчик альвеолярного газа PСО2. В

Медицинские книги

@medknigi

конечной части плато называют PetСО2, его можно приравнять к напряжению углекислого газа в альвеолах, а оно очень близко к PСО2 в артериальной крови (paCO2). Чем лучше выражено это плато, тем лучше распределение вдыхаемого газа в лёгких. Если распределение газа в лёгких нарушается, отчетливого плато на капнографической кривой во время выдоха не видно (рис. 7.22, б). Следовательно, капнометрическая кривая выдоха может помочь врачу подобрать такой режим вентиляции лёгких,

Рис. 7.23. Капнографические кривые при нормальном - (а) и нарушенном - (б) распределении газа в лёгких (объяснение в тексте)

Рис. 7.24. Кривые давления (P), потока (V) и PСО2 в дыхательных путях на экране монитора респиратора

при котором происходит наилучшее распределение газа между разными отделами лёгких.

Кривую капнограммы обычно выводят на экран монитора респиратора, наряду с кривыми давления и потока (рис. 7.24). Наличие этой кривой на мониторе помогает и медсестре своевременно распознать тяжёлые осложнения, которые могут возникнуть у пациента в процессе механической вентиляции лёгких.

Медицинские книги

@medknigi

Резкое снижение PСО2 во время выдоха может наступить при: - тромбоэмболии лёгочной артерии; - резком ослаблении сердечной деятельности или остановке

сердца; - попадании интубационной трубки в пищевод.

СИГНАЛЫ ТРЕВОГИ

Все современные аппараты ИВЛ снабжены системой тревожных сигналов (alarm) звуковой, световой и словарной (на дисплее может быть написано: «разгерметизация контура», «снижение кислорода в системе», «высокое давление на вдохе» и т.д.). Система реагирует на выход любого параметра вентиляции за заранее установленные пределы (по каждому из них). Если параметр самостоятельно вернулся к исходному состоянию, звуковой сигнал прекращается, но надпись

остаётся гореть, пока её не выключат («сброс тревоги»). Это сделано специально для того, чтобы подошедшие на звуковой сигнал врач или медсестра знали, на что среагировал аппарат. Звуковой сигнал можно выключить специальной кнопкой (на ней обычно изображен перечёркнутый колокол) на 2 мин. Если причина возникновения тревоги за это время устранена, сигнал прекратится, если она осталась - звуковой сигнал через 2 мин возобновится.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

Медицинские книги

@medknigi

В процессе проведения респираторной поддержки могут развиться различные осложнения, чаще они возникают при ИВЛ и реже при ВВЛ. К ним необходимо быть готовыми. Главное - вовремя их распознать.

• Наиболее распространённые осложнения - инфицирование дыхательных путей и лёгких, т.е. трахеобронхиты и пневмонии. Основной профилактикой этих осложнений является строгое соблюдение правил асептики во время всех манипуля-

ций. Здесь нет мелочей, важно всё! Особенно опасно развитие нозокомиальных пневмоний, воспаления лёгких, вызванных внутрибольничной, а вернее внутриотделенческой инфекцией. Эта инфекция, как правило, нечувствительна к большинству существующих антибиотиков, к которым микробы успели «привыкнуть».

• Смещение интубационной трубки в ротовую полость или бронх, а трахеостомической канюли в подкожную клетчатку. Об этом уже говорилось выше, напомним только, что меры профилактики этих осложнений следующие:

-тщательное и методически правильное закрепление трубок и канюль;

-неустанное наблюдение за пациентами и показаниями мониторов респиратора.

•Нарушение герметичности дыхательного контура. (Об этом тоже сказано выше, здесь считаем полезным просто напомнить о такой опасной возможности.)

•Пневмоторакс. Это осложнение, возникнув в условиях, когда газ нагнетается в лёгкие под положительным давлением, может быстро привести к напряжённому пневмотораксу, сдавлению соответствующего лёгкого, смещению средостения и смерти пациента. Признаки пневмоторакса: появление у пациента цианоза, беспокойства, снижение SpO2, «десинхронизация» с аппаратом ИВЛ. Расширение одной половины

Медицинские книги

@medknigi

грудной клетки при вдохе отстаёт от другой. Быстро нарастает инспираторное давление в дыхательных путях.

• Иногда возможны осложнения, связанные с неисправностью или поломкой респиратора. Может наступить резкое снижение дыхательного объёма, нарушение ритма дыхательных циклов,

даже полное прекращение работы аппарата. При этом возникнут тревожные сигналы, извещающие о выходе какого-то важного параметра за допустимые пределы. Во всех случаях, когда функция аппарата представляется вам ненормальной, респиратор следует немедленно заменить на другой. Рекомендуем использовать аппарат той же модели или тот, который вы лучше знаете. - Не забывайте, что новый респиратор вначале будет автоматически поддерживать режим так называемой экстренной помощи, обеспечивая ИВЛ с частотой 20 в

минуту, дыхательным объёмом 500 мл и FiO2 = 0,5. Поэтому надо сразу же подобрать такой метод и параметры респираторной поддержки, которые были у пациента до поломки предыдущего аппарата.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

По мере улучшения состояния больного и ликвидации у него гипоксемии и нарушений кислотно-основного состояния (см. главу 6), респираторная поддержка становится ненужной и её прекращают.

Однако перевод пациента на самостоятельное дыхание, естественно, требует:

-устранения воспалительных процессов в лёгких и дыхательных путях, иначе не восстановится нормальный газообмен в лёгких; - восстановления функции дыхательных мышц, иначе они не справятся с резко возросшей работой по осуществлению самостоятельного дыхания;

-нормализации функции сердца, поскольку дыхание и кровообращение - единая система; - устранения общих тяжёлых воспалительных процессов (сепсис, перитонит); отсутствие стойкой гипертермии выше 38,5 °С, поскольку при этих состояниях значительно повышена потребность организма в кислороде, а следовательно, требуется увеличенная работа дыхания и кровообращения; - нормализации психологического состояния пациента, отсутствия у него страха перед прекращением механической вентиляции лёгких (особенно если её проводили длительно, более 7-10 су т).

Медицинские книги

@medknigi

Из перечисленного видно, что переход от искусственному к нормальному самостоятельному дыханию может стать для пациента достаточно долгим (несколько дней), и трудным процессом.

В наши дни завершение респираторной поддержки осуществляют постепенно, переходя от ИВЛ к различным методам ВВЛ. Затем поэтапно уменьшают долю участия механической вентиляции в дыхании, что позволяет передавать нагрузку на собственные дыхательные мышцы пациента понемногу и дозированно. На последнем этапе респираторной поддержки переходят на самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением (СД ППД, илиCPAP, см. выше). Обычно затем делают перерывы в респираторной поддержке на 2-3 и более часов, и, если пациент хорошо переносит их, производят эксту-бацию или деканюляцию трахеи.

Из изложенного понятно, что в этот период пациент нуждается в ещё более пристальном наблюдении, чем в предыдущие дни и в ещё более тщательном уходе. Во время перерывов в механической вентиляции лёгких, когда пациент дышит самостоятельно через интубаци-онную трубку или трахеостомическую канюлю, его ни на одну минуту нельзя оставлять одного. В этих условиях уже нет монитора респиратора, который даст сигнал тревоги на повышение инспираторного давления или снижение дыхательного объёма. Существует много причин (начиная от обструкции трубки и кончая острым отёком лёгких), которые способны свести на нет предыдущие многодневные усилия всего коллектива отделения и поставить под угрозу жизнь пациента.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 8 НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

Как известно, сердечно-сосудистая система и система дыхания представляют собой единое целое - основную систему жизнеобеспечения. Напомним, что в сердечно-сосудистую систему входят следующие анатомические образования (рис. 8.1).

• Сердце. Состоит из четырёх камер: - правого предсердия;

-правого желудочка; - левого предсердия; - левого желудочка.

• Сосуды большого круга кровообращения:

-артерии, по ним насыщенная кислородом (артериальная или артериализированная) кровь поступает из левого желудочка сердца и через капилляры притекает ко всем органам и тканям организма;

-вены, по ним венозная кровь оттекает от органов и тканей в правое предсердие (из него кровь поступает в правый желудочек) сердца.

• Сосуды малого круга кровообращения (их ещё называют системой лёгочного кровообращения):

-лёгочные артерии, по ним венозная кровь притекает в лёгочные капилляры, где насыщается кислородом и отдаёт избыток углекислого газа - двуокись кислорода (т.е. артериали-зуется);

-лёгочные вены, по ним артериализированная кровь поступает в левое предсердие, из него - в левый желудочек сердца.

Медицинские книги

@medknigi