6 курс / Судебная медицина / Морфология_закрытой_травмы_груди_и_живота_Сапожникова_М_А_,_1988

Размозжения печени наблюдались редко. Они давали обильные кровотечения в брюшную полость. Ткань печени в крае размозжения имела суховатый вид из-за ее малокровия, в глубине размозженной ткани обнаруживались стенки сосудов и желчных ходов.

Гистологическое исследование повреждений печени позволяет установить сроки, прошедшие после травмы, что может представлять интерес при экспертной оценке конкретного наблюдения: об этом позволяют говорить изменения форменных элементов в гематомах, появление в их центре фибрина и плазмы, а по периферии — нейтрофильных гранулоцитов. На давность процесса указывает прогрессирование некрозов паренхимы, сохраняющейся в центре кровоизлияний и вокруг них. В отдаленные сроки после травмы появляются признаки регенерации ге-патоцитов в виде гиперхромии ядер и увеличения числа дву-ядерных клеток [Саркисов Д. С. и др., 1983]. Гистологические исследования при различных видах травмы печени выявляют сходные изменения, отличающиеся распространенностью. У

погибших в первые часы и сутки после травмы при разрывах капсулы обнаруживаются ее дефекты (рис. 20, А) и скопление под ней крови. Вначале гематома образована хорошо различимыми эритроцитами, с конца 2-х суток обнаруживается фибрин, а позже появляются стазы лейкоцитов в синусоидах. К 3-му дню после травмы в центре гематомы появляются

признаки гемолиза со стиранием границ эритроцитов и разделением крови на плазму и бесструктурный детрит. В таком виде гематома может сохраняться несколько дней. К 5—6-му дню в краях гематомы

обнаруживаются признаки организации в виде пролиферации фибробластов из стенок капилляров сохранившейся паренхимы или междолевых соединительнотканных тяжей. Фибробласты формируют капсулу гематомы, однако в ближайшие 2—3 нед после травмы полностью сформированной капсулы вокруг гематомы определить не удается.

При субкапсулярных гематомах и разрывах среди крови выявляются оторванные участки ткани печени различного размера, иногда вплоть до мелких долек (рис. 20, Б), в которых прогрессируют альтеративные процессы.

В первые часы после травмы в таких островках печени границы гепатоцитов различаются отчетливо, в них сохраняются ядра и хорошо окрашивается цитоплазма. На 2—3-й день прогрессируют признаки некроза с пикнозом ядер, слабой окрашиваемостью цитоплазмы, стиранием границ гепатоцитов и расплавлением их. Фрагменты глис-соновой капсулы с сохранившимися в них

желчными ходами и сосудами или обрывки междольковых соединительнотканных тяжей сохраняются в центре гематом до 1 1/2—2 нед после травмы.

Рис. 20. Морфология печени в различные сроки после травмы.

А — надрыв и отслойка капсулы печени в зоне трещины с небольшими кровоизлияниями в краях. X 160; Б — распространенные очаги некрозов и

кровоизлияния в паренхиме печени с сохранением небольших островков гепатоцитов в центре травмированной зоны. X 100; В — регенерация гепатоцитов на 12-й день после травмы печени. Окраска гематоксилином и эозином, х 250.

В краях гематом в печени выявляются участки некрозов гепатоцитов, претерпевающих такие же изменения, как и в центре гематомы, и распространяющихся на различные расстояния от ее границ. Такие некрозы

приобретают вид инфарктов и кольцом окружают травмированную зону ткани печени, увеличивая ее размеры. Образование инфарктов в этих условиях можно объяснить тромбированием мелких сосудов, которое особенно часто наблюдается при центральных разрывах печени (рис. 21,

А, Б).

В сохранившейся паренхиме печени прогрессирует отек центра долек с расширением просвета центральных вен и синусои-дов, неравномерным распределением гликогена в цитоплазме гепатоцитов. Эти расстройства

гемодинамики могут сохраняться после перенесенного гиповолемического шока и прогрессировать при нарастании очагов некроза в травмированной паренхиме. Наличие их увеличивает размеры органа, ухудшает кровообращение в нем и расширяет зону повреждений паренхимы.

К конце педели после травмы расстройства кровообращения в паренхиме печени уменьшаются, а в ближайших к очагам некроза участках начинают

обнаруживаться признаки регенерации в виде гиперхромии ядер или двуядерных гепатоцитов (рис. 20, В),число которых нарастает на 2-й неделе после травмы, что свидетельствует о начале репарации, развертывающейся более интенсивно при стихании альтеративных процессов в печени.

Характер травматических изменений и происходящие вокруг них процессы в паренхиме печени, обнаруживаемые микроскопически, объясняют

возникновение осложнений посттравматического периода в виде преходящей или прогрессирующей печеночной недостаточности, наиболее ярко проявляющейся на 2-й неделе после травмы. Развитие печеночной

недостаточности может быть связано с размерами очага повреждения печени, что наиболее ярко выявляется при центрально расположенных гематомах. В эти сроки печеночная недостаточность становится одной из причин смерти пострадавшего [Rawson J. S., 1985].

Травматические повреждения селезенки встречаются реже травм печени вследствие меньшего ее размера. Согласно А.А. Солохина (1968) в развитии

повреждений селезенки большую значимость имеют удары предметами с ограниченной поверхностью, тогда как при переездах тела пострадавшего чаще возникают размозжения селезенки. Для возникновения различных

повреждений селезенки большое значение имеет степень кровенаполнения органа в момент травмы, ею же можно объяснить и массивность кровопотери при травме селезенки с разрывом капсулы. Среди травматических

повреждений селезенки различают поверхностные разрывы или трещины капсулы, под-капсульные гематомы с сохранением целостности капсулы, подкапсульные гематомы и разрывы с нарушением целостности капсулы, сквозные разрывы и размозжения органа, повреждения его сосудистой ножки.

Трещины капсулы селезенки наблюдались нами почти с одинаковой частотой при прямых ударах в живот, автотранспортных катастрофах и падениях с большой высоты. Они встретились в Уз наблюдений при сдавлении тела. Подкапсульные разрывы и гематомы были самыми частыми видами повреждений селезенки при всех механизмах закрытой травмы живота.

В их образовании ведущее значение имеет сотрясение органа в условиях значительного кровенаполнения пульпы.

Рис. 21. Центральные разрывы печени.

А - тромб в просвете вены печени с начальными признаками некроза в ее паренхиме. X 160 Б — очаги некроза в паренхиме печени в бассейне тромбированнон вены с ела бой воспалительной реакцией в краях. Окраска гематоксилином и эозином. X 160.

Рис. 22. Травматические повреждения селезенки.

А — трещина капсулы селезенки при сдавлеиии тела со сплошным пропитывание» кровью пульпы на разрезе селезенки; Б — пропитывание кровью пульпы селезенки при травме. Окраска гематоксилином и эозином. X 160; В — надрыв и отслойка капсулы селезенки при травме; Г — подкапсульное кровоизлияние селезенки, не проникающее в-глубокие отделы пульпы. Окраска гематоксилином и эозином. X 160.

Сквозные разрывы, размозжения селезенки и отрыв ее ножки наблюдались при прямых ударах в живот. На вскрытии характер повреждений селезенки мало отличается от травмы, выявляемой при спленэктомиях. Часто повреждается диафрагмальная поверхность и область ворот селезенки. Трещины капсулы при изолированной травме селезенки наблюдаются реже.

Рис. 22. (Продолжение)

В наших исследованиях трещины капсулы селезенки встретились в 25,4% как на вскрытии, так и на операции. Чаще они были одиночными, реже множественными, располагались у одного из полюсов на диафрагмальной или висцеральной поверхности и в области ворот. Они отличались линейной формой, имели вид щели с неровными пропитанными кровью краями (рис. 22, А). Реже поверхностные разрывы капсулы селезенки имели звездчатую форму. На поверхности трещин встречались тромботические наложения, то рыхло, то более плотно спаянные с капсулой, что могло указывать на давность разрыва. На разрезах в пульпе вокруг таких трещин обширных кровоизлияний не обнаруживалось, а возникали ограниченные гематомы пульпы.

При повреждении капсулы в области ворот дефекты имеют небольшие размеры и бывают прикрыты тромбами, но на разрезах кровоизлияния могут проникать глубоко в пульпу в виде узкой полосы, часто приобретая треугольную форму. Распространенных кровоизлияний в пульпе при травме

области ворот не возникает благодаря существованию в этой зоне грубых

тесно расположенных трабекул. Изолированные подкапсульные гематомы встречаются редко и имеют вид гематом с четкими границами, определяющимися как под капсулой, так и на разрезах. При этом капсула может быть отслоенной на ограниченном участке. Частота подкапсульных разрывов и гематом в наших исследованиях составила 58,5%.

Проведенные морфологические исследования травмированной селезенки показали значение для определенных форм травматических повреждений анатомического ее строения. При трещинах и разрывах капсулы

диафрагмальной поверхности селезенки кровоизлияния могут распространяться в пульпе на большом протяжении вплоть до противоположной поверхности органа, что чаще встречается при сдавлениях тела (рис. 22, Б). Это объясняется рассыпным расположением тонких трабекул пульпы в этих участках селезенки. В области ворот трабекулы расположены более тесно и имеют значительную толщину, что

затрудняет распространение крови в этой зоне и приводит к возникновению ограниченной гематомы в области ворот (рис. 22, В, Г). При травме в области ворот селезенки ток крови легче отслаивает ее капсулу, чем проникает через плотную трабе-кулу в глубокие отделы органа. Лимфатические фолликулы не препятствуют току крови, свободно распространяющемуся вокруг них. При сквозных разрывах селезенки с разделением органа на крупные части, встретившихся в 8,9% наших исследований, или размозжениях с разделением органа на много мелких участков (в 4,5%) в краях повреждений отмечаются небольшие кровоизлияния

на фоне малокровия всей ткани органа в связи с полностью излившейся кровью.

Повреждения сосудистой ножки селезенки имелись в 2,7% наблюдений. Они не всегда могут сопровождаться повреждением паренхимы селезенки.

Различают полные отрывы сосудов и надрывы стенки сосуда с тромбированием зоны разрыва и резким малокровием всего органа. Клетчатка в воротах селезенки в этих случаях пропитывается кровью, а в брюшной полости определяется большее количество излившейся крови.

При гистологическом исследовании травмированной селезенки сроки давности разрыва устанавливаются по изменению крови в возникшей гематоме и реакции окружающей ткани селезенки. Ориентироваться на

наличие в пульпе железосодержащего пигмента для определения сроков давности кровоизлияния нельзя, так как в норме в селезенке не только депонируются, но и разрушаются форменные элементы крови и поэтому отложение зерен гемосидерина происходит в физиологических условиях.

3 ближайшее время после травмы под капсулой или в пульпе селезенки скапливаются эритроциты, границы которых бывают четко различимы.

Вокруг сформированной гематомы развиваются перифокальный отек и полнокровие синусоидов пульпы. Совместно с гематомой отек может приводить к увеличению размеров органа. Со 2—3-го дня удается

различить отделение плазмы и фибрина от форменных элементов крови. В последних появляются признаки гемолиза, начинающиеся в

центре гематомы. Пропитывание кровью пульпы селезенки не стирает

ееструктуры (см. рис. 22, Б), разрушение крови в ней происходит в те же сроки, что и в подкапсульной гематоме. По-видимому, это объясняется функциональными особенностями селезенки. Первые признаки организации гематомы начинают выявляться к 5-му дню после травмы, когда обнаруживается пролиферация фибробластов, отходящих от стенок капилляров. Четко сформированной капсулы вокруг гематомы в изученном материале определить неудавалось на протяжении ближайших 3 нед после получения травмы. Рубцов в исходе травмы селезенки в отдаленные ее сроки не определяется. Но в литературе имеются сообщения о формировании кист селезенки через несколько лет после ее травмы [Dahiya S. et al., 1976].

Особенностью травм селезенки и печени считают массивность кровотечений в брюшную полость и развитие двухмоментных разрывов этих органов. Необходимо учитывать, что у пострадавших, находящихся в состоянии шока при массивных кровотечениях из других областей тела,

травма печени и селезенки может и не сопровождаться обильным кровотечением в брюшную полость, что имеет место при сочетанной травме.

Поэтому объем кровопотери при травме этих органов с наибольшей достоверностью удается проследить при их изолированных повреждениях.

Изолированные повреждения печени наблюдаются редко, тогда как изолированные повреждения селезенки составляют 1/з всех ее травм.

Проведенный нами анализ величины кровопотери при травме селезенки показал, что она резко превышает эти же показатели при травме печени. Уже в первые 6 ч после травмы селезенки количество крови в брюшной полости может составлять от 500 до 1000 мл, а через 12 ч приближаться даже к 2000 мл. Такая кровопотеря наиболее постоянно наблюдается при разрывах в области ворот селезенки, подкапсульных гематомах с нарушением целостности капсулы. Массивная кровопотеря вынуждает часто

прибегать к спленэктомии и значительно реже производить ушивание капсулы селезенки. В Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского большинство больных с травмой селезенки были оперированы в ближайшие 5 ч после поступления. Эти сроки достаточны для целенаправленного обследования пострадавшего, для подтверждения диагноза травмы селезенки, выбора метода лечения, но еще не опасны для его жизни даже при большом объеме кровопотери. В эти сроки можно широко использовать реинфузию излившейся в брюшную полость крови.

Разрывы и трещины капсулы печени не сопровождаются такой массивной кровопотерей, как это бывает при травме селезенки. Это можно объяснить сравнительной редкостью изолированных разрывов капсулы печени, повреждением при травме печени более мелкого калибра сосудов, общей

тяжестью состояния пострадавших при сочетании травмы печени с повреждениями других органов, возможностью спонтанного гемостаза при травме печени lPolck Ch., 1983]. Поэтому при травме печени кровопотеря в брюшную полость редко достигает объема 500— 600 мл даже при обширных

ееповреждениях. Как правило, она нарастает значительно медленнее, чем это

происходит при травме селезенки.

Наиболее массивные кровотечения в брюшную полость наблюдаются при двухмоментных разрывах, развивающихся через 3—30 дней после травмы. В наших исследованиях двухмоментные разрывы селезенки наблюдались в 18%, тогда как в печени они отмечались лишь у единичных больных. По данным других авторов, частота двух моментных разрывов печени и селезенки различна. Двухмоментные разрывы селезенки составляют 10— 30% всех ее повреждений [С. 3. Горшков и соавт., 1978; В. И. Стручков и соавт., 1961; Н. П. Райкевич, 1984]. S. Dahiya (1976) на основании анализа литературы сообщает, что 50% «отсроченных» разрывов селезенки выявляются на протяжении первой недели, но не ранее 48 ч после травмы: 25% встречаются на 2-й неделе и 10%' могут возникать через месяц после травмы. Hertzanu и соавт. (1984) диагностировали разрыв селезенки через 28 дней после травмы. Подкапсульные разрывы печени представляют редкость и большие трудности для клинической диагностики, которой может помочь ангиография [Solheim К. et al., 1973; Naylor K-, 1974]. М. Hellstrom (1970)

наблюдал на 300 травм печени один двухмоментный разрыв. Такая разница

в частоте двухмоментных разрывов связана с анатомическим строением этих органов и особенностями их кровоснабжения. А. А. Бочаров (1967) объяснял

развитие двухмоментного разрыва селезенки ее способностью к депонированию крови, что нельзя игнорировать при возникновении этого вида разрыва, но при этом следует подчеркнуть и ряд других важных факторов.

Анализ наших материалов позволяет считать, что двухмоментные разрывы возникают чаще при подкапсульных гематомах, которые в селезенке встречаются в несколько раз чаще, чем в печени. Двухмоментные разрывы селезенки возникают не ранее 3 дней после травмы, т. е. когда

восстанавливается уровень АД после состоявшегося кровотечения и происходит увеличение объема органа из-за перифокального отека при гематоме, приводящее к напряжению капсулы органа. В этих условиях даже

небольшое напряжение передней брюшной стенки может приводить к расслоению, надрыву капсулы и выбросу крови в брюшную полость. Нужно учитывать, что в печени подкапсульные гематомы редки, а кровь обычно распространяется по меж-дольковым пространствам, поэтому для расслоения ею капсулы нужен большой объем изливающейся крови, который не создается из-за повреждения сосудов малого калибра. Расположение в

области ворот селезенки грубых трабекул может препятствовать распространению крови в глубокие отделы пульпы и в результате чего кровь легче распространяется под капсулой, что-увеличивает напряжение капсулы и приводит к сквозному разрыву капсулы даже под действием небольшой силы. Нельзя,, по-видимому, игнорировать и близость селезеночной вены к системе воротной вены, повышение давления в которой может отражаться на степени кровенаполнения селезенки ГХэм A. et al... 1983].

Все вышесказанное говорит о том, что двухмоментные разрывы в селезенке возникают чаще, чем в печени, в связи с комплексом

благоприятствующих анатомо-функциональных факторов. Микроскопические

исследования селезенки и печени позволяют устанавливать сроки возникновения двухмоментных разрывов.

Таким образом, осложнения, развивающиеся после травмы печени и селезенки, отражают специфику этих органов. В ближайшие сроки после

травмы наиболее частыми причинами смерти пострадавших остаются массивная кровопотеря и шок, послужившие причиной смерти 42% больных в наших исследованиях. Общая летальность при травме селезенки составляет от 11 до 22% [Naylor К., 1977] и до 40,9% [Braun L., 1974]. В более отдаленные сроки после травмы селезенки, даже после спленэктомий, возрастает значение гнойных осложнений. Они наблюдаются и в группе погибших, и перенесших спленэктомию после травмы селезенки.

Начиная с 3-го дня и на протяжении 2 нед после травмы чаще развивается перитонит, поддиафрагмальный абсцесс или сепсис. В развитии перитонита

и поддиафрагмального абсцесса нельзя исключить отрицательного влияния не полностью извлеченной крови из брюшной полости, становящейся хорошей питательной средой для микрофлоры. Так же имеет значение и загрязнение

брюшной полости при повреждении других ее органов и прежде всего желудочно-кишечного тракта.

Развитие септических процессов у перенесших травму и спленэктомию отмечается в 31—50% [Shackford J. R. et al., 1981]. Оно подтверждает роль селезенки в иммунологической защите, что отмечается в литературе последнего времени [Fry D. et al., 1980]. Все сказанное делает достаточно

обоснованным предложение об органосохраняющих операциях при травме селезенки [Балозовин А. Д., 1980; Орлянская В. Ф., 1981; Berg-vist D. et al., 1980]. Значение селезенки для поддержания гомео-стаза лучше всего подтверждает спленоз, развивающийся в отдаленные сроки после спленэктомии, чаще обнаруживаемый через несколько лет после операции у детей [наблюдение Д. А. Арапова, приведенное О. А. Ставровской (1966); Rice H. et al., 1980]. В материалах Научно- исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского снижение иммунитета после сплепэктомий наблюдалось у 18% больных [Тверит-нева Л. Ф., 1986], которые в ближайшем послеоперационном периоде перенесли ряд гнойных осложнений, несмотря на энергичное применение иммунных сывороток и антибиотиков широкого спектра. Попытки

подсадки селезенки после спленэктомии широко проверены в эксперименте и начинают находить применение в клинических условиях.

Морфологические исследования при травме селезенки показывают, что спленэктомии неизбежны при сквозных разрывах и размозжениях органа, отрывах ее ножки и двухмоментных разрывах. Во всех остальных случаях

травмы селезенки вопрос о сохранении органа должен решаться индвидуально с учетом возраста пострадавшего, механизма травмы и объема повреждения капсулы и пульпы в целях предупреждения «отсроченного» разрыва. Для окончательного решения вопроса необходимо изучить отдаленные результаты у больных, перенесших спленэктомию, и частоту