6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Молин Ю.А.

ОСНОВЫ ПРАВОВЫХ ЗНАНИЙ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Ленинградская область

Вопросы правовой регламентации прав и законных интересов средних медицинских работников являются мало разработанной проблемой. Причины этого коренятся в несовершенстве законодательной базы в области охраны здоровья населения и в юридической неграмотности среднего медицинского персонала.

Без знания правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, средний медицинский работник не может на должном уровне выполнять свои функциональные обязанности. Поэтому правовое обучение специалистов в сфере здравоохранения является обязательной составной частью их профессиональной подготовки.

Средний медицинский персонал составляет самую обширную категорию работников здравоохранения, их профессиональные знания и навыки во многом определяют эффективность деятельности учреждений здравоохранения.

С целью изучения правовой грамотности среднего медицинского персонала мы провели анкетирование 80 лаборантов, работающих в Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета по здравоохранению Ленинградской области.

Анализ полученного материала показал, что среди опрошенных 37% имеют высшую квалификационную категорию, 22% – первую, 22 – вторую и 19% вообще не имеют квалификационной категории. 26% лаборантов работают в должности менее 10 лет, 32% – от 11 до 20 лет и 42% – более 20 лет.

82% опрошенных оценили уровень своих правовых знаний как средний, 13% - как низкий и только 5% - как высокий.

По результатам углубленного анкетирования установлено, что правовые знания у 63% опрошенных могут быть оценены «ниже среднего», у 36% - как средние и менее 1% - как высокие. Установлено, что на правовую грамотность средних медицинских работников практически не влияли должность, стаж работы и наличие квалификационной категории, а также стаж работы в данном учреждении (около 15% респондентов пришли на работу в БСМЭ менее 5 лет назад). Установлен интересный факт: двукратное перемещение ряда лаборантов из отделения в отделение повысило уровень их правовых знаний.

Низкий уровень юридических знаний отмечен не только в области медицинского права, но и гражданского, уголовного законодательства, трудового законодательства. Так, 80% анкетируемых не смогли правильно и полно определить порядок аттестации среднего медицинского персонала, а около 1/3 неверно ответили на вопрос о продолжительности ежегодного оплачиваемого отпуска (основного и дополнительного), 18% нечетко представляли себе порядок

приема на работу и увольнения, 70% не смогли указать, какая причина является уважительной в случае неоказания помощи больному.

Таким образом, в результате изучения полученных данных выявлена необходимость существенного повышения правовой грамотности среднего медицинского персонала.

Улучшение обсуждаемых знаний возможно путем включения в систему подготовки лаборантов в рамках циклов специализации и усовершенствования правовых аспектов деятельности учреждений здравоохранения.

С указанной целью в планы циклов по усовершенствованию для лаборантов, ежегодно проводимых кафедрой судебной медицины СПб МАПО, введены обязательные лекции юриста и специалиста кадровой службы.

Согласно современной концепции сестринского дела фельдшер, лаборант, провизор и медицинская сестра должны быть квалифицированными специалистами, способными к самостоятельной работе в рамках единой профессиональной бригады (применительно к БСМЭ – зав. отделением, эксперт, другие лаборанты и медрегистраторы, санитары).

Повышение юридических знаний средних медработников бесспорно будет способствовать улучшению деятельности Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Катков И.Д., Ковальский Г.Б.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ

ИПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБ

ВЕЛИЗАВЕТИНСКОЙ БОЛЬНИЦЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Санкт-Петербург

Больница Святой преподобномученицы Елизаветы – крупнейшее в Петербурге учреждение здравоохранения, работающее фактически в режиме оказания скорой специализированной медицинской помощи. В настоящее время больница принимает около 80 тыс. больных и пострадавших в год, т.е. до 200-220 в сутки, из которых до 50 – с травмами различной степени тяжести. Фактически все случаи тяжелых травм с территорий Василеостровского, Приморского, Калининского и Выборгского районов, а также случаи черепно-мозговых травм, требующие экстренного хирургического вмешательства – из Курортного района.

Вместе с тем, летальность в последние годы практически постоянна и составляет 3,8-4,2% в абсолютных цифрах - около 2 700 в год.

Патологоанатомическое «обслуживание» больницы осуществляется Калининским отделением ГПАБ, располагающим всем необходимым, достаточно современным оборудованием и высококвалифицированным высшим и средним медицинским персоналом.

Последние 20 лет на базе больницы постоянно существует самостоятельный экспертный участок БСМЭ Санкт-Петербурга. Необходимость постоянной работы судебно-медицинского эксперта диктуется тем обстоятельством, что среди умерших в больнице 350-400 случаев в год составляют смерти от травм.

Судебно-медицинский эксперт и сотрудники ПАО располагаются в одном помещении и используют одни секционные, находятся в постоянном деловом контакте.

Прошедшие годы показали, что постоянное деловое сотрудничество патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, в условиях работы столь крупного стационара, трудно переоценить.

Накопленный опыт позволяет выделить несколько наиболее значимых направлений такого взаимодействия.

Первое направление можно условно назвать «пограничные состояния». Дело в том, что, даже в условиях такого крупного стационара, по объективным причинам клиницистам не всегда удается четко отдифференцировать проявления травм или заболеваний.

Совместная работа у секционного ствола, в ряде случаев, позволяет решать важные для дознания и следствия вопросы, например, проведение дифференциальной диагностики травматических и нетравматических кровоизлияний в вещество головного мозга и под его оболочки. Еще в большей степени это касается так называемых «вторичных» черепно-мозговых травм, когда в результате утраты сознания с последующим падением возникают

дополнительные повреждения, вплоть до переломов костей черепа, грудной клетки и конечностей.

Второе направление совместной работы касается так называемых «терминальных состояний», т.е. состояний, когда смерть наступает в процессе первичного осмотра в приемном покое в течение нескольких минут, при этом не выявляется каких-либо явных повреждений и причина смерти для клиницистов остается полностью неясной. Совместное исследование трупа в подобных случаях необходимо, поскольку при установлении «явной» причины смерти от заболеваний позволят продолжить исследование как патологоанатомическое, то есть избавить эксперта от лишней нагрузки, а органы дознания от проведения «лишней» проверки по факту смерти.

Третье направление взаимодействия касается трупов лиц, доставленных в ПАО по направлениям врачей поликлиник. Ежегодно у 10-20 умерших дома, при патологоанатомических исследований выявляются признаки насильственной смерти или наличие повреждений, требующих судебно-медицинской оценки. В таких случаях оформляется протокол «передачи», дается ТФ в региональный отдел милиции и исследование продолжает уже судебно-медицинский эксперт.

Четвертое направление взаимодействия служб - наличие у направленных на судебно-медицинское исследование тяжелых фоновых или сопутствующих патологий. Нередко, только при совместных исследованиях, которые проходят в виде консилиума, уточняется весь объем патологических изменений и, что еще более важно, их роль в генезе смерти.

Пятое направление-проведение в ПАО экспресс-микроморфологических исследований по просьбе эксперта. Это направление трудно переоценить, поскольку в судебно-медицинской практике такие исследования не проводятся, и эксперт получает результаты микроморфологии не ранее, чем через 10-12 (иногда и более) дней после исследования трупа.

Диагностировать в день исследования вид и злокачественность опухолей, формы туберкулеза, давность инфарктов миокарда и т.д. очень важно не только для эксперта, поскольку избавляет его от «хвостов», но и для следствия, поскольку позволяет закончить акт в день исследования трупа.

Перечисленные направления далеко не исчерпывают все варианты взаимодействия патологоанатомической и судебно-медицинской служб, но наглядно показывают, на наш взгляд, их взаимовыгодность.

Назаров В.Ю., Карпова Е.В.

ИЗ ИСТОРИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КАФЕДРЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ С СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИМИ ЭКСПЕРТНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

Санкт-Петербург

С 1940 по 2007 год не менее шестидесяти двух воспитанников СанктПетербургской государственной педиатрической медицинской академии (СПбГПМА) стали судебными медиками. Двадцать из них в разное время работали, а еще двадцать один – и по настоящее время работают в СанктПетербургском государственном учреждении здравоохранения «Бюро судебномедицинской экспертизы» (БСМЭ) в качестве основных сотрудников или совместителей. Еще не менее тринадцати выпускников работали или работают в настоящее время судебно-медицинскими экспертами в Ленинградской области. Двое выпускников трудятся судебно-медицинскими экспертами в США, один – в Вологодском областном бюро судебно-медицинской экспертизы.

Тесные контакты кафедры судебной медицины СПбГПМА с судебномедицинскими экспертными службами Санкт-Петербурга и Ленинградской области были заложены осенью 1924 г., когда произошла встреча курсанта кафедры судебной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО) Александра Герасимовича Леонтьева с руководителем БСМЭ Николаем Ивановичем Ижевским. На том же цикле проходили подготовку будущий первый заведующий Ленинградской областной судебно-медицинской экспертизы Николай Макарович Игнатовский, а также будущий профессор Елизавета Ансовна (Янсовна) Яковлева (в 1924 г. – псковский губернский, а в 1927 – 1932 г. – псковский окружной судебномедицинский эксперт Ленинградской области). По окончании цикла А.Г. Леонтьев был оставлен на кафедре судебной медицины СПбМАПО в качестве сверхштатного ассистента. Одновременно он с 5 апреля 1926 г. стал сначала троцким (петергофским) уездным судебно-медицинским экспертом, а вскоре перешел на обслуживание Выборгского, потом Володарского районов Ленинграда: в 1918 – 1932 гг. судебно-медицинская служба Ленинграда и Ленинградской губернии была единой. Вплоть до 1 сентября 1953 г. (с перерывами в 1942 – 1944 и в 1949 – 1952 гг.), Александр Герасимович совмещал преподавательскую деятельность в медицинских вузах Ленинграда с работой судебно-медицинского эксперта. В 1936 г. он стал доктором медицинских наук, основателем кафедры судебной медицины СПбГПМА. Почти два года в 1947 – 1949 гг. проф. А.Г. Леонтьев заведовал лабораторией, а с 12 января 1953 г. до 1 сентября (фактически до 3 июля) 1953 г. по совместительству исполнял обязанности начальника БСМЭ. Но и после 1953 г. проф. А.Г. Леонтьев участвовал в комиссионных судебно-медицинских экспертизах и научнопрактических конференциях в БСМЭ. Между прочим, Александру Герасимовичу

принадлежит в нашем городе пока никем не превзойденный рекорд: он заведовал кафедрой судебной медицины, даже за вычетом двух блокадных, 29 лет! После ухода на пенсию А.Г. Леонтьев продолжал поддерживать дружеские контакты с начальником БСМЭ Марьей Антоновной Даль. На кафедре, за которой много лет был закреплен Выборгский, а во второй половине 1970-х годов – Дзержинский районы Ленинграда, проводились не только регулярные судебно-медицинские исследования трупов, но и освидетельствования живых лиц. Для изучения причин детской смертности на базе кафедры в конце 1960-х, а затем после перерыва во второй половине 1970-х годов был развернут специализированный морг. Его материал явился основой нескольких научных работ, в том числе кандидатской диссертации В.Ю. Назарова, и приказа Главного управления Ленгорисполкома о мерах по профилактике скоропостижной смерти грудных детей. Аналогичные приказы, подготовленные центром, были изданы Ленинградским и Новгородским облздравотделами.

До конца 1960-х годов тесные связи кафедра имела и с Областным бюро судебно-медицинской экспертизы, которое располагалось тогда неподалеку, на Лесном проспекте. Вплоть до начала 1980-х годов Областное бюро использовало трупохранилище и секционную кафедры в качестве центрального областного судебно-медицинского морга.

В настоящее время самым старшим по стажу работы действующим петербургским судебно-медицинским экспертом является Татьяна Александровна Савельева, окончившая СПбГПМА в 1947 г. С 1953 г. по настоящее время Татьяна Александровна работает на кафедре судебной медицины Военномедицинской академии (ВМедА). С 1951 г. она с перерывами много лет совмещала в БСМЭ, в 1960-х – 1970-х годах обслуживала Александровскую больницу («В память 25 октября»).

Кто же первым из воспитанников СПбГПМА стал профессиональным судебным медиком? Это была Елена Павловна Новицкая. По окончании в 1940 г. Ленинградского Государственного педиатрического медицинского института, как тогда называлась академия, Елена Павловна около года работала экспертом в Мончегорске, а с первых дней Великой Отечественной войны служила по специальности в Красной Армии. В июне 1943 – марте 1945 гг. она занимала должность помощника фронтового судебно-медицинского эксперта 1-го Прибалтийского фронта. По окончании войны Елена Павловна работала в ряде научных и экспертных судебно-медицинских учреждений, в том числе в судебномедицинской лаборатории Ленинградского военного округа и на кафедре судебной медицины ВМедА, а в 1970-1976 гг. – экспертом амбулатории СПб ГУЗ БСМЭ.

Следующим выпускником академии, избравшим профессию судебного медика, стал человек драматической судьбы Александр Тимофеевич Горелик. Его юность прошла на охваченном огнем Гражданской войны Дальнем Востоке, что не дало возможности получить высшее образование. После призыва на военную службу он был направлен на учебу в ВМедА, но в декабре 1928 г. отчислен с третьего курса и исключен из партии «за сокрытие социального происхождения» (его отец до 1916 г. был жандармом во Владивостокской крепости). Почти восемь

лет Горелика не принимали ни в одно высшее учебное заведение, и только 25 июня 1941 г., в возрасте 39 лет, Александр Тимофеевич получил диплом СПбГПМА с отличием. С первых дней войны он находился в действующей армии Ленинградского фронта, был награжден орденом Красной Звезды и медалями, закончил войну в звании майора медицинской службы. По возвращении из армии в конце 1945 г. Горелик был принят на кафедру судебной медицины СПбГПМА на должность старшего лаборанта, а с 1946 г. исполнял обязанности ассистента. По совместительству с 1 июня 1946 г. он на полставки работал в БСМЭ, а с января 1950 г. перешел туда полностью по обслуживанию Курортного района. В последующем в течение многих лет основной для Горелика стала должность председателя комиссии экспертизы трудоспособности. Периодически он по совместительству преподавал на кафедре судебной медицины СПбГПМА. Последние три года жизни Александра Тимофеевича (он скоропостижно скончался в 1970 г. в вагоне метро) были связаны с работой в бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области.

Одной из форм взаимодействия кафедры с практическими учреждениями всегда являлось совместительство. Еще в 1940 г. заведующая БСМЭ Екатерина Тихоновна Бокова по совместительству стала ассистентом кафедры судебной медицины СПбГПМА. Оставаясь всю войну в Ленинграде, она в 1942 – 1944 гг., на время эвакуации проф. А.Г. Леонтьева, исполняла обязанности заведующего кафедрой, а с декабря 1949 г. полностью перешла на должность ассистента. К довоенным годам относится также совместительство в СПбГПМА ленинградского городского судебно-медицинского эксперта Розалии Григорьевны Геньбом, в последующем видного специалиста по исследованию вещественных доказательств, доцента кафедры судебной медицины Центрального института усовершенствования врачей. В первые послевоенные годы в БСМЭ были приняты на работу по совместительству сотрудники кафедры судебной медицины СПбГПМА Александра Никитична Дерябина, Александра Васильевна Колоштивина, Наталия Николаевна Соловьева, Татьяна Александровна Савельева, Эмерих Германович Шварц, Сергей Сергеевич Быстров. Позднее в городском Бюро судебно-медицинской экспертизы совмещали все или почти все сотрудники кафедры, в том числе Лазарь Самуилович Свердлов, Галина Петровна Тимченко, Татьяна Николаевна Кривошеенко, Александр Григорьевич Лубеев, Владимир Михайлович Караваев. Галина Петровна Тимченко свою трудовую деятельность в 1964 г. начала в качестве городского судебно-медицинского эксперта, а позднее, перейдя на кафедру, совмещала в БСМЭ и в судебно-медицинской экспертной службе Ленинградской области. Около двадцати работающих в настоящее время экспертов-выпускников Педиатрической академии являются ее учениками.

По нашим данным не менее девяти выпускников академии (Э.П.Александров, С.С.Быстров, В.Ю.Назаров, В.М.Караваев, А.В.Попова, Т.А.Костырко (Левина), В.В.Бахчевников, И.В.Семенова, Ю.В.Назаров) успешно защитили кандидатские диссертации по судебной медицине. Пятеро из них получили ученое звание доцента. Преемник проф. А.Г.Леонтьева – Сергей Сергеевич Быстров в 1975 г. стал доктором медицинских наук, профессором.

Таким образом, все десятилетия существования кафедры судебной медицины СПбГПМА были годами тесного и всестороннего сотрудничества с судебно-медицинскими экспертными учреждениями Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Смирнов В.В., Смирнов В.В., Костяков А.И., Тетерев А.Д.

ОПЫТ РАБОТЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ

Ярославль

Судебно-медицинские экспертизы производятся профессиональными штатными судебно-медицинскими экспертами. Однако, при определенных обстоятельствах (обнаружение трупа на месте происшествия) ввиду отсутствия судебно-медицинского эксперта правоохранительные органы могут привлечь в качестве эксперта врача. Данное положение закреплено в ст. 178 Уголовнопроцессуального кодекса РФ от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ: «следователь производит осмотр трупа на месте его обнаружения с участием понятых, судебно-медицинского эксперта, а при невозможности его участия – врача». Согласно ст. 52 закона РФ от 22 июля 1993 г. № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»: судебномедицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения экспертом бюро судебномедицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда. Именно эти положения нормативных актов делают обязательным преподавание судебной медицины в медицинских ВУЗах, так как любой врач должен иметь необходимый минимум знаний в области судебной медицины, поскольку он может быть привлечен для участия в следственных действиях.

В настоящее время проблема преподавания судебной медицины довольно актуальна. Возможность получения и накопления профессионального опыта сотрудниками кафедр и курсов судебной медицины есть почти везде, за исключением тех случаев, когда отношения между органами практического здравоохранения (в том числе и Бюро СМЭ) и ВУЗами складываются неблагоприятно. На кафедре судебной медицины с курсом медицинского права ЯГМА данной ситуации удалось избежать. В 1986 году совместно заведующим кафедрой В.В.Смирновым и начальником бюро А.Д.Тетерев было создано научно-практическое объединение, которое эффективно работает по сегодняшний день. Данное объединение улучшило условия для учебного процесса и качество проводимых экспертиз. Кафедра получила возможность проводить практическую часть занятий на базе Бюро СМЭ. Сотрудники кафедры совмещают преподавательскую деятельность с практической работой, что значительно улучшает качество учебного процесса. На базе объединения проводится подготовка специалистов по судебно-медицинской экспертизе для Ярославской, Костромской, Вологодской области, которая включает в себя подготовку интернов и ординаторов, а также ежегодные сертификационные циклы для экспертов. Обучение в клинической ординатуре на кафедре

осуществляется с 1969 года. С этого времени подготовку в клинической ординатуре прошли свыше 60 экспертов.

На базе объединения сотрудниками кафедры осуществляется клиническая работа. Ассистенты и старшие преподаватели проводят исследования трупов и освидетельствования живых лиц. Более опытные специалисты (профессор Смирнов В.В. и доцент Кедров В.С) занимаются практической деятельностью в отделе сложных экспертиз Ярославского Бюро СМЭ. Нередко председателем экспертной комиссии по сложным делам назначается профессор Смирнов В.В. Это в основном экспертизы, присылаемые из других регионов, либо экспертизы по профессиональными правонарушениям, совершенные медицинскими работниками.

На кафедре совместно с сотрудниками Бюро были разработаны и успешно применяются ситуационные задачи, в основу которых положены реальные экспертизы по следующим темам: «Судебно-медицинская травматология: повреждения тупыми и острыми предметами»; «Судебно-медицинская травматология: огнестрельные повреждения»; «Степень тяжести вреда здоровью»; «Профессионально-должностные правонарушения медицинских работников». Для занятия по теме «Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения» созданы макеты наиболее типичных ситуаций насильственной смерти, применительно к макетам разработаны ситуационные задачи. Работа с задачами позволяет восполнить отсутствие реального экспертного материала, сделать изучение темы более наглядным и приближенным к практической работе. С успехом используется электронная справочная система по всем разделам судебной медицины. Свое достойное место в системе подготовки нашел тестконтроль. Разработаны оригинальные компьютерные программы для тестирования уровня знаний студентов.

Для повышения эффективности учебного процесса созданы тематические классы (по осмотру места происшествия; по судебно-медицинской травматологии; по исследованию вещественных доказательств), музейная экспозиция препаратов, имеются фонды гистологических препаратов, диагностические наборы препаратов для исследования и демонстрации вещественных доказательств, имитаторы повреждений и других деталей для сборки макетов мест происшествий. Следует отметить важное значение практических занятий по судебно-медицинскому исследованию трупа. Мы стараемся показать студентам не одно, а несколько вскрытий, объяснить имеющиеся следы и особенности повреждений, объяснить их происхождение, дать представление о методике описания обнаруженных особенностей в заключении эксперта или в акте судебно-медицинского исследования, дать объективное представление о методике составления судебно-медицинского диагноза и формулировке выводов эксперта.

Обучение ординаторов и интернов ведется по двум аспектам: теоретическая часть обучения проходит на базе кафедры, практическая – на базе Ярославского областного Бюро СМЭ. За время обучения ординатор или интерн знакомиться с работой всех отделов Бюро СМЭ. Это позволяет не только обучить практическим навыкам будущих судебно-медицинских экспертов, но дает