4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

Рис. 8.5. Измерение центрального венозного давления (ЦВД)

чается достаточно часто, однако сам термин весьма неточен и мы не рекомендуем им пользоваться. При острых нарушениях кровообращения правильнее

Медицинские книги

@medknigi

различать сердечную, сосудистую и коронарнуюнедостаточность или,

по крайней мере, стремится выделить ведущий синдром, поскольку методы экстренной помощи при них разные.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сердце - мышечный орган, работающий по принципу насоса. Сокращаясь, сердце проталкивает кровь по всему сосудистому руслу организма, обеспечивая тем самым питание тканей и снабжение их кислородом. Кроме того, каждая клетка организма отдает с оттекающей кровью двуокись углерода и токсичные продукты своей жизнедеятельности. При нарушении этого процесса в тканях возникает недостаток кислорода (тканевая гипоксия) и питательных веществ, накапливаются токсичные продукты, что приводит к невозможности выполнения органами специфических функций, а в дальнейшем - их некрозу (необратимой гибели), обусловленных тяжёлой гипоксией.

Сердечная недостаточность - состояние, обусловленное уменьшением объёма крови, выбрасываемой камерами сердца за одно сокращение (снижение ударного объёма сердца).

Различают острую и хроническуюсердечную недостаточность; левожелудочковую (чаще острую)

иправожелудочковую (чаще хроническую).

Причины острой левожелудочковой недостаточности чаще всего следующие: инфаркт миокарда левого желудочка, тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, декомпенсация порока сердца с поражением клапанов митрального отверстия или его сужением, анафилактический шок и др. При остро возникшем поражении миокарда левого желудочка (например, при инфаркте) сердечная недостаточность может развиться очень быстро, иногда - в течение нескольких минут. Поскольку резко снижается сократительная способность желудочка, он не справляется с перекачиванием в аорту крови, поступающей из левого предсердия. Тогда в последнем повышается давление, затрудняется кровоток в малом круге кровообращения, который переполняется кровью, накачиваемой правым желудочком. В результате повышения давления в лёгочных сосудах развивается пропотевание плазмы, а затем и форменных элементов крови в альвеолы. Это называется кардиогенный

(альвеолярный) отёк лёгких.

Признаки кардиогенного (альвеолярного) отёка лёгких

Медицинские книги

@medknigi

•Больные жалуются на нехватку воздуха (одышка), дыхание учащается, становится хриплым, затем клокочущим, судорожным. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы (шейные, дна полости рта), раздуваются крылья носа. Из дыхательных путей выделяется пена, вначале белая, затем она постепенно розовеет и становится кровавой.

•Кожные покровы приобретают серо-синюшный цвет, выражен

цианоз губ и ногтевых лож. •Резкая тахикардия - пульс более 120 в минуту, может быть аритмичным. •АД может вначале повышаться (реакция на гипоксию), затем критически снижается. •Подкожные вены шеи и конечностей набухают, центральное

венозное давление быстро повышается. Экстренные мероприятия при остройлевожелудочковой сердечной недостаточности заключаются прежде всего в придании больному положения с возвышенным головным концом (см. рис. 3.4) для снижения притока крови к правым отделам сердца. С этой же целью рекомендуется наложение на проксимальные отделы конечностей - плечи и бедра - венозных жгутов (они должны сдавливать конечности так, чтобы пульс на периферических артериях сохранялся). Однако если отёк лёгких сопровождается падением АД ниже 90 м м рт.ст., э т и меропри я т и я опасны и делат ь их не след ует. Абсолютно показана ингаляция кислорода, лучше через маску. Скорость всех внутривенных инфузий необходимо замедлить до 5-6 капель в минуту. Если у больного нет острой почечной недостаточности (анурии или выраженной олигурии), по назначению врача показано внутривенное введение 2040 мг лазикса♠ для разгрузки малого круга кровообращения и правых

отделов сердца. Неэффективность этой консервативной терапии и нарастание отёка лёгких может потребовать более интенсивных мероприятий - интубации трахеи и проведения ИВЛ в специальном режиме. Тогда первостепенная задача медицинской сестры - быстро приготовить набор для эндотрахеальной интубации и шприцы с необходимыми препаратами (см. главу 7).

В связи с возможной рефлекторной остановкой сердца для экстренноговведения должны быть готовы адреналин♠ (эпинефрин), атропин, глюкокортикоиды. Тем более что декомпенсация сердечной деятельности не всегда позволяет провести адекватную премедика-

цию. Вопрос о выборе препаратов для анестезии решается в каждом случае индивидуально.

Медицинские книги

@medknigi

Правожелудочковая недостаточность чаще всего развивается постепенно - в течение нескольких суток или даже намного медленнее. При ней правый желудочек сердца не справляется с процессом перекачивания притекающей к сердцу венозной крови в систему лёгочной артерии. Чаще всего причина этого - повышение давления в последней. В результате происходит застой крови в венозной системе большого круга кровообращения, кровь скапливается во внутренних органах (их функция нарушается) и в конечностях, особенно в нижних.

Признаки хронической правожелудочковой сердечной недостаточности

•Пациент стремится занять полусидячее положение в постели. •Набухают подкожные вены шеи и верхних конечностей. •Отекают нижние конечности. •Увеличена печень.

•Появляется свободная жидкость в брюшной полости (асцит), иногда - в плевральных полостях (гидроторакс).

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (КОЛЛАПС)

Таким термином называют остро возникшее несоответствие между ёмкостью сосудистого русла (в основном артериального) и объёмом циркулирующей в нём крови. Чаще всего причина этого состояния - резкое снижение тонуса артерий в результате выброса биологически активных веществ, вызывающих вазодилатацию (расширение просвета сосудов) или парез (невозможность сокращения) сосудистых стенок (например, при некоторых отравлениях или инфекционных заболеваниях). Другой причиной коллапса может быть быстрое и значительное снижение ОЦК при относительно нормальной ёмкости сосудистого русла (например, быстрая потеря организмом воды, кровотечение). Возникает невозможность поддержания АД и значительное замедление кровотока, что, также как и сердечная недостаточность, приводит к развитию тяжёлых нарушений функции внутренних органов, в первую очередь - почек. Кроме того, сосудистая недостаточность - это нарушение венозного возврата крови к сердцу (оно как бы «запустевает») и сердечный выброс падает.

Клинические проявления сосудистого коллапса

•Выраженная бледность и влажность кожных покровов, иногда

Медицинские книги

@medknigi

цианоз видимых слизистых оболочек (губ, конъюнктив).

•Заторможенность, иногда потеря сознания (обморок). •Резкое и значительное снижение АД (вплоть до невозможности

определить пульс на периферических артериях). • Тахикардия более 120 в минуту (компенсаторная реакция, направленная на поддержание адекватного кровотока в тканях). •Может быть тошнота и рвота.

•Спадение подкожных вен.

Неотложная помощь при острой сосудистой недостаточности заключается прежде всего в придании телу больного правильного положения. Пациента следует уложить на плоскую ровную поверхность (койку или носилки) с опущенным головным концом и приподнятыми ногами (см. рис. 3.3). Это делается для увеличения притока крови к правым отделам сердца и головному мозгу и особенно важно при обмороке.

Полезно дать больному понюхать ватный шарик или марлевую салфетку, смоченные нашатырным спиртом (особенно при обмороке). Целесообразна также ингаляция кислорода через носовые катетеры или маску (при обмороке осторожнее с маской! Если у пациента возникнет рвота, реальна опасность попадания рвотных масс в дыхательные пути).

Кроме того, показано введение повышающих тонус сосудов препаратов:например, мезатон♠ (0,5-1,0 мл на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия) или кардиотоник допамин (дофамин♠) (1020 мкг/кг в минуту). В первую очередь, пока врачом решается вопрос о выборе терапии, необходимо сделать следующее.

•Обеспечить венозный доступ к периферическим венам, лучше

к двум. •Взять кровь для определения: кислотно-основного состояния, гематокрита, группы крови и резус-принадлежности, концентрации в плазме электролитов, креатинина и активности печёночных ферментов.

•Восполнить ёмкость сосудистого русла. Начинать следует с введения солевых растворов:0,9% NaCl или раствора Рингера♠ со

скоростью около 1000 мл за 15-20 мин. Характер и скорость дальнейшей инфузионной терапии определит врач.

•Целесообразна ингаляция кислорода через носовые катетеры или маску (повторим: при обмороке осторожно с маской! Если у больного возникнет рвота, реальна опасность попадания рвотных масс в дыхательные пути).

Медицинские книги

@medknigi

ШОК

Шоком называют тяжёлое состояние, вызванное значительным снижением ОЦК (гиповолемией), мощными болевыми импульсами, выраженным поражением функций многих органов и систем. Можно сказать, что в основе любого шока лежат глубокие расстройства кровообращения в мелких периферических кровеносных сосудах и капиллярах (это именуют «кризисом микроциркуляции»).

Причинами развития шока могут быть:

-обширная травма с повреждением костей скелета (травматический шок);

-массивная кровопотеря (геморрагический шок);

-обширные ожоги (ожоговый шок);

-сепсис (септический шок);

-поступление в кровоток различных токсических продуктов (токсический шок);

-тяжёлый инфаркт миокарда (кардиогенный шок) и др. В отличие от коллапса, при ранних стадиях шока у большинства людей в организме развивается распространённый спазм периферических артерий и артериол. Этот спазм возникает в сосудах кожи, мышц, внутренних органов (в первую очередь органах брюшной полости и почках), но не захватывает сосуды головного мозга и коронарные артерии. Поэтому основная часть крови поступает к мозгу и миокарду, это называется «централизация кровообращения» и является компенсаторной реакцией на гиповолемию, при помощи которой организм пытается поддержать кровообращение в наиболее жизненно важных органах, спасая их от гипоксии. Однако нарушения кровообращения на периферии сопровождаются застоем крови в венозной системе, а следовательно, значительная часть крови выключается из общего кровотока, что усиливает гиповолемию, даже если нет значительной потери жидкости из сосудистого русла наружу или во внутренние полости организма.

Для пациента с шоком характерны:

-быстрое снижение АД; по его уровню при поступлении оценивают стадии и степень шока (табл. 8.1);

Медицинские книги

@medknigi

-резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, кожа конечностей - холодная (результат спазма сосудов и гиповолемии);

-заторможенность пострадавших, но сознание не утрачено (результат «централизации кровообращения»);

-поверхностное дыхание, если нет сопутствующей черепно-мозговой травмы;

-ЦВД низкое или даже отрицательное;

-олигурия (результат спазма почечных сосудов).

Таблица 8.1. Оценка степени шока по артериальному давлению

Степень	Систолическое АД при	Опасность для жизни
шока	поступлении
I степень	Ниже 90 мм рт.ст.	При оказании своевременной помощи летальность
		близка к 0
II степень	90-60 мм рт.ст	Даже при оказании своевременной помощи
		летальность достигает 30%
III степень	Ниже 60 мм рт.ст.	Летальность более 50%
IV степень	Не определяется	Летальность близка к 80-85%

Основные принципы неотложной помощи при шоке

Естественно, лечение больных и пострадавших с шоком во многом зависит от причины шока и тяжести состояния пострадавшего. Например, если причина геморрагического шока - внутреннее полостное кровотечение, пациента нужно немедленно оперировать, а лечить шок можно параллельно с началом оперативного вмешательства. Если у пострадавшего травматическая ампутация нижней конечности, необходимо остановить кровотечение наложением жгута или зажима на кровоточащий сосуд, устранить опасный для жизни уровень гиповолемии, а только затем оперировать.

Однако существуют некоторые общие принципы, применяемые при лечении пациента почти с любым видом шока.

•Ни в коем случае не начинать лечение с введения препаратов, повышающих давление (симпатотоники, кардиотоники), это усилит спазм периферических сосудов и усугубит нарушения периферического кровообращения; их введение может быть оправдано

на догоспитальном этапе: если состояние больного столь тяжело, что есть сомнение в возможности довезти его живым до стационара.

Медицинские книги

@medknigi

•При гиповолемии начинать следует с быстрой инфузии (возможно в 2-3 вены) кристаллоидных растворов, параллельно в отдельную вену рекомендуется начать инфузию коллоидного плазмозамени-теля, лучше гидроксиэтилкрахмала.

•Если у пострадавшего выражен болевой синдром, необходимо как можно быстрее, сразу после начала инфузионной терапии, начать аналгезию, включая местную анестезию (при травматическом шоке), а также общее обезболивание наркотическими аналгетиками и (или) нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

•После повышения и стабилизации систолического АД на уровне на ниже 90 мм рт.ст. целесообразно применить сосудорасширяющие средства для устранения сохраняющегося спазма периферических сосудов. С этой целью вводят капельно так называемую глюкозоновокаиновую смесь (0,25% растворновокаина♠ +

5,0% раствор глюкозы♠ в равных количествах) - 200,0-400,0 мл, блокаторы медленных кальциевых каналов (например, нифедипин в суточнойдозе 40-80 мг), нитраты (например, изокет♠ в дозе от 1

до 10 мг/ч). Выбор препаратов зависит от основной причины шока. При септическом и анафилактическом шоке сосудорасширяющие препараты противопоказаны.

•Для устранения метаболического ацидоза рекомендуется инфу-зия растворов, содержащих гидрокарбонат натрия или просто 4-7,5% раствор последнего.

•Если у больного после стабилизации АД сохраняется олигурия (темп выделения мочи ниже 35 мл/ч), допустимо внутривенное введение 40 мг фуросемида.

ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Одна из частых причин острых нарушений сердечной деятельности - коронарная недостаточность (острая ишемия миокарда) - снижение или полное прекращение кровотока в артериях, кровоснабжающих миокард. Крайней степенью проявления ишемии становится инфаркт миокарда, т.е. развитие зон некроза сердечной мышцы. Причинами коронарной недостаточности служат тяжёлые атеросклеротические

поражения сосудов с появлением на стенках бляшек, сужающих или перекрывающих их просвет, нарушения ритма, патологические процессы, влекущие за собой снижение АД.

Медицинские книги

@medknigi

Основные клинические проявления острой коронарной недостаточности

•Боль за грудиной (возможна иррадиация боли в левое плечо, лопатку или эпигастрий - верхнюю часть живота) и/или ощущение дискомфорта в области сердца; ощущение нехватки воздуха - одышка.

•Бледность (реже цианоз) кожных покровов.

•При развитии инфаркта миокарда могут возникнуть такие осложнения, как острая левожелудочковая сердечная недостаточность, нарушения ритма, кардиогенный шок, альвеолярный отёк лёгких. Эти осложнения чаще всего развиваются в первые 3-5 дней, они угрожают жизни человека и требуют экстренных мероприятий. На этот период приходится около 80% всех летальных исходов, причём около 50% всех смертей наступает в первые часы.

Основные принципы неотложной помощи при острой коронарной недостаточности

•Назначают антикоагулянты (снижение вязкости крови облегчает кровоток в небольших по диаметру коронарных артериях). В остром периоде используют прямые антикоагулянты (чаще гепарин натрия в дозе 100 ед/кг внутривенно болюсно, т.е. одномоментно), при длительной терапии - непрямые антикоагулянты (варфарин 2,5-5 мг в сутки). Все антикоагулянты вводят под ежедневным контролем коагулограммы. В первые часы развившегося инфаркта миокарда в условиях отделения реанимации проводят тромболизис (растворение тромба, закупорившего коронарный сосуд). Однако при проведении тромболизиса возможны тяжёлые побочные эффекты, обусловленные развитием реперфузионного синдрома, т.е. поступлением в кровоток токсичных продуктов из зоны ишемии. И хотя успешный тромболизис спасает миокард от развития зон некроза и, следовательно, от неблагоприятных последствий перенесённой ишемии, такую терапию проводят не всегда. Для проведения тромболизиса существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний, например, хирургические вмешательства в период последних 14 дней, длительность ишемии дольше 8 ч, возраст больного старше 80 лет.

• Назначают коронаролитики, т.е. препараты, увеличивающие просвет коронарных артерий. К ним например относится нитроглицерин, который

Медицинские книги

@medknigi

начинают вводить внутривенно со скоростью 10-20 мкг/мин внутривенно, затем дозу увеличивают на 5-10 мкг/мин под контролем АД.

•Симптоматическое лечение: адекватное обезболивание (вплоть до наркотических аналгетиков), поддержание АД (введение адреностимуляторов,например, адреналина♠ (эпинефрина)), антиаритмические препараты, выбор которых зависит от характера нарушения ритма.

•Метаболическая терапия (препараты, помогающие страдающим клеткам пережить столь серьёзные испытания). Для этих целей используют витамины группы B в терапевтических дозах,

витамин C - до 1 г внутривенно, рибоксин♠ -100- 150 мл внутривенно капельно, панангин♠ - 20-

60 мл внутривенно капельно, неотон♠ - 2-4 г болюсно и т.д.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Нарушения гемодинамики могут возникать не только в виде снижения АД, но и в форме его резкого повышения, т.е. в виде гипертонического криза. Гипертоническим кризисом называют острое (внезапное)

повышение систолического и/или диастолического АД на 20% и выше от привычного для данного пациента уровня. Впрочем, важно не столько абсолютное значение АД, столько реакция больного на его повышение, т.е. появление симптомов криза.

Основные клинические проявления гипертонического криза

•Головная боль, преимущественно в области затылка, слабость.

•Озноб, головокружение, тошнота, рвота.

•Темные пятна или «мушки» перед глазами.

•Ощущение сердцебиения, боли в области сердца. Следует помнить, что гипертонический криз - это опасное для здоровья, а иногда и жизни, состояние. Он может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения, вплоть до кровоизлияния в мозг.

Основные принципы неотложной помощи при гипертоническом кризе

Уложить больного, постараться его успокоить, дать ему выпить 30-40 капель корвалола или валокордина.

Универсальный препарат, применение которого скорее всего не навредит больному - сульфат магния 25% раствор, который вы можете

Медицинские книги

@medknigi