4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

ввести пациенту внутривенно 5-10 мл (до 2,5 г) очень медленно (!) до прихода врача.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ, КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ, ПЕЙСМЕЙКЕРЫ

Нормальная ЭКГ (рис. 8.6) имеет пять зубцов, величина которых и положение интервалов между ними характеризует ход процесса возбуждения; по ним можно оценить ритм сердечных сокращений, обнаружить наличие зон ишемии и некроза, гипертрофию мышцы сердца, признаки электролитного дисбаланса. Важно отметить, что проявление той или иной надвигающейся катастрофы по мониторингу ЭКГ может быть замечено раньше, чем появятся её клинические симптомы. В первую очередь это относится к нарушениям ритма и темпа сердечной деятельности, которые проявляются в искажении порядка сердечных сокращений. Подобного рода расстройства ритма возникают в случаях нарушения функции автоматизма сердца (образования импульсов) и изменения состояния возбудимости и проводимости миокарда.

Причинами нарушений ритма могут быть: любые заболевания сердца (приводящие к нарушению метаболизма в миокардиоцитах), электролитные расстройства, выбросы биологически активных веществ при различных внесердечных страданиях.

Рис. 8.6. Нормальная ЭКГ (II стандартное отведение ЭКГ)

Основные формы нарушения темпа и ритма сердечных сокращений

• Синусовая тахикардия и брадикардия. В норме ЧСС колеблется в пределах от 60 до 80 в минуту. Увеличение числа сокращений более 120 в минуту (синусовая тахикардия - рис. 8.7) представляет опасность, так как при значительном увеличении ЧСС может развиться ишемизация миокарда из-за укорочения времени диастолы (коронарные артерии наполняются артериальной кровью во время диастолы). Уменьшение ЧСС (синусовая брадикардия - рис. 8.8) менее 40 может быть причиной тяжёлых органных повреждений, поскольку при значительном урежении сокращений сердца страдает перфузия органов и тканей (в связи с

Медицинские книги

@medknigi

уменьшением сердечного выброса - минутного объёма крови). Чаще всего причины такого рода нарушений следующие: влияние вегетативной нервной системы, нарушение возбудимости синусового узла - главного «организатора» сердечного ритма, нарушение функции щитовидной железы.

• Синусовая аритмия - импульсы возникают в одном месте, но через неравные промежутки времени. Синусовая аритмия может

Рис. 8.7. Синусовая тахикардия (II стандартное отведение ЭКГ). ЧСС - 120 в минуту. Зубцы R отмечены стрелками

Рис. 8.8. Синусовая брадикардия (II стандартное отведение ЭКГ). ЧСС - 46 в минуту

быть физиологической (например, во время дыхательного цикла, при глотании).

•Мерцательная аритмия - неравномерные расстояния между зубцами R. В её основе лежит мерцание предсердий. Синусовое возбуждение охватывает предсердие не целиком, а только отдельные

участки стенки, не создавая полноценного сокращения. Это приводит к множественным мелким сокращениям отдельных мышечных элементов. Мерцательная аритмия проявляется в учащении и нарушении правильности ритма сокращения желудочков (рис. 8.9) из-за беспорядочного попадания импульсов на них, что нарушает возбудимость и проводимость желудочков.

•Экстрасистолия. Это возникновение преждевременных импульсов, приводящих к дополнительным сокращениям сердца раньше очередных. Внеочередные импульсы называются экстрасистолой. Экстрасистолы могут быть предсердными, желудочковыми, предсердно-желудочковыми,

Медицинские книги

@medknigi

в зависимости от места возникновения импульса (рис. 8.10). Желудочковые экстрасистолы (особенно частые и групповые) - угрожающие жизни состояния, поскольку значительно снижают эффективность работы желудочков и могут приводить к несостоятельности кровообращения.

• Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Характеризуется внезапно возникающими и круто обрывающимися приступами учащения сердечных сокращений (до 150-200 в минуту), при этом

Рис. 8.9. Мерцательная аритмия (II стандартное отведение ЭКГ). Видно неодинаковое расстояние между зубцами R разных кардиокомплексов

Рис. 8.10. Желудочковая экстрасистолия (III стандартное отведение ЭКГ)

сохраняется правильный ритм пульса (рис. 8.11). Продолжительная желудочковая тахикардия - чрезвычайно опасное нарушение ритма - она в любой момент может перейти в фибрилляцию желудочков (рис. 8.12), при которой кровообращение прекращается.

• Нарушения проводимости, сердечный блок. Наибольшее клиническое значение имеет предсердно-желудочковый блок. Он проявляется в уменьшении ЧСС, т.е. в брадикардии, которая может приводить к развитию критического снижения перфузии жизненно важных органов.

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 8.11. Желудочковая тахикардия (V1 отведение ЭКГ)

Рис. 8.12. Фибрилляция желудочков: крупноамплитудная - (а) и мелкоамплитудная - (б)

Современные мониторы оснащены достаточно усовершенствованной системой тревог. Процессор монитора способен оценивать темп и ритмичность сердечных сокращений и не только привлекать внимание персонала звуком и цветом, но и выводить на экран монитора заключение о характере нарушений. Любой тревожный сигнал монитора должен вызвать немедленную реакцию персонала. Неотложные мероприятия при тех или иных нарушениях темпа и ритма сердечных сокращений изложены в соответствующем разделе.

Однако следует отметить, что тревога может быть вызвана и случайными причинами: отклеился электрод, пациент резко изменил положение на койке, положил руку на область прикрепления электрода и т.п. Поэтому, прежде чем предпринимать какие-то лечебные мероприятия, надо быстро, в течение нескольких секунд, оценить достоверность сообщаемых монитором тревожных сигналов. Например, если на экране монитора бегущая строка превратилась в прямую линию и зажёгся сигнал «Асистолия!», но пациент при этом в ясном сознании и у него прощупывается отчётливый и ритмичный пульс, вряд ли стоит начинать массаж сердца, надо просто проверить электроды ЭКГ. Кроме того, иногда причиной сигнала тревоги является неправильная установка границ допустимых отклонений параметров. Например, если верхний уровень ЧСС установлен - 80 в минуту, случайное учащение пульса до 84 будет сопровождаться сигналом тревоги.

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

В этом разделе мы рассматриваем нелекарственные методы восстановления и поддержания нормального ритма сердечной деятельности.

Медицинские книги

@medknigi

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (КАРДИОВЕРСИЯ)

Один из способов лечения тахиаритмий - электроимпульсная терапия (кардиоверсия). Её выполняют при помощи специального аппарата - дефибриллятора (рис. 8.13).

Рис. 8.13. Общий вид электрического дефибриллятора

Кардиоверсия - электрическое воздействие на миокард импульсом конденсаторного разряда с мощностью воздействия от 50 до 360 кДж, что

Медицинские книги

@medknigi

прерывает патологическую электрическую активность миокарда, блокирует работу дополнительных проводящих путей.

Если состояние пациента не угрожает его жизни (АД не снижено, нет признаков отёка лёгких), спешить с кардиоверсией не следует, её можно отложить на 1-2 ч. В этом случае перед проведением электроимпульсной терапии необходимо определить уровень электролитов в плазме и, если концентрация калия снижена ниже 4,0 мЭкв/л, внутривенно капельно ввести хлорид калия. Обычно вводят 100-150 мл 4% или 40-80 мл 7,5% раствора калия хлорида, разведя его в 400 мл 5% или 10% раствора глюкозы♠ . Вводить хлорид калия следует медленно, желательно в крупную вену. Однако если состояние больного угрожающее жизни, тратить время на подготовку нельзя.

Кардиоверсию проводят в условиях внутривенной анестезии. После того как пациент заснул, следует действовать поэтапно.

1.Обработать кожу передней поверхности грудной клетки этиловым спиртом.

2.Подсоединить электроды ЭКГ дефибриллятора к пациенту (если ЭКГ не считывается с пластин-электродов).

3.Включить клавишу «синхронизация» для синхронизации разряда дефибриллятора с R-зубцом на ЭКГ пациента (на мониторе дефибриллятора должна появиться метка-маркёр над каждым R-зубцом). Синхронизация с R-зубцом необходима для того, чтобы электрический импульс совпал с систолой левого желудочка, а не пришёлся на период реполяризации (расслабления) сердечной мышцы.

4.Во избежание ожога кожных покровов пациента нанести большое количество электродного геля на электродную поверхность каждой пластины-электрода.

5.Выбрать уровень энергии заряда и включить кнопку «ЗАРЯД»

(?CHARGE?).

6. Плотно прижать пластины-электроды: пластину «ГРУДИНА» (?STERNUM?) - с правой стороны грудины, немного ниже ключицы; пластину «ВЕРХУШКА» (?APEX?) - слева по передней подмышечной линии на уровне IV-V ребра (рис. 8.14). Обычно пластины-электроды накладывает на грудную клетку врач, на клавиши управления дефибриллятора нажимает второй врач или медсестра.

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 8.14. Схема расположения пластин-электродов дефибриллятора на грудной клетке пациента

7. Перед нанесением разряда необходимо:

-предупредить всех людей, обслуживающих пациента, чтобы они ОТОШЛИ от кровати;

-удостовериться, что никто не касается пациента, кабелей или электродов монитора, ограждения кровати или любого другого потенциального пути для тока;

-убедиться, что кривая ЭКГ устойчива и маркёр синхронизации появляется только с каждым R- зубцом.

8. Осуществить разряд нажатием кнопки «РАЗРЯД» ("SHOCK"). Если необходима дополнительная кардиоверсия, дефибриллятор

Медицинские книги

@medknigi

надо настроить на новый энергетический уровень и всё повторить поэтапно, увеличивая мощность воздействия на 50-100 кДж.

При возникновении фибрилляции желудочков показано проведение несинхронизированной дефибрилляции, поэтому клавиша (или переключатель) «синхронизация» должна быть выключена (см. главу 9).

В результате электрического воздействия возможно возникновение осложнений, приводящих к несостоятельности кровообращения (например, фибрилляция желудочков, тромбоэмболия лёгочной артерии и/или сосудов головного мозга, отёк лёгких, развивающийся вследствие урежения ЧСС у больных с значимым нарушением сократительной способности миокарда). Поэтому бригада, выполняющая кардиоверсию, должна быть готова к проведению реанимационных мероприятий.

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

Ещё один вариант лечения нарушений ритма сердца - электрокардиостимуляция (ЭКС). Она выполняется с помощью специальных аппаратов - пейсмейкеров.

При полной поперечной блокаде сердца его сокращения становятся очень редкими (30-40 в минуту), при этом резко снижается сердечный выброс, человек может потерять сознание (приступ МорганьиАдамсаСтокса) и даже умереть от недостаточности кровообращения. Кардиостимулятор, подавая ритмичные импульсы с управляемой частотой к сердцу через подведённые к нему электроды, заставляет сердце сокращаться в ответ на каждый импульс.

Показания для установки кардиостимулятора (пейсмейкера).

•Урежение ЧСС любого происхождения с клиническими проявлениями (головокружения, обморочные состояния).

•С целью устранения или предотвращения угрожающих тахиа-ритмий

(короткие залпы стимуляции блокируют дополнительные пути проведения).

Виды электростимуляции.

• Временная ЭКС. Используется в неотложных ситуациях, когда установка постоянного ЭКС невозможна по техническим причинам или её необходимость сомнительна. Электрод временного кардиостимулятора может быть установлен через пищевод, эндокардиально через

Медицинские книги

@medknigi

центральный венозный доступ, трансторакально. Сам кардиостимулятор при этом обычно находится снаружи (рис. 8.15).

• Постоянная ЭКС. Имплантация электрокардиостимулятора вместе с электродами эндокардиально.

Электрокардиостимуляторы для постоянного использования (пейсмейкеры, от английских слов pace - «скорость, темп» и maker - «делающий») могут быть однокамерными (электрод устанавливают только в предсердие или только в желудочек) и двухкамерными (электроды имплантируют в правые предсердие и желудочек). Современные пейсмейкеры способны не только передавать электрические импульсы сердцу, но и обладают способностью воспринимать его спонтанную электрическую активность (режим работы demand - «по требованию»: пейсмейкер начинает функционировать только, когда ритм замедляется до критических цифр - меньше 50 сокращений в минуту).

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 8.15. Временный кардиостимулятор (пейсмейкер)

Рис. 8.16. Вид электрокардиограммы при работающем кардиостимуляторе. Стрелками отмечены импульсы кардиостимулятора

Медицинские книги

@medknigi