6 курс / Судебная медицина / Морфология_закрытой_травмы_груди_и_живота_Сапожникова_М_А_,_1988

инфекционных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Изучение осложнений травмы печени показывает, что обширные некрозы

вокруг очагов травматических повреждений увеличивают объем травмированной ткани и приводят к развитию преходящей печеночной недостаточности уже на протяжении 1-й нед после травмы. В эти сроки она еще не становится причиной смерти пострадавших, но резко отягощает течение посттравматического периода при обширной сочетанной травме.

С увеличением сроков жизни больных, особенно при центральных разрывах печени, острая печеночная недостаточность может приобретать ведущее значение среди причин смерти пострадавших. Поэтому в целях профилактики

развития печеночной недостаточности необходимо уже с ранних сроков после травмы печени проводить терапию, направленную на поддержание функции травмированной печени. Необходимо добиваться уменьшения ее отека, быстрого восстановления расстройств кровообращения и отграничения перифокальных очагов некрозов. Оперативное лечение травмы печени, как это рекомендуют В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977), может проводиться при тяжелых повреждениях печени и размозжениях ее долей.

Исходы таких обширных операций благоприятны при достаточной квалификации хирургов.

Морфологические исследования травмы печени подтверждают целесообразность широкого внедрения консервативной терапии с самых ранних сроков после получения травмы и поступления в стационар, как это рекомендуют Ch. Polck и соавт. (1983).

ГЛАВ А 10

Забрюшинные гематомы и повреждения брыжейки при закрытой травме живота

При закрытой травме живота кровоизлияния могут обнаруживаться не только в брюшной полости, но и в брыжейке тонкой и толстой кишки и забрюшинной клетчатке. Частота каждого из этих видов повреждений, по данным литературы, резко колеблется. Наиболее подробно изучено клиническое течение забрюшинных гематом, частота которых составляет от 7

до 70% [Горшков С. 3., и др., 1978; Solivanov V. et al., 1984]. Повреждения брыжейки и ее сосудов получили меньшее отражение в литературе. Им уделяют внимание лишь отдельные авторы [Бочаров А. А., 1967; Солохин А. А., 1968; Матышев А. А., 1969; Горшков С. 3. и др., 1978]. В развитии этих

повреждений ведущая роль принадлежит травме стенок сосудов разного калибра, которые определяют локализацию и объем кровоизлияний в различные отделы брюшной полости. Меньшее значение имеют повреждения листков брыжейки — одного или двух сразу, что приводит к отрыву брыжейки [Матышев А. А., 1969]. В образовании всех этих

повреждений большое значение имеет сотрясение органов брюшной полости [Солохин А. А., 1968; Матышев А. А,, 1969]. Согласно А. Матышева (1969) травма брыжейки отмечалась при ударах в 26%, а при переездах тела пострадавшего в 27%. Указанные повреждения встречаются преимущественно при автотранспортных катастрофах, падениях с большой высоты и реже при сдавлениях тела.

В изученном P. Ecreit и соавт. (1976) материале, забрюшинные гематомы занимали 6-е место, а смертность при них достигала 59% и зависела от обширности травмы. Авторы подчеркнули частоту забрюшинных гематом при переломах поясничного отдела позвоночника. Г. М. Маренков (1961) встретил 74,1% забрюшинных гематом при переломах таза и поясничного отдела позвоночника. На совпадение забрюшинных гематом с повреждениями этих же костей указывает Z. Zwaur (1980). Такая частота забрюшинных

гематом при переломах костей скелета связана с кровотечениями из губчатых костей таза или позвоночника. Источником кровотечений могут быть и венозные сплетения таза вокруг мочевого пузыря или прямой кишки. При

таких кровотечениях определить точно величину кровопотери бывает чрезвычайно трудно. Причинами развития забрюшинных гематом являются

иповреждения стенок крупных сосудов брюшной полости и почек. При обширных размерах забрюшинных гематом в них может скапливаться до 2

иболее литров крови. Поэтому многие авторы стремятся найти критерии

определения различных объемов крови в забрюшинной клетчатке по распространению ее в разные отделы брюшной полости [Цуман В. Г. и др., 1961; Киселев П. П., 1971; Гостев В. С. 19711 (табл.10).

Обширные кровоизлияния из забрюшинного пространства могут

проникать в брюшную полость и латеральные каналы. Определение при

лапароцентезе свободной крови требует обязательного исключения травмы какого-либо другого органа брюшной полости, поскольку изолированные забрюшинные гематомы, по данным Г. М. Маренкова (1959), не являются показанием к лапаротомии. Изолированные забрюшинные гематомы встретились в материалах С. 3. Горшкова и соавт (1978) в 15%.

Большие объемы кровопотери при забрюшинных гематомах объясняют тяжесть клинической картины, протекающей часто под видом шока.

Клинически забрюшинные гематомы сопровождаются напряжением брюшной стенки, сочетающимся с парезом кишечника. Z. Zwaur (1980) отмечал при

травме живота и забрюшинной гематоме распространение пареза кишечника снизу вверх, что он считал специфичным для забрюшинной гематомы. Трудность своевременного распознавания забрюшинной гематомы задерживает сроки оперативного лечения [Ecreit P. et al., 1976]. При удовлетворительном состоянии пострадавших, наблюдающемся при ограниченных размерах гематом, эти авторы рекомендуют проведение ангиографии с целью -выявления кровоточащего сосуда или его бассейна. Трудность определения объема кровопотери, недостоверность данных

гематокрита и шокового индекса при забрюшинных гематомах часто не позволяют диагностировать их при жизни больных.

Таблица 10

Объем забрюшинной гематомы и уровень ее расположения

Объемы		Уровень расположения гематом
гематом, л
0,4—0,5	Тазовые	Половина таза, до передней	В пределах околопочечной
	гематомы	поверхности крестца до	клетчатки
		мочевого пузыря
0,8-1,5	От Lv до LII	Весь малый таз до уровня	Полость малого таза вдоль
		LIII -LIV	поясничных позвонков и
			латеральных каналов
2-3	До LII и ThXII	Полость малого таза,	Гематома таза,
		клетчатка до уровня почек и	предбрюшинного и
		предбрюшинная клетчатка	забрюшинного пространства
		до пупка
Авторы, год	Гостев В. С.	Киселев А. П. (1971)	Цуман В. Г. и др. (1961)
издания	(1971)

В материалах Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского забрюшинные гематомы •встретились в 44% закрытой травмы живота, а повреждения различных отделов брыжейки наблюдались в 22%. Они возникали после автотранспортных катастроф, при падениях с большой высоты и сдавлениях тела. В этой группе наблюдались тяжелые

сочетанные повреждения органов нескольких полостей тела. В 24% случаев при забрюшинных гематомах были повреждены органы 4 полостей тела, у 34% повреждались органы 2—3 полостей и только в 5,4% забрюшинных гематом имелась изолированная травма органов брюшной полости. Согласно данных В. С. Гостева (1971) только 20% изученных забрюшинных гематом при переломах таза соответствовала объему тазовой гематомы. В

остальных случаях забрюшинная гематома доходила до околопочечной клетчатки, вовлекая и латеральные каналы. При забрюшинных гематомах и на вскрытии трудно определить величину кровопотери. В наших исследованиях 20% забрюшинных гематом сочетались с травмой мочевого пузыря и прямой кишки, в 17% обнаруживались разрывы брыжейки тонкой кишки и ее сосудов (рис. 23, А, Б). В 30% случаев забрюшинные гематомы сочетались с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости, среди которых ведущее место занимали травмы печени, почек, селезенки и поджелудочной железы. Только у 9% пострадавших при забрюшинных

гематомах были выявлены повреждения стенок крупных сосудов брюшной полости без травмы других ее органов. Треть этих случаев приходится на травму аорты или нижней полой вены, сопровождавшихся массивной кровопотерей и ранним наступлением смерти. В 7з наблюдений причиной развития за-брюшинной гематомы была травма почечных сосудов, одновременно с артерией и венами, когда кровоизлияние начиналось с формирования околопочечной гематомы. В 7з забрюшинных гематом причиной их возникновения был разрыв сосудов ножки селезенки. В этих

случаях забрюшинная гематома сочеталась с обильным кровоизлиянием в брюшную полость. Массивность забрюшинных гематом, высокий уровень их

распространения объясняют частое развитие при этом виде травмы парезов кишечника, на что обращали внимание многие авторы. В наших наблюдениях

при забрюшинной гематоме парез кишечника часто сочетался с парезом желудка, являвшимся причиной смерти пострадавших обычно на 3-й сутки после получения травмы.

Рис. 23. Разрыв сосудов брыжейки при закрытой травме живота.

А — гематома брыжейки и разрыв ветвей брыжеечной артерии (показаны стрелкой). Б — пропитывание кровью стенки брыжеечной вены в краях ее разрыва. Окраска - орсеином. X 60.

Анализ причин смерти при наличии забрюшинных гематом в наших исследованиях совпадает с данными других авторов [Бочаров А. А., 1967; Горшков С. 3. и др., 1978; Loup J., 1983]. Согласно наших данных около 50% пострадавших погибли в ранние сроки после травмы от шока, сочетавшегося с массивной кровопотерей. У многих из них смерть наступала в первые часы пребывания в стационаре. Четвертая часть пострадавших погибла на протяжении первых 3 сут. В генезе их смерти ведущее значение имела массивная кровопотеря. Однако у 1/4 пострадавших, имевших забрюшинную гематому, смерть была констатирована на протяжении 7—10 дней и даже спустя месяц после травмы. Среди причин смерти, наступившей в эти сроки, большое значение имели парезы кишечника и желудка, перитонит, почечно- печеночная недостаточность и присоединяющиеся септические осложнения. Указанные причины смерти встречались примерно с одинаковой частотой. В

развитии перитонита и поздних септических осложнений могло иметь

значение загрязнение крови, находящейся в брюшной полости или в забрюшинной клетчатке, при одновременной травме полых органов. В отдаленные сроки после перенесенной забрюшинной гематомы, по данным J. Loup (1983), могут возникать мигрирующие и рецидивирующие абсцессы забрюшинной клетчатки. Все сказанное позволяет считать что, несмотря на тяжесть травмы при большинстве забрюшинных гематом, своевременная диагностика наиболее часто встречающихся при них осложнений, таких как парез кишечника, и профилактика перитонита могут стать путем снижения летальности травматической болезни.

Гистологическое исследование сосудов забрюшинной клетчатки с целью выявления источника кровотечения представляет большие трудности. Однако

при микроскопическом исследовании удается обнаружить дефекты стенок вен с пропитыванием их кровью. Эти исследования подтверждают значение

повреждений стенок вен среднего калибра в развитии забрюшинных гематом больших размеров. Результаты проведенных исследований венозной системы

подтверждают значение ангиографических исследований для выявления источника кровотечения. Возникновение повреждений вен можно объяснить

более слабым развитием эластических волокон в их стенках по сравнению с артериями. При растяжениях тела или его резком сотрясении эластические волокна стенок вен повреждаются легче, что приводит к пропитыванию кровью сначала самой вены, а затем окружающей ее жировой клетчатки.

Кровоизлияния и надрывы брыжейки кишки были обнаружены нами у 22% пострадавших с травмой живота. Среди них преобладали повреждения брыжейки тонкой кишки или соче-танные травмы брыжейки тонкой и толстой кишки, тогда как изолированные повреждения толстой кишки составили меньше 7з всех случаев травмы этой локализации. Большинство изученных повреждений отмечено при сочетанной травме. В 19% всех наблюдений

повреждения брыжейки сочетались с кровоизлияниями в забрюшинной клетчатке, в остальных наблюдениях разрывы брыжейки сочетались с нарушением целости полых или паренхиматозных органов. Среди них, помимо травмы стенки различных отделов кишки, имелись повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы. При этих травмах величина кровопотери в брюшную полость могла достигать 2—3 л.

Среди рассматриваемых повреждений преобладают кровоизлияния в толщу корня брыжейки, чаще тонкой кишки. Отрывы кишки от корня, согласно А. А. Матышева (1969), встречаются реже, особенно это относится к толстой кишке. Может также наблюдаться сквозной разрыв брыжейки с повреждением обоих ее листков, но надрывы одного из листков брыжейки встречаются чаще, особенно в зоне перехода брюшины на брыжейку слепой или сигмовидной кишок. В корне брыжейки кровоизлияния располагались

продольно вдоль проходящих сосудов и в половине наблюдений сочетались с надрывами самой брыжейки. Повреждения стенки сосудов брыжейки кишки могут осложняться некрозами стенки кишки, соответствующей бассейну надорванного сосуда. При повреждениях мелких сосудов брыжейки очаги

некрозов имеют ограниченный характер, напоминая по клиническому развитию исходы внутристеночных гематом кишки [Горшков С. 3. и др., 1978]. При разрыве сосудов брыжейки более крупного калибра некроз

стенки кишки может развиваться в более ранние сроки после травмы и отягощаться присоединением перитонита.

Следовательно, по срокам развития перитонеальных явлений у

пострадавших с травмой живота можно предполагать объем повреждений в стенке кишки, не уточняя его характера. Своевременную диагностику в подобных случаях облегчает применение лапароцентеза, позволяющего выявлять даже небольшие размеры повреждений кишки, а часто и их характер. При сквозных повреждениях стенки кишки или угрозе ее надрыва показана диагностическая лапаротомия. Запоздалое оперативное лечение

этой патологии увеличивает опасность развития перитонита и резко ухудшает исход данного вида травмы. В наших наблюдениях перитонит развивался в ранние сроки после травмы и у 10% пострадавших послужил причиной смерти.

При гистологическом исследовании в брыжейке можно обнаружить различной величины кровоизлияния и дефекты в стенках сосудов. В

артериях брыжейки видны надрывы интимы и расслоения стенки их кровью с небольшими пристеночными тромбами в просветах. При нагноительных

процессах в брюшной полости даже не сквозные дефекты стенки артерий опасны возможностью их расплавления, что наблюдалось в одном из наших случаев. Надрывы стенок вен и кровоизлияния в брыжейке вокруг них сопровождаются обильными кровоизлияниями в брюшную полость, а по морфологии не отличаются от повреждений вен другой локализации.

Наиболее тяжело протекают сочетанные повреждения стенок артерий и вен брыжейки, которые обнаруживались нами у единичных больных. Величина кровопотери в этих случаях резко возрастала, что ускоряло сроки наступления смерти. Наиболее частой причиной смерти и при этих видах повреждений остаются сочетания шока и кровопотери. Это указывает не только на тяжесть травмы, но и на множественность повреждений, что определяет высокую летальность при травмах брыжейки.

Таким образом, изучение кровоизлияний в забрюшинную клетчатку и

брыжейку выявляет достаточную частоту повреждений их сосудов и массивность кровотечений вследствие таких повреждений, которые еще до настоящего времени диагностируются в клинике с трудом, тогда как правильная диагностика требует применения экстренного лечения.

Использование дифференциальной диагностики при этих повреждениях будет способствовать раннему установлению диагноза и оказанию экстренной помощи пострадавшим до развития ряда грозных осложнений этой травмы.

ГЛАВА 11

Повреждения органов желудочно-кишечного тракта при закрытой травме живота и их осложнения

Повреждения желудочно-кишечного тракта встречаются в 2,5 раза реже травм паренхиматозных органов [Матышев А. А., 1969]. Ведущее место среди них занимает травма тонкой кишки, на которую приходится 30—37,8% повреждений органов живота [Керимова Е. С, 1963; Караванов А.

Г. и Данилов И. В., 1970; Горшков С. 3. и Волков В. С, 1978; Berqvist D., 1981]. Это объясняется большими размерами тонкой кишки и ее незащищенностью костями скелета.

Со времени S. Moty (1890) при травмах принято различать: 1) кровоизлияния в стенки желудочно-кишечного тракта, опасные развитием поздних перфораций из-за наступившего через несколько дней после травмы некроза; 2) разрывы стенки, связанные с резким натяжением кишки; 3) более редкие отрывы брыжейки кишки или связок желудка; 4) раздавливания

участков кишки или желудка при резком сдавлении органов брюшной полости или сильном придавливании участка кишки к позвоночному столбу.

Независимо от локализации повреждений в желудочно-кишечном тракте механизмы их имеют общие условия образования. Основными факторами, влияющими на возникновение травматических повреждений, являются степень

наполнения просвета желудка или кишки жидкостью или газом и фиксация того или иного отрезка связками или брыжейкой [Солохин А. А., 1968; Матышев А. А., 1969]. Чаще травмируется переполненный отрезок кишки или желудок. Пустые органы при закрытых травмах повреждаются редко. При так

называемых ушибах стенки кишки или желудка в результате надрывов мелких сосудов возникают различного размера кровоизлияния, под серозным покровом или в мышечном слое. Кровоизлияния в слизистой оболочке встречаются редко. В зоне кровоизлияний в связи с нарушением

кровообращения через несколько дней после травмы могут образоваться очаги некрозов, становящиеся причиной перфораций и перитонита. Могут возникать

и надрывы отдельных структур стенки от слизистой оболочки до серозного покрова. Для сквозного разрыва стенки кишки большое значение имеет образование «закрытой петли», возникающей вследствие спазма или перегиба двух ее концов, например, при разрыве двенадцатиперстной кишки между спавшимся пило-рическим кольцом желудка и связкой Трейча. Такой

выключенный участок двенадцатиперстной кишки превращается в замкнутый баллон, удар по которому приводит к разрыву стенки по принципу

гидродинамического воздействия с повреждением различных слоев стенки не только в зоне удара, но и на противоположной стороне. Такие разрывы имеют поперечное расположение. Поперечные разрывы и размозжения стенки кишки А. А. Матышев (1969) отмечал при раздавливании тела пострадавшего.

Наиболее тяжелым вариантом такого вида травмы является полный отрыв

двенадцатиперстной кишки от ее брыжейки. В краях разрыва образуются очаговые или диффузные кровоизлияния, вокруг которых развивается отек стенки двенадцатиперстной кишки.

При сдавлении брюшной полости или грудной клетки и резком смещении их органов происходит натяжение связок желудка или брыжейки различных отделов тонкой кишки, а при переполнении их просвета легко наступает щелевидный разрыв одной из стенок, имеющий всегда продольное направление. Указанные механизмы повреждений объясняют преобладанием среди травм желудочно-кишечного тракта ударов в живот предметом с ограниченной поверхностью и сдавлении органов брюшной полости, тогда

как автотранспортные происшествия имеют гораздо меньшее значение в развитии этих видов повреждений.

При сквозных дефектах стенки тонкой и толстой кишки или желудка в клиническом течении рано развивается картина перитонита, облегчающая выявление повреждения полого органа. Трудными для своевременной клинической диагностики остаются перфорации стенки кишки, возникающие спустя 3—4 дня после травмы в зоне внутристеночных гематом, и разрывы забрюшинной части двенадцатиперстной или толстой кишки. Правильному диагнозу в этих условиях помогают гастро- или еюпоскопия, динамическое

рентгенологическое исследование брюшной полости и лапароцентез при подозрении на перитонит. Особенно трудна диагностика у больных с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока или без сознания при сочетании с черепно-мозговой травмой.

Желудок при закрытой травме живота повреждается редко, занимая одно

из последних мест среди травматических повреждений органов брюшной полости. Частота травмы желудка составляет от 2,4 до 4,2% закрытых повреждений живота [Криворотое И. А., 1949; Петров Б. А. и Фидрус Е. И., 1961; Бочаров А. А., 1967; Горшков С. 3. и др., 1978]. В анализируемом материале Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского травма желудка составила 2% всех травм брюшной полости. Клинические проявления при травме желудка сводятся к болям в эпигастральной области, кровавой рвоте, позже присоединяются перитонеальные явления. Летальность при травме желудка даже при ранней операции достигает 42,8—50% [Горшков С. 3. и др., 1978; Berqvist D., 1981]. Для клинической диагностики особенно трудны повреждения желудка при сочетанной травме, в том числе и при черепно-мозговой [Рааг О., 1976].

Сочетанные повреждения желудка с повреждениями других органов брюшной полости ухудшают прогноз на 10%. Травма желудка чаще всего сочетается с повреждениями селезенки, печени, надпочечника. В наших материалах травма желудка сочеталась с разрывами печени, селезенки, почек, забрюшинной гематомой и травмой различных отделов ЦНС. Как и при других повреждениях желудочно-кишечного тракта, повреждения желудка возникают при прямых ударах в переднюю брюшную стенку, сдавлениях тела и падениях с большой высоты. Редкость повреждений желудка объясняют прикрытием его грудной клеткой. Среди повреждений желудка встречаются

«ушибы» или кровоизлияния в его стенку (рис. 24, А), связанные с

надрывами мелких сосудов подслизистого слоя и неполные разрывы различных слоев стенки от слизистой оболочки до мышечных слоев (рис. 24, Б), причем разрывы различных слоев могут не соответствовать один другому [Лазовский Ю. М., 1956].

Рис. 24. Желудок при сочетанной травме.

А — кровоизлияния в стенке желудка и надрывы его серозного покрова; Б — язвы

слизистой оболочки желудка в зоне ее трещин (показаны стрелками); В — разрыв стенки вены подслизистого слоя желудка, явившийся

причиной смертельного желудочного кровотечения на 10-й день сочетанной травмы живота и черепно-мозговой травмы. Окраска орсеином. X 60.

Редко наблюдаются полные — сквозные разрывы стенки желудка и еще реже полный отрыв желудка от двенадцатиперстной кишки. Вследствие

фиксации желудка разрывы его стенок имеют продольное расположение и звездчатую форму. Они обнаруживаются чаше на передней стенке в антральном отделе, реже на задней стенке в области дна желудка. А. А. Солохин (1969) наблюдал разрывы стенки желудка по малой или большой кривизне. Отрыв желудка чаще происходит в области привратника. К редкой локализации повреждений относят трещины кардиального отдела желудка, возникающие при пилоростенозе. При «ушибах» и неполных разрывах в стенке желудка

обнаруживаются кровоизлияния различной распространенности пропитыванием кровью различных слоев стенки. При сквозном разрыве его края чаще бывают неровными, рваными, с кровоизлияниями и отеком вокруг них. При отрыве желудка в крае разрыва стенки, кроме кровоизлияний, может обнаруживаться пропитывание желчью. Гистологическое исследование подтверждает макроскопические изменения при травме желудка. Кровоизлияния располагаются чаще в подслизистом слое стенки, разрывы

мышечных волокон и слизистой оболочки обнаруживаются при неполных разрывах стенки. Вовлечение слизистой оболочки опасно возможностью желудочного кровотечения. При сочетанной травме органов брюшной полости с черепно-мозговой травмой в области ствола мозга или зрительного бугра могут возникать острые язвы желудка, опасные развитием смертельного желудочного кровотечения [Arseni С. et al., 1982]. Подобное наблюдение